MORNING REPORT

SELASA, 29 OKTOBER 2019

JUMLAH KASUS : 2

WAHYU OKTAVIANA NOVI FAUZIYAH

AWAN KURNIAMAN NUANSA NUUR A
AYU INSAFI VICKY RIZALDIN

Program Pendidikan Profesi Dokter

Fakultas Kedokteran Universitas Islam Bandung
RSUD Al-Ihsan
KASUS 1
Nama : Ny R
Usia : 67
Jenis kelamin : perempuan
Alamat : Baleendah
Pendidikan : SD
Tanggal periksa : 29 Oktober 2019 jam 21.00
KELUHAN UTAMA
Bengkak pada kaki kanan
ANAMNESIS
Pasien datang dengan keluhan bengkak pada kaki kanan sejak 1 setengah bulan
SMRS. Bengkak dirasakan semakin lama semakin besar. Keluhan disertai dengan
perubahan warna kulit menjadi merah dan dirasakan panas dan nyeri pada daerah
bengkak. Keluhan dirasakan sempat menghilang setelah pasien mendapatkan obat
antibiotik dari dokter umum, namun Keluhan muncul kembali dan dirasakan semakin
parah sejak 2 minggu SMRS. Pasien mengatakan tidak menyadari apakah ada luka
pada kaki sebelum keluhan muncul
 Pasien menyangkal mempunyai keluhan nyeri pada kaki jika digunakan
berjalan, kemudian hilang setelah istirahat. Pasien menyakal terdapat keluhan
demam. Keluhan sesak disangkal pasien. Pasien juga menyangkal adanya
keluhan volume BAK yang menjadi sedikit.
Pasien mengaku sering merasakan kebas dan baal pada bagian kaki.
Pasien mengaku mempunyai riwayat penyakit kencing manis, dan memulai
pengobatan sejak 1,5 bulan yang lalu di poliklinik endokorin RSUD Al Ihsan
 PEMERIKSAAN FISIK
•Keadaan Umum : tampak sakit sedang
•Kesadaran
• Kuantitatif : 15 E4 M6 V5
• Kualitatif : komposmentis
•Tanda-tanda vital
• Tekanan Darah : 130 / 80 mmHg
• Nadi : 83 x /min
• Respirasi : 20x/ min
• Suhu : 36.5 C
Kepala
 Mata : konjungtiva anemis (-/-), pupil : refleks cahaya +/+
 Hidung : sekret (-/-), deviasi septum (-)
 Telinga : sekret (-/-)
 Mulut : mukosa oral lembab
 Gigi : tidak tampak kelainan
Leher : tidak terdapat pembesaran KGB, JVP tidak meningkat
Thoraks
 Paru
 Inspeksi : pergerakan dada tampak simetris, retraksi dinding dada
 Palpasi : VF kanan=kiri
 Perkusi : sonor
 Auskultasi : VBS kanan=kiri, ronki (-/-), wheezing (-/-)
 Jantung
 Auskultasi : bunyi jantung I dan II murni regular, murmur (-), gallop (-)
Abdomen
 Inspeksi : datar
 Auskultasi : bising usus (+) normal
 Palpasi : lembut, NT (-), NL (-), hepar dan lien tidak teraba pembesaran
 Perkusi : timpani di seluruh region
Ekstremitas Atas
 Akral hangat
 CRT < 2 detik
 Edema (-/-)

Ekstremitas Bawah : status lokalis

STATUS LOKALIS A/R CRURIS
DEXTRA
A/r cruris dextra aspek medial dan lateral
Inspeksi : lesi batas tidak tegas ukuran 20 x 6 x 0,5 cm
 Kemerahan
 Bulla

Palpasi :
 Hangat
 Sebagian elevasi sebagian Depressed
DIAGNOSIS KLINIS
Selulitis a.r cruris dextra dengan DM tipe II
LABORATORIUM
Hb 11,8 gr/dl
Eritrosit 4,6
Leukosit 15.200
Trombosit 180.000
GDS : 126
DIAGNOSIS KERJA
Selulitis a.r cruris dextra dengan DM tipe II
MANAJEMEN
IGD :
IVFD NaCl 20 gtt
Wound toilet
Ceftriaxone 2x1 gr IV
PROGNOSIS
Quo ad vitam : ad bonam
Quo ad functionam : ad bonam
Quo ad sanationam : ad bonam
KASUS 2
IDENTITAS PASIEN
Nama : Tn. H

Usia : 24 tahun

Jenis Kelamin : Laki-laki

Alamat : Wargamekar

Pekerjaan : Swasta

Pendidikan terakhir : SMA

Waktu kedatangan : 29 Oktober 2019 (22.51 WIB)

KELUHAN UTAMA
Nyeri perut kanan bawah
 ANAMNESIS
Pasien datang ke IGD RSUD Al-Ihsan dengan keluhan nyeri perut kanan bawah sejak 5 jam yang
lalu.

Keluhan disertai dengan mual dan muntah. Pasien menyangkal adanya demam, nyeri berawal dari
ulu hati berpindah ke perut kanan bawah, nafsu makan menurun dan gangguan BAB. Pasien juga
menyangkal adanya nyeri di seluruh lapang perut.

Pasien jarang mengkonsumsi makan berserat atau sayur. Pasien belum mengobati keluhannya dan
langsu ke IGD RSUD Al- Ihsan.
 PEMERIKSAAN FISIK
 Keadaan umum : Tampak sakit sedang

 Kesadaran : Compos mentis

 GCS : 15 (E4 M6 V5)

 Tanda-tanda vital:

Tekanan darah : 120/80 mmHg

Laju nadi : 88x/menit

Laju napas : 20x / menit

Suhu : 36.9oC
Kepala : Status Lokalis

Mata : Conjungtiva tidak anemis, Sklera tidak ikterik,

Pupil bulat isokor, refleks cahaya (+/+), 3 mm/3mm, racoon eyes (-)

Hidung : deviasi septum tidak ada, rhinorrea (-)

Telinga : tidak hiperemis, tidak ada deformitas,

Leher : pembesaran KGB (-), Peningkatan JVP (-)

Thoraks
 Inspeksi : pergerakan dada simetris, jejas (-)

 Palpasi : Taktil fremitus kanan=kiri

 Perkusi : sonor

 Auskultasi

 Jantung : Bunyi jantung S1 S2 murni regular, gallop (-), murmur (-)

 Paru : Vesicular breath sound kanan=kiri, ronchi (-), wheezing -/-

Abdomen

 Inspeksi : datar, lembut, massa (-)

 Palpasi : NT (+), NL (+), hepar dan lien tidak terdapat pembesaran

 Perkusi : tympanic (+) diseluruh region

 Auskultasi : Bising usus (+) normal

Ekstremitas atas : akral hangat, CRT <2 detik, 5/5, edema (-), tidak ada jejas

Ekstremitas bawah : akral hangat, CRT <2 detik, edema (-), tidak ada jejas, 5/5
 STATUS LOKALIS
A/R ABDOMEN
Inspeksi : Datar , DC (-), DS (-)
Auskultasi : BU (+) normal
Palpasi :
• Lembut, defense muskular (-)
• NT (+) dan nyeri lepas (+) pada titik McBurney
• H/L tidak teraba pembesaran
Perkusi : Timpani di seluruh region
PS (-)
PP (-)
√
 
Rovsing sign (-)
Obturator sign (+)
Psoas sign (-)
PEMERIKSAAN LAB
Hb : 14,1
Leukosit : 12.510
Eritrosit : 6.94
Hematokrit : 45,0
Trombosit : 254.000
DIAGNOSIS KLINIS
Appendisitis akut

Alvarado score 7
DIAGNOSA KLINIS
Appendicitis akut

26
DIAGNOSA KERJA
Appendicitis akut

27
TATALAKSANA
IGD :
IVFD RL 20gtt
Ketolorac 1x30mg IV
Ceftriaxone 1x1g IV

OPERATIF :
Konsul Sp. B untuk dilakukan appendektomi
LAPORAN OPERASI
Dilakukan tindakan appendektomi oleh dr. Krishna Pradananta, Sp.B FinaCS pada
hari Rabu 30 Oktober 2019
Diagnosis prabedah : akut appendisitis
Diagnosis pascabedah : akut appendisitis
Ditemukan appendiks letak retrocaecal dengan panjang ± 6 cm, diameter 0,6 cm
PROGNOSIS

Quo ad vitam : ad bonam

Quo ad functionam : ad bonam
Quo ad sanationam : ad bonam