LAPORAN JAGA IGD

SENIN, 19/04/2021 PUKUL 08:00-14:00

Oleh : Ahmad Abnan Syakura
Pembimbing:
AKBP. DR. dr. Julian Famil, Sp.B., FICS., FINACS
KEPANITERAAN KLINIK BEDAH TERINTEGRASI
RSUD DR. M. YUNUS BENGKULU
FAKULTAS KEDOKTERAN DAN ILMU KESEHATAN
UNIVERSITAS BENGKULU
2021
KASUS
IDENTITAS PASIEN
NAMA : Ny. S
JENIS KELAMIN : Perempuan
USIA : 64 tahun
ALAMAT : Malabero Kota Bengkulu
AGAMA : Islam
MASUK IGD : Jumat, 23 Februari 2020, pukul 11.00 WIB
 Keluhan Utama:
Sakit pada luka di perut kanan bawah dan
bokong sejak 1 minggu SMRS
Riwayat Penyakit Sekarang

■ Pasien datang dengan keluhan muncul bisul pada perut

kanan sejak 1 bulan SMRS. Bisul disertai rasa nyeri.
Pasien berobat ke rumah sakit dan bisul pecah sejak 1
minggu yang lalu. Keluar nanah dan darah dari bisul yang
pecah. Sekitar 2 minggu yang lalu muncul luka pada
bagian pantat, luka disertai nanah dan darah serta rasa
nyeri. Demam (+), mual muntah (-), sesak napas (-), nyeri
dada (-), BAB dan BAK tidak ada keluhan. Selama 1 bulan
terakhir pasien hanya berbaring saja dan sulit untuk
bergerak.
Riwayat Penyakit Dahulu

■ Kedua kaki nyeri dan pasien sulit untuk berdiri sejak 3

bulan terakhir, Riwayat Hipertensi (-), Riwayat DM (-)
Pemeriksaan Fisik
■ Keadaan Umum : Tampak Sakit Sedang
■ Kesadaran : GCS = 15 (E4M6V5)
■ Vital Sign
■ TD : 187/86 mmHg
■ Nadi : 84x/menit
■ Pernapasan : 22x/menit
■ Suhu : 36,8oC
■ SpO2 : 98%
 PRIMARY SURVEY

A B C D E

Airway

Pasien dapat berbicara dengan jelas, tidak ada sumbatan jalan napas.
 PRIMARY SURVEY

A B C D E

Breathing
Pasien bernapas spontan dan adekuat
Pergerakan dinding dada simetris kanan dan kiri
RR = 18 kali/menit, SpO2 = 98% tanpa bantuan oksigen
 PRIMARY SURVEY

A B C D E

Circulation and Hemorragic Control

Nadi = 84 kali/menit, reguler

 PRIMARY SURVEY

A B C D E

Disability
E=4
Pupil
Isokor, kanan/kiri (3mm/3mm),
RCL +/+, RCTL +/+
V=5 GCS = 15
M=6
 PRIMARY SURVEY

A B C D E

Exposure
Kedua Kaki pasien sulit digerakkan
 SECONDARY SURVEY

A B
M P
C L
D E

• Alergi : Tidak ada alergi obat-obatan, makanan, dan minuman

• Medication : Pasien saat ini tidak mengkonsumsi obat-obatan rutin
• Past illness: pasien pernah dirawat dengan keluhan serupa 1 bulan yang lalu
namun pasien tidak melakukan kontrol ulang.
• Last Meal : Pasien terakhir makan pukul 06.00 wib
• Event : pasien dengan perawatan luka yang tidak baik
STATUS GENERALIS
Kepala Normocephal

Mata Konjungtiva anemis (-/-), sklera ikterik (-/-), Pupil isokor (3 mm/ 3
mm)
Hidung Tidak ditemukan jejas, darah (-), NGT (-)

Telinga Tidak ditemukan jejas, sekret(-), nyeri tekan tragus dan mastoid (-)

Mulut Bibir tidak pucat dan kering

Leher Tidak ada pembesaran KGB dan Kelenjar tiroid

THORA
X

Pulmo I Tidak ada jejas dan gerakan dinding dada simetris kiri kanan saat statis dan dinamis

P Stem fremitus normal kanan dan kiri

P Sonor di kedua lapangan paru

A Suara napas vesikuler normal, tidak ada wheezing dan tidak ada rhonki

Cor I Iktus kordis tidak terlihat

P Iktus Cordis tidak teraba

P Batas jantung dalam batas normal

A Bunyi Jantung I-II normal, irama reguler, tidak ada bunyi murmur dan gallop
Abdomen I Tampak membuncit

P Nyeri tekan pada regio lumbar dextra

P Timpani

A Bising usus (+)

Extrimitas Superior Akral hangat, CRT <2 detik, tidak ada jejas

Extrimitas inferior Akral hangat, CRT < 2 detik, tidak ada jejas, pitting edem (+/+)
 Status Lokalis
Regio Abdomen:
Tampak abses pada regio lumbar dextra, ukuran 15x15x5 cm,
berbatas tegas, nyeri (+), darah (-), nanah (-).

Regio Gluteus:
Tampak ulkus pada regio gluteus, ukuran 10x10x5 cm,
berbatas tegas, nyeri (+), darah (-), nanah (+), hematom (+).
Pemeriksaan Penunjang

■ Laboratorium (23/04/2021)
– HB : 9,9 g/dL
– Hematokrit : 30 %
– Leukosit : 23.800 mm
– Trombosit : 361.000 g/dL
– Ureum : 131 mg%
– Creatinin : 2,2 mg%
– GDS : 125 mg
DIAGNOSIS:

Abses Abdomen Dextra dan Ulkus

Decubitus
TATALAKSANA

■ IVFD RL xx gtt
■ Inj omeprazole IV/ 24 jam
■ Inj meropenem 1 gr/12 jam
■ Inj antrain 1 amp/8 jam
RENCANA
■ OP debridement abses, jumat 23/04/2021
TERIMAKASIH