Laporan Kasus Individu

ANESTESI UMUM PADA PASIEN DENGAN

HIPERTROFI TONSIL DENGAN TINDAKAN
TONSILEKTOMI

Oleh :

ANNISA VIANI KHALDA

NIM. 2308437669

Pembimbing :

dr.Pratama Ananda, M.Ked.Klin, Sp.An-TI

KEPANITERAAN KLINIK
BAGIAN ANESTESIOLOGI DAN TERAPI INTENSIF
FAKULTAS KEDOKTERAN UNIVERSITAS RIAU
RUMAH SAKIT UMUM ARIFIN ACHMAD
PEKANBARU
2024
 STATUS PASIEN
BAGIAN ANESTESIOLOGI DAN TERAPI INTENSIF
FAKULTAS KEDOKTERAN UNIVERSITAS RIAU
RSUD ARIFIN ACHMAD PROVINSI RIAU

Identitas Pasien

Nama Pasien : An. DAP

Usia : 7 Tahun 7 Bulan
Jenis Kelamin : Perempuan
Agama : Islam
Alamat : Jl. Taman Karya, Kec. Tampan, Pekanbaru
Status : Belum menikah
Nomor RM : 01130909
Tanggal Masuk RS : 31 Januari 2024, 16:15 WIB
Tanggal Operasi : 1 Februari 2024, 08:50 WIB
Pembiayaan : BPJS

ANAMNESIS

Keluhan Utama
Pasien mengeluhkan nyeri menelan dan batuk yang memberat sejak 3
minggu SMRS

Riwayat Penyakit sekarang

Pasien datang dengan keluhan nyeri saat menelan disertai batuk yang
memberat sejak 3 minggu yang lalu. Keluhan dirasakan terus-menerus, pasien juga
mengeluhkan ada rasa mengganjal di tenggorokan, dan terkadang gatal pada
tenggorokan, serta pasien mengeluhkan batuk dan pilek. Demam (-), penurunan
berat badan (-), penurunan nafsu makan (-). Pasien direncanakan operasi pada
tanggal 1 Februari 2024.

Riwayat Penyakit Dahulu

• Riwayat operasi (-), Riwayat gangguan pembekuan darah (-), alergi (-), asma
(-), HT (-), DM (-), jantung (-), kejang (-)
• Riwayat alergi obat dan makanan (-)

1
 2

• VACTERL (-)

Riwayat Penyakit Keluarga

• Tidak anggota keluarga dengan keluhan yang sama
• Tidak ada keluarga dengan riwayat asma, darah tinggi, dan penyakit
jantung.

Riwayat Operasi
• Pasien tidak memiliki riwayat operasi sebelumnya.

Riwayat Anestesi Sebelumnya

• Pasien tidak pernah mendapat tindakan anastesi sebelumnya.

AMPLE
• A : Alergi makanan dan obat-obatan (-)
• M : Riwayat operasi (-) Riwayat pengobatan (-)
• P : Riwayat Asma (-), HT (-), DM, TB, penyakit jantung disangkal.
• L : Pasien puasa sejak 6 jam sebelum operasi
• E : Pasien mengeluhkan nyeri menelan dan batuk yang memberat sejak
3 minggu SMRS dan direncanakan untuk tindakan tonsilektomi.

PEMERIKSAAN FISIK
Status Generalis
• Keadaan umum : tampak sakit ringan
• Kesadaran : Composmentis Cooperative
• Vital Sign
TD : 103/78
HR : 80 x/menit
RR : 20 x/menit
Suhu : 36 °C
• Status Gizi
Berat Badan : 18 kg
 3

Tinggi Badan : 112 cm

Status Gizi : Gizi Baik

A. Airway

• Objective (Look Listen Feel)

- Look : Pasien dapat menjawab pertanyaan dan berbicara dengan jelas saat
ditanya. Tidak terdapat adanya trauma maxillofasial dan tidak
terdapat jejas pada leher.
- Listen : Tidak ada suara nafas tambahan (gurgling, snoring, stridor).
- Feel : Hembusan nafas (+).

• Assessment : Kesan tidak ada sumbatan jalan nafas (benda padat ataupun
cairan)

• Penilaian LEMON :
- L (Look Externally) : Tidak terdapat trauma pada wajah, tidak terdapat
deformitas pada wajah, dan tidak terdapat jejas diatas
klavikula yang dapat menimbulkan kesulitan dalam
melakukan intubasi atau ventilasi.
- E (Evaluation) :
- Jarak antara insisivus superior-inferior lebih dari 3 jari.
- Jarak antara tulang hyoid dengan dagu 3 jari.
- Jarak antara penonjolan tiroid dengan mandibula 2 jari.

- M (Mallampati Score) : Palatum durum, palatum molle dan uvula terlihat

(Grade I).
- O (Obstruction) : Tidak terdapat trauma, tidak ada sumbatan jalan
napas. Kesan dalam batas normal.
- N (Neck Mobility) : Tidak terdapat keterbatasan gerakan leher.

B. Breathing
• Objective
- Look : Pasien bernapas spontan, gerakan dinding dada simetris kiri
dan kanan, suara napas vesikuler, tidak ada retraksi dinding
dada, tidak ada penggunaan otot-otot bantu pernapasan,
pasien tidak terlihat sesak, frekuensi napas 20 kali/menit
 4

- Feel : Tidak terdapat nyeri tekan di daerah dada, vokal fremitus

teraba di kedua lapang paru, krepitasi (-)
- Assessment : Ventilasi dan ekspansi paru baik.

C. Circulation
- Akral hangat, capillary refill time (CRT) <2 detik
- Frekuensi nadi 80 kali/menit, isi dan tegangan volume kuat, teratur.
- Tekanan darah 103/78 mmHg
- Sudah terpasang IV kateter No. 22G di tangan kanan dengan Ringer Laktat
20 tpm
- Assessment : Sirkulasi dinilai baik.
- Action : IVFD Ringer Laktat 20 TPM diteruskan.

D. Disability :
• Objective
Pemeriksaan mini neurologis :
- Glasglow coma scale (GCS) 15 (E4M5V6)
- Pupil isokor 3 mm/ 3 mm, reflek cahaya langsung dan tidak
langsung(+/+).
- Motorik : Tidak ditemukan adanya paresis atau paralisis pada anggota
gerak pasien.

E. Exposure
Pasien memakai baju khusus pasien dan diselimuti, tidak tampak adanya
kelainan ditempat lain.
 5

Pemeriksaan head to toe :

A. Pemeriksaan kepala
• Mata : Konjungtiva anemis (-/-), sklera ikterik (-/-), pupil
reaktif, isokor, eksoftalmus (-), lidlag (-).
• Hidung : Tidak tampak adanya deviasi septum nasal.
• Mulut : Sianosis (-), Gigi palsu (-), Gigi goyang (-), Palatum,
uvula dan arkus faring mudah dinilai.
• Mandibula : Gerakan sendi temporo mandibular mudah dinilai
(tidak ada keterbatasan gerak)
• Leher : Kekakuan leher (-) dan pembesaranKGB (-)

B. Pemeriksaan Paru

• Inspeksi : Dinding dada simetris, scar (-), gerakan dinding

dada simetris, tidak ada retraksi iga dan penggunaan
otot-otot bantu pernapasan.
• Palpasi : Vokal fremitus normal simetris kiri dan kanan

• Perkusi : Sonor pada kedua lapang paru.

• Auskultasi : Suara nafas vesikular (+/+), ronkhi (-/-),

wheezing (-/-)

C. Pemeriksaan Jantung
• Inspeksi : Iktus cordis tidak terlihat
• Palpasi : Iktus cordis teraba di SIK V linea midklavikula
sinistra, kuat angkat.
• Perkusi : Batas kanan jantung SIK IV linea parasternal dekstra,
batas kiri jantung SIK V linea midklavikula sinistra
• Auskultasi : Suara jantung S1 dan S2 reguler, murmur (-), gallop
(-)

D. Pemeriksaan abdomen
• Inspeksi : Perut tampak datar, venektasi (-), scar (-), distensi (-)
 6

• Auskultasi : Bising usus (+) 8 kali/menit

• Perkusi : Timpani padaa seluruh kuadran abdomen, shifting
dullness (-)
• Palpasi : Abdomen supel, nyeri tekan (-), hepar dan lien tidak
teraba.

E. Pemeriksaan ekstremitas
• Akral hangat
• CRT <2 detik
• Edema pada ekstremitas (-)
• Akrosianosis (-)
• Tremor (-)

PEMERIKSAAN PENUNJANG

► Darah Rutin ( 8 Januari 2024)

Hemoglobin : 12,7 g/dL (N: 12-16 g/dL)

Leukosit : 12,33 /uL (N: 4.800-10.800/uL)
Trombosit : 373.000/uL (N: 150.000-450.000/uL)
Eritrosit : 4.370.000/uL (N: 4.200.000-5.400.000/uL)
Hematokrit : 35,3% (N: 37-47%)
MCV : 80,8 fL (N: 79,0-99,0 fL)
MCH : 29,1 pg (N: 27,0-31,0 pg)
MCHC : 36,0 g/dL (N: 33,0-37,0 g/dL)

► Hitung Jenis (8 Januari 2024)

Basofil : 0,3% (N: 0-1%)

Eosinofil : 11,9% (N: 1,0-3,0%)
Neutrofil : 53,2% (N: 40,0-70,0%)
Limfosit : 29,5% (N: 20,0-40,0%)

► Faal Hemostasis (8 Januari 2024)

PT : 14,2 detik (N: 11,6-14,5 detik)

INR : 1.00 (N: <1,2)
 7

APTT : 32,6 detik (N: 28,6-42,2 detik)

► Kimia Klinik (8 Januari 2024)

ALT : 15 U/L (N: 10-40 U/L)

GDS : 84 mg/dL
Ureum : 36,0 (N: 12,8-42,8 mg/dL)
Kreatinin : 0,57 (N: 0,55-1,3 mg/dL)

► Imunologi (8 Januari 2024)

HIV Kualitatif : Non reaktif

HbsAg Kualitatif : Non reaktif

► Pemeriksaan Rontgen Thorax

Tanggal 8 Januari 2024:

Rontgenologis jantung dan paru saat ini tidak tampak kelainan

DIAGNOSIS
Hipertrofi Tonsil

RENCANA TATALAKSANA
Tonsilektomi

RENCANA INDUKSI ANESTESI

Teknik anestesi adalah Anestesi Umum

STATUS ASA
ASA II
 8

PERSIAPAN ANESTESI
► Persiapan Pasien
• Pasien dijelaskan tentang prosedur rencana tindakan anestesi (GA)
• Pasien diminta puasa 6 jam sebelum operasi
• Pasien dipastikan tidak ada gigi goyang dan melepaskan semua perhiasan
ataupun besi-besi yang menempel pada tubuh pasien
• Pada pasien dipasangkan akses intravena dengan IV cateter no. 22 G dan
pastikan cairan menetes lancar
• Pakaian pasien dilepas dan diganti dengan baju operasi
• Pasien diposisikan tidur terlentang
• Dikamar operasi, pada pasien dipasangkan tensimeter dan sensor saturasi
O2. Evaluasi nadi, tekanan darah dan saturasi O2 pre-operasi

► Persiapan Alat
• Mempersiapkan mesin anestesi, monitor, selang penghubung
(connector), face mask, tensimeter, oksimeter, memastikan selang gas O2
dan N2O terhubung dengan sumber sentral, mengisi vaporizer
sevoflurane dan isoflurane.
• Mempersiapkan STATICS yaitu:
✓ Scope (Stetoskop dan laringoskop no. 1 dan2)
✓ Tube/ETT jenis kingking nomor 3,5; 4,0; 4,5 dan Spuit 20 cc)
✓ Airway (Guedel No. 1)
✓ Tape/hipafix (plester)
✓ Introducer
✓ Connector
✓ Suction dengan kanul ukuran S
• Mempersiapkan spuit obat ukuran 3, 5 dan 10 cc
• Alat infus ( three way dan extension )

► Persiapan Obat
• Fentanyl 50 mcg
• Propofol 50 mg
• Atracurium besylate 10 mg
 9

• Atropin Sulfate 7 mg
• Ondansetron 8 mg
• Dexamethasone 2,5 mg
• Paracetamol 150 mg
• O2dan N2O 2 L/menit
• Sevoflurance 2,50 Vol %
• Ringer laktat 500cc

► Persiapan Obat
• Fentanyl 50 mcg
• Propofol 50 mg
• Atracurium besylate 10 mg
• Atropin Sulfate 7 mg
• Ondansetron 8 mg
• Dexamethasone 2,5 mg
• Paracetamol 150 mg
• O2dan N2O 2 L/menit
• Sevoflurance 2,50 Vol %
• Ringer laktat 500cc

TAHAPAN ANESTESI
► Pre-Medikasi
• -

► Induksi
• Bolus Fentanyl: (1-3 mcg) x 18 kg = 18-54 mcg (50 mcg)
• Bolus Propofol: (2-2,5 mg) x 18 kg = 36-45 mg (50 mg), periksa
refleks bulu mata pasien hingga didapatkan hasil respon negatif.
► Oksigenasi
• Alirkan O2 6 L/menit melalui facemask dan alirkan kearah depan
wajahpasien
► Muscle Relaxant
• Bolus Atracurium Besylate (0,5-0,6 mg) x 18 kg = 9-10,8 mg (10 mg)

► Ventilasi
 10

• Kuasai patensi jalan nafas pasien, dengan memposisikan ekstensi kepala,

oropharyngeal tube untuk mencegah sumbatan lidah pada jalan nafas
pasien.
• Pasang face mask, dan berikan aliran O2 3 L/menit ditambah dengan
aliran N2O 2L/menit dan aliran Sevoflurance 2,5 Vol %. Pasien diberikan
ventilasi secara manual dengan frekuensi nafas 20 x/menit selama 3-
5 menit. Setelah memastikan saturasi pasien baik, lanjutkan dengan
laringoskopi.

► Laringoskopi
• Lepaskan facemask.
• Pasang blade pada gagang laringoskop dan pegang laringoskop dengan
tangan kiri.
• Masukan laringoskop ke dalam mulut pasien dari sisi kanan, geser lidah
ke sebelah kiri, posisikan kepala pasien ekstensi, telusuri lidah pasien
hingga terlihat epiglottis dan plica vocalis.

► Intubasi
• Masukan ETT king-king no 4,5 dengan tangan kanan ke arah plica
vocalis
• Sambungkan ujung ETT non king-king dengan selang mesin anestesi
• Pastikan ETT non king-king telah masuk ke trakea dengan cara lihat
pergerakan dinding dada simetris dan auskultasi paru dengan suara nafas
yang sama kuat pada lapangan paru kanan dan kiri saat memompa balon
bag valve tube.
• Fiksasi interna ETT non king-king dengan mengembangkan balon ETT
non king-king menggunakan udara dan spuit 10 cc dan fiksasi eksterna
dengan menggunakan plester.
• Tutup mata pasien dengan plester
• Masukkan kasa panjang pada mulut pasien menggunakan magil.
• Ubah setting mesin anestesi dari manual spontan ke IPPV spontan
dengan VT 500 ml/menit dan RR 20x/ menit

► Maintenance
• O2 2 L/menit dan N2O 2L/menit
 11

• Sevoflurane 2,5 Vol %

• Bolus Dexamethasone 5 mg, Ondansentron 8mg
• Paracetamol 150 mg

► Kebutuhan Cairan

• Kebutuhan cairan maintenance per jam (M)

✓ 4 ml / kg BB/ jam x 10 gg = 40 ml/ jam

✓ 2 ml / kgBB/jam x 8 kg = 16 ml/jam
M = 56 ml/jam

• Kebutuhan cairan operasi (kategori operasi sedang) (O)

= 6 ml/kgBB/jam x 18 kg = 108 ml/jam

• Kebutuhan cairan pengganti puasa 6 jam pre-operasi (P)

Maintanance x 6 jam = 56 ml/jam x 6 = 336 ml/jam
• Cairan durante operasi
Jam I : M + O + 1/2P = 56 + 108 + 168 = 332 ml
Jam II : M + O + 1/4P = 56 + 108 + 84 = 248 ml
Jam III : M + O + 1/4P = 56 + 108 + 84 = 248 ml
Jam IV : M + O = 56 + 108 = 164 ml

► Ekstubasi
• Pastikan pasien bernafas spontan dan teratur
• Melakukan suction slem pada airway pasien
• Menutup aliran sevoflurane dan N2O, dan meninggikan O2 sampai
6L/menit
• Mengempiskan balon ETT, lepaskan plester fiksasi ETT, cabut ETT,
dan segera pasang face mask dengan oksigen 5 L/menit dan pastikan
airway lancar.
• Ekstensikan kepala pasien dan pasien dipindahkan ke ruang pemulihan

► Lama Waktu Anestesi : 08.30-10.00 WIB

► Lama Waktu Operasi : 08.45-09.45 WIB

 12

► Recovery
• Pasca operasi pasien dirawat di recovery room.
• Terpasang cairan RL 10 TPM

► Instruksi di Recovery Room

• Rawat ruangan, pantau vital sign, kesadaran dan saturasi oksigen tiap 15
menit
• Oksigenasi dengan O2 3 L/menit dengan nasal kanul
• Monitoring Vital Sign setiap 15 menit
• Posisi terlentang
• Pasien tidak boleh makan dan minum
• Transfusi : PRC bila Hb <10g/dl
• Analgetik : ketorolac 10 mg / 8 jam
• Antiemetik : ondansentron 8 mg
• Jika kondisi sudah stabil selama pemantauan, pasien dapat dipindahkan
• Pasien di pantau hingga skor steward ≥5
Penilaian Pemulihan Kesadaran – Steward Score
Pergerakan
1. Gerakan bertujuan 2
2. Gerakan tak bertujuan 1
3. Tidak bergerak 0
Pernapasan
1. Batuk, menangis 2
2. Pertahankan jalan napas 1
3. Perlu bantuan 0
Kesadaran
1. Menangis 2
2. Bereaksi terhadap rangsangan 1
3. Tidak bereaksi 0

Jika jumlah score ≥ 5, pasien dapat dipindahkan ke ruangan bangsal

Pada pasien ini dapat dipindahkan ke ruangan karena nilai Steward
score 6.