Laporan Kasus Individu

ANESTESI UMUM PADA PASIEN CARCINOMA COLON

DENGAN TINDAKAN LAPARATOMI RESEKSI
TUMOR DAN ANASTOMOSE

Oleh :

FEBIOLA MARINDRA
NIM. 2208438062

Pembimbing :

dr. Pratama Ananda, M.ked.Klin, SpAn

KEPANITERAAN KLINIK SENIOR

BAGIAN ANESTESIOLOGI DAN TERAPI INTENSIF
FAKULTAS KEDOKTERAN UNIVERSITAS RIAU
RUMAH SAKIT UMUM ARIFIN ACHMAD
PROVINSI RIAU
2023
 STATUS PASIEN
BAGIAN ANESTESIOLOGI DAN TERAPI INTENSIF
FAKULTAS KEDOKTERAN UNIVERSITAS RIAU
RSUD ARIFIN ACHMAD PROVINSI RIAU

Identitas Pasien

Nama Pasien : Ny. Indah Prasetyowatie

Usia : 60 tahun 4 bulan 10 hari

Jenis Kelamin : Perempuan

Agama : Islam

Alamat : Jl. Fajar No. 14 B

Status : Menikah

Nomor RM : 23078917

Tanggal Masuk RS : 14 Agustus 2023

Tanggal Operasi : 15 Agustus 2022

Pembiayaan : BPJS

1
ANAMNESIS

Keluhan Utama

Pasien datang ke Poli penyakit dalam RSUD Arifin Ahmad dengan keluhan nyeri

pada perut sebelah kanan.

Riwayat Penyakit Sekarang

Pasien mengeluhkan nyeri pada perut sebelah kanan . Nyeri terasa hilang timbul.

Nyeri yang dirasakan sudah sejak 5 bulan yang lalu. BAB pasien dalam keadaan

berlendir dan berdarah dan BAK pasien dalam keadaan normal. Pasien mengalami

penurunan berat badan (+), tidak ditemukan keluhan lain seperti demam ( - ), batuk

lama yang tidak sembuh-sembuh ( - ) , keringat malam ( - ).

Riwayat Penyakit Dahulu

• Riwayat gangguan pembekuan darah (-), alergi (-), asma (-), HT (+), DM (-),

jantung (-), paru (-), asam urat (-).

• Riwayat konsumsi OAT (-)

• Riwayat alergi obat (-) makanan (-)

• Riwayat penyakit lain (-)

• Ada riwayat operasi (-)

• Ada riwayat kemo obat (+) 1 siklus 1x

Riwayat Penyakit Keluarga

2
 • Tidak ada keluarga dengan riwayat asma, diabetes mellitus, hipertensi, penyakit

jantung, dan penyakit paru.

• Tidak ada keluhan batuk lama yang tidak sembuh-sembuh dan batuk berdarah

di keluarga.

• Riwayat keganasan pada keluarga (-)

Riwayat Operasi

• Riwayat operasi (+)

Riwayat Pengobatan :

• Ada riwayat kemo obat ( + )

Sosial dan Ekonomi :

• Pasien sudah menikah

• Tinggal di perumahan padat penduduk

• Ventilasi rumah baik

AMPLE

• A : Alergi makanan dan obat-obatan (-)

• M : Riwayat operasi (-) Riwayat pengobatan kemoterapi (+)

• P : Riwayat Asma (-), HT (+), DM (-), penyakit jantung dan paru

disangkal.

• L : Pasien puasa sejak 6 jam sebelum operasi

3
 • E : Merokok (-), minum alkohol (-), nyeri (+)

PEMERIKSAAN FISIK

Status Generalis

• Keadaan umum : Tampak sakit sedang

• Kesadaran : Composmentis kooperatif

• Vital Sign

TD : 130/79 mmHg

HR : 82 x/menit

RR : 20 x/menit

Suhu : 36,5 °C

HB : 12,6 g/dl

• Status Gizi

Berat Badan : 60 kg

Tinggi Badan : 150 cm

IMT : 26,6 (Obesitas)

A. Airway

Objective (Look Listen Feel)

- Look : Pasien dapat menjawab pertanyaan dan berbicara lancar saat ditanya.

Tidak ada trauma maxillofasial atau jejas pada leher.

- Listen : Tidak ada suara nafas tambahan (gurgling, snoring, stridor).

4
 - Feel : Hembusan nafas (+).

Assessment: Kesan tidak ada sumbatan jalan nafas (benda padat ataupun cairan)

Penilaian LEMON

- L (Look) : Tidak terdapat kelainan. Tidak terdapat trauma pada

wajah, tidak terdapat deformitas pada wajah, dan
tidak terdapat jejas diatas klavikula dan kelainan lain
yang dapat menimbulkan kesulitan untuk intubasi
atau ventilasi.
- E (Evaluation) : Jarak antara gigi seri pasien 3 jari.

Jarak tulang tiroid dengan dagu 3 jari.

- M (Mallampati Score) : Mallampati I (Pilar faring, uvula, palatum mole dan

seluruh tonsil terlihat jelas).
- O (Obstruction) : Tidak ada sumbatan jalan napas. Trauma (-)

- N (Neck Mobility) : Gerakan leher tidak terbatas

B. Breathing

• Objective

- Look : Pasien bernapas spontan, gerakan dinding dada simetris kiri dan

kanan, suara napas vesikuler, tidak ada retraksi dinding dada,

tidak ada penggunaan otot-otot bantu pernapasan, frekuensi

napas 18 kali/menit.

- Feel : Tidak terdapat nyeri tekan di daerah dada.

- Assessment : Ventilasi dan ekspansi paru baik.

C. Circulation

5
- Akral hangat, capillary refill time (CRT) <2 detik

- Frekuensi nadi 82 kali/menit, isi dan tegangan volume kuat, teratur.

- Tekanan darah 130/79 mmHg

- Sudah terpasang IVFD RL 20 tpm

- Assessment : Sirkulasi baik

D. Disability :

Pemeriksaan mini neurologis

- Glasglow coma scale (GCS) 15 (E4M6V5)

- Pupil isokor ø 2 mm/2 mm, reflek cahaya langsung dan tidak langsung (+/+)

- Motorik : Tidak ditemukan adanya paresis.

E. Exposure

Pasien memakai baju operasi dan diselimuti.

Pemeriksaan head to toe :

A. Pemeriksaan Kepala

• Mata : Konjungtiva anemis (-/-), sklera ikterik (-/-),

pupil reaktif, isokor.

• Hidung : Tidak tampak adanya deviasi septum nasal

• Mulut : Sianosis (-), Gigi palsu (-) , Gigi goyang (-),

Palatum, uvula dan arkus faring mudah dinilai.

• Mandibula : Gerakan sendi temporo mandibular mudah dinilai.

• Leher : Tidak terdapat kekakuan leher, pembesaran KGB(-)

B. Pemeriksaan Paru

6
 • Inspeksi : Dinding dada simetris, scar (-), gerakan dinding dada

simetris, tidak ada retraksi iga dan penggunaan otot-

otot bantu pernapasan.

• Palpasi : Vokal fremitus simetris normal

• Perkusi : Sonor di seluruh lapangan paru

• Auskultasi : Suara nafas vesikular (+/+), ronkhi (-/-), wheezing (-/-)

C. Pemeriksaan Jantung

• Inspeksi : Iktus cordis tidak terlihat

• Palpasi : Iktus cordis teraba di SIK V linea midclavikula

sinistra

• Perkusi : Batas kanan jantung SIK IV linea parasternal dekstra,

batas kiri jantung SIK V linea midklavikula sinistra

• Auskultasi : Suara jantung S1 dan S2 reguler, murmur (-), gallop(-)

D. Pemeriksaan Abdomen

• Inspeksi : Perut tampak datar, scar (-), distensi (-)

• Auskultasi : Bising usus (+) 10x/menit

• Perkusi : Timpani (+) pada seluruh region abdomen

• Palpasi : Teraba keras, Nyeri kolik (+), kembung (+),tidak ada

pembesaran hepar

E. Pemeriksaan Ekstremitas

• Akral hangat

• CRT<2 detik

7
 • Edema pada kaki (-/-) dan tangan (-/-)

F. Status Lokalis

a. Regio Flank

• Inspeksi : Normal, tidak terdapat tanda trauma (jejas, laserasi, atau

hematom), tidak terdapat tanda radang, dan tidak terdapat tana massa

• Palpasi : Balotement (-/-), nyeri tekan CVA (+/-),

• Perkusi : Nyeri Ketok CVA (+/-)

PEMERIKSAAN PENUNJANG

 Darah Rutin

Tanggal 15 Agustus 2023

Hb : 12,6 g/dl

Ht : 38,3 %

Eritrosit : 4,32 106/uL

Leukosit : 10,63 103/uL

Trombosit : 104 103/uL (L)

 Hitung jenis

Tanggal 15 Agustus 2023

Basofil : 0,1 %

Eosinofil : 0,1 (L) %

Neutrofil : 89,6 % (H)

8
 Limfosit : 5,6 % (L)

Monosit : 4,6 %

 Faktor koagulasi

Tanggal 15 Agustus 2023

PT : 14,2 SEC

APTT : 28,8 SEC

INR : 1,00

 Imunoserologi

Tanggal 15 Agustus 2023

HbsAg kuantitatif : Non Reaktif

 Pemeriksaan Rontgen Thorax PA

Tanggal 15 Agustus 2023

Cor : CTR > 50 % , Sinus dan diagfragma normal

Pulmo:.Corakan bronkovaskular normal. infiltrat (-) , nodul (-), hili normal

Diagfragma dan sinus kostofrenikus normal

9
 Kesan :
Cor : kardiomegali
Pulmo: Tidak tampak kelainan

DIAGNOSIS KERJA

Carcinoma Recti

RENCANA TATALAKSANA

Laparatomi reseksi tumor + Anastomose

RENCANA INDUKSI AN.ESTESI

Teknik anestesi adalah Anestesi Umum

STATUS ASA

ASA 2

PERSIAPAN ANESTESI

 Persiapan Pasien

• Pasien dijelaskan tentang prosedur rencana tindakan anestesi (GA)

• Pasien diminta puasa 6 jam sebelum operasi

10
 • Pasien dipastikan tidak ada gigi goyang dan melepaskan semua perhiasan

ataupun besi-besi yang menempel pada tubuh pasien

• Pada pasien dipasangkan akses intravena dengan IV cateter no. 18 G dan

pastikan cairan menetes lancar

• Pakaian pasien dilepas dan diganti dengan baju operasi

• Pasien diposisikan tidur terlentang

• Dikamar operasi, pada pasien dipasangkan tensimeter dan sensor saturasi O2.

Evaluasi nadi, tekanan darah dan saturasi O2 pre-operasi

 Persiapan Alat

• Mempersiapkan mesin anestesi, monitor, selang penghubung (connector),

face mask, tensimeter, oksimeter, memastikan selang gas O2 dan N2O

terhubung dengan sumber sentral, mengisi vaporizer sevoflurane dan

isoflurane.

• Mempersiapkan STATICS yaitu:

✓ Scope (Stetoskop dan laringoskop no.3)

✓ Tube/ETT jenis kingking nomor 6,5; 7,0; 7,5 dan Spuit 20 cc)

✓ Airway (Guedel No.9)

✓ Tape/hipafix (plester)

✓ Introducer

✓ Connector

✓ Suction dengan kanul nomor 10

• Mempersiapkan spuit obat ukuran 3, 5 dan 10 cc

11
 • Alat infus

 Persiapan Obat

• Fentanyl mcg

• Propofol 130 mg

• Atracurium besylate 30 g

• Ondansetron 8 mg

• Asam traneksamat 1 gr

• Ketorolac 30 mg

• O2 dan N2O 2L/menit

• Sevoflurance 2,50 Vol %

• Paracetamol 1 g

• Sulfas Atropin 0,25 mg

• Neostigmine 0,5 mg

TAHAPAN ANESTESI

 Pre-Medikasi

• Midazolam 1 mg IV

 Induksi

• Bolus Fentanyl: (1-3 mcg) x 60 kg = 60-180 mcg (120 mcg)

• Bolus Propofol: (2-2,5 mg) x 60 kg = 120 – 150 mg (120 mg), periksa refleks

bulu mata hingga negative

 Oksigenasi

12
 • Alirkan O2 6L/menit melalui facemask dan alirkan kearah depan wajah

pasien.

 Muscle Relaxant

• Bolus Atracurium Besylate (0,5-0,6 mg) x 60 kg = 30-36 mg (30 mg)

 Ventilasi

• Kuasai patensi jalan nafas pasien, dengan memposisikan ekstensi kepala

• Pasang face mask, dan berikan aliran O2 2 L/menit ditambah dengan aliran

N2O 2L/menit dan aliran Sevoflurance 2,5 Vol %. Pasien diberikan ventilasi

secara manual dengan frekuensi nafas 20x/menit selama 3-5 menit. Setelah

memastikan saturasi pasien baik, lanjutkan dengan laringoskopi.

 Laringoskopi

• Lepaskan facemask.

• Pasang blade pada gagang laringoskop dan pegang laringoskop dengan

tangan kiri.

• Masukan laringoskop ke dalam mulut pasien dari sisi kanan, singkirkan lidah

ke kiri, posisikan kepala pasien ekstensi, telusuri lidah pasien hingga terlihat

epiglotis dan plica vocalis

 Intubasi

• Masukan ETT king-king no 7,5 dengan tangan kanan ke arah plica vocalis

• Sambungkan ujung ETT king-king dengan selang mesin anestesi

13
 • Pastikan ETT king-king telah masuk ke trakea dengan cara lihat pergerakan

dinding dada simetris dan auskultasi paru dengan suara nafas yang sama kuat

pada lapangan paru kanan dan kiri saat memompa balon.

• Fiksasi interna ETT king-king dengan mengembangkan balon ETT king-

king menggunakan udara dan spuit 20 ml dan fiksasi eksterna dengan

menggunakan plester.

• Tutup mata pasien dengan plester

• Masukkan kasa pada mulut pasien

• Ubah setting mesin anestesi dari manual spontan ke IPPV spontan dengan

VT 500 ml/menit dan RR 18x/ menit

 Maintenance

• O2 2L/menit dan N2O 2L/menit

• Sevoflurane 2,5 Vol %

• Pemberian bolus ketorolac 30 mg

• Bolus Ondancetron 8 mg

• Bolus Dexamethasone 10 mg

 Kebutuhan Cairan

Kebutuhan cairan maintenance per jam (M)

✓ 4 ml / kg BB/ jam x 10 Kg = 40 ml/ jam

✓ 2 ml / kg BB/ jam x 10 kg = 20 ml/ jam

✓ 1 ml / kg BB/ jam x 40 kg = 40 ml/ jam

14
 M = 100 ml/jam

Kebutuhan cairan operasi (O) (kategori operasi sedang)

= 6ml/kgBB/jam x 60 kg = 360 ml/jam
Kebutuhan cairan pengganti puasa 6 jam pre-operasi (P)
Maintanance x 6 jam = 100 ml/jam x 6 = 600 ml/jam
Cairan durante operasi

Jam I : M + O + 1/2P = 100 + 360 + 300 = 760 ml

Jam II : M + O + 1/4P = 100 + 360 + 150 = 610 ml

Jam III : M + O + 1/4P = 100 + 360 + 150 = 610 ml

• Balans Cairan
1. Cairan Masuk :
• Ringer Lactat 500 cc = 2 infus = 1000 cc
• Hes 500 cc = 1 infus = 500 cc
• Nacl 500 cc = 1 infus = 500 cc
Total = 2.000 cc

2. Cairan Keluar :
1. Urin = 900cc
2. Perdarahan = 600 cc +
Total = 1.500 cc
Balans Cairan:
= Cairan masuk – Cairan keluar
= 2.000 cc – 1.500 cc
= 500 cc

 Ekstubasi

• Berikan Sulfas Atropin 0,25 mg + neostigmine 0,5 mg secara IV

15
 • Pastikan pasien bernafas spontan dan teratur

• Melakukan suction slem pada airway pasien

• Menutup aliran sevoflurane dan N2O, dan meninggikan O2 sampai 6

L/menit

• Mengempeskan balon ETT, lepaskan plester fiksasi ETT, cabut ETT, dan

segera pasang face mask dengan oksigen 6 L/menit

• Ekstensikan kepala pasien dan pasien dipindahkan ke ruang pemulihan

 Lama Waktu Anestesi : 11.45 - 14.15 WIB

 Lama Waktu Operasi : 12.00 - 14.00 WIB

 Recovery

• Drip Ketorolac 1x30 mg

 Instruksi di Recovery Room

• Oksigenasi dengan O2 10 L/menit dengan menggunakan NRM, lalu ganti

dengan oksigenasi O2 2-3 L/menit dengan menggunakan nasal kanul jika
pasien sudah sadar penuh.

• Pantau TTV tiap 15 menit dan hitung skala VAS

• Posisi pasien head up 30o

• Infus : RL 20 tpm

• Pasien puasa hingga bising usus (+)

• Pantau pasien hingga skor Aldrete ≥ 9

Penilaian Pemulihan Kesadaran

ALDRETE SCORE

16
Kesadaran
1. Sadar penuh 2
2. Bangun saat dipanggil 1
3. Tidak ada respon 0
Aktivitas
1. Mampu menggerakkan semua ekstremitas sesuai 2
perintah
2. Mampu menggerakkan dua ekstremitas sesuai perintah 1
3. Tidak dapat menggerakkan ekstremitas 0
Respirasi
1. Dapat bernapas dalam dan batuk 2
2. Dispnea, bernapas terbatas atau dangkal 1
3. Apnea 0
Sirkulasi
1. TD : ±20 mmHg dari sebelum anestesi 2

2. TD : ±20-50 mmHg dari sebelum anestesi 1

3. TD : ≥± 50 mmHg dari sebelum anestesi 0

Saturasi oksigen
1. SpO2 > 92% dengan udara ruangan 2
2. Penambahan SpO2 regular untuk mempertahankan 1
SpO2>90%
3. SpO2 < 90% dengan penambahan oksigen 0

17
Pasien dapat dipindahkan ke bangsal karena Aldrete Score ≥9

 Instruksi di Ruang Rawat

• Observasi tanda-tanda vital dan tampilan
• Infus RL 60cc/jam
• Periksa darah rutin post-op
• Cek kultur urine dan resistensi
• Terapi:
- Ceftriaxon 2x1 gr
- Fentanyl 20 mg/jam
- Ondansetron inj 3 x 8 mg

18