I.

IDENTITAS PENDERITA

Nama : Ny. TN

Jenis kelamin : Perempuan

Umur : 57 tahun

Alamat : Batang

No CM : 3698755

Masuk RS : Kamis, 13 Juli 2017

Diperiksa di Ruang : IGD

II. DAFTAR MASALAH

No Masalah Aktif Tanggal No Masalah Pasif Tanggal

Nyeri pada kaki

1. 13 Juli 2017
kanan

III PRIMARY SURVEY

Airway and c-spine control
Dapat berbicara jelas --> jalan napas paten
Breathing and ventilation
Frekuensi napas 24x/menit, trakea di tengah, JVP tidak meningkat,
pengembangan dada simetris saat statis dan dinamis, tidak ada retraksi dinding
dada, nafas reguler.
Circulation and bleeding control
Frekuensi nadi 94x/menit, isi dan tegangan cukup, tekanan darah 140/80 mmHg,
akral hangat, capillary refill time <2, tidak ada perdarahan aktif.
Disability
GCS E4M6V5 = 15, pupil isokor diameter 2 mm, refleks cahaya (+/+)
Exposure : tidak ada jejas mengancam jiwa
IV SECONDARY SURVEY
ANAMNESIS
Autoanamnesis dengan pasien pada tanggal 13 Juli 2017 pukul 19.30 WIB di
Instalasi Gawat Darurat RSUP Batang
Keluhan Utama : Nyeri pada kaki kanan
Riwayat Penyakit Sekarang :
1 jam sebelum masuk rumah sakit, pasien mengeluh nyeri pada kaki
kanan dan tidak bisa digerakkan setelah jatuh terpeleset di kamar mandi.
Pasien mengatakan posisi kaki kanan berputar ke arah luar saat terjatuh
dan pasien jatuh terduduk. Pingsan (-), mual (-), muntah (-), sesak napas
(-), BAB dan BAK dalam batas normal. Pasien dibawa ke rumah sakit
dengan kendaraan roda empat dan telah diberikan pertolongan pertama
oleh keluarga pasien berupa pembidaian sederhana dengan karton kardus
yang dilipat

Riwayat Penyakit Dahulu :

Pasien tidak memiliki riwayat trauma dan patah tulang sebelumnya
Riwayat operasi pada pasien disangkal
Riwayat Kencing Manis (+) sejak 5 tahun lalu, terkontrol
Riwayat Tekanan Darah Tinggi (-)
Riwayat Asma (-)

Riwayat Penyakit Keluarga :

Riwayat alergi obat dan makanan pada keluarga disangkal
Riwayat kencing manis pada keluarga disangkal
Riwayat tekanan darah tinggi pada keluarga disangkal

Riwayat Sosial Ekonomi :

Pasien merupakan ibu rumah tangga. Suami pasien bekerja sebagai
pegawai swasta. Pembiayaan pelayanan kesehatan dengan biaya JKN Non
PBI.
 Kesan sosio-ekonomi: Cukup

V PEMERIKSAAN FISIK
Pemeriksaan fisik pada tanggal 13 Juli 2017 jam 19.30 WIB di IGD RSUD
Batang
Keadaan umum : Baik
Kesadaran : compos mentis, GCS E4M6V5 = 15
Tanda-tanda vital :
Laju pernapasan : 24 x/menit
Frekuensi Nadi : 94 x/menit, isi dan tegangan cukup
Tekanan darah : 140/80 mmHg
Suhu : 36C (axillar)
Nyeri : VAS 6
Kepala : mesosefal, tidak ada jejas
Mata : konjungtiva palpebra tidak anemis, pupil isokor diameter
2 mm, reflek cahaya positif pada mata kiri dan kanan,
tidak ada brill hematom.
Telinga : tidak terdapat discharge, tidak ada battle sign
Hidung : tidak ada discharge, tidak ada napas cuping hidung
Mulut : bibir tidak kering, tidak sianosis, tidak oedem, dan tidak
terdapat hematom.
Tenggorok : faring tidak hiperemis, trakea di tengah
Thorax :
Pulmo : Inspeksi : Tidak ada jejas
Statis : Hemithorax kanan=kiri
Dinamis : Hemithorax kanan=kiri
Palpasi : Stem Fremitus kanan = kiri
Perkusi : Sonor seluruh lapangan paru
Auskultasi : Suara dasar vesikuler (+/+) ,tidak ada suara
tambahan
Cor : Inspeksi : ictus cordis tak tampak
 Palpasi : IC teraba di SIC V 2cm media linea mid
clavicula sinistra
Perkusi : batas jantung dalam batas normal
Auskultasi : suara jantung I-II murni, tidak ada bising,
tidak ada gallop
Abdomen : Inspeksi : datar, tidak ada jejas
Auskultasi : Bising usus positif normal
Perkusi : Timpani, pekak sisi positif normal, pekak
alih negatif
Palpasi : supel, tidak ada nyeri tekan, hepar dan lien
tidak teraba

Extremitas : Superior Inferior

Sianosis tidak ada/tidak ada tidak ada/tidak ada
Akral dingin tidak ada/tidak ada tidak ada/tidak ada
Edema tidak ada/tidak ada tidak apa/ tidak ada
Motorik 555/555 sulit dinilai/ sulit dinilai
Jejas tidak ada/tidak ada tidak ada/tidak ada
Capillary refill time <2/<2 <2/<2

STATUS LOKALIS :
Regio Pedis Dekstra
Inspeksi :
Deformitas (-), Edema (+). Warna kulit sama dengan sekitar. corpus alienum (-),
perdarahan aktif (-), bone exposed (-).
Palpasi :
Nyeri tekan (+), nyeri sumbu (+), sensibilitas (+), corpus alienum (-), pulsasi
a.poplitea (+), pulsasi a.tibialis posterior (+), pulsasi a.dorsalis pedis (+), akral
dingin (-), capillary refill < 2
Panjang anatomis : 72 cm / 72 cm
Panjang klinis : 78 cm / 78 cm
ROM:
Fleksi extensi digiti I V (+)
Fleksi extensi sendi talocruralis (+)
Fleksi extensi of knee : sulit dinilai

VI. PEMERIKSAAN PENUNJANG

X-Foto Femur Dekstra AP-Lateral (13 Juli 2017)

VII. RESUME
Pada tanggal 13 Juli 2017 pukul 19.30 WIB datang seorang pasien dengan
keluhan nyeri pada kaki kanan dan tidak bisa digerakkan setelah jatuh terpeleset
di kamar mandi. Pasien mengatakan posisi kaki kanan berputar ke arah luar saat
terjatuh dan pasien jatuh terduduk. Riwayat Kencing Manis (+) sejak 5 tahun lalu,
terkontrol.
Pada pemeriksaan fisik didapatkan :
 Keadaan umum : tampak sakit
Kesadaran : compos mentis
Tanda-tanda vital :
Laju pernapasan : 18 x/menit
Frekuensi Nadi : 88 x/menit, isi dan tegangan cukup
Tekanan darah : 130/80 mmHg
Suhu : 36,6C (axillar)
Nyeri : VAS 3
Pada pemeriksaan status generalis dalam batas normal.
Pada pemeriksaan status lokalis :
Regio Femur Dekstra
Inspeksi :
Deformitas (-), Edema (+). Warna kulit sama dengan sekitar. corpus alienum (-),
perdarahan aktif (-), bone exposed (-)
Palpasi :
Nyeri tekan (+), nyeri sumbu (+), sensibilitas (+), corpus alienum (-), pulsasi
a.poplitea (+), pulsasi a.tibialis posterior (+), pulsasi a.dorsalis pedis (+), akral
dingin (-), capillary refill < 2
Panjang anatomis : 72 cm / 72 cm
Panjang klinis : 78 cm / 78 cm
ROM:
Fleksi extensi digiti I V (+)
Fleksi extensi sendi talocruralis (+)
Fleksi extensi of knee : sulit dinilai

VIII. DIAGNOSA KLINIS

Fraktur femur dextra 1/3 distal oblique tertutup non komplikata
IX. INITIAL PLANS
IPDx :
S : -
O : darah rutin, ureum, kreatinin, elektolit, PPT/PPTK, GDS
IPRx :
- Pasang spalk
- Infus RL 20 tpm
- Inj Ketorolac 30 mg/8 jam
- Inj Ceftriaxone 2 gram/24 jam
- Pro ORIF
IP Mx : KU, Tanda Vital, pulsasi arteri
IP Ex :
Menjelaskan kepada pasien dan keluarga bahwa pasien dicurigai terdapat
patah tulang pada tungkai bawah kanan sehingga perlu dilakukan
pemeriksaan lebih lanjut untuk memastikan.
Menjelaskan pada penderita dan keluarganya mengenai komplikasi yang
bisa terjadi serta pengobatan yang akan dilakukan.
Menjelaskan kepada pasien dan keluarga mengenai operasi yang akan
dilakukan dan persetujuan yang diperlukan untuk operasi