Laporan jaga

Tim jaga : Imanuel Sutopo

Indah Eka putri
Afifah Haris
Kinanthi S P
Residen Jaga : dr. Andi Wiradeni
JUMAT, 15 FEBRUARI 2019
Konsulen Jaga

 Bedah anak : dr. Catur, Sp.BA

 Bedah digestive : dr. Ahmad Zumaro Sp. B-KBD
 Bedah orthopedi : dr. A. J Didy Surachman, Sp OT
 Bedah tumor : dr. Umar S, Sp.B(K) Onk
 Bedah Plastik : dr. Anastasia Dessy, Sp. BP-RE(K)
Bedah Saraf : dr. Agus Yunianto, Sp. BS
 BTKV : dr. Arief Widya Taufik, Sp. B, Sp. BTKV
 Bedah Urologi : dr. Nindra Prasadja, Sp.BU
Identitas

 Nama : Ny. I
 Jenis Kelamin : Perempuan
 Usia : 71 tahun

Keluhan Utama
Nyeri pada pangkal paha kanan atas.
 Riwayat Penyakit Sekarang
 Sejak 2 minggu SMRS, pasien datang dengan nyeri pada
pangkal paha kanan. Nyeri dirasakan bila digerakkan, pasien
masih dapat berjalan. Pasien terdapat riwayat jatuh 5 tahun
yang lalu, lalu diurut dan bisa kembali berjalan. Lalu 1 bulan
yang kembali jatuh. Sesak (-).

Riwayat Penyakit Dahulu

Hipertensi (-), Jantung (-), DM(-) ,Kolesterol (-)
STATUS GENERALIS
Primary Survey
Airway : Clear, Spine Injury (-)
Breathing : Trauma toraks (-), Retraksi (-), jejas (-),
RR : 30 x/menit
Circulation : CRT < 2 detik,
HR : 109x/menit,
TD : 128/76 mmHg, Akral hangat,
perdarahan (-)
Disability : GCS 15, pupil isokor, refleks cahaya -/-
Environment : dbn.

Secondary survey
A (allergy) : (-)
M ( Medications currently used) : (-)
P ( past illness) : (-)
L ( last meal ) : 5 jam yang lalu
E (event of injury) : anamnesis
Pemeriksaan Fisik

STATUS GENERALIS

Kepala :Normocephal, rambut beruban tidak lebat, Jantung

dan tidak mudah dicabut. Inspeksi : Iktus cordis tidak terlihat
Mata :Normal, Conjungtiva anemis (-/-), Sklera Palpasi : Iktus cordis teraba pada sela iga ke-5
ikterik (-/-), refleks cahaya langsung (+/+), refleks sinistra
cahaya tidak langsung (+/+), terdapat penurunan Perkusi :
ketajaman penglihatan Batas pinggang jantung : ICS II linea
Hidung :Bentuk normal, deviasi septum (-), parasternal sinistra
epistaksis (-/-), secret (-/-) Batas kanan jantung : ICS IV linea parasternal
Telinga :Membran timpani intak (+), serumen (-/-), dextra
secret (-/-) Batas kiri jantung : ICS V linea midclavicula
Mulut :Mukosa mulut basah dan lidah dalam batas sinistra
normal, tidak sianosis Auskultasi : Bunyi jantung I-II regular, murmur (-
Tenggorokan :Uvula ditengah, tonsil normal, faring ), gallop (-)
hiperemis (-) Paru
Leher :Tidak tampak pulsasi vena pada leher, tidak Inspeksi : Simetris dalam keadaan statis dan
teraba adanya massa atau pembesaran KGB. dinamis
Palpasi : Fremitus taktil dan fremitus vokal
simetris kanan dan kiri sama
Perkusi : Sonor diseluruh lapang paru
Auskultasi : Suara nafas vesikuler, rhonki -/-,
wheezing -/-
 STATUS GENERALIS
Abdomen Ekstremitas
Inspeksi: Tampak simetris, tidak terdapat Akral hangat, cappilary refill kurang dari 2
sikatrik, tidak ditemukan adanya spider nevi. detik, kekuatan otot baik. Terdapat nyeri ada
tidak terlihat massa, terlihat adanya pelebaran paha kanan atas.
vena, tidak ada kelainan kulit Oedema +/+ bilateral, pitting (+)
Auskultasi: Bising usus (+), bising aorta
abdominalis tidak terdengar.
Perkusi : Terdengar suara dominan timpani
pada keempat kuadran abdomen, shifting
dullness (-)
Palpasi : Supel, lembut, turgor normal,
hepatomegali (-), terdapat nyeri tekan pada
epigastrium
Status lokalis:
Regio femur dextra

Inspeksi :
Hiperemis (-), edema (-), jejas trauma (-)
Palpasi :
Nyeri (+), krepitasi (-), Nyeri sumbu (+), ROM terbatas
Pemeriksaan Penunjang
Jenis Pemeriksaan Hasil Nilai Rujukan

Hemoglobin 11.5 12.0 – 16.0 g/dL

Hematokrit 34 37-47%

Eritrosit 3.6 4.3 – 6.0 juta/ L

Leukosit 8760 4.800 – 10.800/L

Trombosit 232000 150.000 – 400.000/L

MCV 93 80 – 96 fL

MCH 32 27 – 32 pg

MCHC 34 32 – 36 g/dL

Cardio 3 panel
CK-MB 2.7 0-4.3 ng/mL

BNP 47.5 0-100 pg/mL

Imunoserologi
Troponin I 0.05 <0.02 ng/mL
Pemeriksaan Radiologi
X-ray femur dextra
Kesan:
- Kardiomegali
- Dilatasi, elongasi dan kalisifikasi aorta
- Infiltrat minimal pericardial kanan dan kiri CC/
tanda awal bendungan paru, pneumonia

Kesan:
- Fraktur komplit transcervical femur kanan dengan
pergeseran fragmen distal ke sisi superior, dengan
formasi kalus halus minimal
- Suspek deformitas pada ramus pubis superior dan
inferior kanan disertai formasi kalus disekitarnya DD/
fraktur lama
DIAGNOSIS

-Fracture neck femur dextra

TATALAKSANA

Inform Consent
Konsultasi dengan spesialis Jantung
Pemberian Analgetik
Terima Kasih