LAPORAN OPERASI

CIDERA OTAK BERAT DAN INTRAVENTRIKULAR HAEMORAGE

Disusun oleh :

Ratih Rizki Indrayani G4A014123

Mauftiana Nur Arifah G4A015023
Pradnya

SMF ILMU BEDAH

RSUD PROF. DR. MARGONO SOEKARJO
FAKULTAS KEDOKTERAN
UNIVERSITAS JENDERAL SOEDIRMAN
PURWOKERTO

2016
 TUGAS BEDAH SARAF

OPERASI VP- SHUNT Sdr. WY

A. IDENTITAS PENDERITA
Nama : Sdr. WY
Umur : 15 tahun
Jenis kelamin : Laki-laki
Alamat : Kembangan RT 001/002 Bukateja
Tanggal masuk : 13 November2016
Autoanamnesis : 22 November 2016

B. ANAMNESIS
Keluhan Utama
Penurunan Kesadaran
Riwayat Penyakit Sekarang
Pasien Rujukan RS Emanuel Klapok pasien post KLL 24 jam sebelum masuk
RSMS (sepeda motor dengan sepeda motor). Pasien ditabrak sepeda motor 2x dari
belakang tabrakan pertama pasien sadar tabrakan ke dua pasien pingsan. Di RS
Emanuel, pasien tidak menggunakan helm, muntah 2x isi makanan, sempat sadar dan
mengeluhkan nyerin kepala. Keluarga pasien menyangkal adanya kejang, amnesia,
kelemahan anggota gerak.
Riwayat Penyakit Dahulu
Riwayat keluhan serupa : disangkal
Riwayat hipertensi : disangkal
Riwayat kencing manis : disangkal
Riwayat asma : disangkal
Riwayat alergi : disangkal
Riwayat Penyakit Keluarga
Riwayat keluhan serupa : disangkal
Riwayat hipertensi : disangkal
Riwayat kencing manis : disangkal
Riwayat asma : disangkal
Riwayat alergi : disangkal
C. PEMERIKSAAN FISIK
Keadaan Umum : Jelek
Kesadaran : E2M2V1
BB : 49 kg
TB : 150 cm
Vital sign
- Tekanan Darah : 160/90
- Nadi : 94x/menit
- RR : 28x/menit
- Suhu : 38.7oC
Status Generalis
Kepala
Bentuk : normosephal, simetris, vulnus laseratum (+) di regio mandibula,
auricula, dan frontalis sinistra. Jahit +
Rambut : warna hitam
Nyeri tekan :-
Mata
Palpebra : edema (-/-) ptosis (-/-)
Konjungtiva : anemis (-/-)
Sclera : ikterik (-/-)
Pupil : reflek cahaya langsung (- /+ normal), anisokor 6mm/3mm
Reflek cahaya tidak langsung (+/+)
Exopthalmus : (-/-)
Lensa : keruh (-/-)
Gerak mata : normal
Telinga
Bloody otore (-/-), Battle Sign (-)
deformitas (-/-)
nyeri tekan (-/-)
Hidung
nafas cuping hidung (-/-)
deformitas (-/-)
discharge (-/-), bloody rinore (-)
Mulut
bibir sianosis (-)
bibir kering (-)
lidah kotor (-)
Leher
Trakhea : deviasi trakhea (-)
Kelenjar lymphoid: tidak membesar, nyeri (-)
Kelenjar thyroid : tidak membesar
JVP : tidak tampak
Kaku Kuduk (+)
Dada
Paru
Inspeksi : bentuk dada simetris,ketinggalan gerak (-), retraksi (-)
Palpasi : vocal fremitus kanan = kiri
ketinggalan gerak -
Perkusi : sonor pada lapang paru kiri dan kanan
Auskultasi : suara vesikuler +/+
tidak ditemukan suara tambahan
Jantung
Inspeksi : ictus cordis terlihat di SIC IV 2 jari medial LMC sinistra
Palpasi : ictus cordis teraba di SIC IV 2 jari medial LMC sinistra,tidak kuat
angkat
Perkusi : batas jantung kanan atas : SIC II LMCD
batas jantung kiri atas : SIC II LMCS
batas jantung kanan bawah : SIC IV LMCD
batas jantung kiri bawah : SIC V 2 jari medial LMCS
Auskultasi : S1 > S2, reguler, murmur (-), gallops (-)
Abdomen
Inspeksi : datar
Auskultasi : bising usus (+) normal
Perkusi : timpani,tes pekak sisi (-), pekak beralih (-)
Palpasi : hepar dan lien tidak teraba
 Ekstrimitas
Superior : deformitas (-), akral hangat (+/+), edema (-/-)
Inferior : deformitas (-), akral hangat(+/+), edema (-/-)
Kekuatan motorik SDN

D. Pemeriksaan penunjang
CT scan kepala
E. LAPORAN OPERASI DAN DOKUMENTASI
1. Pasien posisi supine
2. Melakukan design insisi pada kepala dextra dan hipokondrium dextra

3. Kepala miring ke kiri

4. Melakukan aseptik dan antiseptik dari kepala hingga perut
5. Kemudian melakukan drapping lalu di fiksasi
6. Memberikan PH-kain pada area insisi (dikepala dan hipokondriaka dextra)
7. Melakukan inisisi kulit lapis demi lapis
8. Melakukan burrhole pada daerah keen dextra

9. Duramater di insisi
10. Melakukan insersi shunt proximal 6cm
11. Ditemukan cairan LCS kemerahan, memancarkan kuat kurang lebih 20 cmH2O
12. Dilanjutkan insisi kulit di hipokorium kanan sampai fasia
13. Kemudian dilakukan tunneling ke arah proximal
14. Shunting disambung dengan proxilamal dan dilakukan insersi shunting distal 30cm

15. Shunt pump test berfungsi baik

16. Kulit kepala ditutup lapis demi lapis

17. Kulit peritoneum ditutup lapis demi lapis

18. Luka ditutup kassa betadine
19. Operasi selesai