CASE REPORT SESSION

PEMBIMBING
Dr. Asep Saefulloh, Sp.S
Reiza Deirfana 12100118068
Nada Iyah Hadayna 12100118148
Prahena Yudanisa 12100118184

SMF ILMU PENYAKIT SARAF

FAKULTAS KEDOKTERAN UNIVERSITAS ISLAM BANDUNG

RSUD AL-IHSAN BANDUNG

2019
IDENTITAS PASIEN
Nama : Ny.T
Usia : 43 tahun
Jenis Kelamin : Perempuan
Pekerjaan : Buruh
Status Menikah : Menikah
Agama : Islam
Alamat : Bandung
Tgl. Masuk RS : 29 Januari2019
Tgl. Pemeriksaan : 31 Januari 2019

2
 ASSESMENT AWAL MASUK RAWAT INAP

+ Pasien datang ke IGD RS Al-Ihsan dengan keluhan nyeri pinggang disertai lemas
kedua kaki. Nyeri dirasakan seperti tertimpa beban. Nyeri bertambah ketika
aktivitas dan berkurang ketika istirahat. Skala nyeri 5. Nyeri ± 5 menit.

3
ANAMNESIS
Keluhan Utama :
Nyeri pinggang

4
 RIWAYAT PENYAKIT
SEKARANG
Pasien datang dengan keluhan nyeri pinggang sejak 10 hari yang
lalu. Nyeri muncul secara tiba-tiba dan hilang timbul. Nyeri dirasakan
berdenyut dan lamanya nyeri sekitar 5 menit. Nyeri diperberat ketika
melakukan aktivitas pada posisi sedikit membungkuk, mengedan, dan
batuk. Nyeri berkurang saat beristirahat. Nyeri menjalar dari pinggang,
bokong, sampai paha. Nyeri dirasakan pada kedua tungkai bawah tetapi
lebih berat pada tungkai kiri. Keluhan ini sudah pernah dirasakan pasien
sebelumnya pada bulan Desember 2018, dan keluhannya tidak kunjung
membaik sampai akhirnya pasien di rawat inap dan mendapat terapi.

5
 Keluhan ini disertai dengan kesemutan, baal, dan rasa
kesetrum pada kedua tungkai. Pasien menyangkal adanya
benjolan dan penurunan berat badan. Pasien menyangkal adanya
demam, batuk lama, dan keringat malam. Pasien menyangkal
adanya kakinya tidak dapat digerakkan. Pasien menyangkal
adanya keluhan sulit BAK dan BAB. Pasien menyangkal adanya
trauma pada pinggang.
Pasien merupakan pekerja tekstil di bagian packing dan
memiliki kebiasaan mengangkat benda berat, duduk terlalu lama,
berdiri terlalu lama dan sering bekerja dalam posisi membungkuk
untuk mengambil barang.

6
RIWAYAT PENYAKIT DAHULU
+ Riwayat penyakit TIA dan stroke sebelumnya (-)
+ Riwayat Darah Tinggi (+)
+ Riwayat Peningkatan Gula darah (-)
+ Riwayat peningkatan Kolesterol (-)
+ Riwayat penyakit jantung (-)
+ Riwayat asam urat (-)

7
RIWAYAT PENYAKIT KELUARGA
+ Tidak ada keluarga pasien yang memiliki
keluhan sama seperti pasien.

8
PEMERIKSAAN FISIK
Awal masuk ranap
Keadaan umum : tampak Keadaan umum : tampak
sakit sedang sakit sedang
+ Kesadaran : + Kesadaran :
Composmentis Composmentis
+ Keadaan gizi : baik + Keadaan gizi : baik
+ Tanda vital + Tanda vital
+ TD : 166/95 + TD : 120/80
mmHg mmHg
+ Nadi : 93x/ menit, + Nadi : 80x/ menit,
regular, isi cukup regular, isi cukup
+ RR : 20x /menit, + RR : 22x /menit,
teratur, teratur,
abdominotorakal abdominotorakal
+ Suhu : 37,9 C + Suhu : 36,5 C

9
 STATUS INTERNA
 Kepala
 Normocephal
 Wajah : simetris, tidak ada kelainan
 Mata : simetris, edema palpebra (-), konjungtiva anemis (-/-),
sklera ikterik (-/-), pupil bulat 3mm/3mm, isokor, refleks
cahaya (+/+)
 Hidung : simetris, deviasi septum (-), massa (-), sekret (-)
 Telinga : deformitas (-), luka (-), sekret (-)
 Mulut : mukosa oral basah, perdarahan gusi (-), lidah bersih, frenulum
lingual ikterik (-)
 Leher
 JVP tidak meningkat
 Tidak ada pembesaran KGB
 Tidak ada pembesaran tiroid
 Kaku kuduk (-)
 Thoraks
 Inspeksi : bentuk normal, simetris, retraksi (-)
 Palpasi : pergerakan simetris, VF kanan=kiri
 Paru-paru : VBS kanan = kiri, Ronchi -/-, Wheezing -/-
 Jantung : S1S2 murni, regular, murmur (-), gallop (-)

 Abdomen
 Inspeksi : datar, lembut
 Auskultasi : BU (+) normal
 Palpasi : nyeri tekan (-), hepar dan limpa tidak
terdapat pembesaran
 Perkusi : tympanic (+) disemua regio

 Ekstremitas : akral hangat, crt <2 detik, edema -/-, varises -/-
FUNGSI LUHUR
+ Tangan dominan : baik
+ Orientasi Waktu : baik
+ Orientasi Orang : baik
+ Orientasi Tempat : baik
+ Ingatan Jangka Pendek : baik
+ Ingatan Jangka Panjang : baik
+ Kalkulasi : baik
PEMERIKSAAN NEUROLOGIS

Pemeriksaan Umum :
Tingkat Kesadaran : GCS 15 (Eye: 4, Verbal: 5, Motor: 6)
Skala nyeri :8
Collumna vertebra : Kesan: tidak ada deformitas

13
 PEMERIKSAAN NEUROLOGI
A.Tanda-Tanda Rangsangan Selaput Otak
 Kaku kuduk : (-/-)
 Kernig : (-/-)
 Brudzinsky I : (-)
 Brudzinsky II : (-)
 Brudzinsky III : (-)

B. Tes Iritasi Radiks

 Laseque : (-/+)
 Braggard : (-/+)
 Siccard : (-/+)
 Patrick : (+/+)
 Kontra Patrick : (+/+)
 Valsava : (-/+)
SARAF
D. Saraf Otak
OTAK
 I olfaktorius : baik

 II Optikus
 Visus : 6/6
 Tajam pandangan : baik/baik
 Refleks cahaya : (+/+)

 III,IV,VI okulomotorius, trochlearis, abducens:

 Pupil : bulat, isokor, reflex cahaya (+/+)
 Posisi mata : normal/normal
 Gerakan bola mata : baik/baik

 V.Trigeminal
- Motorik : Menggigit, buka mulut : normal/normal
- Sensorik : normal/normal
- Refleks kornea : normal/normal
- jaw jerk refleks : normal/normal
 VII. Fasial  XI Ascesorius
- Motorik : upper: N / lower: N - Sternocleidomastoid : N
- Sensorik : 2/3 ant. Lidah : N - Trapezius :N

 VIII Vestibulokohlearis  XII Hipoglosus

normal/normal - Deviasi : (-)
- Fasikulasi : (-)
 IX, X Glosofaringeal,Vagus - Atrofi : (-)
- Uvula : ditengah
- Refleks muntah : baik
- Tes kalimat/suara : baik
E. SISTEM MOTORIK & SENSORIK
 Pemeriksaan Sensorik
 Ekstremitas atas : baik/baik
 Ekstremitas bawah bagian kiri lebih terasa dari pada kanan

 Kekuatan Motorik (Skala 0-5)

5 5
5 5
 Keadaan Otot
 Tonus : nortonus/normotonus
 Nyeri tekan : (-)
 Fasikulasi : (-)

 Gerakan Involunter : (-)

E. Refleks-Refleks
Refleks Fisiologis
Refleks Kanan Kiri

Biseps + +

Triseps + +

Brachioradialis + +

Patella + + (↓)

Achiless + + (↓)
Refleks Patologis

Pemeriksaan Respon

refleks babinski -/-

refleks chaddock -/-

refleks oppenheim -/-

refleks gordon -/-

refleks schafaer -/-

 DIAGNOSA BANDING
1. Radikulopathy Lumbal dextra e.c HNP

2. Radikulopathy Lumbal dextra e.c lumbar spinal stenosis

3. Cauda equine syndrome

 PEMERIKSAAN PENUNJANG

•Lab:
- Darah Rutin

•Radiologi:
-X-ray: lumbosacral
-CT-Scan
HASIL LABORATORIUM

H E M ATOL O G I
KIMIA KLINIK

Hb 11.7 g/dL
Elektrolit
leukosit 7900 sel/uL
Na 134 mmol/L
Eritrosit 4.07 juta/uL
K 4.1 mmol/L
Ht 36.2 %
Ca 1.03 mmol/L
trombosit 305000 sel/uL
Ureum 27 mg/dL
Kreatinin 0.70 mg/dL
GDS 142 mg/dL

22
HASIL RADIOLOGI
18 Desember 2018
Ro foto lumbosacral :
Curva dan aligment dbn
Besar, bentuk dan struktur trabekula vertebra lumbosacral dbn
Facies artikularis superior dan inferior sclerotic
Discus dan foramen intervertebral tidak menyempit
Pedicle dbn
Osteofit di corpus vertebra lumbalis L2-3-4
Kesan : spondyloarthrosis L2-3-4

31-01-2019
Ro foto thorax
Kesan : tidak tampak proses spesifik aktif ataupun
pnemonia
Tidak tampak pembesaran jantung

23
 DIAGNOSA KERJA

Radikulopathy Lumbal setinggi L4-L5 e.c HNP

FOLLOW UP

25
Tanggal S O A P

29-01-19 Pasien mengatakan lemas, Pukul 17.20 Lab - Ranitidin 2x1

nyeri pinggang menjalar ke TD 166/95 Rontgen thorax - Ketorolac drip
ke kaki N 91x/menit - Cairan infus : 2A drip
R 20x/menit 20gtt
S 37,9C - Mecobalamin 2x1
Pukul 22.00 - Alpentine 2x1
TD 132/80 - Eferison 2x1
N 72x/menit - Sanmol extra
R 20x/menit
S 36C
30-01-19 Pasien mengatakan nyeri TD 110/70 Th lanjut - Ranitidin 2x1
bokong, lemas ekstremitas N 86x/menit Hasil rontgen thorax (-) - Ketorolac drip
bawah R 20x/menit Konsul IKFR - Mecobalamin 2x1
S 36,2C - Alpentine 2x1
- Eferison 2x1
- Amitriptilin 0-0-1/2
- Cairan infus : 2A drip
20gtt

26
Tanggal S O A P

31-01-19 Masih nyeri pinggang TD 130/80 Th lanjut - Ranitidin 2x1

menjalar ke kaki N 80x/menit Hasil rontgen thorax sudah - Ketorolac drip
R 22x/menit ada - Mecobalamin 2x1
S 36,5C - Alpentine 2x1
- Eferison 2x1
- Cairan infus : 2A drip
20gtt
- Amitriptilin 0-0-1/2

01-02-19 Lemas di ekstremitas bawah TD 120/80 Th lanjut - Ranitidin 2x1

Masih nyeri pinggang N 88x/menit - Ketorolac drip
R 21x/menit - Mecobalamin 2x1
S 36,4C - Alpentine 2x1
- Eferison 2x1
- Cairan infus : 2A drip
20gtt
- Amitriptilin 0-0-1/2

27
28
29
30
DIAGNOSIS AKHIR
Radikulopati Lumbar Dextra setinggi L4-L5 e.c
HNP

31
 PROGNOSIS

•Quo ad vitam : ad bonam

•Quo ad functionam : ad bonam
•Quo ad sanationam : dubia
PEM BAHASAN
VETEBRAE
Vertebra column
merupakan bagian utama
pada axial skeleton yang
memanjang dari cranium
sampai ujung coccyx.
Vertebra column terdiri
atas 33 tulang yaitu :

7 vertebra cervicalis
12 vertebra thoracic
5 vertebra lumbar
5 os sacrum
4 os coccyx
 STRUKTUR VETEBRAE

Terdiri dari :
 Body of vertebrae
 Vertebra arch ( pedicle arch dan lamina arch )
7 penonjolan
o 1 processus spinous, 2 processus transverse, 4 processus articularis
Foramen vertebrae Foramen transverse
FUNGSI VETEBRA

+ Perlekatan otot (processus spinous, processus

transverse)
+ Pembatasan gerak (processus articularis)
+ Perlindungan medula spinalis (Foramen vertebrae )
+ Penyanggaan berat tubuh ( body of vertebrae)
SPINAL CORD
+ Berawal dari foramen
magnum hingga
vertebra setinggi
L1‐2, dan dilanjutkan
hingga conus
medullaris & fillum
terminale.
+ Terdapat 2 buah
pembesaran, yaitu:
+ Pembesaran
cervical (pada MS
segmen C4 – T1)
+ Pembesaran
lumbosacral (pada
MS segmen T11 –
S1)
+ Spinal cord dilindungi
oleh vertebra,
meninges dan csf.
SPINAL NERVE
+ Spinal nerve keluar dari
vertebral column melalui
intervertebral foramen
+ Saraf spinal dinamakan
menurut daerah columna
vertebralis:
+ 8 cervical
+ 12 thoracic
+ 5 lumbar
+ 1 cocygea
+ Radiks anterior -> terdiri
atas berkas berkas
serabut saraf (neurofibra)
yang merupakan serabut
motorik (serabut eferen)
+ Radiks posterior -> terdiri
dari berkas berkas serabut
saraf sensorik (serabut
aferen)
Saraf spinal keluar melalui
foramen intervertebralis dan
terbagi 4 cabang utama:
+Cabang meningeal,
memasuki kanal vertebra;
meningens, pembuluh darah
korda, ligament intervetebra
dan vetebra.
+Posterior rami, mensuplai
otot dan kulit di daerah
punggung.
+Anterior rami, mensuplai
otot dan kulit bagian depan,
sisi tubuh dan ekstremitas.
+Cabang viscera, mensuplai
serat serat sistem saraf
otonom.
Anterior ramus dan posterior
ramus akan membentuk nerve
plexus yang terdriri dari:
Cervical plexus
Brachial plexus
Lumbar plexus
Sacral&cocyxgeal plexus
+Keterangan : posterior ramus
dan anterior ramus pada T2-
T12 tidak membentuk plexus.
+Unilateral area of skin
diinervasi oleh sensory fiber
pada single spinal nerve yang
disebut dermatome
+unilateral muscle mass
menerima innervasi dari fibers
yang disampaikan oleh single
spinal nerve disebut myotome
DERMATOM
+ Berasal dari
posterior rami
+ Setiap sarafnya
akan
menginnervasi satu
bagian spesifik dari
kulit
+ Berfungsi untuk
melihat adanya lesi
pada posterior root
atau spinal nerve.
DERMATOM
UPPER
LIMB
DERMATOM
LOWER
LIMB
CLINICAL
SCIENCE
DEFINISI
suatu keadaan yang berhubungan dengan gangguan
fungsi dan struktur radiks akibat proses patologik
yang dapat mengenai satu atau lebih radiks saraf
dengan pola gangguan bersifat dermatomal.

Epidemiologi
o Dapat terjadi di semua daerah spinal nerve

o Paling sering adalah daerah lumbar dan cervical.

o Thorax lebih jarang.

o Terjadi pada sekitar 3-5 % dari populasi

o Laki-laki (40 th) dan Wanita ( 50-60 th)

ETIOLOGI
PROSES KOMPRESIF
Faktor Risiko
a. Hernia nucleus pulposus o Batuk Kronis
(HNP)
b. tumor medulla spinalis o Kehamilan
c. neoplasma tulang o Merokok
d. spondilolisis dan
spondilolithesis o Angkat berat
e. stenosis spinal
f. traumatic dislokasi
g. kompresif fraktur
h. scoliosis dan spondilitis
tuberkulosa
i. cervical spondylosis
j. osteoporosis
PROSES INFLAMMATORI
a. Gullain-Barre Syndrom
b. Herpes Zoster
PROSES DEGENERATIF
Diabetes Mellitus
KLASIFIKASI RADIKULOPATI
1. Radikulopati Lumbar (L4-L5)
+ Iritasi/kompresi saraf daerah lumbar
+ Bulging disc, spinal stenosis, HNP
+ Low back pain

2. Radikulopati Cervical (C5-C6)

+ “pinched nerve”
+ Kompresi saraf di daerah leher

3. Radikulopati Thoracal
+ Jarang terjadi
+ Paling sering penyebabnya adalah infeksi Herpes zooster
MANIFESTASI KLINIS SECARA
UMUM

+ Neurologic sign = asymetrical

+ Weakness
+ Sensory Loss
+ Sign and symptom bergantung pada daerah saraf
yang mempersarafi bagian otot sesuai dermatom
MANIFESTASI KLINIS RADIKULOPATI
LUMBAR

+ Nyeri pada daerah sakroiliaka, menjalar ke bokong, paha, hingga ke betis, dan kaki.
+ Nyeri dapat ditimbulkan dengan Valsava maneuvers (seperti : batuk, bersin, atau mengedan saat
defekasi).
+ Minor’s Sign: Ketika akan berdiri, penderita menopang dirinya pada sisi yang sehat, meletakkan satu
tangan di punggung, menekuk tungkai yang terkena.
+ Nyeri mereda ketika pasien berbaring.
+ Gangguan postur atau kurvatura vertebra:
+ skoliosis lumbal, dan mungkin juga terjadi skoliosis torakal sebagai kompensasi
+ Tubuh akan condong menjauhi area yang sakit, dan panggul akan miring, sehingga sendi coxae akan
terangkat.
+ Penderita bungkuk ke depan, berjalan dengan langkah kecil dan semifleksi sendi lutut disebut Neri’s sign.
Perjalanan Nyeri pada Radikulopati
Lumbar:
+ Ketika pasien berdiri, dapat ditemukan gluteal fold
yang menggantung dan tampak lipatan kulit
tambahan karena otot gluteus yang lemah. Hal ini
merupakan bukti keterlibatan radiks S1.
+ Dapat ditemukan nyeri tekan pada sciatic notch
dan sepanjang n.iskiadikus.
+ Gangguan sensasi, paresthesia, kelemahan otot,
dan gangguan refleks tendon.
COMMON ROOT SYNDROMES OF
INTERVERTEBRAL DISC DISEASE
Disc space L3-4 L4-5 L5-S1 C4-5 C6-7 C7-T1

Root affected L4 L5 S1 C5 C7 C8

Muscles Quadriceps Peroneals, Gluteus Deltoid, Triceps, wrist Intrinsic hand

affected anterior maximus, biceps exrensors muscles
tibial, gastrocnemius
extensor , plantar
hallucis flexor of toes
longus
Area of pain Anterior Great toe, Lateral foot, Shoulder, Thumb, Index, fourth
and sensory thigh, medial dorsum of small toe anterior arm, middle fingers fifth finger
loss shin foot radial
forearm
Reflex Knee jerk Posterior Ankle jerk Biceps Triceps Triceps
affected tibial
Straight leg Many not Aggravates Aggravates - - -
raising increase pain root pain root pain
DIAGNOSIS

1.Anamnesis
• Tipe dan lokasi gejala?
• Sudah berapa lama?
• Yang membuat lebih baik dan lebih parah?

2. Pemeriksaan Fisik
+ Muscle strength
+ Sensation
+ Reflex
3. Pemeriksaan Penunjang
a)X-Ray
b) CT Scan
c) MRI
d) Myelografi
Pemeriksaan ini memberikan gambaran anatomik yang detail, terutama elemen osseus
vertebra. Myelografi merupakan proses yang invasif karena melibatkan penetrasi pada
ruang subarachnoid. Secara umum myelogram dilakukan sebagai test preoperatif,
seringkali dilakukan bersama dengan CT Scan.
e) NCS (Nerve Conduction Study) dan EMG (Electromyography)
+NCS dan EMG sangat membantu untuk membedakan asal nyeri atau untuk
menentukan keterlibatan saraf, apakah dari radiks, pleksus saraf, atau saraf tunggal.
Selain itu pemeriksaan ini juga membantu menentukan lokasi kompresi radiks saraf.
Namun bila diagnosis radikulopati sudah pasti secara pemeriksaan klinis, maka
pemeriksaan elektrofisiologis tidak dianjurkan.

+EMG / NCS dapat memberikan informasi tentang :

1. Adanya kerusakan pada saraf
2. Lama terjadinya kerusakan saraf ( akut atau kronik )
3. Lokasi terjadinya kerusakan saraf ( bagian proksimalis atau distal )
4. Tingkat keparahan dari kerusakan saraf
5. Memantau proses penyembyhan dari kerusakan saraf

+Hasil dari EMG dan MRI dapat digunakan untuk mengevaluasi kondisi fisik pasien
dimana mungkin perlu dilakukan tindakan selanjutnya yaitu pembedahan.
TATALAKSANA
1.Informasi dan edukasi
2.Terapi nonfarmakologik
+ Akut : imobilisasi (lamanya tergantung kasus), pengaturan
berat badan, posisi tubuh dan aktivitas, modalitas termal
(terapi panas dan dingin), masase, traksi (tergantung kasus),
alat bantu (antara lain korset, tongkat).
+ Kronik : terapi psikologik, modulasi nyeri (akupunktur,
modalitas termal), latihan kondisi otot, rehabilitasi vokasional,
pengaturan berat badan, posisi tubuh dan aktivitas.
3.Farmakoterapi
• Akut : asetaminofen, NSAID, muscle relaxant, opioid
(nyeri berat), injeksi epidural.
• Kronik : antidepresan trisiklik (amitriptilin), opioid (kalau
sangat diperlukan).
4. Invasif nonbedah
+Blok saraf dengan anestetik lokal.
+Injeksi steroid (metilprednisolon) pada epidural
untuk mengurangi pembengkakan edematous
sehingga menurunkan kompresi pada radiks saraf.
5. Bedah
+Indikasi operasi :
+ Skiatika dengan terapi konservatif selama lebih dari 4 minggu : nyeri
berat / intractable / menetap / progresif.
+ Defisit neurologik memburuk.
+ Sindroma kauda.

+Stenosis kanal : setelah terapi konservatif tidak berhasil.

+ Terbukti adanya kompresi radiks berdasarkan pemeriksaan
neurofisiologik dan radiologik.
PROGNOSIS

Prognosis pada pasien radiculopathy baik selama

pasien cepat diobati, dan merespon baik terhadap
perawatan konservatif yang diberikan dokter