LAPORAN

KASUS UJIAN
OLEH:
RIANY GHINANUARI 120810006

P E N G U J I : D R . I R M A N P E R M A N A S P. A
(K) M, KES

KEPANITRAAN KLINIK ILMU KESEHATAN ANAK

RSUD WALED KABUPATEN CIREBON
2021
IDENTITAS PASIEN
Nama : By Ny AA 1
Umur : 5 hari 0 bulan
Jenis kelamin : Laki laki
Agama : Islam
Nama ayah : Tn. F
Umur : 26 tahun
Pendidikan : SMP
Pekerjaan : buruh bangunan
Nama ibu : Ny. AA
Umur : 24 tahun
Pekerjaan : Ibu Rumah Tangga
Pendidikan : SMA
Alamat : ds. Mekarsari Kab. Cirebon
ANAMNESIS

Keluhan utama : Bayi tidak segera menangis

Keluhan penyakit sekarang :

Seorang bayi Laki-laki lahir dengan persalinan Spontan pada 7 April 2021
jam 09.10. Riwayat kehamilan ibu G1P0A0 gravida 34 minggu dengan Gamelly +
HDK. Persalinan ditolong oleh bidan di RSUD Waled. Riwayat demam (-) saat lahir
tidak segera menangis, gerak tidak aktif, presentasi kepala (+), APGAR score 3/4
Down Score 4. 3 hari kemudian bayi tampak kekuningan (+)
Bayi sedang dalam perawatan di ruang PERINATOLOGI RSUD Waled, gerakan
lemah (+), menangis lemah (+) tremor (-) high pitched cry (-) muntah (-).
ANAMNESIS
Riwayat Penyakit Keluarga
Tidak ada anggota keluarga pasien yang
mengalami hal serupa. Ibu riwayat menderita
hipertensi dalam kehamilan
Riwayat Persalinan
Bayi lahir Spontan presentasi kepala dengan
berat badan lahir 2050 gr, APGAR score 3/4
tidak segera menangis, gerak tidak aktif.
Down score 4
SPO2 65% HR: 120x/menit RR: 45x/menit. S:
36.5

Riwayat Kehamilan Riwayat Sosial dan Ekonomi

Pasien mengaku kehamilan ke 1 . Pada saat
hamil ibu berusia 23 tahun. HPHT
Pasien merupakan anak pertama dari
diperkirakan tanggal 21 04 2021. dari hasil
kehamilan ke 1 , ayah bekerja sebagai Buruh
pemeriksaan fisik bayi dalam posisi letak
bangunan dan ibu bekerja sebagai IRT.
kepala, ibu mengeluh mulas – mulas.
Pemeriksaan ANC rutin dilakukan +/- 4x.
 PEMERIKSAAN FISIS
Kesan umum : Menangis lemah, gerak lemah
State : iv

Tanda-tanda vital
Denyut nadi : 136 x/menit
Pernapasan : 38 x/menit
Suhu : 36,6 C
Spo2 : 98%

Status antropometri
BB : 2050 Gram
PB : 44cm
LK : 32 cm
LD : 29 cm

The new Ballard Score : 25

Lubchenco: NSPT + NKB +SMK
 PEMERIKSAAN FISIK
Kepala : Normochepal, simetris, lecet (-), ubun – ubun besar terpisah, teraba
datar, sutura normal, caput sucendaneum (-), dan cephal hematom (-)
terlihat kuning di bagian muka (+).
Mata : katarak kongenital (-/-), konjungtivitis(-/)
Telinga : low set ear (-/-)
Hidung : atresia coana (-/-), nafas cuping hidung (-/-)
Mulut : palatoschizis (-) frenulum pendek (-)
Leher : Pembesaran KGB (-)

Thorax:
Paru
Inspeksi: dinding dada simetris, retraksi (-)
Palpasi : gerakan dinding dada simetris
Perkusi : sonor di kedua Lapang paru
Auskultasi : VBS (+/+), Rh (-/-), wh (-/-)
Penilaian pernapasan : napas tidak teratur (-), tachypnea (-), stridor (-),
tarikan dinding dada (-/-) subcostal, sianosis (-).
Jantung:
Bunyi jantung I –II reguler, murmur(-) galop(-)
 PEMERIKSAAN FISIK
Abdomen :
Inspeksi : distensi (-)organomegali(-) kelainan kongenital (-)
Auskultasi : bising usus (+)
Palpasi : massa (-), supel (+), hepar lien tidak teraba
Perkusi : timpani diseluruh lapangan abdomen

Ekstremitas : normal, sindaktili (-), polidaktili (-), akral hangat (+) CRT < 3 “
 PEMERIKSAAN PENUNJANG
Pemeriksaan Hasil Pemeriksan Nilai Rujukan TANGGAL
07/04/2021
Hemoglobin 13.3 14.5-22.5 gr%
Hematokrit 42 36-48 %
Trombosit 248 150-400 mm^3
Lekosit 25.4 9-31 /mm^3
MCV 119.0 100-120 mikro m3
MCH 37.5 34-38 pg
MCHC 31.6 32-36 g/dl
Eritrosit 3.53 3.8-4.8 mm^3
Basofil 1 0-1 %
Eosinofil 4 2-4 %
Neutrofil Batang 0 3-5 %
Neutrofil Segmen 25 50-80 %
Limfosit 62 25-40%
Monosit 8 2-8%
 PEMERIKSAAN PENUNJANG
Pemeriksaan Hasil Pemeriksan Nilai Rujukan TANGGAL
10/04/2021
Hemoglobin 12.5 14.5-22.5 gr%

Hematokrit 37 36-48 %

Trombosit 219 150-400 mm^3

Lekosit 10.6 9-31 /mm^3

MCV 109.2 100-120 mikro m3

MCH 37.5 34-38 pg

MCHC 34.4 32-36 g/dl

Eritrosit 3.34 3.8-4.8 mm^3

Basofil 0 0-1 %

Eosinofil 9 2-4 %

Neutrofil Batang 1 3-5 %

Neutrofil Segmen 56 50-80 %

Limfosit 27 25-40%

Monosit 7 2-8%
 PEMERIKSAAN PENUNJANG
Pemeriksaan Hasil Pemeriksan Nilai rujukan
07/04/2021
GDS Stick 125 mg/dl 80-135mg/dl

Pemeriksaan Hasil Pemeriksan Nilai rujukan

08/04/2021
GDS Stick 116 mg/dl 80-135mg/dl

Pemeriksaan Hasil Pemeriksan Nilai rujukan

09/04/2021
GDS Stick 48 mg/dl 80-135mg/dl

Pemeriksaan Hasil Pemeriksan Nilai rujukan

13/04/2021
GDS Stick 82 mg/dl 80-135mg/dl
 PEMERIKSAAN PENUNJANG
Pemeriksaan Hasil Pemeriksan Nilai rujukan
08/04/2021
Bilirubin total : 8.51 1.5-12.0 mg/dl
Bilirubin Direct : 0.33 <0.2 mg/dl
Bilirubin indirect : 8.28 0.0-0.8 mg/dl

Pemeriksaan Hasil Pemeriksan Nilai rujukan

10/04/2021
Bilirubin total : 8.54 1.5-12.0 mg/dl
Bilirubin Direct : 0.35 <0.2 mg/dl
Bilirubin indirect : 9.19 0.0-0.8 mg/dl

Pemeriksaan Hasil Pemeriksan Nilai rujukan

12/04/2021
Bilirubin total : 13.35 1.5-12.0 mg/dl
Bilirubin Direct : 0.65 <0.2 mg/dl
Bilirubin indirect : 12.70 0.0-0.8 mg/dl
RESUME
Seorang bayi Laki-laki lahir dengan persalinan Spontan pada 7 April 2021 jam 09.10.
Riwayat kehamilan ibu G1P0A0 gravida 34 minggu dengan Gamelly + HDK. Persalinan ditolong
oleh bidan di RSUD Waled. Riwayat demam (-) saat lahir tidak segera menangis, gerak tidak
aktif, presentasi kepala (+), APGAR score 3/4 Down Score 4. 3 hari kemudian bayi tampak
kekuningan di bagian wajah (+)
Bayi sedang dalam perawatan di ruang PERINATOLOGI RSUD Waled, gerakan lemah (+),
menangis lemah (+) tremor (-) high pitched cry (-) muntah (-).
Gds stick tanggal 07/04/2021 125 mg/dL, Gds stick tanggal 08/04/2021 116 mg/dL, Gds stick
tanggal 09/04/2021 48 mg/dL, Gds stick tanggal 13/04/2021 82 mg/dL.
Pada tanggal 08/04/2021 bilirubin total 8.51 mg/dL, bilirubin indirect 0.33 mg/dL, bilirubin
indirect 8.28 mg/dL. Pada tanggal 10/04/2021 bilirubin total 8.54 mg/dL, bilirubin indirect
0.35 mg/dL, bilirubin indirect 9.19 mg/dL. Pada tanggal 12/04/2021 bilirubin total 13.35
mg/dL, bilirubin indirect 0.65 mg/dL, bilirubin indirect 12.70 mg/dL.
DIAGNOSIS BANDING

• NSPT+NKB+SMK + Asfiksia (P21.1) + Neonatal jaundice (P59.9) +

Gamelly (O30.0) + BBLR (P07.1)

• NSPT+NKB+SMK + BBLR (PO7.1) + Asfiksia (P21.1) + Gamelly

(O30.0)
USULAN
PEMERIKSAAN
PENUNJANG

• Cek Darah Rutin

• Cek BT BD BI
• Monitoring GDS
 DIAGNOSIS KERJA

• NSPT+NCB+SMK + Asfiksia (P21.1) + Neonatal jaundice (P59.9) + Gamelly +

BBLR (P07.1)
PENATALAKSANAAN
• Resusitasi  STABLE
 Sugar and Safe Care
Dextrose 10%
 Temperature
Lingkungan (32-34)
 Airway
CPAP dan Monitoring SPO2
 Blood Pressure
Cek CRT (Normal <3 detik)
 Lab Work
Elektrolit
GDS
AGD
 Emotional Support
Berikan penjelasan yang sederhana namun akurat kepada orangtua
terkait kondisi bayi dan rencana tatalaksana yang akan diberikan.
PENATALAKSANAAN
• Cefotaxime 2x100 mg
• Aminofilin 2x4mg
• Asi/PASI 8X30/cc/spen
• Fototerapi
 PROGNOSIS

Quo ad vitam : Dubia ad malam

Quo ad functionam : Dubia ad bonam
Quo ad sanationam : Dubia ad bonam

EDUKASI

Edukasi mengenai penyakit

01 dan perjalanannya
TERIMAKASIH
ASFIKSIA
ASFIKSIA