LAPORAN KASUS UJIAN

Disusun oleh:
Novi Nurlaeli Dwi Putri
120810040

Penguji :
dr. Irman Permana, Sp.A (K), M.Kes

KEPANITERAAN KLINIK
SMF ILMU KESEHATAN ANAK
RSUD WALED KABUPATEN CIREBON
JAWA BARAT
2021
 IDENTITAS

PASIEN  IBU
Nama : Ny. E
Nama : By. Ny. E
Umur : 37 tahun
Umur : 2 hari Pekerjaan : IRT
TTL : Cirebon, 7 Oktober 2021 Pendidikan : SD
 AYAH
Jenis kelamin: Laki-laki Nama : Tn. W
Alamat : Panongan, Sedong Cirebon Umur : 45 tahun
Pekerjaan : Pedagang
Pendidikan : SD
 ANAMNESIS
KELUHAN UTAMA

Lahir tidak segera menangis

RIWAYAT PENYAKIT SE
KARANG
Bayi laki-laki lahir spontan dari ibu G3P2A0 usia kehamilan 38 minggu. Persalinan ditolong oleh bidan di
RSUD Waled. Ketuban pecah dini (-), Ketuban mekonium (-). Saat lahir bayi tidak segera menangis dan gerakan
kurang aktif. APGAR score 4/5, Downes score 4. Setelah dilakukan resusitasi, kemudian bayi dirawat di ruang
Perinatologi. Bayi menangis lemah (+), gerak kurang aktif (+), muntah (-), ikterus (-), kejang (-), demam (-). Pada
kelamin bayi di temukan posisi lubang untuk BAK berada di bawah.
 ANAMNESIS
 Riwayat Penyakit Keluarga  Riwayat Persalinan

Tidak ada keluarga dengan keluhan Bayi lahir spontan ditolong oleh bidan pada usia
serupa sebelumnya kehamilan 38 minggu dari ibu G3P2A0. Berat badan
lahir 3260 gram dan panjang badan 49 cm. APGAR
score 4/5, bayi tidak segera menangis, gerak kurang
aktif, tampak kebiruan.

 Riwayat Kehamilan

- Kehamilan anak ke-3.

- Pada saat hamil, ibu rutin melakukan pemeriksaan ANC  Riwayat Sosial dan Ekonomi
setiap bulan di bidan & mendapatkan imunisasi.
- Pasein merupakan anak ke 3 dari 2 bersaudara.
- Melakukan USG di dokter. - Ayah pasien perokok.
- Ibu menderita hipertensi saat kehamilan anak ke 3 ini. - Perkerjaan ayah sebagai pedagang & ibu bekerta
sebagai IRT
 PEMERIKSAAN FISIK
Kesan umum
Menangis lemah, gerak kurang aktif

State
IV

Tanda vital
Frekuensi Nadi : 142 x/menit
Pernapasan : 60 x/menit
Suhu : 36,5°C
SpO2 : 85%
 Status Antropometri
BB : 3260 gr
PB : 49 cm
LK : 32 cm
LP : 33 cm
LD : 33 cm

The New Ballard Score: 25

Klasifikasi Bayi Lubchenko: NSPT + NCB + SMK
 PEMERIKSAAN FISIK

- Kepala
Caput Succedanium (+) - Thorax:
- Ubun-ubun Paru
Datar Inspeksi : pengembangan dada simetrisr, retraksi ingan (+)
Palpasi : Gerakan dinding dada simetris
- Mata Perkusi : sonor di seluruh lapang paru
Konjungtiva anemis (-/-), Sklera ikterus (-/-) Auskultasi : vesikuler kedua lapang paru, Rh (-), Wh(-)
- Telinga
Pinna keras dan berbentuk, rekoil segera Jantung
Inspeksi : Iktus kordis tidak terlihat
- Hidung : Palpasi : Iktus kordis teraba
Pernafasan cuping hidung (-/-) sekret (-/-) atresia koane (-/-) Perkusi : tidak dilakukan
- Mulut Auskultasi: BJ I – II reguler, G (-), M (-)
Bibir sianosis (+), lidah makroglosi (-) labiopalatoschizis (-)

- Tenggorok
Sulit dinilai
- Leher
Pembesaran KGB (-)
 PEMERIKSAAN FISIK
 Punggung
 Abdomen:
Spina bifida (-)
Inspeksi : distensi (-), tidak terdapat striae, tali pusat  Genitalia
segar Laki-laki, hipospadia (+)
Palpasi : soefel, hepar dan lien tidak teraba  Anus
Ada (+)
Perkusi : timpani pada seluruh abdomen  Kulit
Auskultasi: bising usus normal Ikterus (-)
 Extremitas:
Akral hangat, CRT <3 detik, oedem (-), sianosis (+/+)
 Pemeriksaan Hasil Pemeriksan Nilai Rujukan

Hematologi Rutin

Hemoglobin 15.0 14.5-22.5 gr%

Hematokrit 45 36-48 %

Trombosit 215 150-400 mm^3

PEMERIKSAAN
Lekosit 14.9 9-31 /mm^3

MCV 98.3 100-120 mikro m3

PENUNJANG MCH 33.0 34-38 pg

MCHC 33.5 32-36 g/dl

Tanggal 7-10-2021
Eritrosit 4.55 3.8-4.8 mm^3

Basofil 0 0-1 %

Eosinofil 2 2-4 %

Neutrofil Batang 1 3-5 %

Neutrofil Segmen 52 50-80 %

Limfosit 40 25-40%

Monosit 5 2-8%

Kimia Klinik

GDS 85 80-135 mg/dl

PEMERIKSAAN PENUNJANG
Pemeriksaan Hasil Pemeriksan Nilai Rujukan

Tanggal 10-10-2021 Hematologi Rutin

Hemoglobin 15.6 14.5-22.5 gr%

Hematokrit 45 36-48 %
Pemeriksaan Hasil Nilai rujukan
Trombosit 288 150-400 mm^3

Pemeriksaan Lekosit 14.3 9-31 /mm^3

MCV 94.5 100-120 mikro m3

Bilirubin total : 6.49 1.5-12.0 mg/dl
MCH 32.5 34-38 pg
Bilirubin Direct : 0.29 <0.2 mg/dl
MCHC 34.4 32-36 g/dl
Bilirubin indirect : 6.20 0.0-0.8 mg/dl Eritrosit 4.8 3.8-4.8 mm^3

Basofil 0 0-1 %

Eosinofil 3 2-4 %

Neutrofil Batang 0 3-5 %

Neutrofil Segmen 61 50-80 %

Limfosit 27 25-40%

Monosit 9 2-8%
 RESUME
Bayi laki-laki lahir spontan dari ibu G3P2A0 usia kehamilan 38 minggu. Persalinan ditolong oleh bidan di RSUD
Waled. Ketuban pecah dini (-), Ketuban mekonium (-). Saat lahir bayi tidak segera menangis dan gerakan kurang aktif.
APGAR score 4/5, Downes score 4. Setelah dilakukan resusitasi, kemudian bayi dirawat di ruang Perinatologi. Bayi
menangis lemah (+), gerak kurang aktif (+), muntah (-), ikterus (-), kejang (-), demam (-). Pada kelamin bayi di temukan
posisi lubang untuk BAK berada di bawah.

Pemeriksaan fisik didapatkan keadaan umum bayi menangis lemah, gerak tidak aktif. Denyut nadi 142 x/menit,
pernapasan 60 x/menit, suhu 36,5°c, saturasi oksigen 85%. Klasifikasi bayi Lubchenko neonatus cukup bulan dan sesuai
masa kehamilan. Pemeriksaan status generalis didapatkan Caput Succedanium (+), bibir dan akral sianosis (+), retraksi ringan
(+) dan ditemukan hipospadia (+). Pemeriksaan penunjang didapatkan hematologi, bilirubin total dan bilirubin direct dalam
batas normal.
 DIAGNOSIS
Diagnosis Banding

1. NSPT+NCB+SMK + Mild and Moderate Birth Asphyxia (P21.1) + Caput Succadeneum (P12.81) + Susp
Hipospadia (Q.54)
2. NSPT+NCB+SMK + Mild and Moderate Birth Asphyxia (P21.1) + Chepalhematoma (P12.0) + Susp
Hipospadia (Q.54)

Diagnosis Kerja

1. NSPT+NCB+SMK + Mild and Moderate Birth Asphyxia (P21.1) + Caput Succadeneum

(P12.81) + Susp Hipospadia (Q.54)
Usulan Pemeriksaan Penunjang
1. Analisis Gas Darah
2. Pemeriksaan Darah Rutin
3. Pemeriksaan Bilirubin
4. Rontgen Kepala
 Tatalaksana
Resusitasi  STABLE
• Sugar and Safe Care
• Temperature
• Airway
• Blood Pressure
• Lab Work
• Emotional Support

Vitamin K inj
Oxytetracyclin ODS
IVFD D10%
Cefotaxime 2x160 mg
A/P 8X30 cc/Spen
 PROGNOSIS

Quo ad
Quo ad Quo ad
sanamtiona
vitam fuctionam
m

Dubia ad Dubia ad Dubia ad

bonam bonam bonam
 Edukasi

• Edukasi mengenai
penyakit dan
perjalanannya • Edukasi mengenai
pemberian ASI
Terima Kasih