LAPORAN KASUS

TETANUS PADA ANAK

COLIC ABDOMEN ET CAUSA PANKREATITIS

Disusun Oleh:
dr. Ryan Aidil Hersyaf

Pembimbing:
dr. Pratiwi Indar Palupi

PROGRAM INTERNSIP DOKTER INDONESIA

PERIODE FEBRUARI 2020 – MEI 2021
RSUD KOTA TANGERANG
TANGERANG
 BAB I
LAPORAN KASUS

1
Identitas Pasien
Nama : An. T
Umur : 5 tahun
Jenis Kelamin : Perempuan
Alamat : Gg.Sawo, Neroktog
No. Rekam Medis : 00037580
Tanggal masuk RS : 11 April 2021

1.1 Anamnesis
Anamnesis dilakukan secara autoanamnesis dan alloanamnesis pada tanggal 11 April
2021

- Keluhan Utama
Pasien tampak kaku dan bergetar seperti kejang sejak 1 jam yg lalu

- Riwayat Penyakit Sekarang

- Saat “kejang” pasien masih menangis, Riw luka pada jari terkena seng 2 minggu yg
lalu, mulut kaku sulit dibuka sejak 3 hari . 2 hari ini badan, leher, punggung semakin
kaku.
- Demam (-), Diare (-), Sesak (-), makan minum sulit, mulut hanya membuka +- 1 jari
- Riw. rawat luka ke RS Mulya , tidak diberikan ATS/Tetagam 2 minggu yg lalu ,
sempat ke Puskesmas 3 hari kemudian untuk control luka, dan 3 hari berikutnya luka
pasien dinilai kotor pada puskesmas ke 2

Riwayat Penyakit Dahulu

- Tidak ada
Riw. Alergi (tidak ada)
- Riwayat Penyakit Keluarga
Keluarga pasien tidak ada yang mengalami keluhan serupa. Pasien menyangkal
adanya anggota keluarga yang memiliki kelainan yang sama

- Riwayat Persalinan dan Masa Perinatal

Pasien lahir di bidan secara normal per vaginam dengan usia kehamilan 38 minggu.
Bayi menangis spontan dan kulit kemerahan. Berat badan lahir pasien adalah 2600
gram dan panjang badan lahir 45 cm.

- Riwayat Nutrisi
Pasien tidak mengalami penurunan nafsu makan. Pasien makan 3x sehari dengan lauk
pauk. Pasien mengaku sering mengkonsumsi sayur, ayam, dan ikan. Pasien juga tidak
mengkonsumsi kopi maupun teh.

- Riwayat Tumbuh Kembang

 ASI sampai umur 6 bulan
 Susu formula sampai umur 9 bulan
 Tengkurap usia 3 bulan
 Tumbuh gigi usia 6 bulan
 Bicara usia 12 bulan
 Duduk usia 12 bulan
 Berdiri usia 15 bulan
 Berjalan usia 15 bulan

- Riwayat Imunisasi
Imunisasi dasar sesuai program pemerintah tidak lengkap lengkap (DPT ke 3 belum
dapat karena demam, tidak menyusul

- Riwayat Sosial Ekonomi & Kondisi Lingkungan

Pasien tinggal serumah dengan ayah dan ibunya. Ayah pasien bekerja sebagai
pegawai swasta dan ibu seorang ibu rumah tangga. Kondisi rumah dan sekitarnya
banyak debu dan kurangnya jendela. Tidak ada hewan peliharaan di rumah.
1.2 Pemeriksaan Fisik

Keadaan Umum : Tampak sakit sedang

Kesadaran : Compos Mentis E4M6V5

Tanda-Tanda Vital

Tekanan Darah : -/ - mmHg

Nadi : 150 x/menit

Laju Napas : 25 x/menit

Suhu : 36.8 ˚C

SpO2 : 98% room air

Status Gizi

Berat badan : 16 kg

Pemeriksaan Sistem

Kepala Normocephali, alopesia (-)

Mata Konjungtiva anemis -/-, sklera ikterik -/-, , pupil
bulat isokor 2mm/2mm
Mulut Mukosa pucat, Trismus 1 jari
Leher Pembesaran KGB (-), pembesaran tiroid (-) JVP
tidak meningkat, Kuduk Kaku (+)
Jantung • Inspeksi: Iktus kordis tidak terlihat
• Palpasi: Iktus kordis tidak teraba, tidak teraba
adanya thrill atau heave.
• Perkusi: batas jantung tidak dilakukan
• Auskultasi: S1/S2 reguler, murmur (-) gallop
(-)
Paru • Inspeksi: Bentuk dada simetris, retraksi (-)
• Palpasi: Pengembangan dada simetris kanan
dan kiri, tactile vocal fremitus simetris pada
kedua lapang paru.
• Perkusi: Sonor pada seluruh lapang paru
 • Auskultasi: Vesikuler +/+ , ronchi -/-,
wheezing -/-
Abdomen • Inspeksi: soepel, distensi (-), bekas luka (-),
massa (-) Opistotonus (+)
• Auskultasi: Bising usus (+)
• Perkusi: dbn
• Palpasi: nyeri tekan abdomen (-), hepatomegali
(-), splenomegali (-)
Ekstremitas atas dan bawah Akral hangat, CRT< 2 detik,
Kulit dbn

1.3 Pemeriksaan Penunjang

 Laboratorium (11/4/2021)

Jenis Pemeriksaan Hasil Nilai Normal

Hemoglobin 10.8 11.7-15.5 g/dL
Hematokrit 34% 35-47 %
Eritrosit 5.35 3.8-5.2 106/uL
Leukosit 20.9 3.6-11.0 103/uL
Trombosit 700 150-450 103/uL
Basofil 0 0-1%
Eosinofil 0 0-1 %
Neutrofil Batang 1 2-4 %
Neutrofil Segmen 82 50-70 %
Limfosit 6% 20-40 %
Monosit 6 2-8 %
Glukosa Sewaktu : 291 70-120 Mg/dl
Kalsium Ion (Ca++) 1.03
Klorida (CL) 104 96-106 Mmol/L
Kalium 4.5 3.5-5.5 Mmol/L
Natrium 144 135-145 Mmol/L
Albumin 4.3 3.5-5.2 G/dl
 Ureum 25.6 14.9-35.9 Mg/dl
Kreatinin 1.11 0.73-1.18 Mg/dl
Rapid serologi Non Reaktif IG-M & IG-G

1.4 Diagnosis Kerja

Spasme Muskula Susp. Tetanus

1.5 Prognosis
Ad vitam : dubia
Ad functionam : dubia
Ad sanationam : dubia

1.6 Tatalaksana
IVFD RL 1200cc/24jam
Inj. Ranitidin 20mg iv
Inj PCT 200mg iv
Bila masih meringis (30mnt lagi) diazepam iv 2mg

Advis :
IVFD KAEN 20tpm
Diazepam 2,5mg(3x2,5mg)
Ampicilin Sulbactam 4x500mg iv
Cloramphenicol 4x500mg iv
Metronidazol 3x125mg iv
Tetagam IV 4000 IU(16amp) dlm 30menit

2
 Identitas Pasien
Nama : Ny. F
Umur : 32 tahun
Jenis Kelamin : Perempuan
Alamat : Jl. Kantil, no III Bencongan Indah , Kelapa Dua
No. Rekam Medis : 00243424
Tanggal masuk RS : 14 April 2021 – 15 April 2021

1.7 Anamnesis
Anamnesis dilakukan secara autoanamnesis dan alloanamnesis pada tanggal 14-15
April 2021

- Keluhan Utama
Pasien Nyeri ulu hati sejak 5 jam SMRS

- Riwayat Penyakit Sekarang

mual (+) muntah (-), nyeri perut menjalar sampai punggung, demam (-) Bapil
(-)

Riwayat Penyakit Dahulu

- Riw Pankreatitis 1 tahun lalu
- Dm(+) obat rutin Metformin, Novorapid 10

- Riwayat Penyakit Keluarga

Keluarga pasien tidak ada yang mengalami keluhan serupa. Pasien menyangkal
adanya anggota keluarga yang memiliki kelainan yang sama

1.8 Pemeriksaan Fisik

Keadaan Umum : Tampak sakit sedang

Kesadaran : Compos Mentis E4M6V5

Tanda-Tanda Vital

Tekanan Darah : 146/103 > 86/56 mmHg

Nadi : 115 x > 120x /menit

Laju Napas : 20 x/menit

Suhu : 36.8 ˚C

SpO2 :100% room air

Status Gizi

Berat badan : 66 kg

Tinggi badan :155cm

Pemeriksaan Sistem

Kepala Normocephali, alopesia (-)

Mata Konjungtiva anemis -/-, sklera ikterik -/-, , pupil
bulat isokor 2mm/2mm
Mulut Mukosa basah
Leher Pembesaran KGB (-), pembesaran tiroid (-) JVP
tidak meningkat,
Jantung • Inspeksi: Iktus kordis tidak terlihat
• Palpasi: Iktus kordis tidak teraba, tidak teraba
adanya thrill atau heave.
• Perkusi: batas jantung tidak dilakukan
• Auskultasi: S1/S2 reguler, murmur (-) gallop
(-)
Paru • Inspeksi: Bentuk dada simetris, retraksi (-)
• Palpasi: Pengembangan dada simetris kanan
dan kiri, tactile vocal fremitus simetris pada
kedua lapang paru.
• Perkusi: Sonor pada seluruh lapang paru
• Auskultasi: Vesikuler +/+ , ronchi -/-,
wheezing -/-
Abdomen • Inspeksi: soepel, distensi (-), bekas luka (-),
 massa (-)
• Auskultasi: Bising usus (+)
• Perkusi: dbn
• Palpasi: nyeri tekan abdomen (+),
hepatomegali (-), splenomegali (-)
Ekstremitas atas dan bawah Akral hangat, CRT< 2 detik,
Kulit dbn

1.9 Pemeriksaan Penunjang

 Laboratorium (15/4/2021)

Jenis Pemeriksaan Hasil Nilai Normal

Hemoglobin 14.0 11.7-15.5 g/dL
Hematokrit 35% 35-47 %
Eritrosit 3.97 3.8-5.2 106/uL
Leukosit 11.7 3.6-11.0 103/uL
Trombosit 400 150-450 103/uL
Basofil 0 0-1%
Eosinofil 1 0-1 %
Neutrofil Batang 1 2-4 %
Neutrofil Segmen 82 50-70 %
Limfosit 14% 20-40 %
Monosit 6 2-8 %
Glukosa Sewaktu : 299 70-120 Mg/dl
Keton dalam darah 1.1
Kalsium Ion (Ca++) 0.85
Klorida (CL) 102 96-106 Mmol/L
Kalium 4.5 3.5-5.5 Mmol/L
Natrium 138 135-145 Mmol/L
Ureum 26 14.9-35.9 Mg/dl
Kreatinin 1.1 0.73-1.18 Mg/dl
Rapid serologi Non Reaktif IG-M & IG-G
 Kolesterol Total >240 <200
Trigliserida >500 <150
Kolesterol HDL 24/ L (<40/ H >60)
Kolesterol LDL 40 <100

1.10 Diagnosis Kerja

Colic Abdomen ec. Pankreatitis
1.11 Prognosis
Ad vitam : dubia
Ad functionam : dubia
Ad sanationam : dubia

1.12 Tatalaksana

IGD : Inj. Scopamin 1 amp iv , Ketoprofen Supp 2

IVFD RL 100 loading 250cc

Advis 1 : Drip Tramadol 2amp dlm Nacl 0,9 20 tpm

Advis 2 : Inf Aminofluid : NS 2:1 20tpm
Inj. Meropenem 3x1gr iv
Lovemir 14-0-0 (pagi)
Inj Omz 2x1amp