Laporan Jaga

Ruangan
Oleh :
Qohar Maulana Muntaha
(21360004)

Preseptor :
dr. Ari Kurniasih , Sp.A

KEPANITERAAN KLINIK ILMU

KESEHATAN ANAK FAKULTAS
KEDOKTERAN UNIVERSITAS
MALAHAYATI RUMAH SAKIT UMUM
HAJI MEDAN
TAHUN 2022
IDENTITAS
PASIEN

Nama : Alysa Adira Azzahra

No RM : 379931
Umur : 3 Tahun
Jenis Kelamin : Perempuan
TTL : 04 – 09 – 2018
Agama : Islam
Alamat : Jalan Laut Dendang Pwi No. Blok D
Ruangan : III A
Nama Orangtua : Ibnu Eka
Tanggal Masuk : 21 juni 2022
 ANAMNESA
Keluhan Utama
Bab cair sejak 4 hari ini.
Telaah
Os datang dibawa oleh orang tuanya ke RS Haji
Medan dengan bab terus menerus sejak 4 hari ini . Pada
hari ini sudah bab 5x dengan konsistensi cair, dan bab
berwarna kehijauna. Ibu os mengatakan keluhan disertai
dengan demam sudah 4 hari ini. Demam di rasakan naik
turun . Os juga mengeluhkan batuk berdahak sesekali , ibu
os mengatakan dahak tidak bisa dikeluarkan. Os
mengeluhkan muntah apabila makan , dan os juga
kehilangan nafsu makan . Ibu os mengatakan sudah
berobat kebidan tetapi tidak ada perubahan . Os memiliki
Riwayat kejang pada saat umur 1 tahun .Lemas (+), Mual
(+), muntah (+), demam (+).
“  BAK
 BAB
 RPT
: Normal, 3x/hari
: >5x/hari
: Tidak ada

”
 RPO : ibu lupa nama obat
 RPK : Tidak ada
 Riwayat Alergi : Tidak Ada
 Riwayat Kehamilan Riwayat Kelahiran
01 Ibu rutin kontrol secara 02 Os lahir cukup bulan secara
teratur ke dokter kandungan caesar oleh Dokter.
selama kehamilan BBL : 3500 gram
(G0P1A0) PBL : 50 cm

Riwayat Post Natal Riwayat Imunisasi

03 OS tidak ASI(ASI digantikan 04
Riwayat imunisasi lengkap
dengan sufor), pemberian
MPASI 4 bulan

Riwayat Tumbuh Kembang

05 Tumbuh kembang tidak sesuai
dengan usia
PEMERIKSAAN
FISIK
Keadaan Umum : Tampak sakit sedang
Sensorium
- kualitatif : Compos mentis
- Kuantitatif : gcs 15 (E=4, V=5,M=5)
Tanda Vital
T : 38.8 °C
N : 127 x/menit
RR : 28 x/menit
SPO2 : 99%
Kepala : Normochepali, deformitas (-)
Rambut : Hitam, tidak mudah dicabut
Mata : konjungtiva anemis (+/+), sklera ikterik (-/-), mata
cekung (+/+), refleks cahaya (+/+), pupil isokor
Telinga : DBN, tidak ada sekret
Hidung : DBN, sekret (-), napas cuping hidung (-)
PEMERIKSAAN FISIK
Mulut :Bibir kering (+), sianosis (-)
Lidah : Lidah kotor (-)
Leher : Pembesaran KGB (-), kaku kuduk (-)
THORAX
Cor :
- Inspeksi : Ictus cordis tidak terlihat
- Palpasi : Ictus cordis tidak teraba, Thrill (-)
- Perkusi : Batas atas jantung ICS 2 sinistra
Batas kanan jantung parasternal line dekstra
Batas kiri jantung midclavicula line sinistra ICS 5
- Auskultasi : S1S2 tunggal regular murmur (-)
PEMERIKSAAN
FISIK
Paru – paru :
- Inspeksi : Simetris kanan dan kiri, retraksi (-)
- Palpasi : vocal fremitus kanan dan kiri normal
- Perkusi : Sonor dikedua lapang paru
- Auskultasi : SP vesikuler (+/+), ST ronkhi (-/-),wheezing
(-/-)
Abdomen :
• Inspeksi : Simetris, distensi (-)
• Auskultasi : Peristaltik Usuus Bising usus (+) meningkat
• Palpasi : Soepel, nyeri tekan epigastrium(+), peristaltik (+), nyeri alih
(-) , nyeri lepas (-)
• Perkusi : Timpani di empat kuadran abdomen
Ekstremitas
Superior Inferior
1. Edema -/- +/+
2. Akral hangat +/+ +/+
Data antropometri

Data Antropometri
- Berat badan : 15 kg
- Tinggi badan : 100cm
- Umur : 3 tahun

2. Status Gizi :

BB/U = BB Baik

TB/U = TB Normal

BB/TB = Gizi Normal

PEMERIKSAAN PENUNJANG
Hasil Nilai Rujukan Satuan

Darah Lengkap
Hemoglobin 8.2 11.7 – 15.5 g/dL
Hematokrit 24.0 37 – 45 %
Leukosit 13.80 4 – 11 ribu/mm3
Trombosit 281 150 – 440 ribu/mm3
Eritrosit 2.52 4.00 – 5.00 juta/uL
PDW 15.5 9.0 – 13.0 fL
RDW-CV 27.7 11.5 – 14.5 %
MPV 10 7.2 – 11.1 fL
PCT 0.281 0.150 – 0.400 %
Index Eritrosit
MCV 95 80 – 100 fL
MCH 33 26 – 34 pg
MCHC 34 32 – 36 g/dL
 Hasil Nilai Rujukan Satuan
Hitung Jenis Lekosit
Basofil 0 0–1 %
Eosinofil 0 1–3 %
Neutrofil Segmen 70 50 – 70 %
Limfosit 14 20 – 45 %
Monosit 16 4–8 %
Jumlah Total Sel
Total Lymphosit 1.91 0.56 – 4.47 ribu/uL
Total Basofil 0.00 0 – 0.1 ribu/uL
Total Monosit 2.16 0.17 – 1.22 ribu/uL
Total Eosinofil 0.03 0 – 0.61 ribu/uL
Total Neutrofil 9.7 1.86 – 7.82 ribu/uL
Imunoserologi
Swab Antigen Rapid Covid 19 Negatif Negatif
Thorax

- Jantung ukuranya dalam batas normal

- Sinus costofrenicus kanan – kiri lancip.
- Diagfragma kanan– kiri lancip
- Tampak peribronchial infiltrate diparacardia kiri

Kesan : Bronchopneumonia
 DIAGNOSA

DIAGNOSA BANDING

1. Gastroenteritis akut tanpa dehidrasi +

anemia DIAGNOSA
KERJA
2. Gastroenteritis akut + dehidrasi ringan Gastroenteritis akut +
dehidrasi ringan sedang +
sedang + anemia anemia
3. Gastroenteritis akut + dehidrasi sedang
berat + anemia
 PENATALAKSANAAN

IGD DPJP

- Ivfd rl 20tpm - Ivfd rl 90 tpm makro setelah 4 jam

- Inj noralges 200mg ivfd kaen3b 15tpm makro
- Inj ceftriaxone 1gr/24jam/iv
TERAPI COAS - Zinc 1x 1cth
Px. Penunjang :
- Ivfd rl 93 tpm makro/ 4 jam - Lacto b 2x1 sachet - cek DR,
- Inj ceftriaxone 1gr/24jam/iv - Thorax
- Sequest 2x1/2 sachet (20cc)
- Zinc 1 x 1 cth - feses rutin,
- Paracetamol 3x1/1 cth - Paracetamol 4x1/2cth
- Elektrolit
- Oralit 2x 1 sachet (200ml) - kgd
THANKS
!