Laporan Jaga

Oleh :
Iftiana Zulfardani

Pembimbing :
dr. Hj. Rita Anggraini,Sp.A

KEPANITRAAN KLINIK
SMF ILMU KESEHATAN ANAK
FAKULTAS KEDOKTERAN
UNIVERSITAS BATAM
 Identitas pasien
Nama : AHL
Umur : 1 tahun 8 bulan 3hari
Jenis kelamin : Perempuan
Alamat : Jln. Ismaliliyah No 102 Medan
Agama : Islam
No. RM : 387467
Tanggal Masuk : 23/11/2022
Ruangan : Hijir Ismail (IIIC)
Dokter : dr. Hj. Rita Anggraini,Sp.A
Keluhan Utama
Kejang
Telaah :
Pasien datang ke IGD RS Haji Medan dibawa orang tuanya dengan
keluhan kejang, kejang berlangsung  15 menit terjadi sebanyak 1x dan
kejang tidak berulang. sebelumnya pasien tidak pernah kejang. SMRS ibu
pasien mengatakan bahwa pasien demam sejak 1 hari ini dengan suhu
38,2oC. dan kejang dialami pada hari malam harinya. Keluhan menggigil
dan nyeri sendi saat demam disangkal. Pasien juga mengeluhkan batuk
sejak 1 minggu sebelum masuk rumah sakit. Batuk yang dirasakan
berdahak, dengan konsistensi dahak kental dan berwarna putih. Keluhan
sesak napas disangkal. Mual(-), Muntah(-), mencret (-), Nyeri perut(-),
Nafsu makan baik.

BAK : Cukup
BAB : Normal

RPT : -
RPO : paracetamol, diazepam
RPK : -
R.Alergi ;-
 01 02 03
R. Kehamilan R.kelahiran R.Post Natal

Usia kehamilan ibu aterm Lahir cukup bulan secara Pemberian ASI hingga 16 bulan.
Tindakkan peralinan Caesar Sectio Caesaria oleh dokter MPASI diberikan Usia 6 bulan

04 05
dengan BBL: 3600 gram

R.Imunisasi R. Tumbuh Kembang

Belajar mengeksplorasi rumah
Hepatitis B
menyusun 1-2 kotak
dapat mengatakan 5-10 kata
Berjalan stabil
Memperlihatkan rasa cemburu dan bersaing
 Pemeriksaan fisik

Keadaan umum

Keadaan umum : tampak sakit sedang

Kesadaran : compos mentis
HR : 126x/I
RR : 24x/I
Temp : 39.9
SpO2 :98%
 Pemeriksaan fisik
Kepala Normocephali

Rambut Hitam, tidak mudah dicabut

Mata Pupil isokor, Refleks cahaya (+/+), Konjungtiva anemis (-/-), sklera
ikterik (-/-)

Telinga Betuk normal, Simetris, serumen (-/-)

Hidung Bentuk normal, simetris, sekret (-/-)

Mulut Bibir pucat (+), mukoosa kering (+)

Lidah Beslag (-)

 Pemeriksaan fisik

Leher Thorak

Kelenjar Getah Bening : Tidak teraba membesar
Massa : Tidak ada
embesaran Tiroid : Tidak teraba membesar
Inspeksi : Simetris kanan dan
kiri, retraksi (-)
Palpasi : focal fremitus
kanan dan kiri normal
Perkusi : sonor dikedua
lapang paru
Auskultasi : Suara nafas
bronkial (+/+), ronkhi basah
halus (+/+), whezing (-/-)
 Jantung

Inspeksi : ictus cordis tidak tampak

Palpasi : ictus cordis tidak teraba
Perkusi : tidak dilakukan pemeriksaan
Auskultasi : SI-II Reguler, Bising Jantung (-)

Abdomen
Genitalia
Perempuan
Inspeksi : Simetris , Distensi (-)
Palpasi : Soepel, Nyeri tekan (-) Kulit
Perkusi : Timpani Turgor kulit baik, Sianoosis (-)
Auskultasi : Bising Usus (+) Normal
Akral
H/M/K. CRT <2 detik
 Data antropometri

Usia : 1 tahun 8 bulan

BB : 10,5 kg
TB : 86 cm

TB/U : 2 SD ( Normal )
 Data antropometri

Usia : 1 tahun 8 bulan

BB : 10,5 kg
TB : 86 cm

BB/U : 0 SD ( Cukup)
 Data antropometri

Usia : 1 tahun 8 bulan

BB : 10,5 kg
TB : 86 cm

TB/BB : -1 SD ( Gizi
Baik)
 Pemeriksaan Laboratorium
Hasil Nilai Rujukan Satuan
HEMATOLOGI
Darah Lengkap
Hemoglobin 9.6  11.7-15.5 g/dL
Hematokrit 27.7  37-45 %
Leukosit 19.20  4-11 ribu/mm3
Trombosit 225 150-440 ribu/mm3
Eritrosit 3.57  4.00-5.00 juta/uL
PDW 15.3  9.0-13.0 fL
RDW-CV 13 11.5-14.5 %
MPV 8.9 7.2-11.1 fL
PCT 0.201 0.150-0.400 %
Index Eritrosit
MCV 84 80-100 fL
MCH 29 26-34 pg
MCHC 35 32-36 g/dL
 Hasil Nilai Rujukan Satuan
HITUNG JENIS
LEKOSIT
Basofil 0 0-1 %
Eosinofil 0 1-3 %
Neutrofil segmen 75  50-70 %

Limfosit 19  20-45 %
Monosit 6 4-8 %
JUMLAH TOTAL
SEL
Total Lymphosit 3.63 0.58-4.47 ribu/uL

Total Basofil 0.00 0-0.1 ribu/uL

Total Monosit 1.17 0.17-1.22 ribu/uL
Total Eosinofil 0.00 0-0.61 ribu/uL
Total Neutrofil 14.4  1.88-7.82 ribu/uL
 Foto thorax
Foto Thorax PA:
 
Cor : besar dan bentuk normal

Pulmo:
Infiltrat regio hilus bilateral
Bayangan thymus (+)
Trachea di tengah
Hemidiafragma kanan kiri tampak baik
Sinus costophrenicus kanan kiri tajam
Tulang- tulang tampak baik
Soft tissue tampak baik

Kesan:
Infiltrat regio hilus bilateral ec DD/
bronkopnrumonia, TB primer

Saat ini cor tak tampak kelainan

 Diagnosa Kerja Diagnosa Banding
Prevalence
 Kejang Demam sederhana +
Susp.Bronkopneumoni
Kejang Demam Sederhana + Susp.
Bronkopneumooni  Kejang demam sederhana +
Susp.Bronkitis

 Kejang demam sederhana +

Susp. TB paru
 Penatalaksanaan

Terapi
Terapi IGD dr.Hj. Rita Anggraini,Sp.A

● O2 nasal canul 2lpm ● IVFD 4:1 100 cc selama 1 jam → 50gtt/I

● IVFD 4:1 100cc Selama 1 jam
● Inj. Paracetamol 150 mg
● Rapid antigen (-)
(mikro)
● Inj. Ceftriaxone 800 mg/hari
● Inj. Paracetamol drip 150mg/8jam
● Inj. Sibital 100mg + NaCL 0.9% 4cc habis
dalam 4 menit (jika kejang)
● Inj. Ranitidin 10mg
● Inj. Dexamethason ½ amp

Pem. Anjuran
● Darah rutin ● Urin Rutin
● CRP ● KGD
Terimakasih