LAPORAN JAGA

OLEH
INTAN DANIAR MAHARANI

PEMBIMBING
dr. Sevina, Sp.A
KEPANITIAAN KLINIK
SMF ILMU KESEHATAN ANAK
FAKULTAS KEDOKTERAN
UNIVERSITAS ISLAM SUMATERA UTARA
IDENTITAS PASIEN
Nama : Nia Ramdhani Harahap
Umur : 16 Tahun
Jenis Kelamin : Perempuan
Agama : Islam
Alamat : Pasar huristak padang lawas sumatera utara
Ruangan : Hijir Ismail III A
Orang tua : Longsan Harahap (tante)
Tanggal Masuk : 2 Juli 2022
Pukul : 10.30 WIB
Anamnesis

Keluhan Utama Telaah

Sakit kepala Pasien datang dengan keluhan sakit
kepala, batuk +/- 2 bulan terus
menerus, disertai sesak, dan terdapat
demam +/- 1 minggu tiap malam naik
turun, mual muntah (+), tidak nafsu
makan
Anamnesis

BAB BAK RPT

Sedikit (+), mencret (-) Banyak (+) Tifoid

RPO RPK R. Alergi

- - -
Riwayat Kehamilan

Riwayat kehamilan Riwayat Kelahiran Riwayat tumbuh kembang

Ibu rutin kontrol secara Os lahir cukup bulan (Aterm) Tumbuh kembang sesuai
teratur secara normal ditolong oleh dengan usia
bidan

Riwayat nutrisi Riwayat Imunisasi

- BCG, hepatitis B
Keadaan Umum
Kesadaran Compos mentis

HR 70 x/i

RR 32 x/i

T 36,6 C

Spo2 100 %

TD 120/70 mmHg
Pemeriksaan Fisik
Kepala Normosefali

Mata Refleks cahaya (+/+), pupil isokor

(+/), konjungtiva anemis (-/-)
Mulut Mukosa bibir kering (-), sianosis (-)

Lidah Beslag (-)

Leher Pembesaran KGB (-)

Thorax Suara napas vesilkular, suara

tambahan (-) wheezing (-)
Abdomen Bising usus (+), ascites (-)

Ekstremitas Hangat, CRT <2 detik

Pemeriksaan Fisik
Thorax (pulmo)

Inspeksi Bentuk dada simetris, retraksi (-)

Palpasi Pengembangan dada simetris

kanan dan kiri, krepitasi (-)
Perkusi sonor

Auskultasi Vesikuler, suara tambahan (-)

Pemeriksaan Fisik
Thorax (cor)

Inspeksi Pulsasi iktus cordis tidak tampak

Palpasi Tidak dilakukan pemeriksaan

Perkusi Tidak dilakukan pemeriksaan

Auskultasi Bunyi jantung I-II reguler, murmur

(-)
Pemeriksaan Fisik
Abdomen

Inspeksi Distensi (-)

Palpasi Hepar dan lien tidak teraba

Perkusi Timpani

Auskultasi Peristaltik
Status Antropometri

Umur BB TB
16 tahun 70 kg 155 cm
 BB/U : 127 % (BB lebih)
TB/U: 95 % (normal)
BB/TB : 159 % (obesitas/lebih)
Hasil Laboratorium
Pemeriksaan Hasil Nilai rujukan Satuan

Hematologi
Darah lengkap
• Hemaglobin 13.3 11.7-15.5 g/dL
• Hematokrit 38.5 37-45 %
• Lekosit 8.10 4-11 Ribu/mm3
• Trombosit 325 150-440 Ribu/mm3
• Eritrosit 4.63 4.00-5.00 Juta/uL
• PDW 15.4 9.0-13.0 Fl
• RDW-CV 13.2 11.5-14.5 %
• MPV 9.3 7.2-11.1 fL
• PCT 0.303 0.150-0.400 %
Hasil Laboratorium
Pemeriksaan Hasil Nilai rujukan Satuan

Indeks eritrosit
• MCV 83 80-100 fL
• MCH 29 26-34 Pg
• MCHC 35 32-36 g/dL
Hitung jenis lekosit
• Basofil 0 0-1 %
• Eosinofil 2 1-3 %
• Neutrofil 62 50-70 %
segmen 29 20-45 %
• Limfosit 7 4-8 %
• monosit
Hasil Laboratorium
Pemeriksaan Hasil Nilai rujukan Satuan

Jumlah total sel

• Total lymphosit 2.33 0.58-4.47 Ribu/uL
• Total basofil 0.01 0-0.1 Ribu/uL
• Total monosit 0.58 0.17-1.22 Ribu/uL
• Total eusinofil 0.13 0-0.61 Ribu/uL
• Total neutrofil 5.0 1.88-7.82 Ribu/uL
Imunserologi
Typoid
• Anti S.Thypi igM 2 <=2 : negatif
(Tubex)
Hasil foto thorax

Thorax :
Sinus cosrofrenikus dan diafragma normal
Jantung : ukuran dalam batas normal
Paru : corakan bronkovaskular normal,
tidak tampak kelainan aktif spesifik dan
pathologis lainnya.

Kesan : cor/pulmo dalam batas normal

Diagnosis

Diagnosis kerja Diagnosa banding

Demam tifoid + dispepsia Malaria
Gastroenteritis
dengue
Terapi

Terapi IGD Terapi advice dr. sevina, Sp. A

• • IVFD RL 20 gtt
IVFD RL 20 gtt/I
• Inj. Novalgin 1 amp • Inj. Ranitidin 1 amp/12 jam
• Inj. Ondansentron 1 amp • Inj. Ondansetron 1 amp/12 jam
• Pct tab 3x500
Pemeriksaan Anjuran

Darah rutin Tubex salmonella Foto thorax

Resep
DANKE