POMR

Poli Pulmonologi

Taris Radifan
1606830291
 Identitas Pasien
Inisial Pasien Tn. Y Pendidikan -

Umur 46 tahun Status Perkawinan Menikah

Tempat Tanggal Tasikmalaya, 5 Juni 1974 Alamat Jagakarsa

Lahir

Jenis Kelamin Laki-laki No Rekam Medis 449-37-35

Agama Islam Tanggal 14 Desember 2020

Pemeriksaan

Pekerjaan Pekerja proyek

1
 Anamnesis
Pasien Sendiri (14 Desember 2020)
 Keluhan Utama
Pasien dengan TB paru datang untuk kontrol setelah pelepasan chest tube
 Riwayat Penyakit Sekarang (1)
Pasien pertama berobat ke RSCM pada Agustus 2020 dengan keluhan sesak napas yang
memberat sejak 3 hari SMRS. Sebelumnya dalam setahun terakhir pasien merasakan sesak
ringan dan batuk berdahak. Sesak dirasakan dirasakan terus menerus, memberat saat
melakukan aktivitas dan membaik dengan istirahat, namun tidak hilang. Dalam tiga hari
terakhir sesak memberat dan pasien sudah tidak kuat berjalan menempuh jarak 500 meter.
Keluhan batuk berdahak juga dirasakan terus menerus, tidak dipicu oleh kondisi tertentu
seperti suhu atau debu. Dahak awalnya berwarna hijau namun lama kelamaan menjadi
berwarna coklat. Keluhan batuk berdarah disangkal. Pasien juga mengeluh berkeringat
dingin pada malam hari. Terdapat penurunan berat badan dari 62 kg menjadi 43 kg dalam 1
tahun terakhir. Keluhan demam dan lemas disangkaldisangkal. Nyeri dada disangkal.
Riwayat tidur dengan bantal tinggi dan kaki bengkak disangkal. Pasien belum melakukan
pengobatan apapun dalam setahun terakhir.
 Riwayat Penyakit Sekarang (2)
Pasien kemudian berobat ke RSCM dan dirawat selama 4 hari. Pada pasien dipasang chest
tube dikatakan karena ada cairan pada paru kanan. Selama perawatan pasien juga
didiagnosis TB paru sehingga dimulai pengobatan OAT. Pasien pulang masih menggunakan
chest tube dan baru dilepaskan pada 19 November 2020. Produksi cairan dari chest tube
dikatakan awalnya berwarna merah kecoklatan kemudian berubah menjadi bening kehijauan
menjelang pelepasan. Pasien mengaku rutin minum obat setiap hari, satu hari minum 3
tablet. Pasien mengaku gejala membaik setelah dimulai pengobatan, namun terkadang
masih ada batuk dan sesak apabila berjalan jauh. Batuk dikatakan terkadang masih berdahak
namun tidak sebanyak ketika awal sakit. Berat badan pasien sudah naik menjadi 50 kg sejak
dimulai pengobatan.
 Riwayat Penyakit Dahulu
Riwayat dirawat karena penyakit lain sebelumnya disangkal. Riwayat TB
sebelumnya disangkal. Riwayat kencing manis dan darah tinggi disangkal.

Riwayat Penyakit Keluarga

Riwayat TB pada keluarga disangkal. Riwayat diabetes dan darah tinggi pada
keluarga disangkal. Istri pasien sudah meninggal 2 tahun yang lalu karena
penyakit ginjal. Pasien memiliki 2 anak yang tinggal serumah namun belum
diperiksa TB.
 Riwayat Pekerjaan,
Sosial Ekonomi, & Kebiasaan
Pasien memiliki riwayat merokok selama sekitar 30 tahun, satu hari dapat merokok 1-1,5
bungkus, namun mengaku sudah berhenti bulan Agustus lalu saat didiagnosis TB. Riwayat
minum alkohol disangkal.

Pasien sudah menikah dan memiliki 2 orang anak. Istri pasien sudah meninggal 2 tahun yang
lalu karena penyakit ginjal. Pasien saat ini tinggal di kontrakan di daerah Jagakarsa. Tempat
tinggal pasien dikatakan padat dan sinar matahari hanya sampai di teras dan tidak masuk ke
dalam rumah. Pasien saat ini sedang tidak bekerja, namun sebelum sakit bekerja sebagai
pekerja proyek bangunan, terkadang terpapar debu proyek tergantung proyek yang sedang
dikerjakan. Pembiayaan pengobatan menggunakan BPJS.
Pemeriksaan Fisik
14 Desember 2020
 Pemeriksaan Umum
Kesadaran Compos mentis Keadaan Sakit Sakit ringan

Tekanan Darah 110/70 mmHg Keadaan Gizi Underweight

Nadi 126 kali/menit Tinggi Badan 168 cm

Pernapasan 30 kali/menit, dangkal Berat Badan 50 kg

Suhu 36,6 ºC Indeks Massa Tubuh 17,7 kg/m2

 Pemeriksaan Sistem
Kulit Tidak sianosis, tidak ikterik

Kepala Tidak terdapat deformitas, tidak terdapat nyeri tekan sinus

Rambut Warna hitam, tersebar merata, menipis, tidak mudah rontok

Mata Konjungtiva tidak pucat, sklera tidak ikterik, pupil isokor, refleks cahaya langsung +/+

Telinga Tidak terdapat nyeri tekan tragus dan mastoid. Membran timpani intak

Hidung Tidak ada deviasi septum, tidak ada tanda inflamasi mukosa dan kulit
 Pemeriksaan Sistem
Tidak terdapat tanda inflamasi dan kemerahan, tonsil T1-T1
Tenggorok

Gigi dan Mulut Mukosa basah, tidak terdapat ulkus

Leher Tidak terdapat pembesaran KGB, tidak terdapat pembesaran tiroid. JVP 5+1cmH2O

Dada Tidak ada barrel chest, iga terlihat jelas

 Pemeriksaan Sistem
Jantung Inspeksi Iktus kordis tidak terlihat

Palpasi Iktus kordis teraba pada ICS 5 linea midklavikula kiri

Perkusi Batas jantung kanan ICS 4 linea sternalis kanan, batas jantung kiri ICS 5 linea
midklavikula kiri

Auskultasi Bunyi jantung SI dan SII normal, reguler

Tidak ada murmur, tidak ada gallop
 Pemeriksaan Sistem
Paru Inspeksi Pergerakan dada simetris, tidak terdapat pernapasan cuping hidung, tidak ada
penggunaan otot bantuan napas.

Palpasi Ekspansi simetris, fremitus sama kuat

Perkusi Sonor pada seluruh lapang paru, batas paru hati ICS 5 dengan peranjakan 1 jari dan
batas paru lambung ICS 7.

Auskultasi Bunyi napas vesikuler, melemah pada lapang paru kanan. Tidak ada ronkhi maupun
wheezing.
 Pemeriksaan Sistem
Abdomen Inspeksi Pasien tampak kurus

Palpasi Tidak terdapat nyeri tekan pada seluruh regio abdomen. Hepar dan lien tidak
teraba. Ballotement negatif.

Perkusi Shifting dullness negatif

Auskultasi Bising usus positif

 Pemeriksaan Sistem
Tidak diperiksa
Alat kelamin

Anus, rektum, Tidak diperiksa

colok dubur

Ekstremitas Akral hangat, CRT < 2 detik. Tidak ada edema tungkai. Arteri tibialis posterior dan dorsalis pedis
teraba. Refleks patella positif
Pemeriksaan Penunjang
 Pemeriksaan Hasil Satuan Nilai Rujukan
Pemeriksaan
Laboratorium DARAH PERIFER LENGKAP

(8/8/2020) Hemoglobin 12.5 g/dL 12.0 – 15.0

Hematokrit 38.1 % 40.0 – 50.0

Eritrosit 4.67 106/μL 3.80 – 4.80

MCV/VER 75.6 (L) fL 83.0 – 101.0

MCH/HER 24.8 (L) Pg 27.0 – 32.0

Jumlah Trombosit 472 (H) 103/μL 150 – 410

Jumlah Leukosit 13.36 (H) 103/μL 4.00 – 10.00

Pemeriksaan HITUNG JENIS
Laboratorium Basofil 0.3 % 0–2
(8/8/2020) Eosinofil 0.1 (L) % 1–6

Neutrofil 84.8 (H) % 40.0 – 80.0

Limfosit 6.4 (L) % 20 – 40

Monosit 8.4 % 2 – 10

Selisih 0.0 %
 KIMIA DARAH

Pemeriksaan SGOT (AST) 61 (H) U/L 5.00 – 34.00

Laboratorium(
SGPT (ALT) 50 U/L 0.00 – 55.00
8/8/2020)
Kreatinin Darah 0.9 mg/dL 0.55 – 1.02

eGFR 102.1 mL/menit/1.73m2 94.00 – 142.00

Ureum Darah 35.6 mg/dL 15 – 40

CRP 205.3 (H) mg/dL < 5.0

Prokalsitonin 0.9 (H) ng/mL < 0.05

HBsAg dan Anti-HCV Non-reaktif

IgM/IgG SARS CoV-2 Non-reaktif

 Foto Toraks Analisis cairan pleura

6/8/2020 7/8/2020

● Hidropneumotoraks kanan ● Kuning, keruh

● Infiltrat di lapangan atas-tengah paru kiri ● Rivalta positif

dd/ TBC paru, pneumonia
● Hitung sel:1082

● PMN/MN: 843/249

● Kesan eksudat
 Sputum pulasan gram GeneXpert MTB

6/8/2020 8/8/2020

● Batang gram (-) sedang MTB terdeteksi, Rif resistensi tidak

terdeteksi
● Coccus gram (+) jarang

● Jamur sedikit

● Leukosit >50/LPK
Ringkasan
 Ringkasan
Pasien laki-laki 46 tahun dengan TB paru datang untuk kontrol setelah pelepasan chest tube. Pasien
pertama berobat pada bulan Agustus dengan keluhan sesak napas memberat sejak 3 hari SMRS.
Sebelumnya pasien sudah mengalami sesak napas ringan dan batuk berdahak sejak 1 tahun terakhir.
Dahak berwarna hijau kecoklatan, hemoptysis disangkal. Batuk dan sesak terus menerus dan tidak
dipicu oleh kondisi tertentu. Terdapat keringat malam dan penurunan BB 19 kg dalam 1 tahun. Pasien
tinggal di kontrakan yang padat dan minim sinar matahari. Pasien sempat dipasang WSD karena terdapat
hidropneumotoraks kanan pada foto toraks. Saat ini keluhan batuk dan sesak masih ada namun sudah
berkurang. Pasien sudah memasuki bulan ke-5 pengobatan OAT. Dari PF didapatkan status gizi
underweight dan suara napas melemah pada lapang paru kanan.
Daftar Masalah & Pengkajian
 Daftar Masalah

1. TB paru kategori I on OAT

2. Riwayat hidropneumotoraks on chest tube

1) TB Paru kategori I on OAT
Berdasarkan anamnesis, pada bulan Agustus lalu pasien Rencana Diagnosis
berobat dengan keluhan sesak napas dan batuk kronik ● Darah perifer lengkap
selama 1 tahun terakhir. Keluhan diikuti dengan adanya ● Fungsi ginjal  ureum kreatinin
keringat malam dan penurunan BB sebanyak 19 kg dalam 1 ● Fungsi hati  SGOT, SGPT, bilirubin
tahun. Dari pemeriksaan penunjang geneXpert didapatkan ● BTA
MTB terdeteksi dan resistensi rifampisin tidak terdeteksi. ● Foto toraks
Dari hasil tersebut, diagnosis TB ditegakkan dan regimen ● Kultur sputum
OAT dapat dimulai. Pasien merupakan pasien baru sehingga
masuk ke dalam kategorti I dengan regimen 2RHZE/4RH. Rencana Tata Laksana
● Lanjutkan regimen OAT untuk 1 bulan terakhir  RH
Saat ini pasien mengeluhkan masih ada sedikit sesak dan ● Edukasi skrining TB pada keluarga yang tinggal serumah
batuk. Dari PF didapatkan tidak ada pembesaran KGB.
Suara napas melemah pada lapang paru kanan, dipikirkan
karena riwayat hidropneumotoraks. Saat ini sudah
memasuki bulan ke-5 pengobatan sehingga diperlukan
evaluasi akhir pengobatan. Diperlukan juga evaluasi efek
samping pengobatan.
2) Riwayat hidropneumotoraks on chest tube

Berdasarkan anamnesis, pasien pernah dilakukan prosedur Rencana Diagnosis

WSD dikarenakan terdapat cairan pada paru kanan. Dari ● Foto toraks
hasil foto toraks bulan Agustus didapatkan hasil
pneumotoraks paru kanan. Berdasarkan hasil pemeriksaan
lab ketika itu, didapatkan leukositosis dengan neutrophil
tinggi, sehingga dipikirkan terdapat infeksi sekunder, karena
pada TB biasanya cenderung limfositosis.

Saat ini WSD sudah dilepas, namun dari PF masih

didapatkan suara napas melemah pada lapang paru kanan.
Diperlukan evaluasi lebih lanjut dengan pemeriksaan foto
toraks.
Kesimpulan &
Prognosis
Kesimpulan
Pasien laki-laki 46 tahun dengan TB paru datang untuk kontrol Prognosis
setelah pelepasan chest tube. Daftar masalah pada pasien adalah ● Ad vitam : bonam
TB paru kategori I on OAT dan riwayat hidropneumotoraks on ● Ad functionam : bonam
chest tube. Rencana diagnosis pada pasien adalah evaluasi ● Ad sanationam : bonam
keberhasilan pengobatan yakni dengan pemeriksaan BTA, foto
toraks, dan kultur sputum sebelum kontrol pada bulan ke-6.
Diperlukan juga evaluasi pengobatan dengan pemeriksaan DPL,
fungsi ginjal, dan fungsi hati. Dari foto toraks juga dapat dievaluasi
riwayat hidropneumotoraks pasien. Rencana tata laksana pada
pasien adalah lanjutkan regimen OAT 1 bulan terakhir dan edukasi
terkait skrining TB pada anggota keluarga yang tinggal serumah.