POMR Poli

Hepatologi

Taris Radifan
1606830291
 Identitas Pasien
Inisial Pasien Tn. L Pendidikan -

Umur 68 tahun Status Perkawinan Menikah

Tempat Tanggal Purwodadi, 5 Desember 1952 Alamat Cipinang

Lahir

Jenis Kelamin Laki-laki No Rekam Medis -

Agama Muslim Tanggal 11 Desember 2020

Pemeriksaan

Pekerjaan Tidak bekerja

1
 Anamnesis
Pasien dan istri (11 Desember 2020)
 Keluhan Utama
Dirujuk dari RS Islam karena didapatkan hepatoma pada pemeriksaan USG
 Riwayat Penyakit Sekarang (1)
Pasien datang ke RSCM setelah dirujuk dari RS Islam karena pada pemeriksaan USG
didapatkan adanya hepatoma. Saat ini pasien mengeluhkan nyeri pada perut kanan atas
yang hilang timbul sejak satu bulan terakhir. Nyeri dirasakan saat pasien menarik napas
dalam, melakukan gerakan mendadak seperti saat bungkuk, batuk, dan bersin. Riwayat
tampak kuning dalam sebulan terakhir disangkal, riwayat demam disangkal. Pasien juga
mengeluhkan terkadang merasa mual namun tidak ada muntah. Saat ini keluhan BAB
hitam, merah, atau dempul disangkal. BAK dikatakan normal, frekuensi tidak ingat namun
tidak merasa berkurang. BAK dikatakan berwarna kuning dan terkadang terdapat busa.
Keluhan lemas dan pucat disangkal. Riwayat gusi berdarah dan bintik merah pada kulit
disangkal. Nafsu makan dikatakan baik, penurunan berat badan disangkal.
 Riwayat Penyakit Sekarang (2)
Pasien pertama datang ke RS Islam pada 30 September 2020 karena keluhan BAB hitam
sejak 2 hari SMRS. Pasien tampak agak pucat namun tidak merasa lemas. Keluhan nyeri
perut dan demam ketika itu disangkal. Keluhan muntah disangkal. BAK dikatakan berbusa
dan berbau seperti obat. Pada pemeriksaan darah didapatkan Hb 6,9 sehingga pasien
dirawat selama 5 hari. Pasien kemudian kontrol kembali pada tanggal 20 November dan
dilakukan pemeriksaan USG dimana ditemukan adanya hepatoma sehingga akhirnya
pasien dirujuk ke RSCM.

Pasien juga mengeluhkan bengkak pada kaki sejak 6 bulan terakhir. Bengkak muncul
terutama setelah beraktivitas dan hilang saat bangun tidur. Keluhan nyeri kaki saat
berjalan disangkal.
 Riwayat Penyakit Sekarang (3)
Pasien didiagnosis diabetes mellitus tipe 2 sejak 20 tahun yang lalu, dengan gula darah
saat diagnosis 600. Pasien rutin kontrol dan saat ini mengkonsumsi obat metformin
3x500mg dan gliquidone 1x30mg. Nilai Hba1c saat kontrol terakhir adalah 8,1. Pasien
mengeluhkan terasa baal dan kesemutan pada tangan dan kaki. Terdapat riwayat nyeri
dada pada bulan Desember 2018 dan sempat dibawa ke IGD, namun dari pemeriksaan
echo dikatakan tidak ada masalah. Keluhan pandangan kabur dan luka yang sulit sembuh
disangkal. Riwayat stroke disangkal.

Pasien juga didiagnosis hipertensi sejak 20 tahun yang lalu, namun lupa berapa tekanan
darah saat diagnosis. Pasien saat ini mengkonsumsi obat hipertensi candesartan,
amlodipine, dan bisoprolol.
 Riwayat Penyakit Dahulu
Pasien mengaku pernah menderita sakit kuning sebanyak 3 kali, yaitu pada tahun 1958,
1970, dan 1975. Pada tahun 1958 dan 1970 pasien sempat berobat ke dokter namun
pada tahun 1975 tidak. Pasien sudah tidak ingat detail dari ketiga riwayat penyakit tsb.

Pasien memiliki riwayat operasi katarak mata kiri pada tahun 2017.

Riwayat sakit TB disangkal.

 Riwayat Penyakit Keluarga
Pasien adalah anak ke-6 dari 6 bersaudara. Semua kakak pasien dikatakan pernah memiliki
riwayat sakit kuning. Riwayat sakit kuning pada ibu tidak diketahui. Ibu pasien menderita
darah tinggi dan kencing manis. Salah satu kakak pasien meninggal karena kanker
pankreas. Pada keluarga besar, terdapat riwayat kanker prostat pada paman pasien dan
kanker mata pada paman yang lain.

Pasien memiliki 2 orang anak, anak pertama meninggal karena kanker otak dan anak kedua
dikatakan sehat. Riwayat sakit kuning pada kedua anak disangkal.
 Riwayat Pekerjaan,
Sosial Ekonomi, & Kebiasaan

Pasien memiliki riwayat merokok selama sekitar 10 tahun, 1 hari bisa merokok 2-3
bungkus. Dikatakan sudah berhenti merokok 20 tahun yang lalu karena diminta oleh
anaknya. Riwayat minum alkohol disangkal. Riwayat minum jamu-jamuan disangkal.
Pasien merupakan anak ke-6 dari 6 bersaudara. Pasien sudah menikah dan mempunyai 2
orang anak, anak pertama sudah meninggal karena kanker otak. Pasien saat ini sudah tidak
bekerja. Pembiayaan pengobatan menggunakan BPJS.
Pemeriksaan Fisik
11 Desember 2020
 Pemeriksaan Umum
Kesadaran Compos mentis Keadaan Sakit Tampak sakit ringan

Tekanan Darah 160/78 mmHg Keadaan Gizi Obesitas tipe 1

Nadi 88x/menit, isi cukup, irama Tinggi Badan 165 cm

teratur

Pernapasan 22x/menit, dalam, reguler Berat Badan 72 kg

Suhu 36,7 ºC Indeks Massa Tubuh 26.4 kg/m2

Keadaan Umum Baik

 Pemeriksaan Sistem
Kulit Tidak terdapat hiperpigmentasi, tidak terdapat ruam, tidak sianosis, tidak ikterik

Kepala Tidak terdapat deformitas, tidak terdapat nyeri tekan sinus

Rambut Warna putih, tersebar merata, tidak mudah rontok

Mata Konjungtiva pucat, sklera tidak ikterik, pupil isokor, refleks cahaya langsung +/+ dan tidak
langsung +/+

Telinga Membran timpani intak, refleks cahaya normal, tidak terdapat nyeri tekan pada tragus dan
mastoid

Hidung Tidak ada deviasi septum, inflamasi mukosa, kulit, dan nyeri tekan
 Pemeriksaan Sistem
Tidak terdapat tanda inflamasi dan kemerahan, tonsil T1-T1
Tenggorok

Gigi dan Mulut Mukosa basah, tidak terdapat tanda peradangan, tidak ada karies gigi

Leher Tidak terdapat pembesaran KGB, tidak terdapat pembesaran tiroid, JVP 5+1 cmH2O

Dada Tidak terdapat kelainan bentuk dada, simetris, tidak ada retraksi sela iga
 Pemeriksaan Sistem
Jantung Inspeksi Iktus kordis tidak terlihat

Palpasi Iktus kordis teraba pada ICS 5 midklavikula sinistra

Perkusi Batas jantung kanan ICS 4 linea parasternalis dextra, batas jantung kiri ICS 5 linea
midklavikula sinistra

Auskultasi Bunyi jantung SI dan SII normal, reguler

Tidak ada murmur, tidak ada gallop
 Pemeriksaan Sistem
Paru Inspeksi Simetris ketika statis maupun dinamis, tidak terdapat pernapasan cuping hidung,
tidak ada menggunakan otot bantuan napas, tidak ada deviasi trakea.

Palpasi Ekspansi simetris

Perkusi Sonor pada seluruh lapang paru. Batas paru hati pada ICS 5 linea midklavikula
dextra.

Auskultasi Bunyi napas vesikuler

 Pemeriksaan Sistem
Abdomen Inspeksi Datar, tidak ada caput medusa maupun venektasi

Palpasi Supel, tidak terdapat nyeri tekan. Hepar dan lien tidak teraba. Murphy sign
negative. Ballotement negative. Nyeri ketok CVA negative

Perkusi Shifting dullness negatif

Auskultasi Bising usus positif

 Pemeriksaan Sistem
Tidak diperiksa
Alat kelamin

Anus, rektum, Tidak diperiksa

colok dubur

Ekstremitas Akral hangat, CRT < 2 detik. Terdapat pitting edema pada tibia anterior bilateral. Kulit pada area
tibial tampak hiperpigmentasi dan bersisik. Arteri tibialis posterior dan dorsalis pedis bilateral
teraba kuat.
Pemeriksaan Penunjang
Ringkasan
 Ringkasan
Pasien laki-laki 68 dirujuk dari RS Islam karena ditemukan adanya hepatoma dari pemeriksaan USG.
Saat ini pasien mengeluhkan nyeri pada perut kanan atas yang hilang timbul. Keluhan kuning dan
demam disangkal. Pasien memiliki riwayat melena sekitar 2,5 bulan lalu selama 2 hari, saat ini melena
sudah tidak ada. Pasien didiagnosis DM dan hipertensi sejak 20 tahun lalu dan mengaku rutin kontrol.
Pasien juga mengeluhkan bengkak pada kaki yang muncul setelah aktivitas dan hilang saat bangun
tidur. Pasien memiliki riwayat sakit kuning sebanyak 3 kali sebelumnya. Terdapat riwayat kanker dan
sakit kuning pada keluarga pasien. Dari pemeriksaan fisik tidak ditemukan hepatosplenomegali dan
murphy sign negatif. Konjungtiva pucat dan sklera tidak ikterik. Terdapat edema tungkai pretibial
bilateral dan hiperpigmentasi kulit pada tungkai bawah.
Daftar Masalah & Pengkajian
 Daftar Masalah
1. Suspek karsinoma hepatoselular
2. Riwayat melena
3. DM tipe 2 tidak terkontrol
4. Hipertensi grade 2 tidak terkontrol
5. Edema tungkai suspek CVI
 1. Suspek karsinoma hepatoselular
Dipikirkan pasien mengalami karsinoma hepatoselular atas Rencana Diagnosis
dasar, ● SGOT SGPT
dari anamnesis didapatkan nyeri perut kanan atas yang ● Fungsi hati: albumin, bilirubin, PT
hilang timbul yang dapat merupakan manifestasi adanya ● HBsAg
massa pada lobus kanan hati. Pasien memiliki riwayat DM ● Anti-HCV
selama 20 tahun yang juga dapat berkontribusi terhadap ● Tumor marker: AFP, CA 19-9
kerusakan pada hati dan merupakan faktor risiko KHS. Usia ● CT abdomen 3 fase
tua dan riwayat sakit kuning sebelumnya juga merupakan
faktor risiko. Dari pemeriksaan USG juga dikatakan Rencana Tata Laksana
terdapat hepatoma pada lobus kanan. ● Paracetamol untuk nyeri perut
● Tata laksana definitive harus menunggu hasil staging
Dari riwayat keluarga dimana seluruh kakak pasien
menderita penyakit kuning, dicurigai juga terdapat
hepatitis B kronik karena transmisi vertical dari ibu,
sehingga perlu dilakukan juga pemeriksaan terkait hepatitis
B.
2. Riwayat Melena
Berdasarkan anamnesis, didapatkan riwayat BAB Rencana Diagnosis
berwarna hitam selama 2 hari. Keluhan deman dan ● Esophagogastroduodenoscopy (EGD)
nyeri perut disangkal. Saat ini sudah tidak ada BAB ● Darah perifer lengkap
hitam. ● PT/APTT
● SGOT SGPT
Berdasarkan riwayat penyakit pasien, penyebab
melena dipikirkan dapat berasal dari kerusakan hati Rencana Tata Laksana
yang menyebabkan adanya hipertensi porta yang ● Omeprazole
dapat menyebabkan varises esophagus atau gastropati. ● Sukralfat
Namun tetap ada kemungkinan perdarahan akibat
penyebab lain seperti peptic ulcer. Diperlukan
pemeriksaan lebih lanjut untuk konfirmasi etiologi.
Perlu juga dievaluasi komplikasi perdarahan seperti
anemia, serta factor risiko perdarahan.
3. Diabetes melitus tipe 2 tidak terkontrol
Berdasarkan anamnesis, pasien terdiagnosis diabetes Rencana Diagnosis
melitus tipe 2 sejak 20 tahun yang lalu dan pasien ● Glukosa darah puasa
mengaku kontrol rutin ke dokter. Pasien konsumsi obat ● Glukosa darah post prandial
metformin dan gliquidone. Namun, berdasarkan hasil ● Urinalisis
Hba1c terakhir, didapatkan hasil 8,1 sehingga dapat
disimpulkan terapi belum mencapai target Hba1c Rencana Tata Laksana
(PERKENI < 7), sehingga perlu dievaluasi pengobatan Non-farmakologi
yang sudah dilakukan. Tambahkan obat ketiga jika ● Diet DM  kalori berdasarkan Broca
diperlukan. ● Kebutuhan kalori = 1580 kkal/hari
Farmakolgi
● Evaluasi compliance pasien terhadap pengobatan
● Metformin
● Gliquidone
● Pioglitazone
4. Hipertensi grade 2 tidak terkontrol
Berdasarkan anamnesis, pasien terdiagnosis hipertensi Rencana Diagnosis
sejak 20 tahun yang lalu dan pasien mengaku kontrol ● EKG
rutin ke dokter. Pasien konsumsi candesartan, ● Profil lipid
amlodipine, dan bisoprolol. Berdasarkan tekanan darah
saat ini (160/78), dapat disimpulkan bahwa Rencana Tata Laksana
pengobatan hipertensi pasien belum mencapai target Non-farmokologi
(INASH 130-139 untuk pasien usia >65 tahun dengan ● Restriksi garam
DM). Sehingga perlu dilakukan evaluasi pengobatan ● Olahraga aerobik intensitas sedang 30 menit/hari
pasien. Apabila dibutuhkan, dapat dilakukan dalam 5-7 hari/minggu
peningkatan dosis. Farmakologi
● Evaluasi compliance pasien terhadap pengobatan
● Candesartan
● Amlodipine
● Bisoprolol
5. Edema tungkai suspek CVI
Berdasarkan anamnesis, didapatkan pasien memiliki Rencana Diagnosis
keluhan bengkak yang muncul setelah aktivitas dan ● USG Doppler
hilang saat bangun tidur. Karakteristik edema seperti
ini cukup khas untuk masalah vaskular. Pasien juga Rencana Tata Laksana
memiliki faktor risiko DM dan hipertensi. Berdasarkan ● Konsultasi ke bagian vaskular
anamnesis tidak ada keluhan klaudikasi sehingga dapat
ekslusi masalah arteri. Tidak adanya keluhan nyeri
mengarahkan diagnosis lebih ke CVI dibandingkan
DVT.

Berdasarkan PF, didapatkan adanya edema tungkai

bilateral serta hiperpigmentasi dan kulit tampak
bersisik, temuan ini mendukung diagnosis ke arah
masalah vaskular, terutama masalah pada vena.
Kesimpulan &
Prognosis
Kesimpulan
Pasien laki-laki 68 tahun dirujuk dari RS Islma karena ditemukan hepatoma pada pemeriksaan USG.
Daftar masalah pada pasien adalah suspek karsinoma hepatoselular, riwayat melena, DM tipe 2 tidak
terkontrol, hipertensi grade 2 tidak terkontrol, dan edema tungkai suspek CVI. Rencana diagnosis pada
pasien adalah pemeriksaan darah perifer lengkap, SGOT/SGPT, fungsi hati, tumor marker, virology
hepatitis, dan CT scan abdomen 3 fase. Untuk riwayat melena perlu dilakukan EGD dan evaluasi
komplikasi perdarahan. Untuk tata laksana saat ini hanya dapat diberikan simptomatik sambal
menunggu hasil staging. Perlu dilakukan evaluasi pengobatan DM dan HT karena belum mencapai
target terapi. Diperlukan juga konsul ke bagian vasklular terkait masalah edema tungkai pasien yang
dicurigai terjadi akibat CVI.

Prognosis
Ad vitam : dubia ad bonam
Ad functionam : dubia
Ad sanationam: dubia