POMR Poli

Gastrologi

Taris Radifan
1606830291
 Identitas Pasien
Inisial Pasien Tn. L Pendidikan -

Umur 56 tahun Status Perkawinan Menikah

Tempat Tanggal Jakarta, 29 Juli 1964 Alamat Jatinegara

Lahir

Jenis Kelamin Laki-laki No Rekam Medis -

Agama Islam Tanggal 15 Desember 2020

Pemeriksaan

Pekerjaan Tidak bekerja

1
 Anamnesis
Pasien dan istri (15 Desember 2020)
 Keluhan Utama
Dirujuk dari RS Budi Asih untuk dilakukan ligasi varises esophagus
 Riwayat Penyakit Sekarang (1)
Pasien datang ke RSCM setelah dirujuk dari RS Budi Asih untuk dilakukan ligasi varises esophagus.
Pasien sebelumnya sempat dirawat di RS Budi Asih pada bulan November selama 7 hari karena BAB
hitam bercampur darah segar sebanyak 3 kali sejak 1 hari SMRS. Keluhan muntah darah ketika itu
disangkal. Pasien kemudian sempat diberikan transfusi darah sebanyak 3 kantong. Saat ini pasien
mengeluhkan nyeri dan terasa panas di ulu hati sejak 2 minggu lalu, diikuti dengan rasa mual sehabis
makan dan pernah muntah sebanyak 1 kali. Muntah dikatakan berisi air dan makanan, tidak ada darah.
Keluhan sulit menelan dan nyeri saat menelan disangkal. Nafsu makan dikatakan baik, namun terdapat
penurunan berat badan sebanyak 4 kilogram dalam 1,5 bulan terakhir. Saat ini sudah tidak ada BAB
hitam maupun BAB darah, namun BAB dikatakan cair dengan frekuensi 3-4x dalam sehari selama
sekitar seminggu terakhir. BAK dikatakan lebih banyak setelah minum obat, warna kuning dan berbusa.
Bintik merah pada kulit dan perdarahan gusi disangkal, namun pasien pernah mengalami mimisan 3
malam berturut-turut pada bulan Oktober yang ditangani oleh istri pasien dengan diberikan daun sirih.
Riwayat kuning dan demam disangkal. Perut dikatakan membuncit sejak tahun 2019.
 Riwayat Penyakit Sekarang (2)
Pasien mengeluhkan cepat lelah dan merasa sesak saat berjalan sekitar 500 meter hingga
1 kilometer. Sesak membaik saat pasien beristirahat. Keluhan juga diikuti dengan bengkak
pada kedua kaki sejak 1 bulan yang lalu. Pasien tidur menggunakan 2 bantal dan 1 guling di
kepala serta sering terbangun pada malam hari sekitar 2-3 kali setiap malamnya.

Saat ini pasien mengkonsumsi obat propanolol 2x10mg, lansoprazole 2x30mg,

spironolakton 1x100mg, asam traneksamat, dan sukralfat.
 Riwayat Penyakit Sekarang (3)
Pada tahun 2018, pasien sempat mengalami keluhan yang sama yakni BAB hitam seperti
aspal, namun tidak bercampur darah segar sejak 7 hari SMRS. Pasien kemudian mengalami
muntah darah 1 hari SMRS, berwarna merah segar dan tidak didahului dengan mual,
sehingga pasien akhirnya dibawa ke RS Persahabatan. Pasien juga dikatakan pucat dan
lemas. Keluhan demam dan kuning ketika itu disangkal. Riwayat perdarahan sebelum ini
disangkal. Setelah dilakukan pemeriksaan darah, dikatakan pasien menderita hepatitis C.
Pasien sudah menjalani 2 kali pemeriksaan teropong dan ligasi.
 Riwayat Penyakit Dahulu
Riwayat sakit kuning disangkal. Riwayat dirawat karena penyakit lain sebelumnya
disangkal. Riwayat operasi disangkal. Riwayat kencing manis, darah tinggi, dan TB
disangkal.

Riwayat Penyakit Keluarga

Ayah pasien pernah menderita sakit kuning, namun tidak ada riwayat BAB hitam atau
darah. Ibu pasien menderita darah tinggi dan kencing manis. Pasien memiliki 7 orang
saudara, riwayat sakit kuning pada saudara disangkal.
 Riwayat Pekerjaan,
Sosial Ekonomi, & Kebiasaan
Pasien memiliki riwayat merokok selama sekitar 25 tahun, dalam satu hari dapat merokok
hingga 3 bungkus. Pasien berhenti merokok pada tahun 2018, bersamaan dengan sakit
yang pertama kali. Pasien juga memiliki riwayat minum alcohol sejak kelas 1 SMP,
dikatakan minum rutin dan dapat mencapai 3 botol dalam seminggu. Pasien mengaku
sudah berhenti minum alcohol sejak menikah dengan istri sekitar tahun 90an. Riwayat
minum jamu-jamuan disangkal
Pasien saat ini tinggal di rumah kontrakan di daerah Jatinegara. Ventilasi di rumah
dikatakan baik dan mendapatkan sinar matahari yang cukup. Pasien saat ini sudah tidak
bekerja, sebelumnya bekerja serabutan. Pasien sudah menikah dan memiliki 1 orang anak
yang sudah berkeluarga, anak dikatakan sehat. Pembiayaan menggunakan BPJS.
Pemeriksaan Fisik
15 Desember 2020
 Pemeriksaan Umum
Kesadaran Compos mentis Keadaan Sakit Tampak sakit ringan

Tekanan Darah 118/70 mmHg Tinggi Badan 162 cm

Nadi 88x/menit, isi cukup, irama Berat Badan 69 kg

teratur

Pernapasan 24x/menit, dalam, reguler Indeks Massa Tubuh 26.2 kg/m2

Suhu 36,5 ºC Saturasi O2 98%

 Pemeriksaan Sistem
Kulit Tidak tampak ikterik

Kepala Tidak terdapat deformitas, tidak terdapat nyeri tekan sinus

Rambut Warna putih, tersebar merata, tidak mudah rontok

Mata Konjungtiva tidak pucat, sklera tidak ikterik, mata tidak tampak cekung, pupil isokor, refleks
cahaya langsung +/+

Telinga Tidak terdapat nyeri tekan pada tragus dan mastoid

Hidung Tidak ada deviasi septum, tidak ada sekret, tidak ada nafas cuping hidung
 Pemeriksaan Sistem
Tidak terdapat tanda inflamasi dan kemerahan, tonsil T1-T1
Tenggorok

Gigi dan Mulut Mukosa basah, tidak terdapat tanda peradangan, gigi sudah hampir semua tanggal, terdapat
karies gigi

Leher Tidak terdapat pembesaran KGB

Dada Tidak terdapat kelainan bentuk dada, simetris, tidak ada retraksi sela iga
 Pemeriksaan Sistem
Jantung Inspeksi Iktus kordis tidak terlihat

Palpasi Iktus kordis teraba pada ICS 5 midklavikula sinistra

Perkusi Batas jantung kiri ICS 5 linea midklavikula sinistra, pinggang jantung di ICS 2 linea
parasternalis sinistra

Auskultasi Bunyi jantung SI dan SII normal, reguler

Tidak ada murmur, tidak ada gallop
 Pemeriksaan Sistem
Paru Inspeksi Simetris ketika statis maupun dinamis, tidak ada menggunakan otot bantuan napas

Palpasi Ekspansi simetris

Perkusi Batas paru hati di ICS 5 linea midklavikula kanan, peranjakan 1 jari

Auskultasi Bunyi napas vesikuler, tidak terdengar ronkhi

 Pemeriksaan Sistem
Abdomen Inspeksi Tampak distensi. Tidak ada venektasi, spider naevi, maupun caput medusa.

Palpasi Terdapat nyeri tekan pada regio epigastrium, hipokondriak kanan, hipokondriak
kiri, serta lumbal kiri. Teraba limpa schuffner 2. Hepar tidak teraba. Tidak ada
defans muscular.

Perkusi Shifting dullness positif

Auskultasi Bising usus positif

 Pemeriksaan Sistem
Tidak diperiksa
Alat kelamin

Anus, rektum, Tidak diperiksa

colok dubur

Ekstremitas Akral hangat, CRT < 2 detik. Terdapat pitting edema pada daerah pretibial bilateral.
Pemeriksaan Penunjang
 USG Abdomen EGD
Desember 2019 Agustus 2019

Hepar: Terdapat gambaran varises esophagus

Bentuk dan ukuran mengecil, permukaan serta gastropati
tidak rata, tepi tumpul, ekhostruktur
inhomogen, pembuluh darah vena porta
dan vena lienalis melebar, vena hepatica
terputus-putus, saluran intrahepatic dan
ekstrahepatik normal. Nodul (-)
Ringkasan
 Ringkasan
Pasien laki-laki 56 tahun dirujuk dari RS Budi Asih untuk dilakukan prosedur ligasi varises esophagus.
Pasien sebelumnya dirawat karena melena disertai darah segar 1 bulan yang lalu. Pasien pertama
mengalami hematemesis melena pada tahun 2018 dan didiagnosis hepatitis C. Saat ini pasien
mengeluhkan nyeri dan rasa terbakar pada ulu hati dan mual setelah makan. Nafsu makan baik namun
terdapat penurunan BB 4 kg dalam 1,5 bulan terakhir. Riwayat demam dan kuning disangkal. Terdapat
riwayat mimisan 3 malam berturut-turut 2 bulan yang lalu. Terdapat DoE, ortopneu, PND, dan edema
tungkai sejak 1 bulan terakhir. Riwayat demam dan kuning disangkal. Pasien memiliki riwayat merokok
dan minum alkohol. Dari PF didapatkan asites, splenomegaly, dan nyeri tekan pada abdomen region
epigastrium, hipokondrium kanan-kiri, dan lumbal kiri. Hepar tidak teraba. Berdasarkan pemeriksaan
USG terdapat gambaran sirosis, dan berdasarkan pemeriksaan EGD terdapat gambaran gastropati dan
varises esofagus
Daftar Masalah & Pengkajian
 Daftar Masalah
1. Sirosis dekompensata dengan riwayat hematemesis melena ec pecah varises
esophagus
2. Diare akut dengan dehidrasi minimal
3. Suspek CHF FC III
 1. Sirosis dekompensata dengan riwayat hematemesis melena ec pecah
varises esophagus
Rencana Diagnosis
Berdasarkan anamnesis, pasien sempat dirawat 1 bulan ● Darah perifer lengkap
yang lalu karena keluhan BAB hitam dan diikuti darah ● SGOT SGPT
segar. Pasien juga sempat mengalami keluhan yang sama ● Fungsi hati: albumin, bilirubin, PT
pada tahun 2018, dan sempat didiagnosis hepatitis C dan ● HBsAg dan HIV
sempat dilakukan pemeriksaan EGD dan prosedur ligasi ● Ureum kreatinin
sebanyak 2 kali. Pasien juga memiliki riwayat minum ● EGD
alcohol yang juga dapat berpengaruh pada ● USG dan AFP untuk evaluasi KHS
progresikerusakan hati. ● Pungsi cairan asites
● HCVDNA
Berdasarkan PF, didapatkan asites, splenomegaly, nyeri
tekan pada lebih dari 1 region abdomen, dan edema Rencana Tata Laksana
tungkai. Temuan ini searah dengan diagnosis sirosis karena ● Restriksi garam
dapat terjadi akibat HT porta. Nyeri tekan pada lebih dari 1 ● Spironolakton 1x100mg dan furosemide (40mg)
region abdomen dapat menandakan peritonitis, sehingga ● Propanolol 2x10mg
perlu dilakukan evaluasi SBP. ● Lansoprazole 2x30mg
● Sukralfat
2. Diare akut dengan dehidrasi minimal
Berdasarkan anamnesis, didapatkan pasien Rencana Diagnosis
mengeluhkan BAB dengan konsistensi cair dengan ● Analisis feses
frekuensi 3-4 kali dalam sehari sejak sekitar seminggu ● Elektrolit
terakhir. BAB hitam dan darah disangkal

Berdasarkan PF, tidak didapatkan tanda-tanda Rencana Tata Laksana

dehidrasi. Kesadaran kompos mentis, mata tidak ● Kebutuhan cairan = 103% x 30-40mL/kgBB/hari
cekung, mukosa mulut basah, akral hangat, dan CRT < ● Loperamide 4mg, dilanjutkan 2mg setiap BAB cair
2 detik. ● Koreksi albumin

Penyebab diare dipikirkan akibat infeksi virus dd/ IBS

3. Suspek CHF FC III
Berdasarkan anamnesis, didapatkan pasien Rencana Diagnosis
mengeluhkan sesak napas saat aktivitas (berjalan ● EKG
sekitar 500 m), ortopneu, PND, serta edema tungkai. ● Echocardiography
Kondisi ini juga masih mungkin disebabkan oleh ● NTproBNP
progresi sirosis pada pasien, namun perlu dilakukan ● Profil lipid
evaluasi CHF karena pasien sudah memenuhi kriteria
Framingham (1 mayor dan 2 minor). Faktor risiko
merokok, DM dan HT tidak ada

Berdasarkan PF, didapatkan edema pada tungkai,

namun tidak ditemukan kelainan pada jantung
Kesimpulan &
Prognosis
Kesimpulan
Pasien laki-laki 56 tahun dirujuk dari RS Budi Asih untuk dilakukan prosedur ligasi varises esophagus.
Pasien sebelumnya dirawat karena melena disertai darah segar 1 bulan yang lalu. Daftar masalah pada
pasien adalah sirosis dekompensata dengan riwayat hematemesis melena ec pecah varises esophagus,
diare akut dengan dehidrasi minimal, dan suspek CHF FC III. Rencana diagnosis meliputi fungsi hati
untuk scoring Child-Pugh, evaluasi komplikasi sirosis, evaluasi diare, serta evaluasi kemungkinan gagal
jantung. Tata laksana yang diberikan adalah spironolactone, lansoprazole, propranolol, serta rehidrasi
untuk diare dan pemberian loperamid sebagai antimotilitas.

Prognosis
Ad vitam : dubia
Ad functionam : malam
Ad sanationam: malam