LAPORAN KASUS

KEDOKTERAN KELUARGA
Pembimbing 1: Dr. dr. A. P. Regina Satya W., M.Sc
Pembimbing 2: Asst. Prof. dr. Kevin Kristian, M.Sc
KEPANITERAAN KLINIK ILMU KESEHATAN MASYARAKAT DAN GIZI
FAKULTAS KEDOKTERAN DAN ILMU KESEHATAN
UNIVERSITAS KATOLIK INDONESIA ATMA JAYA
Periode 5 Februari - 15 Maret 2024
 IDENTITAS
Nama Ny. EW

Umur 56 tahun

Jenis kelamin Perempuan

Alamat Jl. Green Garden, Kedoya Utara

Status perkawinan Sudah menikah

Pendidikan D-III

Agama Kristen

Suku Palembang

Pekerjaan Pendeta

Tanggal pemeriksaan 4 Maret 2024

 ANAMNESIS
(Anamnesis dilakukan secara autoanamnesis dengan pasien)

Keluhan Utama Keluhan Tambahan

Menggigil, keringat malam, dan demam

Batuk berdahak yang disertai darah
hilang timbul sejak 10 hari sebelum
sejak 10 hari sebelum anamnesis
anamnesis
 Riwayat Penyakit Sekarang
Pasien mengeluh batuk berdahak disertai darah berdarah sejak 10 hari
sebelum anamnesis. Batuk tidak sembuh-sembuh. Batuk dirasakan sepanjang
hari dan tidak dipengaruhi waktu, tempat ataupun makanan. Pasien
mengeluarkan dahak berwarna putih sebanyak kurang lebih 1 sendok makan
setiap kali batuk, dahak disertai dengan darah berwarna merah segar sebanyak
¼ dari dahak.
Pasien juga mengeluhkan menggigil, keringat pada tengah malam, dan
demam yang hilang timbul. Gejala tersebut mengganggu kenyamanan pasien
dan cenderung membangunkan pasien pada tengah malam. Keluhan menggigil
dan demam membaik dengan sementara setelah pasien minum parasetamol
yang dibeli di apotek.
 Riwayat Penyakit Sekarang
7 hari sebelum dilakukan anamnesis pasien memutuskan untuk berobat di IGD
RS Pondok Indah, di mana pasien terdiagnosis TB paru setelah dilakukan pemeriksaan
rontgen. Pasien disarankan untuk rawat inap tetapi pasien menolak karena saat ini
suami pasien sedang berada di luar kota dan pasien tidak mau menerlantarkan
rumah dan anak.
Pasien bekerja sebagai pendeta dan merasa bahwa pasien tertular TB setelah
terpapar bersin oleh salah satu peserta ibadah saat melakukan kunjungan pelayanan
ke sebuah kampung di Cilincing 1 bulan yang lalu. Pasien mengatakan belum pernah
memiliki kontak erat dengan orang dengan infeksi TB sebelumnya.
Keluhan lain seperti pilek, nyeri tenggorokan, nyeri saat menelan, sakit kepala,
mual muntah, sesak nafas, rasa terbakar di dada, sakit perut, diare, penurunan berat
badan, gangguan BAB dan BAK disangkal oleh pasien.
Riwayat Penyakit Dahulu
● Riwayat penyakit serupa dengan yang di alami pasien saat ini
disangkal
● Riwayat alergi makanan atau obat disangkal oleh pasien
● Riwayat penyakit sistemik seperti asma, hipertensi,
dislipidemia, gangguan tiroid, dan DM disangkal oleh pasien
● Pasien sudah menerima vaksinasi COVID-19 Astrazeneca
sebanyak 3 dosis
● Riwayat vaksinasi lengkap tidak diingat oleh pasien
Riwayat Penyakit Keluarga
● Ayah dari pasien (Tn. TA, 92 tahun) memiliki riwayat demensia Alzheimer’s
yang terdiagnosis sejak 20 tahun yang lalu. Ayah pasien sudah menerima
vaksinasi COVID-19 Sinovac sebanyak 2 dosis.
● Ibu dari pasien (Ny. S, 84 tahun) meninggal 4 tahun yang lalu akibat serangan
jantung dan memiliki riwayat DM.
● Adik laki-laki pasien (Tn. WC, 45 tahun) meninggal dunia 1 tahun lalu akibat
komplikasi stroke hemoragik.
● Suami pasien (Tn. SD, 50 tahun) memiliki riwayat DM sejak 5 tahun lalu, DM
terkontrol dengan mengonsumsi obat rutin glimepiride 1 x 2 gram sehari.
Suami pasien sudah menerima vaksinasi COVID-19 Pfizer sebanyak 3 dosis.
● Riwayat penyakit pada anggota keluarga pasien yang lain disangkal
Riwayat Personal Sosial
● Pendidikan terakhir
○ Pasien tinggal bersama suami (Tn. SD) dan anak tunggal perempuan (Nn.
RG).
○ Suami pasien bekerja di sebagai agen properti
○ Anak pasien sedang menjalani pendidikan tersier S1 bioteknologi
○ Hubungan pasien dengan suami dan anak cukup baik.
○ Suami pasien sering bepergian ke luar kota untuk kepentingan kerja
sehingga jarang berada di rumah, tetapi berupaya untuk menjalin
komunikasi dengan keluarga melalui telepon dan chatting secara daring.
Riwayat Personal Sosial
● Pendidikan terakhir
○ Pasien merupakan lulusan D-III akuntansi
● Pekerjaan
○ Pasien bekerja sebagai pendeta yang melayani jemaat di sebuah gereja
yang berada di daerah Kedoya Utara
○ Selain pelayanan di gereja asalnya, pasien sering melakukan kunjungan
pelayanan di gereja-gereja kecil yang berada di lingkungan kumuh
dengan warga berpenghasilan menengah kebawah
○ Pasien memiliki riwayat kerja sebagai sekretaris di sebuah bank swasta,
pasien sudah berhenti bekerja sejak 15 tahun yang lalu
Riwayat Personal Sosial
● Kesehatan
○ Pasien memiliki asuransi kesehatan swasta dan akses ke fasilitas
kesehatan yang memadai
● Lingkungan
○ Pasien tinggal di rumah 1 lantai berukuran 7 x 20 m. Terdapar 2 kamar
tidur, 1 ruang makan dan ruang keluarga, 2 kamar mandi, dan 1 toilet.
Lingkungan tempat tinggal pasien cukup bersih dan sirkulasi udara
adekuat.
○ Pasien tinggal di perumahan yang dapat dilalui oleh 2 mobil. Kawasan
tempat pasien tinggal tergolong cukup padat.
●
Riwayat Personal Sosial
● Minat dan kebiasaan
○ Pasien mengendarai mobil pribadi sedan berkursi 4 untuk bepergian ke
tempat lain dan selalu memakai masker di luar rumah
○ Pasien sehari-hari makan nasi dengan lauk dan sayur sebanyak 3 kali
sehari. Pasien memasak makanan sendiri dan hanya makan di luar pada
hari sabtu dan minggu
○ Pasien tidak pernah merokok dan jarang sekali mengonsumsi alkohol
○ Pasien rutin beraktivitas fisik berupa olahraga jogging selama 90 menit
sebanyak 3 kali seminggu
○ Pasien tidur 6-7 jam sehari
 Anamnesis Penyakit
● Review Sistem
○ Sistem Neurologi: Dalam batas normal
○ Sistem Respirasi: TB Paru
○ Sistem Kardiovaskular: Dalam batas normal
○ Sistem Endokrin: Dalam batas normal
○ Sistem Pencernaan: Dalam batas normal
○ Sistem Urinarius: Dalam batas normal
○ Sistem Reproduksi: Dalam batas normal
○ Sistem Organ Indera: Dalam batas normal
 Anamnesis Penyakit
Pengalaman Sakit Pasien

1. Pikiran: Pasien merasa tertular kuman TB saat terpapar bersin saat

melakukan kunjungan pelayanan di Cilincing.

2. Perasaan: Pasien merasa khawatir bahwa pasien terkena TB saat

menemukan darah pada dahak pasien, pasien juga khawatir bahwa pasien
dapat menularkan TB ke keluarga dan teman-temannya

3. Efek pada fungsi: Pasien menyatakan bahwa gejala yang dialami saat ini
tidak memiliki pengaruh yang signifikan terhadap kehidupan sehari-hari.

4. Harapan: Pasien berharap pasien dapat sembuh dengan pengobatan.

Instrumen Penilaian Keluarga
Genogram
 Instrumen Penilaian Keluarga

Bentuk Keluarga
● Nuclear family
○ 2 orang tua (Ny. EW, Tn. S)
○ Minimal 1 anak kandung
(Nn. RG)
Tahap Siklus Keluarga Duvall
● Families Launching Young Adults
○ Keluarga dengan anak usia
dewasa
○ Anak masih tinggal bersama
dengan orang tua
Instrumen Penilaian Keluarga
Peta Keluarga
Instrumen Penilaian Keluarga
APGAR Keluarga
SCREEM
Instrumen Penilaian Keluarga
Perjalanan Hidup Keluarga
Langkah Preventif Dalam Pandemi COVID-19

Edukasi pasien untuk selalu menerapkan protokol 6M

1. Mencuci tangan 6 langkah
2. Menggunakan masker
3. Menjaga jarak min 1 meter
4. Mengurangi mobilitas
5. Menghindari kerumunan
6. Menghindari makan bersama
Keadaan Umum Tampak sakit sedang

Kesadaran Compos mentis

Tanda-tanda Vital

Tekanan darah 125/80 mmHg

Laju nadi 90 x/menit

Laju Napas 18 x/menit, reguler

Suhu 36,8 ℃

Saturasi oksigen 99% on Room Air

Antropometri

BB 55 kg

TB 163 cm

BMI 20,7 kg/m2 (Normoweight menurut BMI Asia Pasifik)

 Pemeriksaan Fisik

Kepala Normosefali, tidak terdapat deformitas

Mata Konjungtiva merah muda, sklera tidak ikterik, pupil isokor

Hidung Tidak ada deformitas, tidak ada sekret

Telinga Tidak ada ada deformitas, tidak ada sekret

Mulut Mukosa oral lembab, gigi geligi lengkap

Tenggorokan Tidak dilakukan pemeriksaan

Leher Tidak dilakukan pemeriksaan

 Pemeriksaan Fisik

Paru Inspeksi: Pergerakan simetris, retraksi dada (-/-)

Palpasi: Taktil fremitus kanan = kiri
Perkusi : Sonor (+/+)
Auskultasi: vesikuler (+/+), ronki (-/-), wheezing (-/-)

Jantung Inspeksi: Iktus kordis tidak terlihat

Palpasi: iktus kordis tidak teraba
Perkusi: Batas jantung normal
Auskultasi: S1S2 reguler, murmur (-), gallop (-)

Abdomen Inspeksi : Tampak simetris, datar

Auskultasi : Bising usus (+), 9x/menit
Perkusi : Timpani pada seluruh regio abdomen
Palpasi : Nyeri tekan (-), organomegali (-)

Anogenital Tidak dilakukan pemeriksaan

Ekstremitas Tidak dilakukan pemeriksaan

 Pemeriksaan Penunjang

Pemeriksaan Tidak ada data

Laboratorium

Pemeriksaan Tidak ada data

Radiologi

Pemeriksaan Tidak ada data

Lainnya
Diagnosis Holistik
Aspek Klinis
ICD-10 A15.0
● Tuberculosis of Lung
 Diagnosis Holistik

Aspek Personal

Alasan Datang Pasien mengeluh batuk berdahak yang disertai darah sejak 10 hari sebelum
anamnesis

Kekhawatiran Pasien merasa khawatir saat menemukan darah pada dahak, pasien juga khawatir
bahwa pasien dapat menularkan TB ke keluarga dan teman-temannya

Harapan Pasien berharap bahwa pasien dapat sembuh dengan pengobatan

Persepsi Pasien merasa terpapar TB setelah melakukan kunjungan pelayanan di sebuah gereja di
daerah Cilincing 1 bulan yang lalu
 Diagnosis Holistik

Aspek Risiko Internal

Genetik Ayah pasien memiliki riwayat demensia Alzheimer’s. Ibu pasien meninggal akibat
penyakit jantung dan memiliki riwayat DM.

Kondisi Biologis -

Perilaku Pasien sering bepergian ke lingkungan kumuh untuk melakukan kunjungan pelayanan, di
mana warga setempat memiliki status ekonomi menegah kebawah dan kondisi
lingkungan kurang higienis.

Kondisi Psikologis -
 Diagnosis Holistik
Aspek Risiko Eksternal

Ekonomi Kondisi ekonomi keluarga pasien menengah keatas.

Lingkungan Sosial Hubungan pasien dengan suami dan anak baik, suami pasien jarang ada di rumah
tetapi masih berupaya untuk berkomunikasi dengan keluarga. Hubungan pasien
dengan teman-teman dan rekan kerja juga baik.

Lingkungan Budaya Pasien beribadah rutin di gereja setiap hari minggu dan membawa firman saat
melakukan pelayanan.

Lingkungan Fisik Pasien tinggal bersama suami dan anak perempuan di sebuah rumah 1 lantai dengan
lingkungan rumah bersih dan memiliki sirkulasi udara adekuat. Perumahan pasien cukup
padat.

Lingkungan Kimia -

Lingkungan Biologi -
 Diagnosis Holistik

Aspek Derajat Fungsional

Aktivitas Menjalankan Fungsi Sosial dalam Kehidupan Skor

Mampu melakukan aktivitas fisik seperti sebelum sakit. 1

Mampu melakukan pekerjaan ringan sehari-hari di dalam rumah dan di luar rumah. 2

Mampu merawat diri, tidak mampu melakukan pekerjaan ringan. 3

Dalam keadaan tertentu masih mampu merawat diri, tetapi hanya duduk dan berbaring. 4

Perawatan diri oleh orang lain, hanya berbaring pasif. 5

 Pengelolaan Komprehensif
Patient-Centered
Upaya promotif dan preventif
● Edukasi mengenai TB meliputi pengertian, cara penularan, faktor risiko, dan
gejala.
○ Infeksi bakteri basil tahan asam (BTA) dalam genus mycobacterium
○ Penularan melalui droplet nukleus
○ Faktor risiko: infeksi HIV, immunocompromised, konsumsi
imunosupresan, tempat tinggal, sirkulasi udara, kontak erat
○ Gejala: batuk ≥ 2 minggu, batuk berdahak, batuk berdahak bercampur
darah, nyeri dada, sesak nafas, penurunan BB, menggigil, demam
hilang timbul
● Edukasi mengenai upaya pencegahan penularan TB
○ Menggunakan masker
○ Menutup mulut saat bersin, batuk, dan tertawa
○ Tidak membuang dahak atau meludah sembarangan
○ Pastikan rumah memiliki sirkulasi udara yang baik,
○ Jangan tidur sekamar dengan orang lain sampai dokter menyatakan TB
tidak lagi menular
 Pengelolaan Komprehensif
Patient-Centered
Upaya promotif dan preventif
● Edukasi mengenai pentingnya OAT untuk pengobatan TB
○ Obat anti TB: rifampisin, isoniazid, streptomisin, etambutol
○ Pengobatan tahap intensif: 2RHZE
○ Pengobatan tahap lanjutan: 4RH(3)
● Edukasi mengenai kepatuhan minum OAT
○ Minum obat pada waktu yang sama setiap hari
○ Menggunakan kotak obat
○ Meminta bantuan pengawas minum obat (PMO)
● Edukasi mengenai efek samping OAT
○ Efek samping ringan → mual dan nyeri perut, air kemih berwarna merah, rasa
kebas atau kesemutan di tangan dan kaki, sindroma flu, dsb
○ Efek samping berat → ruam kulit, jaundice, oliguria, buta warna, dsb
● Edukasi gizi seimbang
○ Penilaian rutin → timbang BB berkala
○ Penatalaksanaan → suplemen mikronutrien
● Edukasi skrining dini DM
 Upaya Kuratif
Intervensi gizi

Pengukuran status gizi

● BB aktual pasien: 55 kg
● TB pasien: 163 cm
● IMT pasien: 20,7 kg/m2 (Normoweight menurut BMI Asia
Pasifik)
● BB ideal pasien (wanita)
○ (TB - 100) - [(TB - 100)0,15] =
○ (163 - 100) - [(163 - 100)0,15] =
○ 63 - (63 x 0,15) = 53,55 kg
 Upaya Kuratif
Intervensi gizi

Kebutuhan basal metabolic rate (BMR) perempuan menurut

Harris Benedict:
● BMR = 655 + (9,6 x BB) + (1,8 x TB) – (4,7 x usia)
● BMR = 655 + (9,6 x 55) + (1,8 x 163) – (4,7 x 56)
● BMR = 655 + 528 + 293,4 – 263,2 = 1213,2 kkal
 Upaya Kuratif
Intervensi gizi

Estimasi total kebutuhan energi sehari/Total Energy Expenditure

(TEE)
TEE = BMR X AF (faktor aktivitas fisik, ditentukan sedang = 1,55)
TEE = 1213,2 x 1,55 = 1880,46 1880 kkal
 Upaya Kuratif
Intervensi gizi

Alokasi gizi
● Karbohidrat: 1880 x 60% = 1128 kkal/hari
● Protein: 1880 x 25% = 470 kkal/hari
● Lemak: 1880 x 15% = 282 kkal/hari
● Serat: 20 - 38 g/hari
● Natrium: 1500 - 2300 mg/hari
● Air: Minimal 2 liter/hari (± 9 gelas)
 Upaya Kuratif
Intervensi gizi

Contoh Jadwal Menu Makan 1 Hari

 Upaya Kuratif
Terapi Farmakologis

● Pengobatan fase intensif

○ 3 tablet 4KDT setiap hari selama 2 bulan (56 hari)
■ Rifampisin 150 mg
■ Isoniazid 75 mg
■ Pirazinamid 400 mg
■ Etambutol 275 mg
● Pengobatan fase lanjutan
○ 2 tablet Kombipak 3 kali seminggu selama 4 bulan (16 minggu)
■ Rifampisin 150 mg
■ Isoniazid 150 mg
● Vitamin B kompleks
● Vitamin C 1 x 1000 mg
● Vitamin A 1 x 5.000 IU
● Zinc 1 x 20 mg
 Family Wellness Plan
Suami Pasien (Tn. SD)

Status Kesehatan DM terkontrol

Skrining Anamnesis dan pemeriksaan fisik umum

Pemeriksaan tanda-tanda vital
Pemeriksaan laboratorium rutin
Pemeriksaan gula darah (GDP, GD2PP, HbA1C)
Pemeriksaan profil lipid
Pemeriksaan fungsi hepar dan ginjal
Pemeriksaan skrining TB (gejala klinis, rontgen, sputum, Mantoux, IGRA)

Konseling Edukasi mengenai penyakit kronik (hipertensi, dislipidemia, DM)

Edukasi mengenai TB dan pentingnya skrining gejala TB
Edukasi mengenai aktivitas fisik secara rutin
Edukasi mengenai PHBS
Edukasi mengenai pola makan teratur dan pemeliharaan gizi
Edukasi mengenai Protokol Kesehatan 6M

Imunisasi Sudah menerima vaksin COVID-19 sebanyak 3 kali

 Family Wellness Plan

Suami Pasien (Tn. SD)

Kemoprofilaksis Glimepiride 1 x 2 g (lanjutkan obat rutin)

Multivitamin
Jika hasil skrining TB dan pemeriksaan sputum positif → pengobatan TB aktif
menggunakan OAT kategori 1
Jika hasil skrining TB dan sputum negatif namun tes IGRA positif → pengobatan
TB laten menggunakan pengobatan profilaksis isoniazid (PP-INH) 300 mg
selama 6 bulan
 Family Wellness Plan
Anak Pasien (Nn. RG)

Status Kesehatan Sehat

Skrining Anamnesis dan pemeriksaan fisik umum

Pemeriksaan tanda-tanda vital
Pemeriksaan laboratorium rutin
Pemeriksaan fungsi hepar dan ginjal
Pemeriksaan skrining TB (gejala klinis, rontgen, sputum, Mantoux, IGRA)

Konseling Edukasi mengenai TB dan pentingnya skrining gejala TB

Edukasi mengenai aktivitas fisik secara rutin
Edukasi mengenai PHBS
Edukasi mengenai pola makan teratur dan pemeliharaan gizi
Edukasi mengenai Protokol Kesehatan 6M

Imunisasi Sudah menerima vaksin COVID-19 sebanyak 3 kali

 Family Wellness Plan

Anak Pasien (Nn. RG)

Kemoprofilaksis Multivitamin
Jika hasil skrining TB dan pemeriksaan sputum positif → pengobatan TB aktif
menggunakan OAT kategori 1
Jika hasil skrining TB dan sputum negatif namun tes IGRA positif → pengobatan
TB laten menggunakan pengobatan profilaksis isoniazid (PP-INH) 300 mg
selama 6 bulan
 Community-Oriented
● Edukasi kepada masyarakat terkait TB (definisi, penyebab penularan, faktor risiko,
gejala, dampak terhadap kesehatan jangka panjang, dan upaya pencegahan serta
penanganan)
● Edukasi keluarga untuk melakukan skrining tuberkulosis terutama pada keluarga
masyarakat yang terpajan
● Edukasi mengenai pentingnya menjalankan perilaku hidup bersih dan sehat (PHBS).
● Edukasi masyarakat tentang pentingnya vaksinasi lengkap pada bayi terutama
vaksin BCG yang bertujuan untuk melindungi bayi dari infeksi TB.
● Edukasi masyarakat tentang pencegahan TB pada kelompok rentan menggunakan
PP-INH
● Edukasi masyarakat mengenai pentingnya pemeliharaan gizi pada TB, asupan gizi
seimbang dan perlunya memperhatikan komposisi makanan.
● Edukasi masyarakat dengan TB paru aktif akan pentingnya menerapkan Protokol
Kesehatan 6M (memakai masker, mencuci tangan, menjaga jarak minimal 1 meter,
menghindari kerumunan, mengurangi mobilitas, dan mengurangi makan bersama)
● Edukasi keluarga untuk tetap menjaga kesehatan secara umum, menjaga kesehatan
lingkungan, dan mempertahankan daya tahan tubuh.
Data Anggota Keluarga Inti
Data Anggota Keluarga Serumah
Rumah dan Lingkungan Sekitar
Indikator PHBS
 DAFTAR PUSTAKA
1. ICD - ICD-10 - International Classification of Diseases, Tenth Revision [Internet]. 2023 [cited
2024 Mar 6]. Available from: https://www.cdc.gov/nchs/icd/icd10.htm
2. Alzayer Z, Al Nasser Y. Primary Lung Tuberculosis. In: StatPearls [Internet]. Treasure Island (FL):
StatPearls Publishing; 2024 [cited 2024 Mar 5]. Available from:
http://www.ncbi.nlm.nih.gov/books/NBK567737/
3. Burhan E. Pedoman nasional pelayanan kedokteran (PNPK) tata laksana tuberkulosis. 2020.
4. Ningsih ASW, Ramadhan AM, Rahmawati D. Kajian Literatur Pengobatan Tuberkulosis Paru
dan Efek Samping Obat Antituberkulosis di Indonesia: Literature Review of Treatment of
Pulmonary Tuberculosis and the Antitubercular Drug’s Side Effect in Indonesia. Proceeding of
Mulawarman Pharmaceuticals Conferences. 2022 May 31;15:231–41.
5. Nutritional care and support for patients with tuberculosis [Internet]. [cited 2024 Mar 6].
Available from: https://www.who.int/publications-detail-redirect/9789241506410
TERIMA
KASIH