ASUHAN KEPERAWATAN PADA NY.

DENGAN GANGGUAN KEBUTUHAN DASAR OKSIGENASI

DAN DIAGNOSIS MEDIS CONGESTIVE HEART FAILURE

DIRUANG FLAMBOYAN RUMAH SAKIT RSUD Dr. H SOEWONDO KENDAL

I. PENGKAJIAN RIWAYAT
Riwayat Keperawatan
Tgl masuk : 15 September 2023
Jam masuk : 22.40 wib
No. register : 180920023
Ruang/ Kamar : Flamboyan
Tgl pengkajian : 16 september 2023
Jam pengkajian : 09.30 wib
Diagnosa medis : CHF

A. Biodata
1. Biodata klien
Nama : Ny. S
Umur : 48 th
Agama : islam
Status perkawinan : menikah
Suku/ bangsa : indonesia
Pendidikan : SMA
Pekerjaan : ibu rumah tangga
Alamat : blorok, kendal
2. Biodata penanggung jawab
Nama : Tn. K
Umur : 53 th
Agama : islam
Status perkawinan : menikah
Suku/ bangsa : indonesia
Pendidikan : SMA
Pekerjaan : swasta
Hub. Dengan klien : suami

B. Pola Fungsi Gordon

1. Riwayat keperawatan untuk pola persepsi kesehatan – penanganan kesehatan
1.1. Riwayat penyakit dahulu
Pasien mengatakan ada riwayat penyakit keluarga, berupa hipertensi dan gula
darah

1.2. Riwayat penyakit sekarang

Pasien mengatakan pada tanggal 10 september 2023 pasien mengalami sesak
napas, keringat dingin, dan lemas. Dengan adanya keadaan tersebut kemudian
pasien dibawa ke RS Darul Istiqomah, pasien opname selama 3 hari 3 malam
 kemudian pasien diperbolehkan pulang. Karena kondisi pasien kembali menurun
maka pada tanggal 15 September 2023 Pukul 19.00 WIB, pasien di bawa
kembali ke RS Darul Istiqomah. Di IGD RS Darul Istiqomah dilakukan
pemeriksaan cek gula darah sewaktu dengan hasil 400 mg/dl, karena alat di RS
Darul Istiqomah dirasa tidak memadai dengan kondisi pasien saat itu, kemudian
pasien langsung dirujuk ke RSUD Dr.H.Soewondo Kendal saat itu juga. Masuk
ke IGD pada tanggal 16 September 2023 pada pukul 23.40 WIB, dengan keadaan
pasien sesak napas, lemas, keringat dingin. Pasien mengatakan nyeri pada dada
seperti ditusuk-tusuk dengan skala nyeri 5 hilang timbul. Di IGD dilakukan
pemeriksaan Tekanan Darah didapatkan hasil 130/80 mmHg, Nadi: 145x/menit,
RR: 30x/menit, Suhu: 35,70C, GDS: 400 mg/dL, SPO2: 80%, GCS (E4M6V5) =
15. Kemudian di IGD dilakukan Tindakan pemasangan infus pada tangan kiri
dengan terapi infus RL 20 tpm, dan pemasangan selang Oksigen dengan sungkup
10 liter.

1.3. Keluhan utama

- pasien mengatakan sesak nafas
- RR : 24X/menit
- terpasang sungkup oksigen 10lt
- pasien tampak lemas dan pucat

1.4. Riwayat kesehatan keluarga (genogram)

1.5. Riwayat kesehatan lingkungan

Pasien tinggal didaerah pedesaan, rumah pasien dekat dengan puskesmas.
Kualitas lingkungan didekat rumah pasien masih asri karena didaerah pedesaan,
terdapat ventilasi dirumahnya

1.6. Riwayat pencegahan tindakan medis/ gigi

1.7. Prosedur bedah

Pasien mengatakan sebelumnya belum pernah mendapatkan prosedur bedah atau
operasi

1.8. Riwayat penyakit masa anak-anak

pasien mengatakan dulu waktu anak anak hanya mengalami sakit demam, batuk,
pilek, dan diare. tidak ada riwayat penyakit yang berat

1.9. Imunisasi

1.10. Alergi
Pasien mengatakan tidak memiliki alergi terhadap makanan atau obat tertentu

1.11. Kebiasaan yang menggangu aktivitas

 1.12. Riwayat sosial
pasien mengatakan dalam kehidupan sosialisasinya, pasien berhubungan baik
dengan tetangga anak maupun dengan keluarganya serta memiliki lingkungan
tempat tinggal yang baik

1.13. Personal hygiene

Kebiasaan Sebelum sakit Selama sakit

Mandi 2 x dalam sehari Hanya di wash lap saja
Gosok gigi 2x dalam sehari Jika ingat saja
Cuci rambut 3x dalam sehari Belum mencuci rambut
selama dirawat
Potong kuku Tidak menentu, jika dirasa Belum pernah memotong
panjang akan dipotong kuku selama dirawat
Ganti pakaian 2x dalam sehari 2x dalam sehari

2. Riwayat keperawatan untuk pola nutrisi metabolik

Kebiasaan Sebelum sakit Selama sakit

Makan pagi
Makan siang
Makan malam
Kudapan
Minum

3. Riwayat keperawatan untuk pola eliminasi

BAK
Sebelum sakit
- Frekuensi :
- Jumlah urin :
- Warna :
- Bau :

Selama sakit
- Frekuensi :
- Jumlah urin :
- Warna :
- Bau :

BAB
Sebelum sakit
- Frekuensi :
- Jumlah urin :
- Warna :
- konsistensi :

Selama sakit
- Frekuensi :
- Jumlah urin :
 - Warna :
- konsistensi :
4. Riwayat keperawatan untuk pola aktifitas latihan

Sebelum Sakit :Tidak ada hambatan melakukan aktifitas dan latihan

Selama Sakit :pasien mengalami penurunan aktifitas dan latihan kare kondisi
fisiknya yang lemah dan terpasang alat bantu nafas dan infus

5. Riwayat keperawatan untuk pola istirahat – tidur

Sebelum sakit

Pasien mengatakan bisa tidur

Selama sakit
Pasien mengatakan selama sakit pasien mengalami kesulitan tidur karena sesak

nafas

6. Riwayat keperawatan untuk pola kognitif perseptual

7. Riwayat keperawatan untuk pola konsep diri

7.1. Sikap terhadap diri :
7.2. Dampak sakit terhadap diri :
7.3. Keinginan untuk mengubah diri :
7.4. Gugup / relaks :
7.5. Postur tubuh :
7.6. Kontak mata :
7.7. Ekspresi wajah :

8. Riwayat keperawatan untuk pola peran/ hubungan

Pasien mengatakan memiliki peran sebagai istri sekaligus ibu rumah tangga

9. Riwayat keperawatan untuk seksualitas/ reproduksi

Pasien mengatakan sudah menikah dan mempunyai 5 anak yaitu laki-laki,

perempuan, laki-laki, perempuan dan laki-laki.

10. Riwayat keperawatan untuk koping/ toleransi stress

- Stressor :
- Metode koping yang bisa digunakan :
- Sistem pendukung :
- Efek Penyakit pada tingkat stress :
- Ekspresi :

11. Riwayat keperawatan untuk nilai/ kepercayaan

- Agama : Islam
- Kegiatan keagamaan : mengikuti pengajian, muslimatan
C. Pemeriksaan Fisik
1. Parameter umum
Keadaan umum : Lemas
Kesadaran :Dengan keadan sadar
Tekanan darah : 140/80 mmHg

Suhu :36,30C

Nadi :135x/menit
RR :24x/menit
BB sebelum sakit : 60
BB selama sakit :58
TB/PB :155
2. Head To Toe
Kepala dan rambut
Inspeksi : Bentuk kepala mesochefal,keadan kulit bersih, sebagian rambut
memutih
Palpasi :Tidak ada nyeri ,tidak mengalami alopesia

Muka/ Wajah
Inspeksi : Wajah terlihat bersih, tidak ada luka, Tidak ada pembengkakan pada
wajah
Palpasi :Tidak terdapat benjolan, tidak terdapat nyeri diarea wajah

Mata
Inspeksi :Mata kanan dan kiri simetris, sclera tidak iterik,tidak ada edema pada
klopak mata,konjungtiva anemis,pupil isokor,tidak mengalami petosis
Palpasi :Tidak mengalami nistagmus,tidak mengalami diplopia
Tes penglihatan :penglihatan normal

Hidung
Inspeksi :Cuping hidung, perforiasi,hidung simetris
Palpasi :sinus frontalis,sinus maksilaris
Tes penghidu : Penciuman normal

Telinga
Inspeksi : Bentuk telinga simetris,tidak ada secret,tidak ada seruen
Palpasi : Tidak ada nyeri
Tes pendengaran :ketajaman pendengaran normal

Mulut
Inspeksi :Bibir lembab, gigi belum ada yang tercabut,tidak ada stomatitis
Palpasi :Tidak ada nyeri saat menelan
Leher
Inspeksi :Leher baik, tidak ada luka
Palpasi :Tidak ada pembengkakan kelenjar,tidak ada pelebaran JVP

Thoraks/ Dada
Inspeksi :Bentuk dada normal,tidak ada lesi maupun jejas
Frekuensi nafas 25x/menit,pola napas takipnea
Menggunakan otot bantu pernafasan, fase ekspirasi memanjang
Terpasang okigen 10L/menit
Payudara dan putting normal
Palpasi :Vocal premitus teraba di ICS 4
Tidak reaba massa
Tidak ada pengembabgan dada yang abnormal
Perkusi : Udara sonor
Auskultasi :Suara napas veskuler,tidak terdapat suara napas tambahan
Tidak ada krepitas ,tidak ada wheezing,tidak ada ronchi

Paru
Auskultasi : Suara nafas bersih tidak ada suara tambahan
Palpasi :rerdengar bunyi ronchi
Perkusi :tidak terdapat sianosis

Jantung
Auskultasi :BJ 1 dan BJ 2 abnormal,akral dingin <2 detik
Palpasi :Tidak ada nyeri tekan, ictus kordis tidak teraba
Perkusi :Pekak, terjadi pelebaran jantungdilatasi (cardiomegaiy)

Abdomen/ perut
Inspeksi :Tugor kulit elatis ,apdomen tidak nampak jejas maupun massa,tidak ada
stomatitis
Auskultasi : Bising usus 20x/menit, bunyi peristaltic normal, bunyi vaskuler tidak
ada
Palpasi :Tympani
Perkusi :tidak teraba massa, tidak ada nyeri tekan

Genetalia dan anus

Inspeksi :bersih, normal
Palpasi :tidak ada lesi

Ekstermitas
Atas : Tidak ada nyeri otot,tidak ada deformitas,tidak ada fraktur,terpasang
infus RL 20 tpm dilengan kanan
Bawah :Tidak ada nyeri otot,tidak terdapat udema,tidak ada luka,tidak ada tremor