BAB 2

ASUHAN KEPERAWATAN

Nama Mahasiswa : Tri Panji Kusuma

NIM : 2021.01.1904.070
Ruang Praktek : IRNA 4 RSKI
Tanggal Praktek : 16 JUNI 2022

2.1 PENGKAJIAN
A. IDENTITAS PASIEN
Nama : Sdr. L
Umur : 19 Tahun
Jenis Kelamin : Laki-Laki
Suku/Bangsa : Jawa/Indonesia
Agama : Katolik
Pekerjaan : Pelajar
Pendidikan : Mahasiswa
Status Perkawinan : Belum Menikah
Alamat : Bratang Wetan 2/28
Tgl MRS : 17 juni 2022
Diagnosa Medis : TB Paru
B. RIWAYAT KESEHATAN /PERAWATAN
1. Keluhan Utama :
Klien mengatakan batuk berdahak
2. Riwayat Penyakit Sekarang:
Klien mengatakan pada tanggal 16 juni 2022 dada berdebar-
debar,kepala terasa pusing dan batuk berdahak. Pada hari jumat klien
langsung dibawa oleh keluarganya ke RS UNIVERSITAS
AIRLANGGA pada tanggal 17 juni 2022 dan tiba di IGD pada pukul
11.30 WIB.
 3. Riwayat Penyakit Sebelumnya (riwayat penyakit dan riwayat operasi)
Klien mengatakan pada saat klien kecil sudah sering masuk RS di
karenakan mempunyai riwayat sindrom nefrotik dan riwayat tb sejak 5
bulan terakhir.
4. Riwayat Penyakit Keluarga
Klien mengatakan dalam keluarganya tidak ada mempunyai penyakit
yang sama seperti dirinya dan tidak mempunyai keturunan ataupun
yang menular.
GENOGRAM KELUARGA :

Keterangan :
: Laki-laki
: Perempuan
: Klien
... : Tinggal Serumah
: Hubungan Keluarga
C. PEMERIKASAAN FISIK
1. Keadaan Umum :
Klien tampak sakit sedang, compos menthis, dan Klien tampak
terbaring di tempat tidur dengan posisi semifowler, klien terpasang
inf. Pzr 14 tpm ditangan sebelah kiri.
2. Status Mental :
Tingkat kesadaran klien compos menthis, cara berbaring/bergerak
semifowler, cara berbicara klien baik/jelas, penampilan klien rapi,
fungsi kognitif klien, orientasi waktu yaitu klien dapat membedakan
pagi, siang dan malam, orientasi orang yaitu klien dapat membedakan
keluarga dengan perawat, orientasi tempat yaitu klien mengetahui
bahwa dirinya berada di Rumah Sakit, klien tidak berhalusinasi,
 proses berpikir klien baik, insight klien baik, mekanisme pertahanan
diri klien adaptif.
3. Tanda-tanda Vital :
Suhu/T tubuh 38 0C (Axilla), Nadi/HR 112 x/menit, pernapasan/RR
22 x/menit, tekanan Darah/BP 97/67 mmHg, dan SPO2 99%
4. PERNAPASAN (BREATHING)
Bentuk dada klien simetris, klien sudah tidak memiliki kebiasaan
merokok, klien tampak batuk berdahak, tidak nyeri dada, type
pernafasan yaitu dada dan perut, gerakan dada simetris, klien tidak
menggunakan alat bantu nafas, jenis nafas normal, cuping hidung
tidak
Masalah Keperawatan : Bersihan Jalan Nafas Tidak Efektif
5. CARDIOVASCULER (BLEEDING)
Capillary refill kurang dari 2 detik, suara jantung S1/S2 tunggal, tidak
ada kelainan, TD :97/67 mmHg HR: 112x/menit
Masalah Keperawatan : Tidak ada
6. PERSYARAFAN (BRAIN)
Nilai GCS Eye 4 (klien dapat membuka mata spontan, verbal 5 (klien
dapat berbicara), Motorik 6 (klien dapat menggerakn tubuh) dan total
nilai GCS 15 (compos menthis), jadi kesadaran klien compos menthis,
pupil isokor, reflex cahaya kiri dan kanan positif, tidak ada nyeri,
tidak ada vertigo, gelisah, aphasia, kesemutan, bingung dan lain-lain.
1. Uji Syaraf Kranial : Tidak Dikaji
2. Uji Koordinasi : Ekstrimitas atas jari ke jari positif, jari ke hidung
positif, ekstrimitas bawah tumit jempol ke kaki positif
3. Uji Kestabilan tubuh : Refleks positif, bisep kanan dan kiri positif,
uji sensasi baik
Masalah Keperawatan : Tidak ada
7. ELIMINASI URI (BLADDER) :
Produksi urine, 1800 ml 1 x / 24 jam, warna kuning, bau khas urine,
tidak ada masalah/lancer .
IWL : 15 x 35 = 525
Input :
 Infus = NaCl 3% 500 cc/24 jam
Minum = 1200/24 jam
1.700cc
Output
Urine : 1800/24 jam
Balance cairan :
1.700-1.800-525 = -625
Masalah Keperawatan : Gangguan keseimbangan cairan dan
elektrolit
8. ELIMINASI ALVI (BOWEL) :
Mulut dan faring, bibir lembab, gigi tidak lengkap, gusi lembab merah
muda, lidah normal merah muda, mukosa lembab, tidak ada
inflamasi, BAB 1 x/hari, warna kuning, konsistensi lembek/tidak ada
masalah, bising usus 20 x/menit, tidak ada nyeri tekan, tidak ada
benjolan, irama jantung reguler
Masalah Keperawatan : Tidak ada
9. TULANG - OTOT – INTEGUMEN (BONE) :
Kemampuan pergerakan sendi bebas, tidak ada psrese, tidak ada
paralise, tidak ada hemiparesis, tidak ada krepitasi, tidak ada nyeri,
tidak ada bengkak, tidak ada flasiditas, tidak ada spastisitas, ukuran
otot simetris, kekuatan otot ektrimitas atas 5 5 ekstrimitas bawah
5 5 tulang belakang normal
Masalah keperawatan : Tidak ada
10. KULIT-KULIT RAMBUT
Riwayat alergi, klien memiliki alergi obat OAT, klien tidak ada alergi
makanan, klien tidak ada alergi kosmetik, dan tidak ada alergi lainnya,
suhu kulit panas 38,50C, warna kulit agak kemerahan, turgor baik,
tekstur halus, tidak ada lesi, tekstur rambut lurus, bentuk kuku simetris
Masalah Keperawatan : Hipertermia, Gangguan Intergitas Kulit
11. SISTEM PENGINDERAAN :
1. Mata/Penglihatan
 Fungsi penglihatan normal, gerakan bola mata normal, sklera
normal/putih, konjunctiva merah muda, dan tidak menggunakan
alat bantu
2. Telinga / Pendengaran
Telinga/pendengaran baik, fungsi pendengaran baik
3. Hidung / Penciuman
Bentuk hidung simetris, tidak ada lesi, tidak ada nyeri tekan
Masalah Keperawatan : Tidak ada
12. LEHER DAN KELENJAR LEHER
Tidak ada massa, tidak ada jaringan parut, kelenjar limfe tidak teraba,
kelenjar tyroid tidak teraba, mobilitas leher bebas
Masalah Keperawatan: Tidak ada
13. SISTEM REPRODUKSI
1. Reproduksi Pria : Tidak Dikaji
2. Reproduksi Wanita : Tidak Dikaji
D. POLA FUNGSI KESEHATAN
1. Persepsi Terhadap Kesehatan dan Penyakit
Klien mengatakan saya ingin cepat sembuh, sehat itu penting, dimana
saya dapat beraktivitas secara mandiri.
2. Nutrisida Metabolisme
Tinggi badan 170 Cm, berat badan 35 Kg, berat badan sebelum sakit
50 Kg, diet biasa, tidak ada diet khusus, tidak ada mual muntah tidak
ada kesukaran menelan.
IMT : 12,11 (Malnutrisi)
Masalah Keperawatan : Tidak ada
Pola Makan Saat Sakit Sebelum Sakit
Sehari-Hari
Frekuensi/hari 3 Kali Sehari 3 Kali Sehari
Porsi 1Porsi 1 Porsi
Nafsu makan Baik Baik
Jenis Makanan Nasi, Lauk, Sayur Nasi, Lauk, Sayur
Jenis Minuman Air Putih Air Putih
 Jumlah minuman/cc/24 jam 1.500 cc 2.100 cc
Kebiasaan makan Pagi, Siang, Sore Pagi, Siang, Sore
Keluhan/masalah Tidak ada masalah Tidak ada masalah
Masalah Keperawatan : Tidak ada
3. Pola istirahat dan tidur
Sebelum sakit klien tidur kurang lebih 9 jam dan pada saat sakit klien
tidur kurang lebih 7 jam
Masalah Keperawatan : Tidak ada
4. Kognitif
Klien mengetahui bahwa ia sedang dirawat di rumah sakit karena
penyakit yang di deritanya
Masalah Keperawatan : Tidak ada
5. Konsep diri (Gambaran diri, ideal diri, identitas diri, harga diri, peran)
Gambaran diri klien berada di Rumah Sakit, ideal diri klien ingin
cepat pulang dan sembuh, identitas diri klien seorang laki-laki, harga
diri klien sangat diperhatikan keluarganya dan peran sebagai ayah
Masalah Keperawatan : Tidak ada
6. Aktivitas Sehari-hari
Sebelum sakit klien adalah seorang wiraswasta dan pada saat sakit
klien hanya dapat berbaring di tempat tidur
Masalah Keperawatan : Tidak ada
7. Koping –Toleransi terhadap Stress
Klien mengatakan saat ia batuk-batuk dan mengalami sesak nafas klien
selalu memberitahukan kepada keluarganya
Masalah Keperawatan : Tidak ada
8. Nilai-Pola Keyakinan
Klien beragama Katolik, klien mengatakan selalu beribadah pada hari
kebesaran Agama Katolik
Masalah Keperawatan : Tidak ada
E. SOSIAL – SPIRITUAL
Kemampuan berkomunikasi klien mampu beromunikasi dengan baik,
bahasa yang digunakan sehari-hari adalah bahasa Jawa, hubungan dengan
 keluarga baik, karena ada keluarga yang menemani, hubungan dengan
teman atau petugas kesehatan atau orang lain baik, karena dapat
berkomunikasi dengan baik dengan orang-orang di sekitar, orang berarti
atau terdekat dari klien yaitu Ayah, dan ibu kebiasaan menggunakan
waktu luang sebelum sakit klien seorang mahasiswa, saat sakit klien
hanya berbaring di tempat tidur, dan kegiatan beribadah sebelum sakit
klien beribadah pada hari kebesaran Agama Katolik, saat sakit klien
hanya berbaring di tempat tidur
F. DATA PENUNJANG (RADIOLOGIS, LABORATORIUM,
Hasil Foto Thorax PA :

Hasil Bacaan
Cor : Bentuk dan ukuran normal.
Pulmo : Terdapat mass dengan tepi irreguler surahiler kanan dengan
penarikan trachea dai mein bronchus kanan
Sinus phrenico costalis kanan dan kiri tajam Tulang-tulang normal
Kesimpulan :
Sangat menyokong mass paru kanan atas
Hasil pemeriksaan laboratorium tanggal 16 juni 2022
Pemeriksaan Hasil Nilai Rujukan Satuan Keterangan
Hemoglobin 10,5 13,2 – 17,3 g/dL
Leukosit 16,72 6,0 – 12,0 10^3/µL
Eritrosit 3,73 4,4 – 5,9 10^6/µL
Hematocrit 32,9 40 – 52 %
Trombosit 435 150 – 440 10^3/µL
NCHC 31,9 32 – 36 g/dL
RDW 15,2 11,5 – 14,5 %
Limposit % 3,1 25 – 40 %
Eosinophil % 0,1 2–4 %
 Neutrophil % 90,8 50 – 70 %
PCT 0,41 0,2 – 0,36 %
SGOT 70 0 – 50 u/L
SGPT 75 0 – 50 u/L
BUN 20,0 8 – 18 Mg/dL
Kreatinin 1,35 0,60 – 1,10 Mg/dL
Natrium 124 135 – 147 mmol/
liter
Kalium 3,0 3,5 – 5 mmol/
liter
CHlorida 89 98 - 108 mmol/
liter

PENATALAKSANAAN MEDIS

No Nama Obat Dosis Rute Indikasi

1 NaCl 3 % 1000ml/ IV NaCl 3 % digunakan untuk mengatasi
24 jam atau mencegah kehilangan sodium yang
disebabkan dehidrasi, keringat
berlebih,atau penyebab lainya.
2 Inj.levoflox 1x750 IV Obat antibiotic yang bermanfaat untuk
acin mengobati penyakit akibat infeksi
bakteri,seperti pneumonia, sinusitis,
prostatitis, konjungtivitis, infeksi saluran
kemih da infeksi kulit.
3 Ethambutol 1x1000 Oral Dalam terapi tuberculosis paru dan
ektraparu maupun infeksi non
tuberculosis lainya, pemberian obat ini
tidak dapat diberikan secara tunggal,
tetapi dikombinasikan dengan obat
antituberculosis lainya seperti isoniazid.
4 Curcuma 3x1 Oral Suplemen makanan yang berasal dari
ekstra temu lawak yang digunakan untuk
membatu menambah atau meningkatkan
nafsu makan, membantu menjaa daya
tahan tubuh serta membantu memelihara
fungsi hati.
5 Ksr 3x1 Oral Untuk mengobati atau mencegah jumlah
kalium yang rendah dalam darah.
Palangka Raya, 20 juni 2022
 Mahasiswa,

Tri Panji Kusuma, S.Kep

ANALISIS DATA
DATA SUBYEKTIF
KEMUNGKINAN
DAN DATA MASALAH
PENYEBAB
OBYEKTIF
DS : Tuberkulosis Bersihan Jalan Nafas
Klien mengatakan batuk Tidak Efektif
berdahak Edema, bronkus,
DO : peningkatan sekret
- Klien tampak batuk- bronkiolus
batuk
- Terdapat sekret yang Abstruksi bronkiolus awal
kental dan berwarna
putih Udara terperangkap dalam
- Tanda-Tanda Vital alveolus
S : 38 0C
N : 112 x/mnt Bersihan jalan nafas tidak
RR : 22 x/mnt efektif
TD : 97/67 mmHg

DS : Invasi kuman TBC

- Klien mengatakan Hipertermi
demam Menempel di saluran
DO : pernapasan dan paru
- Badan klien terasa
panas Radang air way/infeksi
- Kulit memerah pada parengkim paru
- Tanda-tanda vital
S : 38, 0C Reaksi immunoligi
TD : 97/67 mmHg
N : 112 x/mnt Merangsangkan
RR : 22 x/mnt termoregulator di
Spo2 : 100% ypothalamus

Reaksi peningkatan suhu

tubuh

Hipertermi
DS : Bahan kimia iritatif
klien mengatakan Gangguan integritas
terdapak bitnik-bintik Alergi obat OAT kulit
merah dibagian pahanya
DO : Kerusakan lapisan kulit
 terdapat bintik
merah pada kedua Gangguan integritas kulit
paha klien
 Kemerahan pada
kedua paha

PRIORITAS MASALAH

1. Bersihan Jalan Nafas Tidak Efektif berhubungan dengan sekresi yang

tertahan di tandai dengan klien mengatakan batuk sejak 2 minggu yang
lalu, terdapat sekret yang kental dan berwarna putih klien tampak batuk-
batuk.
2. Hipertemia berhubungan dengan proses inflamasi di tandai dengan klien
mengatakan demam badan klien terasa panas turgor kulit memerah, tanda-
tanda vital S : 380C, TD : 97/67 mmHg, N : 112 x/mnt, RR : 2 x/mnt,
Spo2 : 100%.
3. Gangguan integritas kulit berhubungan dengan bahan kimia iritatif, alergi
obat OAT ditandai dengan paha klien tampak bitnik-bintik merah.
 RENCANA KEPERAWATAN
Nama Pasien : Sdr. L
Ruang Rawat : IRNA 4

Diagnosa Keperawatan Tujuan (Kriteria hasil) Intervensi

Diagnosa I Setelah dilakukan tindakan
Bersihan jalan napas tidak efektif. asuhan keperawatan 3 x 7 jam 1. Observasi frekuensi pernafasan
D.0149 hal 18 diharapkan : 2. Observasi apakah masih ada
1. Batuk Efektif penumpukan sekret
2. Klien tidak mengeluh batuk 3. Atur posisi klien senyaman mungkin
berdahak lagi 4. Ajarkan klien bagaimana cara batuk efektif
3. Sekret berkurang 5. Kolaborasi dengan Dokter dalam pemberian
4. Suara nafas vesikuler nebulizer.
5. Tidak ada suara nafas
tambahan
6. Tanda-tanda vital dalam
rentan
normal
S : 36 - 37,5 0C N : 60 – 100
x/mnt RR : 18 – 24 x/mnt
TD : 120/80 mmHg
Diagnosa II Setelah dilakukan tindakan 1. Kaji suhu tubuh pasien
Hipertermi asuhan keperawatan 3 x 7 jam 2. Kaji suhu lingkungan, batasi penggunaan
D.0130 hal 284 diharapkan : pakaian tebal
1.Suhu tubuh pasien kembali 3. Berikan kompres air hangat
normal (36,5-37,5) 4. Anjurkan pasien untuk banyak minum air
2.Badan pasien tidak panas hangat
5. Kolaborasi dalam pemberian terapi obat
Diagnosa III Setelah dilakukan tindakan Observasi
Gangguan itegritas kulit asuhan keperawatan 3 x 7 jam - Monitor pemahaman klien dan keluarga
D.0129 hal.282 diharapkan : tentang alergi
1. Tidak ada lagi bitnik-bintik Terapeutik
merah pada kulit - Sediakan materi dan media pendidikan
2. Turgor kulit membaik kesehatan
- Jadwalkan pendidikan kesehatan sesuai
kesepakatan
- Fasilitasi mngenai penyebab alergi
- Berikan kesempatan pasien dan keluarga
bertanya
Edukasi
- Jelaskan defenisi,penyebab,gejala dan tanda
alergi
- Jelaskan cara menghindari alergi
- Anjurkan pasien dan keluarga menyediakan
obat alergi
 IMPLEMENTASI DAN EVALUASI KEPERAWATAN
Tanda Tangan dan
Hari / Tanggal Jam Implementasi Evaluasi (SOAP)
Nama Perawat
Diagnosa I 1. Mengobsevasi tanda-tanda vital S : Klien mengatakan batuk
senin, 20 juni 2022 2. Mengobservasi apakah masih ada O :
penumpukan sekret - S : 38 0C
3. Mengatur posisi klien senyaman - N : 112 x/mnt
mungkin - RR : 22 x/mnt
4. Mengajarkan klien bagaimana - TD : 97/67 mmHg
cara batuk efektif untuk beberapaA : Bersihan Jalan Nafas Tidak Efektif Tri Panji Kusuma
kali P : Lanjutkan intervensi
5. Berkolaborasi dengan Dokter 1. Obsevasi tanda-tanda vital
dalam pemberian nebulizer 2. Observasi apakah masih ada penumpukan
Antiasma Agonis Adrenoseptor secret
dan Kortikoteroid 3. Ajarkan klien bagaimana cara batuk efektif
Diagnosa II 1. Mengkaji suhu tubuh pasien S : Klien mengatakan demam
Senin 20 juni 2022 2. Mengkaji suhu lingkungan, batasi O :
penggunaan pakaian tebal - S : 38 0C
3. Memberikan kompres air hangat - N : 112 x/mnt
4. Menganjurkan pasien untuk - RR : 22 x/mnt
banyak minum air hangat - TD : 97/67 mmHg Tri Panji Kusuma
5. Berkolaborasi dalam pemberian - Spo2 : 100%
terapi obat A : Hipertermi
P : Lanjutkan intervensi
1. Kaji suhu tubuh pasien
2. Berikan kompres air hangat
3. Anjurkan pasien untuk banyak minum air
hangat
Diagnosa III 1. Monitor pemahaman klien S : Klien mengatakan bitnik-bintik merah pada
Senin 20 juni 2022 dan keluarga tentang alergi bagian paha
Gangguan integritas 2. Sediakan materi dan media O :
kulit pendidikan kesehatan - S : 38 0C
D.0129 hal 282 3. Jadwalkan pendidikan - N : 112 x/mnt
 kesehatan sesuai kesepakatan - RR : 22 x/mnt
4. Fasilitasi mngenai penyebab - TD : 97/67 mmHg
alergi - Spo2 : 100%
5. Berikan kesempatan pasien A : Gangguan integritas kulit Tri Panji Kusuma
dan keluarga bertanya P : Lanjutkan intervensi
6. Jelaskan 1. Kaji turgor kulit
defenisi,penyebab,gejala dan 2. Memberikan pendidikan kesehatan tentang
tanda alergi alergi
7. Jelaskan cara menghindari
alergi
8. Anjurkan pasien dan keluarga
menyediakan obat alergi

CATATAN PERKEMBANGAN
 Tanda Tangan dan
Hari / Tanggal Jam Implementasi Evaluasi (SOAP)
Nama Perawat
Diagnosa I 1. Mengobsevasi tanda-tanda vital S : Klien mengatakan batuk
Senin, 20 juni 2022 2. Mengobservasi apakah masih ada O :
penumpukan sekret - S : 36,5 0C
3. Mengatur posisi klien senyaman - N : 110 x/mnt
mungkin - RR : 22 x/mnt
4. Mengajarkan klien bagaimana - TD :97/67 mmHg
cara batuk efektif untuk beberapa A : Bersihan Jalan Nafas Tidak Efektif Tri Panji Kusuma
kali P : Lanjutkan intervensi
5. Berkolaborasi dengan Dokter 1. Obsevasi tanda-tanda vital
dalam pemberian nebulizer 2. Observasi apakah masih ada penumpukan
Antiasma Agonis Adrenoseptor secret
dan Kortikoteroid 3. Ajarkan klien bagaimana cara batuk efektif

CATATAN PERKEMBANGAN
Tanda Tangan dan
Hari / Tanggal Jam Implementasi Evaluasi (SOAP)
Nama Perawat
Diagnosa I 1. Mengobsevasi tanda-tanda vital S : Klien mengatakan batuk
Selasa, 21 juni 2022 2. Mengobservasi apakah masih ada O :
penumpukan sekret - S : 36,5 0C
3. Mengatur posisi klien senyaman - N : 110 x/mnt
mungkin - RR : 222 x/mnt
4. Mengajarkan klien bagaimana - TD : 97/67 mmHg
cara batuk efektif untuk beberapa A : Bersihan Jalan Nafas Tidak Efektif Tri Panji Kusuma
kali P : Lanjutkan intervensi
5. Berkolaborasi dengan Dokter 1. Obsevasi tanda-tanda vital
dalam pemberian nebulizer 2. Observasi apakah masih ada penumpukan
Antiasma Agonis Adrenoseptor secret
dan Kortikoteroid 3. Ajarkan klien bagaimana cara batuk efektif
 Tanda Tangan dan
Hari / Tanggal Jam Implementasi Evaluasi (SOAP)
Nama Perawat
Diagnosa I 1. Mengobsevasi tanda-tanda vital S : Klien mengatakan batuk
Selasa, 21 juni 2022 2. Mengobservasi apakah masih ada O :
penumpukan sekret - S : 36,5 0C
3. Mengatur posisi klien senyaman - N : 110 x/mnt
mungkin - RR : 222 x/mnt
4. Mengajarkan klien bagaimana - TD : 97/67 mmHg
cara batuk efektif untuk beberapa A : Bersihan Jalan Nafas Tidak Efektif Tri Panji Kusuma
kali P : Lanjutkan intervensi
5. Berkolaborasi dengan Dokter 4. Obsevasi tanda-tanda vital
dalam pemberian nebulizer 5. Observasi apakah masih ada penumpukan
Antiasma Agonis Adrenoseptor secret
dan Kortikoteroid 6. Ajarkan klien bagaimana cara batuk efektif