BAB 3

ASUHAN KEPERAWATAN

FORMAT ASUHAN KEPERAWATAN MEDIKAL BEDAH

Nama Mahasiswa : Achmad Muflihuddin Yazid

NIM : 2021.01.14901.001
Ruang Praktek : Ruang IRNA 4
Tanggal Praktek : 29 Mei 2022-07 Juni 2022
Tanggal & Jam Pengkajian : 29 Mei 2022 dan Jam 14.00 WIB

2.1 PENGKAJIAN
2.1.1 IDENTITAS PASIEN
Nama : Tn. E
Umur : 23 Tahun
Jenis Kelamin : Laki-Laki
Suku/Bangsa : Jawa/Indonesia
Agama : Islam
Pekerjaan : Tidak bekerja
Pendidikan : SMA
Status Perkawinan : Belum Menikah
Alamat : Kalikepiting jaya 9/30
Tgl MRS : 20 Mei 2022
Diagnosa Medis : TB Ontherapy + cardiomegali +ADHF

2.1.2 RIWAYAT KESEHATAN /PERAWATAN

2.1.2.1 Keluhan Utama :
Klien mengatakan sesak nafas
2.1.2.2 Riwayat Penyakit Sekarang :
Klien mengatakan pada tanggal 20 mei 2022 tiba-tiba klien
mengalami sesak nafas, batuk, filek serta demam, kemudian klien langsung di
bawa oleh keluarganya ke RS UNIVERSITAS AIRLANGGA pada tanggal
 20 mei 2022 dan tiba di IGD klien dilakukan pemeriksaan fisik dengan
keadaan umum lemah GCS 4-5-6 TD : 119/106 mmHg RR: 28 x/m Nadi :104
x/m Suhu : 36, 4 oC Spo2 : 96%.
2.1.2.3 Riwayat Penyakit Sebelumnya (riwayat penyakit dan riwayat operasi)

2.1.2.4 Riwayat Penyakit Keluarga

Klien mengatakan dalam keluarganya tidak ada mempunyai penyakit
yang sama seperti dirinya dan tidak mempunyai keturunan ataupun yang
menular
GENOGRAM KELUARGA :

Keterangan :
: Laki-laki
: Perempuan
: Meninggal
: Meninggal
: Klien
... : Tinggal Serumah
: Hubungan Keluarga

2.1.3 PEMERIKASAAN FISIK

2.1.3.1 Keadaan Umum :
Klien tampak lemah, keadaan klien compos menthis, dan klien tampang
terbaring di tempat tidur dengan terpasangn infus NaCl 0,9% 14 tpm di tangan
sebelah kiri, TD : 119/106 mmHg, Nadi 104 x/m, respirasi 28 x/m, suhu 36, 4 oC
2.1.3.2 Status Mental :
Tingkat kesadaran klien compos menthis, bentuk badan klien kurus, cara
berbaring/bergerak semifowler, cara berbicara klien baik/jelas, suasana hati klien
sedih, penampilan klien cukup rapi, fungsi kognitif klien, orientasi waktu yaitu
klien dapat membedakan pagi, siang dan malam, orientasi orang yaitu klien dapat
membedakan keluarga dengan perawat, orientasi tempat yaitu klien mengetahui
bahwa dirinya berada di Rumah Sakit, klien tidak berhalusinasi, proses berpikir
klien baik, insight klien baik, mekanisme pertahanan diri klien adaptif.
2.1.3.3 Tanda-tanda Vital :
0
Suhu/T tubuh 36 C (Axilla), Nadi/HR 134 x/menit, pernapasan/RR 28
x/menit, tekanan Darah/BP 119/106 mmHg

2.4 PERNAPASAN (BREATHING)

Bentuk dada klien simetris, klien sudah tidak memiliki kebiasaan merokok
klien tampak batuk efektif, tidak nyeri dada, type pernafasan yaitu dada dan perut,
gerakan dada simetris, klien tidak menggunakan alat bantu nafas, frekuensi nafas
28 x/m, Spo2: 96% jenis nafas normal, cuping hidung tidak Masalah
Keperawatan : Bersihan jalan nafas tidak efektif

2.5 CARDIOVASCULER (BLEEDING)

Capillary refill kurang dari 2 detik, ektrimitas atas 5 5 dan ekstrimitas bawah
5 5 suara jantung normal lup dup S1 S2, tidak ada kelainan
Masalah Keperawatan : Tidak ada

2.6 PERSYARAFAN (BRAIN)

Nilai GCS Eye 4 (klien dapat membuka mata spontan, verbal 5 (klien dapat
berbicara), Motorik (klien dapat menggerakn tubuh) dan total nilai GCS 15
(compos menthis), jadi kesadaran klien compos menthis, pupil isokor, reflex
cahaya kiri dan kanan positif, tidak ada nyeri, tidak ada vertigo, gelisah, aphasia,
kesemutan, bingung dan lain-lain.
2.6.1 Uji Syaraf Kranial
2.6.1.1 Nervus Kranial I : Olfaktorius Normal, klien dapat mencium bau

2.6.1.2 Nervus Kranial II
2.6.1.3 Nervus Kranial III
2.6.1.4 Nervus Kranial IV
2.6.1.5 Nervus Kranial V
2.6.1.6 Nervus Kranial VI
2.6.1.7 Nervus Kranial VII
2.6.1.8 Nervus Kranial VIII
2.6.1.9 Nervus Kranial IX
2.6.1.10 Nervus Kranial X
2.6.1.11 Nervus Kranial XI
2.6.1.12 Nervus Kranial XII
2.6.2 Uji Koordinasi
Ekstrimitas atas jari ke jari positif, jari ke hidung positif, ekstrimitas bawah
tumit jempol ke kaki positif
2.6.3 Uji Kestabilan tubuh
Refleks positif, bisep kanan dan kiri positif, uji sensasi baik
Masalah Keperawatan : Tidak ada
2.7 ELIMINASI URI (BLADDER) :
Produksi urine, 1200 ml 1 x / 24 jam, warna kuning, bau khas urine, tidak ada
masalah.
Masalah Keperawatan : Tidak ada
bauan seperti minyak telon
: Optikus Normal, klien dapat melihat jelas
orang di Sekitarnya
: Okulomotor Normal, pupil dapat berkontraksi
saat melihat cahaya
: Troklearis Normal, klien dapat menggerkan
bola mata ke atas ke bawah
: Trigeminus Normal, klien dapat mengunyah
makanan seperti nasi
: Abdusen Normal, klien dapat melihat ke
samping
: Fasialis Normal, klien dapat tersenyum
: Vestibulokoklearis Normal, klien dapat
mendengarkan perkataan
: Glosofaringeal Normal, klien dapat
membedakan rasa pahit dan manis
: Vagus Normal, klien berbicara dengan jelas
: Aksesorius Normal, klien dapat menggerakan
Tubuhnya
: Hipoglossus Normal, klien dapat mengantur
lidahnya
2.8 ELIMINASI ALVI (BOWEL) :
Mulut dan faring, bibir lembab, gigi tidak lengkap, gusi lembab merah muda,
lidah normal merah muda, mukosa lembab, tidak ada inflamasi, BAB 1 x/hari,
warna kuning, konsistensi lembek/tidak ada masalah, bising usus 20 x/menit,
tidak ada nyeri tekan, tidak ada benjolan
Masalah Keperawatan : Tidak ada

2.9 TULANG - OTOT – INTEGUMEN (BONE) :

Kemampuan pergerakan sendi bebas, tidak ada psrese, tidak ada paralise,
tidak ada hemiparesis, tidak ada krepitasi, tidak ada nyeri, tidak ada bengkak,
tidak ada flasiditas, tidak ada spastisitas, ukuran otot simetris, kekuatan otot
ektrimitas atas 5 5 ekstrimitas bawah 5 5 tulang belakang normal
Masalah keperawatan : Tidak ada

2.10 KULIT-KULIT RAMBUT

Riwayat alergi, klien tidak ada alergi obat, klien tidak ada alergi makanan,
klien tidak ada alergi kosmetik, dan tidak ada alergi lainnya, suhu kulit hangat,
warna kulit normal, turgor baik, tekstur halus, tidak ada lesi, tekstur rambut lurus
dan agak kasar, distribusi rambut merata, bentuk kuku simetris
Masalah Keperawatan : Tidak ada

2.11 SISTEM PENGINDERAAN :

2.11.1 Mata/Penglihatan
Fungsi penglihatan normal, gerakan bola mata normal, sklera
normal/putih, konjunctiva merah muda, dan tidak menggunakan alat bantu
2.11.2 Telinga / Pendengaran
Telinga/pendengaran baik, fungsi pendengaran baik
2.11.3 Hidung / Penciuman
Bentuk hidung simetris, tidak ada lesi, tidak ada nyeri tekan
Masalah Keperawatan : Tidak ada
2.12 LEHER DAN KELENJAR LEHER
Tidak ada massa, tidak ada jaringan parut, kelenjar limfe tidak teraba,
kelenjar tyroid tidak teraba, mobilitas leher bebas
Masalah Keperawatan : Tidak ada

2.13 SISTEM REPRODUKSI

2.13.1 Reproduksi Pria : Tidak Dikaji
2.13.2 Reproduksi Wanita : Tidak Dikaji

2.14 POLA FUNGSI KESEHATAN

2.14.1 Persepsi Terhadap Kesehatan dan Penyakit
Klien mengatakan saya ingin cepat sembuh, sehat itu penting, dimana saya
dapat beraktivitas secara mandiri, sementara jika saya sakit, saya tidak bisa
beraktivitas secara mandiri.
2.14.2 Nutrisida Metabolisme
Tinggi badan 172 Cm, berat badan 45 Kg, berat badan sebelum sakit 50
Kg, diet biasa, tidak ada diet khusus, tidak ada mual muntah tidak ada kesukaran
menelan.
IMT = 45 Kg
172 (m) x 172 (m)
= 15,5 (Berat badan dalam rentan normal)
Masalah Keperawatan : Tidak ada
Pola Makan Saat Sakit Sebelum Sakit
Sehari-Hari
Frekuensi/hari 3 Kali Sehari 3 Kali Sehari
Porsi 1 Porsi 1 Porsi
Nafsu makan Kurang Kurang
Jenis Makanan Nasi, Lauk Pauk, Sayur Nasi, Lauk Pauk, Sayur
Jenis Minuman Air Putih Air Putih
Jumlah 1.200 cc 2.100 cc
minuman/cc/24 jam
 Kebiasaan makan Pagi, Siang, Sore Pagi, Siang, Sore
Keluhan/masalah Kurang nafsu makan Tidak ada masalah
Masalah Keperawatan : Defisit Nutrisi

2.14.3 Pola istirahat dan tidur

Sebelum sakit klien tidur kurang lebih 9 jam dan pada saat sakit klien tidur
kurang lebih 7 jam
Masalah Keperawatan : Tidak ada
2.14.4 Kognitif
Klien mengetahui bahwa ia sedang dirawat di rumah sakit karena penyakit
yang di deritanya
Masalah Keperawatan : Tidak ada
2.14.5 Konsep diri (Gambaran diri, ideal diri, identitas diri, harga diri, peran)
Gambaran diri klien berada di Rumah Sakit, ideal diri klien ingin cepat
pulang dan sembuh, identitas diri klien seorang laki-laki, harga diri klien sangat
diperhatikan keluarganya.
Masalah Keperawatan : Tidak ada
2.14.6 Aktivitas Sehari-hari
Sebelum sakit klien adalah seorang Pelajar/Mahasiswa dan pada saat sakit
klien hanya dapat berbaring di tempat tidur
Masalah Keperawatan : Tidak ada

2.14.7 Koping –Toleransi terhadap Stress

Klien mengatakan saat ia batuk-batuk dan mengalami sesak nafas klien
selalu memberitahukan kepada keluarganya
Masalah Keperawatan : Tidak ada

2.14.8 Nilai-Pola Keyakinan

Klien beragama Islam, klien mengatakan selalu beribadah setiap hari
Masalah Keperawatan : Tidak ada
2.15 SOSIAL – SPIRITUAL
Kemampuan berkomunikasi klien mampu beromunikasi dengan baik,
bahasa yang digunakan sehari-hari adalah bahasa Indonesia, hubungan dengan
keluarga baik, karena ada keluarga yang menemani, hubungan dengan teman atau
petugas kesehatan atau orang lain baik, karena dapat berkomunikasi dengan baik
dengan orang-orang di sekitar, orang berarti atau terdekat dari klien yaitu orang
tua, anak, kebiasaan menggunakan waktu luang sebelum sakit klien seorang
Pelajar/Mahasiswa, saat sakit klien hanya berbaring di tempat tidur, dan kegiatan
beribadah sebelum sakit klien beribadah pada hari kebesaran Agama Katolik, saat
sakit klien hanya berbaring di tempat tidur

2.16 DATA PENUNJANG (RADIOLOGIS, LABORATORIUM,

PENUNJANG LAINNYA)
1. Hasil Laboratorium Tanggal 20 Mei 2022
Pemeriksaan Hasil Nilai Rujukan Satuan
Hematologi lengkap
Lekosit 11.91 6.0-12.0 10ˆ3/uL
Eritrosit 5.20 4.4-5.9 10ˆ3/uL
Hematokrit 43.2 40-52 %
Trombosit 236 150-440 10ˆ3/uL
MCV 83.1 80-100 fL
MCH 29.0 26-34 Pg
MCHC 35.0 32-36 g/dl
RDW 19.5 11.5-14.5 %
MPV 10.8 6.8-10 Fl

a. PENATALAKSANAAN MEDIS
No Nama Obat Dosis Rut Indikasi
e
1 NaCl 0,9 % 14 IV - NaCl 0,9 % Golongan Obat Bebas
Drip tpm - NaCl 0,9 % digunakan untuk
mengatasi atau mencegah kehilangan
 sodium yang disebabkan dehidrsi,
keringat berlebih, atau penyebab
lainnya
2 Nac 300 Oral - N-ACE merupakan obat yang
mg mengandung Acetylcsteine. Obat ini
digunakan untuk penyakit-penyakit
pada saluran pernafasan yang ditandai
dengan hipersekresi dahak atau
mukun, misalnya bronkis akut atau
kronis, emfisema paru,
mucoviscidosis dan bronchieactasis.
3 Moxifloxaci 400 Oral - Moxifloaxacin adalah obat antibiotik
n mg untuk mengatasi penyakit infeksi
bakteri, seperti pneumonia, infeksi
kulit, sinusitis, infeksi perut, atau
radang panggul
4 Codein 10 Oral - Codein adalah obat untuk meredakan
mg nyeri ringan hingga sedang. Obat ini
juga bisa digunakan untuk meredakan
batuk.
5 Neurobion 100 Oral - Neurobiuon adalah suplemen yang
mg bermanfaat untuk menajga kesehatan
sistem saraf. Neurobion merupakan
vitamin B1, B6 dan B12.
5 Isoniazid 300 Oral - Adalah obat antibiotik untuk mengatasi
mg tuberkulosis (TBC). Dalam pengobatan
TBC
6 Rifampisin 600 Oral - Dikenal sebagai rimapin adalah suatu
mh obat antibiotik yang untuk mengobati
beberapa jenis. Bakteri patogen.
Termasuk diantaranya tuberkulosis
7 Ethambutil 500 Oral - Diindikasikan dalam terapi
 mg tuberkolusis paru dan ekstraparu
maupun infeksi non tubercolusis lainya
8 Pirazinamid 500 Oral - Merupakan obat yang di gunakan
mg untuk mengobati tuberkulosis.

9 Streptomisin 1-2 Oral - Obat antibiotik yang dihasilkan oleh

gram jamur tanah streptomyces griseus

Surabaya, 01 Juni 2022

Mahasiswa
 ANALISIS DATA
DATA SUBYEKTIF
KEMUNGKINAN
DAN DATA MASALAH
PENYEBAB
OBYEKTIF
DS : Tuberkulosis Bersihan Jalan Nafas
Klien mengatakan Tidak Efektif
batuk sejak 2 minggu Edema, bronkus,
yang lalu peningkatan sekret
bronkiolus

DO : Abstruksi bronkiolus
awal
- Klien tampak
batuk-batuk
Udara terperangkap
- Batuk berdahak
dalam alveolus
- Warna dahak putih
kekuningan
Bersihan jalan nafas tidak
- Suara nafas Rhonki
efektif
- Tanda-Tanda Vital

S : 36,4 0C

N : 104 x/mnt

RR : 28 x/mnt

Spo : 96 %

TD : 119/106 mmHg
 DATA SUBYEKTIF
KEMUNGKINAN
DAN DATA MASALAH
PENYEBAB
OBYEKTIF
DS : Klien mengatakan Kehilangan nafsu makan Defisit Nutrisi
tidak nafsu makan. ↓
Berat badan menurun
DO : ↓
- Pasien tampak kurus Asupan makan berkurang
- Pasien tampak lemas dari kebutuhan tubuh
- Tanda-Tanda Vital ↓
S : 36,4 0C Defisit Nutrisi
N : 104 x/mnt
RR : 28 x/mnt
Spo : 96 %
TD : 119/106 mmHg
 PRIORITAS MASALAH

1. Bersihan Jalan Nafas Tidak Efektif berhubungan dengan sekresi yang

tertahan di tandai dengan klien mengatakan batuk sejak 2 minggu yang
lalu klien tampak batuk-batuk, Batuk berdahak, warna dahak putih
kekuningan, suara nafas Rhonki, tanda-Tanda Vital, S : 36, 4 0C, N : 104
x/mnt, RR : 28 x/mnt, TD : 119/106 mmHg Spo2 : 96 %
2. Defisit nutrisi berhubungan dengan nafsu makan menurun, ditandai
dengan, klien mengatakan tidak nafsu makan.,pasien tampak kurus,
pasien tampak lemas, tanda-Tanda Vital, S : 36,4 0C, N : 104 x/mnt, RR :
28 x/mnt, Spo : 96 %, TD : 119/106 mmHg.
 RENCANA KEPERAWATAN
Nama Pasien : Tn. E
Ruang Rawat : IRNA 4

Diagnosa Keperawatan Tujuan (Kriteria hasil ) Intervensi

Diagnosa 1 : Bersihan jalan nafas (SLKI,L.01001,
Hal18)
Bersihan Jalan Nafas
Setelah dilakukan asuhan keperawatan
Tidak Efektif selama 1x7 jam diharapkan penurunan
produksi sekret, obstruksi jalan nafas
berhubungan dengan
untuk mempertahankan kepatenan jalan
sekret kental atau nafas. Dengan kriteria hasil :
1. Produksi sputum menurun skor 5
mengandung darah
2. Dispnea menurun skor 5
fatigue 3. Sulit berbicara sedang skor 3
4. Sianosis menurun skor 5
5. Frekuensi nafas membaik skor 5
6. Pola nafas membaik skor 5
S : 36 - 37,5 0C
N : 60 – 100 x/mnt
RR : 18 – 24 x/mnt
TD : 120/80 mmHg
Manajemen Jalan Nafas Buatan (I.01012 Hal. 187)
Observasi
1. Monitor pola nafas, monitor saturasi oksigen
2. Monitor frekuensi irama, kedalaman dan upaya nafas
3. Monitor adanya sumbatan jalan nafas
Terapeutik
4. Bersihka sekret pada mulut, hidung dan trakea, jika
perlu
5. Atur Interval pemantauan respirasi sesuai kondisi
pasien
Edukasi
6. Jelaskan tujuan dan prosedur pemantauan batuk
efektif
7. Informasikan hasil pemantauan batuk efektif jika
perlu
Kolaborasi
8. Kolaborasi dalam pemberian terapi
 Diagnosa Keperawatan Tujuan (Kriteria hasil) Intervensi
2. Defisit nutrisi Perfusi perifer (SLKI.L.02011 hal 84) Perawatan sirkulasi
Observasi
berhubungan dengan Setelah dilakukan asuhan keperawatan
- Identifikasi status nutrisi
selama 1x7 jam diharapkan perfusi
nafsu makan menurun
jaringan perifer membaik Dengan kriteria - Identifikasi makanan yang disukai
hasil :
- Monitor asupan makanan
1. Nafsu makan klien kembali normal
skor 5 Terapeutik
2. Mampu menghabiskan makanan
- Berikan makanan tinggi serat untuk mencegah
sedikit demi sedikit skor 5
3. Berat badan klien kembali normal konstipasi
skor 5
- Berikan makanan tinggi kalori
Edukasi
- Anjurkan posisi duduk
- Ajarkan diet yang diprogramkan
Kolaborasi
- Kolaborasi pemberian medikasi sebelum
makan
- Kolaborasi dengan ahli gizi
IMPLEMENTASI DAN EVALUASI KEPERAWATAN

Tanda
Hari /
Tangan dan
Tanggal Implementasi Evaluasi (SOAP)
Nama
Jam
Perawat
Diagnosa 1. Mengobsevasi tanda-tanda vital S : Klien mengatakan masih batuk dan sesak
Selasa, 01 2. Mengobservasi frekuensi pernafasan O : - Tanda-Tanda Vital
Juni 2022 3. Mengobservasi apakah masih ada S : 36,4 0C
penumpukan sekret N : 104 x/mnt
4. Mengatur posisi klien senyaman RR : 28 x/mnt
mungkin TD : 119/106 mmHg
5. Mengajarkan klien bagaimana cara - Frekuensi pernafasan 28
batuk efektif - Masih ada penumpukan sekret yang kental
6. Menganjurkan klien untuk dan berwarna putih agak kekuningan
melakukan batuk efektif untuk - Klien tampak cukup rileks dengan posisi
beberapa kali semifowler
7. Berkolaborasi dengan Dokter dalam - Klien tampak mampu mengeluarkan sekret
pemberian terapi A : Masalah belum teratasi
P : Lanjutkan intervensi 1, 2, 3, 4, 5, 6, dan 7
 Hari / Tanda Tangan
Tanggal Implementasi Evaluasi (SOAP) dan
Jam Nama Perawat
Diagnosa 1. Mengobsevasi tanda-tanda vital S : Klien mengatakan masih sesak
Rabu, 01 2. Mengobservasi frekuensi pernafasan O : - Tanda-Tanda Vital
Juni 2022 3. Mengobservasi apakah masih ada S : 36,2 0C
penumpukan sekret N : 104 x/mnt
4. Mengatur posisi klien senyaman RR : 26 x/mnt
mungkin TD : 119/106 mmHg
5. Mengajarkan klien bagaimana cara - Frekuensi pernafasan 26
batuk efektif - Klien tampak cukup rileks dengan posisi
6. Menganjurkan klien untuk semifowler
melakukan batuk efektif untuk - Klien tampak mampu mengeluarkan sekret
beberapa kali A : Masalah belum teratasi
7. Berkolaborasi dengan Dokter dalam P : Lanjutkan intervensi 1, 2, 3, 4, 5, 6, dan 7
pemberian terapi
 Hari / Tanda Tangan
Tanggal Implementasi Evaluasi (SOAP) dan
Jam Nama Perawat
Diagnosa 1. Mengobsevasi tanda-tanda vital S : Klien mengatakan masih sesak
kamis, 01 2. Mengobservasi frekuensi pernafasan O : - Tanda-Tanda Vital
Juni 2022 3. Mengobservasi apakah masih ada S : 36,2 0C
penumpukan sekret N : 98 x/mnt
4. Mengatur posisi klien senyaman RR : 26 x/mnt
mungkin TD : 95/64 mmHg
5. Mengajarkan klien bagaimana cara - Frekuensi pernafasan 26
batuk efektif - Klien tampak cukup rileks dengan posisi
6. Menganjurkan klien untuk semifowler
melakukan batuk efektif untuk - Klien tampak mampu mengeluarkan sekret
beberapa kali A : Masalah belum teratasi
7. Berkolaborasi dengan Dokter dalam P : Lanjutkan intervensi 1, 2, 3, 4, 5, 6, dan 7
pemberian terapi
 Tanda
Tangan
Hari / Tanggal
Implementasi Evaluasi (SOAP) dan
Jam
Nama
Perawat
Diagnosa 1. Mengidentifikasi status nutrisi S : Klien mengatakan masih kurang selera makan
selasa, 01 Juni 2. Mengdentifikasi makanan yang O : - Tanda-Tanda Vital
2022 disukai S : 36,4 0C
N : 104 x/mnt
3. Memonitor asupan makanan
RR : 28 x/mnt
4. Memberikan makanan tinggi serat TD : 119/106 mmHg
untuk mencegah konstipasi - Klien tampak lemas
5. Memberikan makanan tinggi kalori - Klien tampak tidak selera makan
6. Menganjurkan posisi duduk - Klien tampak kurus
7. Mengajarkan diet yang A : Masalah belum teratasi
diprogramkan P : Lanjutkan intervensi 1, 2, 3, 4, 5, 6, 7, 8 dan 9
8. Mengkolaborasi pemberian medikasi
sebelum makan
9. Mengkolaborasi dengan ahli gizi
 Tanda
Hari / Tangan dan
Implementasi Evaluasi (SOAP)
Tanggal Jam Nama
Perawat
Diagnosa 1. Mengidentifikasi status nutrisi S : Klien mengatakan masih kurang selera makan
Rabu, 01 Juni 2. Mengdentifikasi makanan yang O : - Tanda-Tanda Vital
2022 disukai S : 36,2 0C
N : 104 x/mnt
3. Memonitor asupan makanan
RR : 26 x/mnt
4. Memberikan makanan tinggi serat TD : 119/106 mmHg
untuk mencegah konstipasi - Klien tampak lemas
5. Memberikan makanan tinggi kalori - Klien tampak tidak selera makan
6. Menganjurkan posisi duduk - Klien tampak kurus
7. Mengajarkan diet yang A : Masalah belum teratasi
diprogramkan P : Lanjutkan intervensi 1, 2, 3, 4, 5, 6, 7, 8 dan 9
8. Mengkolaborasi pemberian medikasi
sebelum makan
9. Mengkolaborasi dengan ahli gizi
 Tanda
Hari / Tangan dan
Implementasi Evaluasi (SOAP)
Tanggal Jam Nama
Perawat
Diagnosa 1. Mengidentifikasi status nutrisi S : Klien mengatakan masih kurang selera makan
kamis, 01 Juni 2. Mengdentifikasi makanan yang O : - Tanda-Tanda Vital
2022 disukai S : 36,2 0C
N : 98 x/mnt
3. Memonitor asupan makanan
RR : 26 x/mnt
4. Memberikan makanan tinggi serat TD : 96/64 mmHg
untuk mencegah konstipasi - Klien tampak lemas
5. Memberikan makanan tinggi kalori - Klien tampak tidak selera makan
6. Menganjurkan posisi duduk - Klien tampak kurus
7. Mengajarkan diet yang A : Masalah belum teratasi
diprogramkan P : Lanjutkan intervensi 1, 2, 3, 4, 5, 6, 7, 8 dan 9
8. Mengkolaborasi pemberian medikasi
sebelum makan
Mengkolaborasi dengan ahli gizi