LAPORAN PENDAHULUAN DAN ASUHAN KEPERAWATAN PADA NY.

W
DENGAN DIAGNOSA MEDIS APENDISITIS AKUT DENGAN KEBUTUHAN
DASAR MANUSIA RASA NYAMAN NYERI DI RUANG ROE
RSUD DR.DORIS SYLVANUS
PALANGKA RAYA

Oleh :

ANGGI
2021-01-14901-006

YAYASAN EKA HARAP PALANGKA RAYA

SEKOLAH TINGGI ILMU KESEHATAN
PROFESI NERS ANGKATAN IX
TAHUN 2021

1
2
 LEMBAR PENGESAHAN

Nama : Anggi
Nim : 2021-01-14901-006
Program Profesi : Ners Angkatan IX
Judul : Laporan Pendahuluan Dan Asuhan Keperawatan Pada
Ny.W Dengan Diagnosa Medis Apendisitis Akut Dengan
Kebutuhan Dasar Manusia Gangguan Rasa Nyaman Nyeri
Di Ruang ROE RSUD Dr.Doris Sylvanus Palangka Raya

Telah melaksanakan Asuhan Keperawatan sebagai persyaratan untuk

menyelesaikan Stase Keperawatan Dasar Profesi (KDP) pada Program Studi Ners
Sekolah Tinggi Ilmu Kesehatan Eka Harap Palangka Raya.

Pembimbing Praktik

Pembimbing Akademik Pembimbing Klinik

Meilitha Carolina, Ners, M.Kep Katharina, S.Kep., Ners

Mengetahui
KUP Prodi Sarjana Keperawatan Ners

Meilitha Carolina, Ners, M.Kep

i
 KATA PENGANTAR

Puji Syukur atas kehadirat Tuhan Yang Maha Esa, karena atas berkat dan
anugerah-Nya sehingga penyusun dapat menyelesaikan Laporan Pendahuluan Dan
Asuhan Keperawatan yang berjudul “Laporan Pendahuluan Dan Asuhan
Keperawatan Pada Ny. W Dengan Diagnosa Medis Appendisitis akut Dengan
Kebutuhan Dasar Manusia Gangguan Rasa Nyaman Nyeri Di Ruang ROE RSUD
Dr.Doris Sylvanus Palangka Raya”. Laporan Kasus Asuhan Keperawatan ini
merupakan salah satu persyaratan pada Pendidikan Program Profesi Ners Stase
Keperawatan Dasar Profesi (KDP) di Sekolah Tinggi Ilmu Kesehatan Eka Harap
Palangka Raya.

Laporan Pendahuluan ini tidak lepas dari bantuan berbagai pihak. Oleh
karena itu, saya ingin mengucapkan terimakasih kepada :

1. Ibu Maria Adelheid Ensia, S.Pd., M.Kes., selaku Ketua STIKes Eka Harap Palangka
Raya.
2. Ibu Meilitha Carolina, Ners, M.Kep., selaku Ketua Program Studi Sarjana
Keperawatan STIKes Eka Harap Palangka Raya.
3. Ibu Meilitha Carolina, Ners, M.Kep., selaku Pembimbing Akademik yang telah
banyak memberikan arahan, masukkan, serta penuh kesabaran membimbing
penyusunan dalam menyelesaikan laporan kasus asuhan keperawatan ini.
4. Ibu Katharina, S.Kep., Ners, selaku pembimbing klinik yang telah memberikan
dorongan, arahan dan pemikiran serta penuh kesabaran membimbing penyusunan
dalam menyelesaikan laporan kasus asuhan keperawatan ini.
5. Semua pihak yang telah membantu hingga laporan kasus asuhan keperawatan ini
dapat terselesaikan, yang mana telah memberikan bimbingan dan bantuan kepada
penyusu.

Semoga laporan kasus asuhan keperawatan ini dapat bermanfaat bagi

perkembangan ilmu pengetahuan khususnya di bidang ilmu keperawatan.
Penyusun menyadari bahwa dalam menyusun laporan kasus asuhan keperawatan
ini masih jauh dari sempurna untuk itu kepada semua pihak, penyusun
mengharapkan kritik dan saran yang membangun sehingga dapat menunjang
kesempurnaan laporan kasus asuhan keperawatan ini.

ii
 Palangka Raya, 01 November 2021

Penyusun

DAFTAR ISI

LEMBAR PENGESAHAN ....................................................................................i

KATA PENGANTAR ............................................................................................ii

DAFTAR ISI ..........................................................................................................iii

BAB 1 TINJAUAN PUSTAKA .............................................................................1

1.1 Konsep Dasar Penyakit Apendisitis Akut.........................................................1

1.1.1 Pengertian Apendisitis akut....................................................................1
1.1.2 Anatomi Dan Fisiologi...........................................................................1
1.1.3 Etiologi...................................................................................................2
1.1.4 Klasifikasi...............................................................................................3
1.1.5 Patofisiologi ..........................................................................................3
1.1.6 Manifestasi Klinis..................................................................................6
1.1.7 komplikasi..............................................................................................6
1.1.8 Pemeriksaan Penunjang .........................................................................6
1.1.9 Penatalaksanaan Medis..........................................................................7

1.2 Konsep Kebutuhan Dasar Manusia (Gangguan rasa nyaman nyeri)...............8

1.2.1 Pengertian Nyeri.....................................................................................8

1.2.2 Etiologi...................................................................................................9
1.2.3 Klasifikasi...............................................................................................9
1.2.4 Komplikasi.............................................................................................9
1.2.5 Patofisiologi .........................................................................................11
1.2.6 Manifestasi Klinis.................................................................................12
1.2.7 Komplikasi............................................................................................13
1.2.8 Pemeriksaan Penunjang ........................................................................13
1.2.9 Penatalaksanaan Medis.........................................................................13

1.2.10 Pengkajian Nyeri.............................................................................................15

1.3 Manajemen Asuhan Keperawatan (Gangguan rasa nyaman nyeri)...............16

1.3.1 Pengkajian Keperawatan.......................................................................16

iii
 1.3.2 Diagnosa Keperawatan..........................................................................19
1.3.3 Intervensi Keperawatan.........................................................................19
1.3.4 Implementasi Keperawatan...................................................................21
1.3.5 Evaluasi Keperawatan ..........................................................................21

1.4 Manajemen Asuhan keperawatan Apendisitis...................................................22

1.4.1 Pengkajian Keperawatan...................................................................................22

1.4.2 Diagnosa Keperawatan......................................................................................24

1.4.3 Intervensi Keperawatan.....................................................................................24

1.4.4 Implementasi Keperawatan...............................................................................27

1.4.5 Evaluasi Keperawatan ......................................................................................28

BAB 2 ASUHAN KEPERAWATAN....................................................................29

2.1 Pengkajian ...............................................................................................29

2.2 Diagnosa Keperawatan.............................................................................40
2.3 Prioritas Masalah......................................................................................41
2.4 Intervensi Keperawatan ...........................................................................42
2.5 Implementasi ............................................................................................43
2.6 Evaluasi ....................................................................................................43

BAB 3 PENUTUP...................................................................................................44

3.1 Kesimpulan .............................................................................................44

3.2 Saran.......................................................................................................44

DAFTAR PUSTAKA

iv
 BAB 1

TINJAUAN PUSTAKA

1.1 Konsep Penyakit Apendisitis

1.1.1 Definisi Apendisitis
Apendisitis adalah radang pada usus buntu atau dalam bahasa latinnya appendiks
vermivormis, yaitu suatu organ yang berbentuk memanjang dengan panjang 6-9 cm
dengan pangkal terletak pada bagian pangkal usus besar bernama sekum yang terletak
pada perut kanan bawah (Handaya, 2017).
Apendisitis adalah peradangan akibat infeksi pada usus buntu atau umbai cacing
(apendiks) (Wim de jong, 2005 dalam Nurarif, 2015). Apendisitis merupakan keadaan
inflamasi dan obstruksi pada vermiforis. Apendisitis adalah inflamasi saluran usus yang
tersembunyi dan kecil yang berukuran sekitar 4 inci yang buntu pada ujung sekum
(Rosdahl dan Mary T. Kowalski, 2015).
Apendisitis merupakan keadaan inflamasi dan obstruksi pada apendiks
vermiformis. Apendiks vermiformis yang disebut dengan umbai cacing atau lebih dikenal
dengan nama usus buntu, merupakan kantung kecil yang buntu dan melekat pada sekum
(Nurfaridah, 2015).

1.1.2 Anatomi Fisiologi

1.1.2.1 Anatomi Appendisitis

Appendisitis atau yang sering disebut sebagai apendiks adalah organ

berbentuk tabung dan sempit yang mempunyai otot dan banyak mengandung
jaringan limfoid. Panjang apendiks bervariasi dari 3-5 inci (8-13 cm). Dasarnya
melekat pada permukaan aspek posteromedial caecum, 2,5 cm dibawah
junctura iliocaecal dengan lainnya bebas. Lumennya melebar di bagian distal dan
menyempit di bagian proksimal (S. H. Sibuea, 2014).

1
 Gambar 1.1 Anatomi Apendisitis
Sumber : (Eylin, 2009b).

Apendisitis terletak pada kuadran kanan bawah abdomen di region iliaca

dextra. Pangkalnya diproyeksikan ke dinding anterior abdomen pada titik
sepertiga bawah yang menghubungkan spina iliaca anterior superior dan
umbilicus yang disebut titik McBurney (Siti Hardiyanti Sibuea, 2014).

Hampir seluruh permukaan apendiks dikelilingi oleh peritoneum dan

mesoapendiks (mesenter dari apendiks) yang merupakan lipatan peritoneum
berjalan kontinue disepanjang apendiks dan berakhir di ujung apendiks.
Vaskularisasi dari apendiks berjalan sepanjang mesoapendiks kecuali di ujung
dari apendiks dimana tidak terdapat mesoapendiks. Arteri apendikular, derivate
cabang inferior dari arteri ileocoli yang merupakan trunkus mesentrik superior.
Selain arteri apendikular yang memperdarahi hampir seluruh apendiks, juga
terdapat kontribusi dari arteri asesorius. Untuk aliran balik, vena apendiseal
cabang dari vena ileocolic berjalan ke vena mesentrik superior dan kemudian
masuk ke sirkulasi portal (Eylin, 2009).

1.1.2.2 Fisiologi Appendisitis

Secara fisiologis, apendiks menghasilkan lendir 1 – 2 ml per hari.

Lendir normalnya dicurahkan ke dalam lumen dan selanjutnya mengalirkan
ke sekum. Hambatan aliran lendir di muara apendiks berperan pada
patogenesis apendiks. Immunoglobulin sekreator yang dihasilkan oleh GALT
(Gut Associated Lympoid Tissue) yang terdapat di sepanjang saluran pencerna
termasuk apendiks ialah IgA. Immunoglobulin tersebut sangat efektif sebagai
perlindungan terhadap infeksi. Namun demikian, pengangkatan apendiks
tidak mempengaruhi sistem imun tubuh karena jumlah jaringan limfa disini

2
 kecil sekali jika dibandingkan dengan jumlahnya disaluran cerna dan
diseluruh tubuh (Arifin, 2014).

1.1.3 Etiologi
Appendisitis akut merupakan infeksi bakteria. Berbagai hal berperan sebagai faktor
pencetusnya. Sumbatan lumen apendiks merupakan faktor yang diajukan sebagai faktor
pencetus disamping hiperplasia jaringan limfe, fekalit, tumor apendiks, dan cacing askaris
dapat pula menyebabkan sumbatan. Penyebab lain yang diduga dapat menimbulkan
appendisitis adalah erosi mukosa apendiks karena parasit seperti E. histolytica (Jong,
2019).
Penyebab dari apendisitis adalah adanya obstruksi pada lamen apendikeal
oleh apendikolit, tumor apendiks, hiperplasia folikel limfoid submukosa, fekalit
(material garam kalsium, debris fekal), atau parasit E- Histolytica. (Katz 2017
dalam muttaqin, & kumala sari, 2018). Selain itu apendisitis juga bisa disebabkan
oleh kebiasaan makan makanan rendah serat sehingga dapat terjadi konstipasi.
Konstipasi akan menaikkan tekanan intrasekal yang mengakibatkan terjadinya
sumbatan fungsional apendiks dan meningkatnya pertumbuhan kuman flora
kolon.

1.1.4 Klasifikasi
Apendisitis dibagi menjadi 2, antara lain sebagai berikut :

1.1.4.1 Apendisitis akut

Peradangan pada apendiks dengan gejala khas yang memberi tanda setempat.
Gejala apendisitis akut antara lain nyeri samar dan tumpul merupakan nyeri visceral di
saerah epigastrium disekitar umbilikus. Keluhan ini disertai rasa mual muntah dan
penurunan nafsu makan. Dalam beberapa jam nyeri akan berpindah ke titik McBurney.
Pada titik ini, nyeri yang dirasakan menjadi lebih tajam dan lebih jelas letaknya sehingga
merupakan nyeri somatik setempat (Hidayat 2005 dalam Mardalena,Ida 2017)

1.1.4.2 Apendisitis Kronis

Apendisitis kronis baru bisa ditegakkan apabila ditemukan tiga hal yaitu pertama,
pasien memiliki riwayat nyeri pada kuadran kanan bawah abdomen selama paling sedikit
tiga minggu tanpa alternatif diagnosa lain. Kedua, setelah dilakukan apendiktomi, gejala
yang dialami pasien akan hilang. Ketiga, secara histopatologik gejala dibuktikan sebagai

3
akibat dari inflamasi kronis yang aktif atau fibrosis pada apendiks (Santacroce dan
Craig 2006 dalam Mardalena, Ida 2017).

1.1.5 Patofisiologi
Apendisitis terjadi karena disebabkan oleh adanya obstruksi pada lamen apendikeal
oleh apendikolit, tumor apendiks, hiperplasia folikel limfoid submukosa, fekalit (material
garam kalsium, debris fekal), atauparasit E-Histolytica. Selain itu apendisitis juga bisa
disebabkan oleh kebiasaan makan makanan yang rendah serat yang dapat menimbulkan
konstipasi. Kondisi obstruktif akan meningkatkan tekanan intraluminal dan
peningkatan perkembangan bakteri. Hal ini akan mengakibatkan peningkatan kongesti
dan penurunan perfusi pada dinding apendiks yang berlanjut pada nekrosis dan inflamasi
apendiks. Pada fase ini penderita mengalami nyeri pada area periumbilikal. Dengan
berlanjutnya pada proses inflamasi, akan terjadi pembentukan eksudat pada
permukaan serosa apendiks. Ketika eksudat ini berhubungan dengan perietal peritoneum,
maka intensitas nyeri yang khas akan terjadi (Santacroce, 2009 dalam dalam
muttaqin & kumala sari, 2018). Dengan berlanjutnya proses obstruksi, bakteri akan
berproliferasi dan meningkatkan tekanan intraluminal dan membentuk infiltrat pada
mukosa dinding apendiks yang ditandai dengan ketidaknyamanan pada abdomen. Adanya
penurunan perfusi pada dinding akan menimbulkan iskemia dan nekrosis serta diikuti
peningkatan tekanan intraluminal, juga akan meningkatkan risiko perforasi dari apendiks.
Pada proses fagositosis terhadap respon perlawanan terhadap bakteri ditandai dengan
pembentukan nanah atau abses yang terakumulasi pada lumen apendiks.
Berlanjutnya kondisi apendisitis akan meningkatkan resiko terjadinya perforasi dan
pembentukan masa periapendikular. Perforasi dengan cairan inflamasi dan bakteri masuk
ke rongga abdomen kemudian akan memberikan respon inflamasi permukaan peritoneum
atau terjadi peritonitis. Apabila perforasi apendiks disertai dengan abses, maka akan
ditandai dengan gejala nyeri lokal akibat akumulasi abses dan kemudian akan
memberikan respons peritonitis. Gejala yang khas dari perforasi apendiks adalah
adanya nyeri hebat yang tiba-tiba datang pada abdomen kanan bawah (Tzanaki, 2005
dalam muttaqin, Arif & kumala sari, 2018).

4
5

WOC Appendisitis
Apendisitis adalah peradangan akibat
infeksi pada usus buntu atau umbai
cacing (apendiks) (Wim de jong,
2005 dalam Nurarif, 2015).
Penyebab dari apendisitis adalah adanya
obstruksi pada lamen apendikeal oleh
apendikolit, tumor apendiks, hiperplasia folikel Pemeriksaan Penunjang : 
limfoid submukosa, fekalit (material garam
kalsium, debris fekal), atau parasit E- - Laboratorium
Histolytica. (Katz 2017 dalam muttaqin, & - Radiologi
kumala sari, 2018).

Appendisitis

B1 (Breating) B2 (Blood) B3 (Brain) B4 (Bladder) B5 (Bowel) B6 (Bone)

Penurunan ratio Tindakan invasive Peningkatan akumulasi Peningkatan Distensi abdomen

Inflamasi apendiks
ventilasi apendiktomi pus di apendiks vaskularisasi dan
permebilitas darah
Nyeri abdomen meningkat
Kapasitas difusi Respon peradangan Perforasi apendiks Spasme abdomen
menurun

Radang pada dinding Pelepasan mediator Peningkatan intra Nyeri

Suplai oksigen abdominal dan
usus nyeri dan Infeksi meluas ke
menurun penekanan gaster
merangsang vesica urinaria
nosireseptor pada Mobilitas terbatas
Pola nafas Hipertermia ujung saraf bebas
tidak efektif serabut tipe c Mual, muntah
Nyeri saat berkemih
dan Anorexia Gangguan
Nyeri Akut mobilitas fisik
Gangguan eliminasi Resiko defisit nutrisi
urine

6
1.1.6 Manifestasi Klinis
Beberapa manifestasi klinis yang sering muncul pada apendisitis antara lain sebagai
berikut:
1.1.6.1 Nyeri samar (nyeri tumpul) di daerah epigastrium disekitar umbilikus atau
periumbilikus. Kemudian dalam beberapa jam, nyeri beralih ke kuadaran kanan
bawah ke titik Mc Burney (terletak diantara pertengahan umbilikus dan spina
anterior ileum) nyeri terasa lebih tajam.
1.1.6.2 Bisa disertai nyeri seluruh perut apabila sudah terjadi perionitis karena kebocoran
apendiks dan meluasnya pernanahan dalam rongga abdomen
1.1.6.3 Mual dan muntah
1.1.6.4 Nafsu makan menurun
1.1.6.5 Konstipasi
1.1.6.6 Demam
(Mardalena 2017 ; Handaya, 2017

1.1.7 Komplikasi
Komplikasi bisa terjadi apabila adanya keterlambatan dalam penanganannya.
Adapun jenis komplikasi menurut (LeMone, 2016) diantaranya sebagai berikut:
1.1.7.1 Perforasi apendiks
Perforasi adalah pecahnya apendiks yang berisi nanah sehingga bakteri menyebar
ke rongga perut. Perforasi dapat diketahui dengan gambaran klinis seperti suhu tubuh
lebih dari 38,50C dan nyeri tekan pada seluruh perut yang timbul lebih dari 36 jam sejak
sakit.
1.1.7.2 Peritonitis
Peritonitis adalah peradangan peritoneum (lapisan membran serosa rongga
abdomen). Komplikasi ini termasuk komplikasi berbahaya yang dapat terjadi dalam
bentuk akut maupun kronis.
1.1.7.3 Abses
Abses adalah peradangan pada apendiks yang berisi nanah. Teraba massa lunak
di kuadran kanan bawah atau daerah pelvis.

1.1.8 Pemeriksaan Penunjang

1.1.8.1 Pemeriksaan Laboratorium
Kenaikan sel darah putih (Leukosit) hingga 10.000 – 18.000/mm3. Jika terjadi
peningkatan yang lebih, maka kemungkinan apendiks sudah mengalami perforasi.

7
1.1.8.2 Pemeriksaan Radiologi
1) Foto polos perut dapat memperlihatkan adanya fekalit (jarang membantu)
2) Ultrasonografi (USG)
Pemeriksaan USG dilakukan untuk menilai inflamasi dari apendiks
3) CT – Scan
Pemeriksaan CT – Scan pada abdomen untuk mendeteksi apendisitis dan adanya
kemungkinan perforasi.
4) C – Reactive Protein (CRP)
C – Reactive Protein (CRP) adalah sintesis dari reaksi fase akut oleh hati
sebagai respon dari infeksi atau inflamasi. Pada apendisitis didapatkan
peningkatan kadar CRP (Mutaqqin, Arif & Kumala Sari 2018)

1.1.9 Penatalaksanaan Medis

Penatalaksanaan pada penderita apendisitis yaitu dengan tindakan
pembedahan/Apendiktomi
1.1.9.1 Pengertian Apendiktomi
Apendiktomi adalah intervensi bedah untuk melakukan pengangkatan bagian tubuh
yang mengalami masalah atau mempunyai penyakit. Apendiktomi dapat dilakukan
dengan dua metode pembedahan yaitu pembedahan secara terbuka/ pembedahan
konveksional (laparotomi) atau dengan menggunakan teknik laparoskopi yang
merupakan teknik pembedahan minimal infasif dengan metode terbaru yang sangat
efektif (Berman& kozier, 2012 dalam Manurung, Melva dkk, 2019)
Laparoskopi apendiktomi adalah tindakan bedah invasive minimal yang paling
banyak digunakan pada apendisitis akut. Tindakan ini cukup dengan memasukkan
laparoskopi pada pipa kecil (trokar) yang dipasang melalui umbilikus dan dipantau
melalui layar monitor. Sedangkan Apendiktomi terbuka adalah tindakan dengan cara
membuat sayatan pada perut sisi kanan bawah atau pada daerah Mc Burney sampai
menembus peritoneum.

1.1.9.2 Tahap Operasi Apendiktomi

1.1.9.2.1 Tindakan sebelum operasi
1) Observasi pasien
2) Pemberian cairan melalui infus intravena guna mencegah dehidrasi dan mengganti
cairan yang telah hilang
3) Pemberian analgesik dan antibiotik melalui intravena
4) Pasien dipuasakan dan tidak ada asupan apapun secara oral
5) Pasien diminta melakukan tirah baring

8
1.1.9.2.2 Tindakan Operasi
1) Perawat dan dokter menyiapkan pasien untuk tindakan anastesi sebelum
dilakukan pembedahan
2) Pemberian cairan intravena ditujukan untuk meningkatkan fungsi ginjal adekuat
dan menggantikan cairan yang telah hilang.
3) Aspirin dapat diberikan untuk mengurangi peningkatan suhu.
4) Terapi antibiotik diberikan untuk mencegah terjadinya infeksi.

1.9.1.2.3 Tindakan pasca operasi

1) Observasi TTV
2) Sehari pasca operasi, posisikan pasien semi fowler, posisi ini dapat mengurangi
tegangan pada luka insisi sehingga membantu mengurangi rasa nyeri
3) Sehari pasca operasi, pasien dianjurkan untuk duduk tegak ditempat tidur selama
2 x 30 menit. Pada hari kedua pasien dapat berdiri tegak dan duduk diluar kamar
4) Pasien yang mengalami dehidrasi sebelum pembedahan diberikan cairan melalui
intravena. Cairan peroral biasanya diberikan bila pasien dapat mentoleransi
5) Dua hari pasca operasi, diberikan makanan saring dan pada hari berikutnya dapat
diberikan makanan lunak.

1.2 Konsep Kebutuhan Dasar Manusia Gangguan Rasa Nyaman Nyeri

1.2.1 Definisi
Gangguan rasa nyaman adalah perasaan kurang senang, lega dan sempurna dalam
dimensi fisik,psikospiritual, lingkungan dan sosial disebabkan oleh gejala penyakit,
kurang pengendalian situasi, intensitasnya. Nyeri akut akan disertai hiperaktifitas saraf
otonom dan umumnya mereda dan hilang sesuai dengan laju proses penyembuhan (Ni
Putu Wardani, 2014). Ketidakadekuatan sumber daya, kurangnya privasi, gangguan
stimulus lingkungan, efek samping terapi (SDKI,2016).
Nyeri adalah suatu sensori yang tidak menyenangkan dari suatu emosional disertai
kerusakan secara aktual maupun potenial atau kerusakan jaringan secara menyeluruh
(Lukman & Ningsih, 2017). Nyeri adalah suatu mekanisme protektif bagi tubuh, nyeri
timbul bilamana jaringan rusak dan menyebabkan individu tersebut bereaksi untung
menghilangkan rasa nyeri tersebut. (Lukman & Ningsih, 2017).
The International Association for the Study of Pain (IASP) mendefinisikan nyeri
sebagai berikut nyeri merupakan pengalaman sensorik dan emosional yang tidak
menyenangkan akibat adanya kerusakan atau ancaman kerusakan jaringan. Berdasarkan
definisi tersebut nyeri merupakan suatu gabungan dari komponen objektif (aspek fisiologi
sensorik nyeri) dan komponen subjektif (aspek emosional dan psikologis). Sedangkan

9
nyeri akut disebabkan oleh stimulasi noxious akibat trauma, proses suatu penyakit atau
akibat fungsi otot atau viseral yang terganggu. Nyeri tipe ini berkaitan dengan stress
neuroendokrin yang sebanding dengan

1.2.2 Anatomi Fisiologi

Reseptor nyeri (nosireceptor) adalah organ tubuh yang berfungsi untuk menerima
rangsang nyeri.Organ tubuh yang berperan adalah ujung saraf bebas dalam kulit yang
berespon hanya terdapat pada stimulus kuat yang secara potensial merusak.
1.2.2.1 Mekanik (mekano sensitif) : Kerusakan ujung saraf bebas akibat trauma karena
benturan atau gerakan.
1.2.2.2 Thermis (thermo sensitif) : Rangsangan panas atau dingin yang berlebihan.
1.2.2.3 Kimia (khemo sensitif) : Rangsangan zat kimia berupa bradikinin serotinin, ion
kalium, asam, prostaglandin, asetilkolon, dan enzim proteolitik.
1.2.2.4 Mekanisme Penghantaran Impuls Nyeri
1.2.2.5 Serabut delta A (menusuk dan tajam) : Pada kulit dan otot bermielin halus, garis
tengah 2-5 mm, kecepatan 6-30 m/detik.
1.2.2.6 Serabut delta C (panas & terbakar) : Dalam otot, tidak bermielin, garis tengah 0,4-
1,2 mm, kecepatan 0,5-2,0 m/detik.

1.2.3 Etiologi
1.2.3.1 Penyebab nyeri dapat diklasifikasikan ke dalam dua golongan yaitu penyebab
yang berhubungan dengan fisik dan berhubungan dengan psikis. Secara fisik
misalnya, penyebab nyeri adalah trauma (baik trauma mekanik, termis, kimiawi,
maupun elektrik), neoplasma, peradangan, gangguan sirkulasi darah. Secara
psikis, penyebab nyeri dapat terjadi oleh karena adanya trauma psikologis.
1.2.3.2 Nyeri yang disebabkan oleh faktor psikis berkaitan dengan terganggunya serabut
saraf reseptor nyeri. serabut saraf resptor nyeri ini terletak dan tersebar pada
lapisan kulit dan pada jaringan-jaringan tertentu yang terletak lebih dalam.
Sedangkan nyeri yang disebabkan faktor psikologis merupakan nyeri yang
dirasakan bukan karena penyebab organik, melainkan akibat trauma psikologis
dan pengaruhnya terhadap fisik.
1.2.4 Klasifikasi
Menurut Prasetyo (2017) klasifikasi nyeri di bagi menjadi :
1.2.4.1 Nyeri Akut
Nyeri akut terjadi setelah terjadinya cidera akut, penyakit, atau intervensi bedah
memiliki awitan yang cepat dengan intensitas yang bervariatif (ringan sampai berat) dan

10
berlangsug untuk waktu singkat. Nyeri akut merupakan signal bagi tubuh akan cidera atau
penyakit yang akan datang namun nyeri akut akan menghilang dengan atau tanpa
pengobatan setelah area pulih kembali. Nyeri akut disebabkan oleh aktivitas nosireseptor
dan biasanya berlangsung dalam wantu yang singkat atau kurang dari 6 bulan, dan datang
tiba-tiba. Nyeri akut dianggap memiliki durasi terbatas dan bias diprediksi, seperti nyeri
pasca operasi, yang biasanya akan menghilang ketika luka sembuh. Klien sebagian besar
menggunakan kata-kata “tajam”,“tertusuk”, dan tertembak untuk mendiskripsikan
nyerinya (Black & Hawks, 2014). Nyeri Akut adalah pengalaman sensorik atau
emosional yang berkaitan dengan kerusakan jaringan aktual atau fungsional, dengan onset
mendadak atau labat dan berintensitas ringan hingga berat yang berlangsung kurang dari
3 bulan(SDKI, 2016).
1.2.4.2 Nyeri Kronik
Nyeri kronik adalah nyeri konstan atau intermiten yang menetap sepanjang periode
waktu. Nyeri kronik berlangsung diluar waktu penyembuhan yang sering dikaitkan
dengan penyebab atau cedera fisik. Nyeri kronik dapat terjadi pada kanker tetapi nyeri
jenis ini mempunyai penyebab yang dapat diidentifikasi. Misal nyeri pada kanker timbul
akibat kompresi saraf perifer, atau meninges akibat kerusakan struktur ini setelah
pembedahan, kemoterapi dan infiltrasi tumor. (Smeltzer & Bare, 2013). Nyeri Kronis
adalah pengalaman sensorik atau emosional yang berkaitan dengan kerusakan jaringan
aktual atau fungsional dengan onset mendadak aau lambat dan berintensitas ringan hingga
berat dan konstan, yang berlangsung lebih dari 3 bulan (SDKI, 2016).
1.2.4.2.1 Menurut lokasinya
1) Perifer pain : Daerah perifer (kulit & mukosa)
2) Deep pain : Somatik (periosteum/lapisan luar tulang, otot, sendi/tendon, pembuluh
darah)
3) Viseral / splanik pain : Organ viseral (renal colik, cholesistisis/radang kandung
empedu, apendisitis, ulkus gaster)
4) Reffered pain : Penyakit organ / struktur tubuh (vertebrata, viseral, otot),
ditransmisikan di bagian tubuh lain.
5) Psykogenik pain : Tanpa penyebab organik, tapi karena trauma psikologis.
6) Phantom pain : Pada bagian tubuh yang sebenarnya sudah tidakada. Contohnya
yaitu nyeri pada kaki yang sudah diamputasi.
7) Intractable pain : Nyeri yang resisten (melawan)
1.2.4.2.2 Menurut serangannya
1) Nyeri akut : mendadak, berlangsung < 3 bulan, intensitas berat, area dapat
diidentifikasi, karakteristik ketegangan otot meningkat, dan cemas.

11
 2) Nyeri kronis : Berlangsung > 3 bulan, intensitas ringan hingga berat, sumber nyeri
tidak diketahui dan sulit dihilangkan, sensasi difus (menyebar).
1.2.4.2.3 Menurut sifatnya
1) Insidentil : Timbul sewaktu-waktu lalu menghilang, contohnya yaitu trauma
ringan.
2) Stedy : Menetap dan dalam waktu yang lama, contohnya yaitu abses.
3) Paroximal : Intensitas tinggi dan kuat, ± 10-15 menit lalu hilang dan timbul lagi.

1.2.5 Patofisiologi
Munculnya nyeri berkaitan erat dengan reseptor dan adanya rangsangan. Reseptor
nyeri adalah organ tubuh yang berfungsi untuk menerima rangsang nyeri. Organ tubuh
yang berperan sebagai reseptor nyeri adalah ujung saraf bebas dalam kulit yang berespons
hanya terhadap stimulus kuat yang secara potensial merusak. Reseptor nyeri disebut juga
nyeri nosiseptor. Secara anatomis, reseptor nyeri (nosiseptor) ada yang bermialin dan ada
yang tidak bermialin dari saraf eferen.
Stimulus penghasil nyeri mengirimkan impuls melalui serabut saraf perifer. Serabut
nyeri memasuki medulla spinalis dan menjalani salah satu dari beberapa rute saraf dan
akhirnya sampai didalam massa berwarna abu-abu di medula spinalis. Sekali stimulus
nyeri mencapai korteks serebral, maka otak menginterpretasi kualitas nyeri dan
memproses informasi tentang pengalaman dan pengetahuan yang lalu serta asosiasi
kebudayaan dalam upaya mempersepsikan nyeri. Semua kerusakan selular, yang
disebabkan oleh stimulus internal, mekanik, kimiawi, atau stimulus listrik yang
menyebabkan pelepasan substansi yang menghasilkan nyeri.
Nosiseptor kutanius berasal dari kulit dan subkutan. Nyeri yang berasal dari daerah
ini biasanya mudah untuk dilokalisasi dan didefinisikan. Reseptor jaringan
kulit(kutaneus) terbagi dalam dua komponen, yaitu:
1.2.5.1 Serabut Adelta
Merupakan serabut komponen cepat (kecepatan transmisi 6-30 m/det) yang
memungkinkan timbulnya nyeri tajam, yang akan cepat hilang apalagi penyebab nyeri
dihilangkan.
1.2.5.2 Serabut C
Merupakan serabut komponen lambat (kecepatan transmisi 0,5-2m/det) yang
terdapat pada daerah yang lebih dalam, nyeri biasanya bersifat tumpul dan sulit
dilokalisasi (Tamsuri, 2010).

12
 Patway gangguan rasa nyaman nyeri

1.2.6 Maniestasi Klinis

1.2.6.1 Nyeri Akut
1) Melaporkan nyeri secara verbal dan non verbal
2) Menunjukan kerusakan
3) Gangguan tidur
4) Muka dengan ekspresi nyeri
5) Tingkah laku ekspresif (Gelisah, merintih, nafas panjang, mengeluh)
6) Posisi untuk mengurangi nyeri
7) Penurunan Tanda-tanda vital

13
1.2.6.2 Nyeri Kronis
1) Perubahan berat badan
2) Melaporkan secara verbal dan non verbal
3) Menunjukan gerakan melindungi, gelisah, depresi, focus pada diri sendiri
4) Kelelahan
5) Perubahan pola tidur
6) Takut cedera
7) Interaksi dengan orang lain menurun

1.2.7 Komplikasi
1.2.7.1 Edema pulmonal
1.2.7.2 Kejang
1.2.7.3 Masalah mobilisasi
1.2.7.4 Hipertensi
1.2.7.5 Hipertermi
1.2.7.6 Gangguan pola istirahat dan tidur

1.2.8 Pemeriksaan Penunjang

Berdasarkan Ni Putu Wardani (2014), Pemeriksaan penunjang yang dilakukan bertujuan
untuk mengatahui penyebab dari nyeri. Pemeriksaan yang dilakukan seperti:
1.2.8.1 Pemeriksaan laboratorium
1.2.8.2 Pemeriksaan penunjang lainya
1) Pemeriksaan USG untuk data penunjang apabila ada nyeri tekan abdomen
2) Rontgen untuk mengetahui tulang atau organ dalam yang abnormal Deprivasi
tidur CT-Scan mengetahui adanya pembuluh darah yang pecah di otak
3) EKG
4) MRI

1.2.9 Penatalaksanaan Medis

1.2.9.1 Farmakologi
Menurut Wahyudi & Wahid (2016) menjelaskan bahwa penanganan nyeri secara
farmakologi adalah seperti berikut ini :
1) Analgesik narkotik terdiri dari berbagai derativ opium seperti morfin dan kodein.
Narkotik memberikan efek penurunan nyeri dan kegembiraan karena obat ini
mengadakan ikatan dengan reseptor opiate dan mengaktifkan penekan nyeri

14
 endogen pada susunan saraf pusat. Namun penggunaan obat ini menimbulkan efek
menekan pusat pernapasan dimedulla batang otak.
2) Analgesik non narkotik seperti aspirin, asetaminifen dan ibuprofen selain
memiliki efek anti nyeri juga memiliki efek anti inflamasi dan antipiretik. Efek
samping obat ini paling umum terjadi gangguan pencernaan seperti adanya ulkus
gaster dan perdarahan gaster.
1.2.9.2 Non Farmakologi
Tindakan pengontrolan nyeri melalui tindakan non-farmakologi menurut:
1) Membangun hubungan terapeutik perawat-klien
Terciptanya hubungan terapeutikantara klien dengan perawat akan memberikan
pondasi dasar terlaksananya asuhan keperawatan yang efektif pada klien yang
mengalami nyeri.
2) Bimbingan Antisipasi
Menghilangkan kecemasan klien sangatlah perlu, terlebih apabila dengan
timbulnya kecemasan akan meningkatkan persepsi nyeri klien.
3) Relaksasi
Relaksasi adalah suatu tindakan untuk “membebaskan” mental dan fisik dari
ketegangan dan stres, sehingga dapat meningkatkan toleransi terhadap nyeri.
4) Imajinasi terbimbing
Imajinasi terbimbing adalah upaya untuk menciptakan kesan dalam pikiran klien,
kemudian berkonsentrasi pada kesan tersebut sehingga secara bertahap dapat
menurunkan persepsi klien terhadap nyeri.
5) Distraksi
Merupakan tindakan pengalihan perhatian klien ke hal-hal diluar nyeri, yang
dengan demikian diharapkan dapat menurunkan kewaspadaan klien terhadap nyeri
bahkan meningkatkan toleransi terhadap nyeri.
6) Akupunktur
Akupunktur merupakan terapi pengobatan kuno dari Cina, di mana akupunktur
menstimulasi titik-titik tersebut pada tubuh untuk meningkatkan aliran energi
disepanjang jalur yang disebut jalur meridian.
7) Biofeedback
Metode elektrik yang mengukur respon fisiologis seperti gelombang pada otak,
kontraksi otot, atau temperatur kulit kemudian “mengembalikan”memberikan
informasi tersebut kepada klien.
8) Stimulasi kutaneus

15
 Teknik ini berkerja dengan menstimulasi permukaan kulit untuk mengontrol
nyeri. Sebagai contoh tindakan ini adalah mandi air hangat/sauna, masase,
kompres dengan air dingin/panas, pijatan dengan menthol atau TENS
(Transcutaneus Electrical Nerve Stimulation).
9) Akupresur
Terdapat beberapa teknik akupresur untuk membebaskan rasa nyeri yang dapat
dilakukan secara mandiri. Klien dapat mengguanan ibu jari atau jari unrtuk
memberikan tekanan pada titik akupresur untuk membebaskan ketegangan pada
otot kepala, bahu atau leher.
10) Psikoterapi
Psikoterapi dapat menurunkan persepsi pada nyeri pada beberapa klien, terutama
pada klien yang sangat sulit sekali mengontrol nyeri, pada klien yang mengalami
depresi, atau pada klien yang pernah mempunyai riwayat masalah psikiatri.

1.2.10 Pengukuran nyeri

1.2.10.1 Skala penilaian numerik

Numerical Rating Scale (NRS) menilai nyeri dengan menggunakan skala 0-10.
Skala ini sangat efektif untuk digunakan saat mengkaji intensitas nyeri sebelum dan
setelah intervensi terapeutik.

1 2 3 4 5 6 7 8 9 10

Gambar 1.2 pengukuran skala nyeri

Keterangan:
Tabel 1.1 Skala Nyeri
0 Tidak ada nyeri (merasa normal).
1 Nyeri hampir tidak terasa (nyeri sangat ringan). Sebagian besar tidak pernah

2 Tidak menyenangkan. Nyeri ringan, seperti cubitan ringan pada kulit.

3 Bisa ditoleransi. Nyeri sangat terasa, seperti suntikan oleh dokter.
4 Menyedihkan. Kuat, nyeri yang dalam, seperti sakit gigi atau rasa sakit dari

5 Sangat menyedihkan. Kuat dalam, nyeri yang menusuk, seperti kaki terkilir.
6 Intens. Kuat dalam, nyeri yang menusuk begitu kuat sehingga tampak

7 Sakit intens. Sama seperti skala 6, rasa sakit benar-benar mendominasi indra, tidak

8 Benar – benar mengerikan. Nyeri sangat kuat dan sangat mengganggu sampai

9 Menyiksa tak tertahankan. Nyeri sangat kuat, tidak bisa ditoleransi dengan terapi.
10 Nyeri tak terbayangkan dan tak dapat diungkapkan. Nyeri sangat berat sampai tidak

16
 Dikelompokkan menjadi: Tabel 1.2 Pengelompokan Skala Nyeri

Skala Nyeri Grade Interpretasi

1-3 Nyeri ringan Nyeri bisa ditoleransi dengan

4-6 Nyeri sedang Mengganggu aktivitas fisik.

7-9 Nyeri berat Tidak mampu melakukan aktivitas

10 Nyeri sangat berat Malignan/nyeri sangat hebat dan tidak

berkurang dengan terapi/obat-obatan

pereda nyeri dan tidak dapat
melakukan aktivitas.
Sumber: (Wahyudi & Abd.Wahid, 2016).

1.3 Manajemen Asuhan Keperawatan Gangguan Rasa Nyaman Nyeri

1.3.1 Pengkajian
Pengkajian nyeri yang faktual dan tepat dibutuhkan untuk menetapkan data
dasar, menegakkan diagnosis keperawatan yang tepat, menyeleksi terapi yang cocok, dan
mengevaluasi respons klien terhadap terapi. Keuntungan pengkajian nyeri bagi klien
adalah nyeri dapat diidentifikasi, dikenali sebagai suatu yang nyata, dapat diukur, dan
dapat dijelaskan serta digunakan untuk mengevaluasi perawatan (Andarmoyo, 2017).
1.3.1.1 Identitas klien
Identitas klien meliputi nama, umur, jenis kelamin, pendidikan, alamat, pekerjaan,
agama, suku bangsa, tanggal dan jam masuk rumah sakit, nomor register, diagnosis
medis.
1.3.1.2 Alasan masuk rumah sakit
Yaitu keluhan utama pasien saat masuk rumah sakit dan saat dikaji. Pasien
mengeluh nyeri, dilanjutkan dengan riwayat kesehatan sekarang, dan kesehatan sebelum
(Wahyudi & Wahid, 2016).
1.3.1.3 Keluhan utama
Keluhan utama yang sering menjadi alasan klien untuk meminta pertolongan
kesehatan tergantung dari seberapa jauh dampak trauma kepala disertai penurunan tingkat
kesadaran, salah satunya nyeri (Muttaqin, 2011).
1.3.1.4 Riwayat kesehatan sekarang
Adanya riwayat trauma yang mengenai kepala akibat dari kecelakaan lalu lintas,
jatuh dari ketinggian, dan trauma langsung ke kepala. Pengkajian yang didapat meliputi
tingkat kesadaran menurun (GCS < 15), konklusi, muntah, takipnea/dispnea, sakit kepala,
wajah simetris/tidak, lemah, luka di kepala, paralisis, akumulasi sekret pada saluran
pernapasan, adanya liquor dari hidung dan telinga, serta kejang (Muttaqin, 2011).

17
1.3.1.5 Riwayat kesehatan dahulu
Berisi pengalaman penyakit sebelumnya, apakah memberi pengaruh pada penyakit
yang diderita sekarang, riwayat cedera kepala sebelumnya, diabetes melitus, penyakit
jantung, anemia, penggunaan obat-obatan antikoagulan, aspirin, vasodilator, obat-obat
adiktif, konsumsi alkohol berlebihan (Muttaqin, 2011).
1.3.1.6 Riwayat kesehatan keluarga
Perlu diketahui apakah ada anggota keluarga lainnya yang menderita sakit yang
sama seperti klien, dikaji pula mengenai adanya penyakit keturunan yang menular
dalam keluarga (Muttaqin,2011).
1.3.1.7 Pengkajian psiko-sosio-spiritual
Pengkajian mekanisme koping yang digunakan klien untuk menilai proses emosi
klien terhadap penyakit yang dideritanya dan perubahan peran klien dalam keluarga dan
masyarakat serta respons atau pengaruhnya dalam kehidupan sehari-harinya baik dalam
keluarga maupun dalam masyarakat (Muttaqin, 2011).
1.3.1.8 Pengkajian nyeri
Pengkajian harus dilakukan secara komprehensif. Data yang terkumpul secara
komprehensif dapat dijadikan sebagai acuan dalam menentukan manajemen nyeri yang
tepat.

Tabel 1.3 Komponen Pengkajian Nyeri JCAHO

P (provoking incident) 1. Faktor pencetus atau penyebab

2. Faktor yang meringankan: teknik

keadaan yang dapat menurunkan nyeri
Faktor yang memperberat: teknik atau
Q (Quality/Quantity) Deskripsi nyeri yang dirasakan seseorang,

R (Region/Relief) Regio yang mengalami nyeri, dapat

ditunjukkan dengan gambar.
S (Severity) Kekuatan dari nyeri dengan menggunakan

T (Time) Waktu timbul nyeri, periode (durasi) nyeri

Penatalaksanaan nyeri saat ini Penatalaksanaan yang digunakan untuk

mengontrol nyeri, hasil, dan keefektifan.
Riwayat penatalaksanaan Riwayat penatalaksanaan nyeri, baik
nyeri sebelumnya intervensi medis maupun nonmedis.
Dampak nyeri Perubahan gaya hidup seperti tidur, nutrisi,

Tujuan mengontrol nyeri Harapan tentang tingkat nyeri, toleransi, dan

Sumber : (Zakiyah, 2015)

18
1.3.2 Riwayat nyeri
Saat mengkaji nyeri, perawat harus memberikan pasien kesempatan untuk
mengungkapkan cara pandang mereka terhadap nyeri dan situasi tersebut dengan cara
atau kata-kata mereka sendiri. Langkah ini akan membantu perawat memahami makna
nyeri pada pasien, pengkajian riwayat nyeri meliputi beberapa aspek, antara lain:

1.3.2.1Lokasi: untuk menentukan lokasi nyeri yang spesifik, perawat bisa

memberikan bantuan dengan gambar tubuh untuk pasien agar bisa menandai
bagian mana yang dirasakan nyeri.

1.3.2.2Intensitas nyeri: cara menentukan intensitas nyeri pasien, biasanya paling

banyak menggunakan skala nyeri biasanya dalam rentang 0-5 atau 0-10.
Angka „0‟ menandakan tidak adanya nyeri dan angka tertinggi adalah nyeri
„terhebat‟ yang dirasakan pasien.

1.3.2.3Kualitas nyeri: terkadang nyeri yang dirasakan bisa seperti, tertusuk-tusuk,

teriris benda tajam, disetrum dan rasa terbakar. Perawat dapat mencatat kata-kata
yang digunakan pasien dalam menggambarkan nyerinya.

1.3.2.4Pola: pola nyeri meliputi, waktu, durasi, dan kekambuhan interval nyeri.
Maka, perawat perlu mengkaji kapan nyeri dimulai, berapa lama nyeri
berlangsung, apakah nyeri berulang, dan kapan nyeri terakhir kali muncul.

1.3.2.5Faktor presipitasi: terkadang, aktivitas tertentu dapat memicu munculnya

nyeri. Seperti, aktivitas berlebih yang mengkibatkan timbulnya nyeri dada, selain
itu faktor lingkungan, suhu lingkungan dapat berpengaruh terhadap nyeri, stresor
fisik dan emosional juga dapat memicu munculnya nyeri.

1.3.2.6 Gejala yang menyertai: nyeri juga bisa menimbulkan gejala yang
menyertai, seperti mual, muntah, dan pusing.

1.3.2.7Pengaruh pada aktivitas sehari-hari: dengan mengetahui sejauh mana nyeri

mempengaruhi aktivitas harian pasien akan membantu perawat dalam
memahami prespektif pasien tentang nyeri. Beberapa aspek kehidupan yang
perlu dikaji terkait nyeri, yaitu pola tidur, nafsu makan, konsentrasi, pekerjaan
dan aktivitas diwaktu senggang.

19
1.3.2.8 Sumber koping: setiap individu memiliki strategi koping berbeda-beda
dalam menghadapi nyeri. Strategi tersebut dapat dipengaruhi oleh pengalaman
nyeri sebelumnya, atau pengaruh agama dan budaya.

1.3.2.9Respon afektif: respon afektif pasien terhadap nyeri bervariasi, bergantung pada
situasi, derjat dan durasi nyeri, dan faktor lainnya. Perawat perlu mengkaji
adanya perasaan ansietas, takut, lelah, depresi, atau perasaan gagal pada diri
pasien (Mubarak & Chayatin, 2008).

1.3.3 Pemeriksaan fisik

Pemeriksaan fisik harus dilakukan secara lengkap dan menyeluruh.
1.3.3.1 Ukur suhu tubuh, tekanan darah, nadi, serta tinggi dan berat badan pada setiap
pemeriksaan.
1.3.3.2 Amati seluruh tubuh pasien untuk melihat keberadaan lesi kulit, hiperpigmentasi,
ulserasi, tanda bekas tusukan jarum, perubahan warna dan ada tidaknya oedema.
1.3.3.3 Lakukan pemeriksaan status mental untuk mengetahui orientasi pasien, memori,
komprehensi, kognisi dan emosi pasien terutama sebagai akibat dari nyeri.
1.3.3.4Pemeriksaan sendi selalu lakukan pemeriksaan di kedua sisi pasien apabila
kemungkinan untuk mendeteksi adanya asimetri. Lakukan palpasi untuk
mengetahui area spesifik dari nyeri.
1.3.3.5Pemeriksaan sensorik, menggunakan diagram tubuh sebagai alat bantu dalam
menilai nyeri terutama untuk menentukan letak dan etiologi nyeri.

1.3.4 Diagnosa Keperawatan

Menurut SDKI (2016), diagnosa keperawatan yang muncul berhubungan
dengan gangguan rasa nyaman nyeri adalah :
1.3.4.1 Nyeri Akut berhubungan dengan agen pencedera fisik (D.0077)

1.3.5 Perencanaan/Intervensi Keperawatan

Tujuan dari rencana tindakan untuk mengatasi nyeri antara lain:

1.3.5.1 Meningkatkan perasaan nyaman dan aman individu.

1.3.5.2 Meningkatkan kemampuan individu untuk dapat melakukan aktivitas fisik yang
diperlukan untuk penyembuhan (misal: batuk dan napas dalam, ambulasi).

1.3.5.3 Mencegah timbulnya gangguan tidur (Wahyudi & Abd.Wahid, 2016).

20
 Tabel 1.4 Intervensi Nyeri Akut Menurut SIKI 2018

Diagnosa Keperawatan Intervensi Utama Intervensi Pendukung

1) Nyeri Akut Manajemen nyeri, yaitu 1) Dukungan pengungkapan
mengidentifikasi dan kebutuhan
berhubungan 2) Edukasi efek samping
mengelola pengalaman obat
dengan agen sensorik atau emosional 3) Edukasi manajemen nyeri
yang berkaitan dengan 4) Edukasi proses penyakit
pencedera fisik kerusakan jaringan atau 5) Edukasi teknik napas
6) Manajemen kenyamanan
(D.0077) fungsional dengan onset lingkungan
mendadak atau lambat dan 7) Pemantauan nyeri
berintensitas ringan hingga 8) Pemberian obat
intervensi 9) Pengaturan posisi
utama: berat dan konstan. 10) Teknik distraksi
1) Manajemen nyeri Observasi: 11) Tenik relaksasi
2) Pemberian analgesik 1) Identifikasi lokasi, 12) Teknik imajinasi
karakteristik, durasi, terbimbing
frekuensi, kualitas,
intensitas nyeri.
2) Identifikasi skala nyeri.
3) Identifikasi respons
nyeri non verbal.
4) Identifikasi faktor yang
memperberat dan
memperingan nyeri.
5) Identifikasi pengetahuan
dan keyakinan tentang
nyeri.
6) Identifikasi pengaruh
budaya terhadap respon
nyeri.
7) Identifikasi pengaruh
nyeri pada kualitas
hidup.
8) Monitor keberhasilan
terapi komplementer
yang sudah diberikan.
9) Monitor efek samping
penggunaan analgetik.
Terapeutik:
1) Berikan teknik
nonfarmakologis untuk
mengurangi rasa nyeri
( mis: TENS, hipnosis,
akupresur, terapi musik,
biofeedback, terapi pijat,
aromaterapi, teknik
imajinasi terbimbing,
kompres hangat/dingin,
terapi bermain), teknik
distraksi dan teknik
relaksasi.
2) Kontrol lingkungan
yang memperberat rasa
nyeri (mis: suhu

21
 ruangan, pencahayaan,
kebisingan)
3) Fasilitasi istirahat &
tidur.
4) Pertimbangkan jenis dan
sumber nyeri dalam
pemilihan strategi
meredakan nyeri
Edukasi:
1) Jelaskan penyebab,
metode, dan pemicu
nyeri.
2) Jelaskan strategi
meredakan nyeri.
3) Anjurkan memonitor
nyeri secara mandiri
4) Anjurkan menggunakan
analgetik secara tepat
5) Ajarkan teknik non
farmakologis untuk
mengurangi rasa nyeri.
Kolaborasi:
1) Kolaborasi pemberian
analgetik, jika Perlu
Sumber: Tim Pokja SIKI DPP PPNI, 2018.

1.3.6 Implementasi Keperawatan

Implementasi keperawatan merupakan komponen dari proses keperawatan yang
merupakan kategori dari perilaku keperawatan di mana tindakan yang diperlukan
untuk mencapai tujuan dan hasil yang diperkirakan dari asuhan keperawatan dilakukan
dan diselesaikan. Pengertian tersebut menekankan bahwa implementasi adalah melakukan
atau menyelesaikan suatu tindakan yang sudah ditetapkan sebelumnya.
Terdapat berbagai tindakan yang bisa dilakukan untuk mengurangi rasa nyeri.
Implementasi lebih ditunjukkan pada:
1.3.6.1 Upaya perawatan dalam meningkatkan kenyamanan
1.3.6.2 Upaya pemberia informasi yang akurat,
1.3.6.3 Upaya mempertahankan kesejahteraan,
1.3.6.4 Upaya tindakan peredaan nyeri nonfarmakologis, dan
1.3.6.5 Pemberian terapi nyeri farmakologis (Andarmoyo, 2017).

1.3.7 Evaluasi Nyeri

Evaluasi keperawatan adalah tahapan terakhir dari proses keperawatan untuk
mengukur respons klien terhadap tindakan keperawatan dan kemajuan klien ke arah
pencapaian tujuan.

22
 Evaluasi keperawatan terhadap pasien dengan masalah nyeri dilakukan dengan
menilai kemampuan dalam merespons rangsangan nyeri, diantaranya:
1.3.7.1 Klien menyatakan adanya penurunan rasa nyeri,
1.3.7.2 Mendapatkan pemahaman yang akurat mengenai nyeri,
1.3.7.3Mampu mempertahankan kesejahteraan dan meningkatkan kemampuan
fungsi fisik dan psikologis yang dimiliki,
1.3.7.4Mampu menggunakan tindakan-tindakan peredaan nyeri
nonfarmakologis,
1.3.7.5 Mampu menggunakan terapi yang diberikan untuk mengurangi rasa nyeri
(Andarmoyo,2017).

1.4 Manajemen Asuhan Keperawatan Apendisitis Akut

1.4.1 Pengkajian
1.4.1.1 Data demografi
Identitas klien : nama, umur, jenis kelamin, status perkawinan, agama, suku/bangsa,
pendidikan, pekerjaan, alamat, nomor register.
1.4.1.2 Riwayat kesehatan
1) Keluhan utama
Nyeri pada daerah abdomen kanan bawah.
2) Riwayat kesehatan sekarang
Klien mengatakan nyeri pada daerah abdomen kanan bawah yang menembus
kebelakang sampai pada punggung dan mengalami demam tinggi
3) Riwayat kesehatan dahulu
Apakah klien pernah mengalami operasi sebelumnya pada colon.
4) Riwayat kesehatan keluarga
Apakah anggota keluarga ada yang mengalami jenis penyakit yang sama.
1.4.1.3 Pemeriksaan Fisik
1) Keadaan umum : kesadaran composmentis, wajah tampak menyeringai,
konjungtiva anemis.
2) Sistem kardiovaskuler : ada distensi vena jugularis, pucat, edema, TD
>110/70mmHg; hipertermi.
3) Sistem respirasi : frekuensi nafas normal (16-20x/menit), dada simetris, ada
tidaknya sumbatan jalan nafas, tidak ada gerakan cuping hidung, tidak terpasang
O2, tidak ada ronchi, whezing, stridor.
4) Sistem hematologi : terjadi peningkatan leukosit yang merupakan tanda adanya
infeksi dan pendarahan.

23
 5) Sistem urogenital : ada ketegangan kandung kemih dan keluhan sakit pinggang
serta tidak bisa mengeluarkan urin secara lancer.
6) Sistem muskuloskeletal : ada kesulitan dalam pergerakkan karena proses
perjalanan penyakit.
7) Sistem Integumen : terdapat oedema, turgor kulit menurun, sianosis, pucat.
8) Abdomen : terdapat nyeri lepas, peristaltik pada usus ditandai dengan distensi
abdomen.
1.4.1.4 Pola fungsi kesehatan menurut Gordon.
1) Pola persepsi dan tatalaksana hidup sehat
Adakah ada kebiasaan merokok, penggunaan obat-obatan, alkohol dan kebiasaan
olahraga (lama frekwensinya), karena dapat mempengaruhi lamanya
penyembuhan luka.
2) Pola nutrisi dan metabolism
Klien biasanya akan mengalami gangguan pemenuhan nutrisi akibat pembatasan
intake makanan atau minuman sampai peristaltik usus kembali normal.
3) Pola Eliminasi.
Pada pola eliminasi urine akibat penurunan daya konstraksi kandung kemih, rasa
nyeri atau karena tidak biasa BAK ditempat tidur akan mempengaruhi pola
eliminasi urine. Pola eliminasi alvi akan mengalami gangguan yang sifatnya
sementara karena pengaruh anastesi sehingga terjadi penurunan fungsi.
4) Pola aktifitas.
Aktifitas dipengaruhi oleh keadaan dan malas bergerak karena rasa nyeri, aktifitas
biasanya terbatas karena harus bedrest berapa waktu lamanya setelah
pembedahan.
5) Pola sensorik dan kognitif.
Ada tidaknya gangguan sensorik nyeri, penglihatan serta pendengaran,
kemampuan berfikir, mengingat masa lalu, orientasi terhadap orang tua, waktu
dan tempat.
6) Pola Tidur dan Istirahat.
Insisi pembedahan dapat menimbulkan nyeri yang sangat sehingga dapat
mengganggu kenyamanan pola tidur klien
7) Pola Persepsi dan konsep diri.
Penderita menjadi ketergantungan dengan adanya kebiasaan gerak segala
kebutuhan harus dibantu. Klien mengalami kecemasan tentang keadaan dirinya
sehingga penderita mengalami emosi yang tidak stabil.
8) Pola hubungan.

24
 Dengan keterbatasan gerak kemungkinan penderita tidak bisa melakukan peran
baik dalam keluarganya dan dalam masyarakat. penderita mengalami emosi yang
tidak stabil.
9) Pemeriksaan diagnostic.
- Ultrasonografi adalah diagnostik untuk apendistis akut
- Foto polos abdomen : dapat memperlihatkan distensi sekum, kelainan non
spesifik seperti fekalit dan pola gas dan cairan abnormal atau untuk mengetahui
adanya komplikasi pasca pembedahan.
- Pemeriksaan darah rutin : untuk mengetahui adanya peningkatan leukosit yang
merupakan tanda adanya infeksi.
- Pemeriksaan Laboratorium.
- Darah : Ditemukan leukosit 10.000 – 18.0000 µ/ml.
- Urine : Ditemukan sejumlah kecil leukosit dan eritrosit.

1.4.2 Diagnosa Keperawatan

Diagnosis keperawatan merupakan penilaian klinis mengenai respon klien
terhadap masalah kesehatan atau proses kehidupan yang dialaminya baik yang
berlangsung aktual maupun potensial (PPNI, 2017).
Berdasarkan pada semua data pengkajian diagnosa keperawatan utama yang dapat
muncul pada kl appendicitis, antara lain :
1.4.2.1Nyeri akut berhubungan dengan agen pencedera fisiologi (inflamasi
appendicitis).(D.0077)
1.4.2.2 Hipertermia berhubungan dengan proses penyakit (Infeksi pada appendicitis).
(D.0130)
1.4.2.3 Resiko Infeksi berhubungan dengan efek prosedur iinvasif (D.0142)

1.4.3Intervensi Keperawatan

Diagnosa Keperawatan Tujuan dan Kriteria Hasil Intervensi

Nyeri akut berhubungan Setelah dilakukan intervensi Intervensi Utama :
dengan agen pencedera keperawatan selama 3 x 4
Dukungan Nyeri
fisiologi (inflamasi jam, diharapkan tingkat
Akut : Pemberian
appendicitis).(D.0077) nyeri menurun dan kontrol
Analgesik
nyeri meningkat dengan
kriteri hasil :
Observasi
1) Tidak mengeluh nyeri

25
2) Tidak meringis 1) Identifikasi karakteristik
3) Tidak bersikap protektif nyeri (mis. pencetus,
4) Tidak gelisah pereda, kualitas, lokasi,
5) Kesulitan tidur menurun intensitas, frekuensi,
6) Frekuensi nadi membaik durasi)
7) Melaporkan nyeri 2) Identifikasi riwayat
terkontrol alergi obat
8) Kemampuan mengenali 3) Identifikasi kesesuaian
onset nyeri meningkat jenis analgesik (mis.
9) Kemampuan mengenali narkotika, non-
penyebab nyeri narkotika, atau NSAID)
meningkat dengan tingkat
10) Kemampuan keparahan nyeri
menggunakan teknik 4) Monitor tanda-tanda
non- farmakologis vital sebelum dan
meningkat sesudah pemberian
analgesik
5) Monitor efektifitas
analgesik
Terapeutik

1) Diskusikan jenis
analgesik yang disukai
untuk mencapai
analgesia optimal, jika
perlu
2) Pertimbangkan
penggunaan infus
kontinu, atau bolus
oploid untuk
mempertahankan kadar
dalam serum
3) Tetapkan target
efektifitas analgesik
untuk mengoptimalkan
respons pasien

26
 4) Dokumentasikan
respons terhadap efek
analgesik dan efek yang
tidak diinginkan

Edukasi
1) Jelaskan efek terapi
dan efek samping obat
Kolaborasi
1) Kolaborasi pemberian
dosis dan jenis
analgesik, sesuai
indikasi

Hipertermia berhubungan Setelah dilakukan asuhan Manajemen Hipertermia :

dengan proses penyakit keperawatan selama 3 x 24 1) Monitor suhu tubuh.
(Infeksi pada jam diharapkan 2) Sediakan lingkungan
appendicitis). (D.0130) termoregulasi membaik, yang dingin.
dengan kriteria hasil: 3) Longgarkan atau
1) Menggigil menurun. lepaskan pakaian.
2) Kulit merah menurun. 4) Basahi dan kipasi
3) Pucat menurun. permukaan tubuh .
4) Suhu tubuh membaik. 5) Berikan cairan oral.
5) Suhu kulit membaik. 6) Anjurkan tirah baring.
6) Tekanan darah 7) Kolaborasi pemberian
membaik. cairan dan elektrolit
intravena.
Regulasi Temperatur :
1) Monitor tekanan darah,
frekuensi pernafasan dan
nadi.
2) Monitor suhu tubuh
anak tiap dua jam, jika
perlu.
3) Monitor warna dan suhu
kulit.

27
 4) Tingkatkan asupan
cairan dan nutrisi yang
adekuat.
5) Kolaborasi pemberian
antiperetik
Resiko Infeksi Setelah dilakukan intervensi Intervensi Resiko infeksi
berhubungan dengan efek keperawatan selama 3 x 4 1) Monitor tanda gejala
prosedur iinvasif jam, diharapkan tingkat infeksi lokal dan
(D.0142) resiko infeksi menurun sistemikTerapeutik
kriteri hasil : 2) Batasi jumlah
1) Demam menurun pengunjung
2) Bengkak menurun 3) Berikan perawatan kulit
3) Nyeri menurun pada daerah edema
4) Cuci tangan sebelum
dan sesudah kontak
dengan pasien dan
lingkungan pasien
5) Pertahankan teknik
aseptik pada pasien
berisiko tinggi
6) Jelaskan tanda dan
gejala infeksi
7) Ajarkan cara
memeriksa luka
8) Anjurkan
meningkatkan asupan
cairan

1.4.4 Implementasi Keperawatan

Implementasi keperawatan adalah serangkaian kegiatan yang dilakukan oleh
perawat untuk membantu klien dari masalah status kesehatan yang dihadapi kestatus
kesehatan yang baik yang menggambarkan kriteria hasil yang diharapkan (Potter, P., &
Perry, 2014).
Implementasi merupakan tahap keempat dari proses keperawatan dimana rencana
keperawatan dilaksanakan melaksanakan intervensi/aktivitas yang telah ditentukan, pada
tahap ini perawat siap untuk melaksanakan intervensi dan aktivitas yang telah dicatat
dalam rencana perawatan klien. Agar implementasi perencanaan dapat tepat waktu dan

28
efektif terhadap biaya, pertama-tama harus mengidentifikasi prioritas perawatan klien,
kemudian bila perawatan telah dilaksanakan, memantau dan mencatat respons klien
terhadap setiap intervensi dan mengkomunikasikan informasi ini kepada penyedia
perawatan kesehatan lainnya. Kemudian, dengan menggunakan data, dapat mengevaluasi
dan merevisi rencana perawatan dalam tahap proses keperawatan berikutnya
(Wilkinson.M.J, 2012).

1.4.5 Evaluasi Keperawatan

Menurut (Setiadi, 2012) dalam buku konsep dan penulisan asuhan keperawatan
tahapan penilaian atau evaluasi adalah perbandingan yang sistematis dan terencana
tentang kesehatan klien dengan tujuan yang telah ditetapkan, dilakukan dengan cara
berkesinambungan dengan melibatkan klien, keluarga dan tenaga kesehatan lainnya.
Terdapa dua jenis evaluasi:
1.4.5.1 Evaluasi Formatif (Proses)
Evaluasi formatif berfokus pada aktivitas proses keperawatan dan hasil tindakan
keperawatan. Evaluasi formatif ini dilakukan segera setelah perawat
mengimplementasikan rencana keperawatan guna menilai keefektifan tindakan
keperawatan yang telah dilaksanakan. Perumusan evaluasi formatif ini meliputi 4
komponen yang dikenal dengan istilah SOAP :
1) S (subjektif) : Data subjektif dari hasil keluhan klien, kecuali pada klien yang
afasia.
2) O (objektif) : Data objektif dari hasi observasi yang dilakukan oleh perawat.
3) A (analisis) : Masalah dan diagnosis keperawatan klien yang dianalisis atau
dikaji dari data subjektif dan data objektif.
4) P (perencanaan) : Perencanaan kembali tentang pengembangan tindakan
keperawatan, baik yang sekarang maupun yang akan datang dengan tujuan
memperbaiki keadaan kesehatan klien.

29
 BAB 2
ASUHAN KEPERAWATAN
2.1 Pengkajian
2.1.1 Identitas Pasien
Nama : Ny. W
Umur : 45 tahun
Jenis Kelamin : Perempuan
Suku/Bangsa : Banjar/Indonesia
Agama : Islam
Pekerjaan : Ibu Rumah tangga
Pendidikan : SMP
Status Perkawinan : menikah
Alamat : Jln. Sulawesi
Tgl MRS : Rabu, 27 Oktober 2021 /15.00WIB
Diagnosa Medis : Appendisitis Akut

2.1.2 Riwayat Kesehatan /Perawatan

2.1.2.1 Keluhan Utama
P: Klien mengatakan nyeri perut bagian kanan bawah, Q: nyeri yang dirasakan
seperti di tusuk-tusuk, R: lokasi nyeri dirasakan di perut bagian kanan bawah, S:
skala nyeri 4, T: Klien mengatakan nyeri timbul pada saat bergerak. Berlangsung
5-10 menit saat nyeri muncul.
2.1.2.2 Riwayat Penyakit Sekarang
Satu minggu yang lalu sebelum Masuk Rumah Sakit klien mengalami nyeri
perut bagian kanan bawah sejak 1 minggu yang lalu. mual (+), Muntah (+),
kurang nafsu makan (+), karena nyerinya tidak berkurang lalu dibawa ke RSUD
dr. Doris Sylvanus Palangka Raya, lalu masuk IGD pada 27 oktober 2021 pukul
15.00 WIB, dan langsung dilakukan pemeriksaan dan penanganan. Saat di IGD
klien mengeluhkan Nyeri perut bagian kanan bawah. Saat di periksa keadaan
umum klien tampak lemah, kesadaran compos menthis, dengan hasil
pemeriksaan tanda-tanda vital TD: 150/80 mmHg, N: 84 x/m, S: 36,8oC, RR:
20x/m, SPO2 100 %. Di IGD klien diberikan terapi pemberian cairan infus
Ringer Laktat sebanyak 20 Tpm, pemberian terapi obat injeksi keterolac 30
mg/IV, Cefriaxone 2x1 gram/IV, Ranitidin 2x50 gram/IV. Sesuai hasil USG
pasien di diagnosa dengan Appendisitis akut dan dilakukan operasi
Apendektomi. Kemudi an klien dianjurkan untuk rawat inap dan langsung

30
 dipindahkan keruang ROE untuk mendapatkan pengobatan dan penanganan
lebih lanjut.
2.1.2.3 Riwayat Penyakit Sebelumnya (riwayat penyakit dan riwayat operasi):
Klien mengatakan tidak pernah mengalami penyakit yang sama sebelumnya dan
tidak pernah melakukan operasi.
2.1.2.4 Riwayat Penyakit Keluarga
Keluarga klien mengatakan tidak mempunyai penyakit keturunan dan tidak
pernah menderita penyakit yang sama

2.1.3 Kebutuhan Dasar

RASA NYAMAN NYERI

Suhu : 36,8°C,  Gelisah  Nyeri  Skala Nyeri : 4  Gambaran Nyeri : Nyeri yang
dirasakan seperti di tusuk-tusuk
Lokasi nyeri : Lokasi nyeri dirasakan di perut bagian kanan bawah Frekuensi Nyeri : Nyeri sedang
Durasi /Perjalaan : 5-10 menit saat nyeri timbul
Tanda Obyektif :  Mengerutkan muka Menjaga area yang sakit
Respon emosional : Adaptif Penyempitan Fokus : Tidak ada
Cara mengatasi nyeri : Mengajarkan pasien untuk melakukan teknik relaksasi
Lain-lain : Tidak ada
Masalah Keperawatan : Nyeri Akut
 Nyeri Ο Hipertermi Ο Hipotermi

1. OKSIGENASI 2. CAIRAN
Nadi : 84 x/menit, Pernapasan : 20 x/mnt Kebiasaan minum : 1500 CC /hari,
TD: 150/80 mmHg Bunyi Nafas : Vesikuler Jenis : Air Putih
Respirasi : 20x/menit Turgor kulit : Baik
Kedalaman : Tidak ada Fremitus : Tidak ada Mukosa mulut : Lembab, tidak ada perlukaan
Sputum : Tidak ada Sirkulasi oksigen : lancar Punggung kaki : normal warna :
Dada : simetris Pengisian kapiler :
Oksigen : ( Tgl : …Canula /sungkup :… ltr/m Mata cekung : Tidak ada
WSD : ( Tgl: …… di ……… Keadaan…….) Konjungtiva: Merah muda
Riwayat Penyakit : Tidak ada Sklera : Normal/putih
Lain – lain : ………………………………….. Edema : Tidak ada
Distensi vena jugularis : tidak ada
pembengkakan

31
 Asites : Tidak ada. Minum per NGT : tidak
mengguakan NGT
Terpasang Dekompresi NGT : Tidak ada
( dimulai tgl : - Jenis : -
dipasang di :-
Terpasang infuse : Ringer Laktat
( dimulai tgl : 27 Oktober 2021 Jenis : -
dipasang di : tangan kiri)
Lain –lain : -
Masalah Keperawatan : Tidak ada masalah keperawatan Masalah Keperawatan : Tidak ada masalah
Ο Intolerance aktivitas Ο Pola nafas tdk efektif keperawatan
Ο Gg pertukaran gas Ο Penurunan Curah Jantung Ο Kekurangan volume cairan ,
Ο Gg Perfusi Jaringan Ο Kelebihan volume cairan
Ο dll…………………………………........................... Ο dll………………………………….

3. NUTRISI 4. KEBERSIHAN PERORANGAN

TB : 154 cm BB :50 Kg
Kebiasaan makan : 3kali /hari ( teratur /tdk teratur) Kebiasaan mandi : 2 x/hari
Keluhan saat ini : Cuci rambut : 1x /hari
 Tidak ada nafsu makan  mual  muntah Kebiasaan gosok gigi :2 x /hari
Sakit /sukar menelan Sakit gigi Stomatis Kebersihan badan :  Bersih Kotor
Nyeri ulu hati /salah cerna , berhub dengan : Peningkatan Keadaan rambut :  Bersih Kotor
tekanan intraabdominal Keadaan kulit kepala:  Bersih Kotor
Disembuhkan oleh : - Keadaan gigi dan mulut:  Bersih Kotor
Pembesaran tiroid : Tidak ada Keadaan kuku:  Pendek Panjang
Hernia /massa : Tidak ada Keadaan vulva perineal : Bersih
Maltosa : Tidak ada Kondisi gigi/gusi : Lengkap Keluhan saat ini : Tidak ada
Penampilan lidah : normal dan tidak ada Iritasi kulit : Tidak ada
peradangan/perlukaan Luka bakar : Tidak ada
Bising usus: 15 x /mnt Keadaan luka : Tidak ada
Makanan /NGT/parental (infuse) : Lain lain : -
(dimulai tgl : -J. Cairan : -
Dipasang di: -
Porsi makan yang dihabiskan : satu piring tidak habis
Makanan yang disukai : Buah, sayuran, ikan
Diet : tidak ada
Lain lain : -

32
Masalah Keperawatan : Tidak ada masalah keperawatan Masalah Keperawatan : Tidak ada masalah
 Ketidakseimbangan nutrisi : kurang dari kebutuhan keperawatan
Ο Ketidakseimbangan nutrisi : lebih dari kebutuhan Ο Defisit perawatan diri : ……………..

Ο dll…………………………………. Ο Gangguan integritas kulit

Ο dll………………………………….
5. AKTIVITAS ISTIRAHAT 6. ELIMINASI
Aktivitas waktu luang : Istirahat Kebiasaan BAB : 1x /hari
Aktivitas Hoby : Menonton TV BAK : 3x /hari
Kesulitan bergerak : Tidak Meggkan laxan : Tidak ada
Kekuatan Otot : ekstremitas bawah kiri: 5(normal, Meggkan diuretic : Tidak ada
gerakan otot penun melawan gravitasi dan tahanan), Keluhan BAK saat ini : tidak ada
ekstremitas bawah kanan 5 (Normal = Gerakan otot Keluhan BAB saat ini : sulit untuk BAB
penuh melawan gravitasi dan tahanan) Peristaltik usus : normal
Tonus Otot : - Abdomen : Nyeri tekan : Ada
Postur : - tremor : - Lunak /keras : -
Rentang gerak : Bebas Massa : Tidak ada
Keluhan saat ini : Tidak ada Ukuran/lingkar abdomen : 87 cm
Penggunaan alat bantu : Tidak ada Terpasang kateter urine : tidak terpasang
( tgl : di-) ( dimulai tgl : -di : -}
Pelaksanaan aktivitas : aktivitas terbatas Penggunaan alcohol : Tidak ada Jlh /frek :
Jenis aktivitas yang perlu dibantu: berpindah tempat ….x /hari.
Lain - lain : Skala aktivitas 3 (mampu melakukan Lain – lain……………………………………
aktivitas dengan bantuan)
Masalah Keperawatan: Tidak Ada Masalah Keperawatan : Konstipasi
Ο Hambatan mobilisasi fisik keperawatan
Ο dll……………………………. Ο Diare  Konstipasi Ο Retensi urine
Ο Inkontinen urine ΟDisuria ΟKeseringan
Ο Urgensi

7. TIDUR & ISTIRAHAT 8. PENCEGAHAN TERHADAP BAHAYA

Kebiasaan tidur : Malam Siang Reflek : Normal
Lama tidur : Malam: 6-8 jam, Siang: 1 jam Penglihatan : Normal
Kebiasaan tidur : Tidak ada Pendengaran : Normal
Kesulitan tidur : Tidak ada Penciuman : Normal
Cara mengatasi : - Perabaan :Normal
Lain – lain : ………………………………. Lain – lain : ………………………
Masalah Keperawatan : Tidak ada masalah Masalah Keperawatan : Tidak ada masalah
keperawatan keperawatan

33
Ο Gangguan Pola Tidur
9. NEUROSENSORI
Rasa Ingin Pingsan /Pusing : Tidak ada
Stroke ( Gejala Sisa ) : Tidak ada
Kejang : Tidak ada Tife : Tidak ada
Agra : Tidak ada Frekuensi : Tidak ada
Status Postikal : Tidak ada Cara mengontrol :-
Status mental : Waktu : klien mengetahui waktu antara
pagi, sore dan malam
Tempat : klien dan mengetahui bahwa dirinya sedang
dirawat di Rumah Sakit
Orang : klien dapat membedakan keluarga perawat dan
petugas kesehatan lainnya
Kesadaran : compos menthis
Memori saat ini - , yang lalu : -
Kaca mata : Tidak ada Kotak lensa : Tidak ada
Alat bantu dengar : , tidak menggunakan alat bantu
Ukuran /reaksi Pupil : kiri /kanan : 2-4m
Facial Drop : Tidak ada Kaku kuduk : Tidak ada
Gangguan genggam /lepas : Ki / Ka : Tidak ada
Postur : normal Kordinasi : -
Refleks Patela Ki /Ka : -
Refleks tendo dalam bisep dan trisep : -
Kernig Sign : - Babinsky : -
Chaddock : - Brudinsky : -
Masalah Keperawatan : Tidak ada masalah keperawatan
Ο Gangguan perfusi jaringan cerebral
11. SEKSUALITAS
Aktif melakukan hubungan seksual : iya
Penggunaan kondom : -
Masalah – masalah /kesulitan seksual : Tidak ada
Perubahan terakhir dalam frekuensi /minat : -
Wanita :
Usia Menarke : 14 thn, Lama siklus : 28 hari
34
Ο Resiko Trauma Fisik Ο Resiko Injuri
Ο Gangguan Persepsi Sensorik
10. KEAMANAN
Alergi /sensitifitas : Tidak ada reaksi : -
Perubahan sistem imun sebelumnya : Tidak ada
penyebabnya : -
Riwayat penyakit hub seksual ( tgl /tipe : -
Perilaku resiko tinggi : - periksaan : -
Transfusi darah /jumlah : - Kapan :-
Gambaran reaksi : -
Riwayat cedera kecelakaan : tidak ada
Fraktur /dislokasi sendi : tidak ada
Artritis /sendi tak stabil : Tidak ada
Masalah punggung : Tidak ada
Perubahan pada tahi lalat : Tidak ada
Pembesaran nodus : Tidak ada
Kekuatan Umum : Tidak ada
Cara berjalan : -
Rem : Tidak ada
Hasil kultur, pemeriksaan sistem imun : -
Masalah Keperawatan : Tidak ada
Ο Resiko Injuri Ο Gangguan Penularan infeksi
Aktif melakukan hubungan seksual :-
Penggunaan kondom : -
Masalah – masalah /kesulitan seksual :-
Perubahan terakhir dalam frekuensi /minat : -
Pria :
Rabas penis : - Gg Prostat : -
Lokasi : - Sirkumsisi : - Vasektomi : -
Periode menstruasi terakhir : - Melakukan pemeriksaan sendiri : -
Menopause : - Payudara test : -
Rabas Vaginal : - Prostoskopi /pemeriksaan prostat terakhir : -
Perdarahan antar periode : - Tanda ( obyektif )
Melakukan pemeriksaan payudara sendiri / Pemeriksaan : -
mammogram : - Payudara /penis /testis : -
Tanda ( obyektif ) Kutil genatelia/test :-
Pemeriksaan : -
Payudara /penis /testis : -
Kutil genatelia/test :-
Masalah Keperawatan : Tidak ada masalah keperawatan
Ο Perdarahan Ο Gg citra tubuh Ο Disfungsi Seksual Ο Gg Pemenuhan Kebthn seksualitas

12. KESEIMBANGAN & PENINGKATAN HUBUNGAN PSIKO SERTA INTERAKSI SOSIAL

Lama perkawinan : 22 thn, Hidup dengan : Suami dan Sosiologis :-
keluarga Perubahan bicara : Penggunaan alat bantu
Masalah /Stress : Tidak ada komunikasi : Tidak ada
Cara mengatasi stress : Jalan-jalan, piknik Adanya laringoskopi : Tidak ada
Orang pendukung lain : - Komunikasi verbal / non verbal dengan keluarga /
Peran dalam struktur keluarga : seorang ibu orang terdekat lain : komunikasi lancar dengan
Masalah – masalah yang berhubungan dengan keluarga
penyakit /kondisi : -. Spiritual : saat melakukan sesuatu klien tidak lupa
Psikologis : - untuk selalu berdoa
Keputusasaan : - Kegiatan keagamaan :
Ketidakberdayaan : - Gaya hidup : -
Lain – lain : Tidak ada Perunahan terakhir : -
Lain – lain : Tidak ada
Masalah Keperawatan : Tidak ada masalah keperawatan
Ο Kecemasan Ο Ketakutan Ο Koping individu tidak efektif Ο Isolasi diri Ο Resiko merusak diri
Ο Hambatan komunikasi verbal Ο Spiritual Distres Ο Harga diri rendah

2.1.4 Penyuluhan Dan Pembelajaran

1. Bahasa Dominan ( Khusus ) : bahasa banjar Buta huruf : Tidak ada
Ο Ketidakmampuan belajar (khusus ) Ο Keterbatasan kognitif
2. Informasi yang telah disampaikan :

35
  Pengaturan jam besuk Ο Hak dan kewajiban klien Ο Tim /petugas yang
merawat
Ο Lain – lain : tidak ada
3. Masalah yang ingin dijelaskan
 Perawatan diri di RS Ο Obat – obat yang diberikan
Ο Lain – lain : tidak ada
Ο Orientasi Spesifik terhadap perawatan ( seperti dampak dari agama /kultur yang
dianut )
Obat yang diresepkan ( lingkari dosis terakhir ) :

OBAT DOSIS WAKTU DIMININUM TUJUAN

SECARA TERATUR
Keterolac 3x30mg Meredakan
peradangan dan
nyeri
Cefriaxone 2x1 gram Membunuh
bakteri penyebab
infeksi,
Menangani
infeksi akibat
bakteri,
Mencegah infeksi
luka operasi
Ranitidin 2x50mg Menurunkan
sekresi asam
lambung berlebih

4. Faktor resiko keluarga ( tandai hubungan ) :

Ο Diabetes Ο Tuberkulosis Ο Penyakit jantung Ο Stroke Ο TD Tinggi
Ο Epilepsi Ο Penyakit ginjal Ο Kanker ΟPenyakit jiwa Ο Lain –
lain

2.1.5 Pemeriksaan Fisik Lengkap Terakhir :

1. Status Mental ;
 Orientasi :
Orientasi Waktu
Orientasi Orang
: klien dapat membedakan waktu pagi, siang,
sore dan malam
: klien dapat mengenali keluarganya dan
petugas kesehatan

36
 Orientasi Tempat : klien dapat mengetahui Ia berada di RS
 Afektifitas :-

2. Status Neurologis ;
Uji Syaraf Kranial :
Nervus Kranial I
Nervus Kranial II
Nervus Kranial III
Nervus Kranial IV
Nervus Kranial V
Nervus Kranial VI
Nervus Kranial VII
Nervus Kranial VIII
Nervus Kranial IX
Nervus Kranial X
Nervus Kranial XI
Nervus Kranial XII
: klien dapat membedakan bau minyak kayu putih dan
bau balsem
: klien dapat melihat dengan baik
: klien dapat menggerakan bola mata ke arah kiri
dan kanan
: klien dapat menggerakkan kedua matanya
: klien dapat merasakan sentuhan panas dan dingin pada
kulitnya dan klien dapat mengunyah dengan baik
: klien dapat menggerakan bola mata ke arah kanan, kiri,
atas dan bawah
: klien dapat membedakan rasa manis dan asin
: klien dapat mendengar dengan baik
: klien dapat menelan makanan
: klien dapat menjulurkan lidahnya
: klien dapat mengakat bahunya
: klien dapat mengatur posisi lidahnya keatas dan
kebawah

3. Ekstermitas Superior :
a) Motorik
Pergerakan : Bebas
Kekuatan : 5/5 Gerakan otot penuh melawan gravitasi dan tahanan
b) Tonus
c) Refleks Fisiologis
- Bisep : kanan/kiri (+2)
- Trisep : kanan/kiri (+2)
- Radius : kanan/kiri (+2)
- Ulna : kanan/kiri (+2)

d) Refleks Patologis
Hoffman Tromer : normal
e) Sensibilitas

37
 Nyeri : tidak ada
4. Ekstremitas Inferior :
a) Motorik
Pergerakan : Bebas
Kekuatan : Ekstremitas bawah kiri 5 (Normal = Gerakan otot penuh
melawan gravitasi dan tahanan), ekstremitas bawah kanan
5 (Normal = Gerakan otot penuh melawan gravitasi dan
tahanan)
b) Tonus :
c) Refleks Fisiologis
Refleks Patella : (+1)
d) Refleks Patologis
- Babinsky : kanan (+2) / kiri (+1)
- Chaddock : kanan (+2) / kiri (+1)
- Gordon : kanan (+2) / kiri (+1)
- Oppenheim : kanan (+2) / kiri (+0)
- Schuffle : (kanan (+2) / kiri (+1)
5. Rangsang Meningen
a) Kaku kuduk : (+2)
b) Brudzinksky I & II : (+2)
c) Lassaque : (+2)
d) Kernig Sign : (+2)

38
 3 DATA GENOGRAM

Keterangan :
: Laki-laki
: Perempuan
: Garis Keturunan
: Tinggal 1 rumah
: Klien (Nn.E)
: meninggal dunia

2.1.6 Data Pemeriksaan Penunjang ( Diagnostik & Laboratorium )

1. Tabel Pemeriksaan Laboratorium Ny. W

Jenis Pemeriksaan Hasil Nilai Normal

Senin, 27 Oktober 2021
WBC 8.46 10^3/uL 4,50 – 11,00 x 10^3/uL
RBC 4,.16 10^6/uL 4,00 – 6,00 x 10^6uL
HGB 12.9 g/dL 11,5 – 18,0 gr/dL
HCT 37.5 (%) 37,0 – 48,0 (%)
PLT 334 10^3/uL 150 - 400
Ureum 19 mg/dL 21-53
Creatinin 0,98 mg/dL 0,7-1,5
Glukosa sewaktu 137 mg/dl ≤ 200

2.1.7 Penatalaksanaan Medis

Hari/Tanggal Pemberian Obat : Minggu, 27 Oktober 2021

39
No Nama Obat Dosis Pemberian Indikasi
.
Keterolac 3x30mg
1. Meredakan peradangan dan nyeri

Membunuh bakteri penyebab

Cefriaxone 2x1 gram infeksi, Menangani infeksi akibat
2.
bakteri, Mencegah infeksi luka
operasi
Ranitidin 2x50mg Menurunkan sekresi asam
3.
lambung berlebih

Palangka Raya, 02 November 2021

Mahasiswa,

Anggi
NIM. 2021-01-14901-006

ANALISIS DATA

40
DATA SUBYEKTIF DAN KEMUNGKINAN
MASALAH
DATA OBYEKTIF PENYEBAB
DS: Agen Pencedera Fisik Gangguan rasa aman
P: Klien mengatakan nyeri ↓ nyeri
perut bagian kanan bawah, Tindakan invasive apendiktomi
Q: nyeri yang dirasakan ↓
seperti di tusuk-tusuk, R: Respon peradangan
lokasi nyeri dirasakan di ↓
perut bagian kanan bawah, Pelepasan mediator nyeri dan
S: skala nyeri 4, T: Klien merangsang nosireseptor pada
mengatakan nyeri timbul ujung saraf bebas serabut tipe c
pada saat bergerak. ↓
Berlangsung 5-10 menit Gangguan rasa nyaman nyeri
saat nyeri muncul.
DO:
1. Klien tampak meringis
2. Klien tampak menahan
sakit
3. Klien tampak
mengerutkan muka
4. Klien tampak gelisah
5. Skala nyeri 4
6. TTV : TD = 150/80
mmHg, N = 84x/menit,
RR: 20x/menit, S = 36,8
o
C

PRIORITAS MASALAH

41
1. Gangguan rasa nyaman nyeri berhubungan dengan agen pencedera fisik ditandai
dengan Klien tampak meringis, Klien tampak menahan sakit, Klien tampak
mengerutkan muka, Klien tampak gelisah, Skala nyeri 4TTV : TD = 150/80
mmHg, N = 84x/menit, RR: 20x/menit, S = 36,8 oC

42

Nama Pasien : Ny. W
Diagnosa Keperawatan
1. Gangguan rasa nyaman nyeri
berhubungan dengan agen
pencedera fisik (SDKI D.0074
hal.166)
Ruang Rawat : Ruang ROE
RENCANA KEPERAWATAN
Tujuan (Kriteria hasil) Intervensi Rasional
Status Kenyaman (SLKI L.08064 Manajemen nyeri (SIKI I.08238 hal 1. Identifikasi karakteristik nyeridan faktor
hal 110) Tingkat Nyeri (SLKI 201) yang berhubungan merupakan suatu hal
L.08066 hal 145) 1. Identifikasi lokasi, karakteristik, yang amat penting untuk memilih
intervensi yang cocok dan untuk
Setelah dilakukan tindakan durasi, frekuensi, kualitas, intensitas
mengevaluasi keefektifan dari terapi
keperawatan selama 1x4 jam nyeri. yang diberikan
diharapkan Gangguan rasa nyaman 2. Identifikasi skala nyeri 2. Untuk mengetahui nyeri yang dirasakan
nyeri dapat diatasi. 3. Berikan teknik non farmakologis pasien
Kriteria hasil: untuk mengurangi rasa nyeri 3. Agen-agen ini secara sistematik
1. Keluhan tidak nyaman menurun 4. Kontrol lingkungan yang menghasilkan relaksasi umum dan
(5) memperberat rasa nyeri menurunkan inflamasi.
4. Menurunkan stimulasi yang berlebihan
2. Gelisah Menurun (5) 5. Jelaskan penyebab, periode, dan
dapat mengurangi nyeri
3. Keluhan nyeri menurun (5) pemicu nyeri 5. Memberikan pengetahuan untuk pasien
4. Meringis menurun (5) 6. Jelaskan strategi meredakan nyeri 6. Agar pasien mengetahui cara untuk
7. Kolaborasi pemberian analgetik meredakan/mengurangi nyeri
7. Pemberian analgetik untuk
mengurangi/menghilangkan nyeri
43
 IMPLEMENTASI DAN EVALUASI KEPERAWATAN
Hari/Tanggal Tanda tangan dan
Implementasi Evaluasi (SOAP)
Jam Nama Perawat
S:
P: Klien mengatakan nyeri perut bagian kanan bawah,
Q: nyeri yang dirasakan seperti di tusuk-tusuk, R: lokasi
nyeri dirasakan di perut bagian kanan bawah, S: skala
Diagnosa 1 Gangguan Rasa nyaman Nyeri:
nyeri 4, T: Klien mengatakan nyeri timbul pada saat
1. Mengidentifikasi lokasi, karakteristik, durasi, bergerak. Berlangsung 5-10 menit saat nyeri muncul.
frekuensi, kualitas, intensitas nyeri. O:
2. Mengidentifikasi skala nyeri 1. Nyeri di bagian perut kanan bawah, nyeri seperti
3. Memberikan teknik non farmakologis untuk ditusuk-tusuk, nyeri berlangsung 5-10 menit, nyeri
02 November 2021 mengurangi rasa nyeri timbul pada saat bergerak. Anggi
08.00 WIB 4. Mengontrol lingkungan yang memperberat 2. Skala nyeri 4
rasa nyeri 3. Dilakukan teknik relaksasi untuk mengurangi nyeri
5. Menjelaskan penyebab, periode, dan pemicu pada pasien
nyeri 4. Memberitahukan kepada keluarga untuk tidak bising
6. Menjelaskan strategi meredakan nyeri di dalam ruangan
7. Berkolaborasi pemberian analgetik 5. Diberikan obat ketorolac 3x30mg, Cefriaxone 2x1
gram, ranitidin 2x50mg
A : Masalah sebagian teratasi
P : Lanjutkan intervensi

44
 BAB 3
PENUTUP

3.1 Kesimpulan
Apendisitis adalah radang pada usus buntu atau dalam bahasa latinnya appendiks
vermivormis, yaitu suatu organ yang berbentuk memanjang dengan panjang 6-9 cm
dengan pangkal terletak pada bagian pangkal usus besar bernama sekum yang terletak
pada perut kanan bawah (Handaya, 2017).
Pengkajian yang dilakukan pada Ny.W difokuskan pada asuhan keperawatan KDP
klien dengan diagnosa Apendisitis akut dengan kebutuhan dasar manusia gangguan rasa
nyaman nyeri tetapi tetap mencakup aspek holistik yaitu meliputi seluruh aspek
biopsikososial spiritual klien. Data yang dikumpulkan saat pengkajian merupakan dasar
penetapan diagnosa keperawatan. Pengkajian dilakukan dengan teknik wawancara dengan
klien dan keluarga, observasi dan pemeriksaan fisik langsung pada pasien, juga melalui
catatan keperawatan mengenai status klien. Proses pengkajian dilakukan sesuai teori dan
data yang didapat mempunyai kesesuaian dengan tinjauan pustaka tentang Apendisitis
akut dengan kebutuhan dasar manusia gangguan rasa nyaman nyeri
Diagnosa keperawatan yang diangkat pada Ny.W dibuat berdasarkan analisa data
fokus yang didapat pada klien dan disusun berdasarkan kebutuhan dasar manusia menurut
hirarki Maslow dan prioritas masalah yang mengancam kehidupan klien. Diagnosa
keperawatan yang muncul pada Ny.W yaitu sebagai berikut :
1. Gangguan rasa nyaman nyeri berhubungan dengan agen pencedera fisik (SDKI
D.0074 Hal 166).

3.2 Saran
Sebagai perawat diharapkan mampu membuat asuhan keperawatan dengan baik
terhadap Apendisitis akut. Oleh karena itu, perawat juga harus mampu berperan sebagai
pendidik dalam hal ini melakukan penyuluhan ataupun memberikan edukasi kepada
pasien maupun keluarga pasien terutama mengenai tanda-tanda, penanganan dan
pencegahannya.

45
 DAFTAR PUSTAKA

Adhar, Lusia & Andi. (2018). Metodologi Penelitian Kesehatan. Jakarta : Rineka Cipta.
Nurarif dan Kusuma. (2015). Keperawatan Medical Bedah Volume 2. Jakarta: EGC.
Smeltzer, S. C & Brenda G. Bare, 2014, Buku Ajar Keperawatan M edikal Bedah
Brunner & Suddarth’s Edisi 10, Jakarta, EGC.
Naiken, G., 2013, Apendisitis Akut, http://www.scribd.com/doc/149322791/APEN
DISITIS- AKUT.
Nursalam. (2016). Manajemen Keperawatan : Aplikasi Dalam Praktik Keperawatan
Profesional, Edisi 3.Jakarta, Selamba Medika.
Tim Pokja SDKI DPP PPNI. 2016. Standar Diagnosis Keperawatan Indonesia Edisi 1.
Jakarta Selatan : DPP PPNI
Tim Pokja SIKI DPP PPNI. 2018. Standar Intervensi Keperawatan Indonesia Edisi 1
Cetakan II. Jakarta Selatan : DPP PPNI
Tim Pokja SLKI DPP PPNI. 2019. Standar Luaran Keperawatan Indonesia Edisi 1
Cetakan II. Jakarta Selatan : DPP PPNI

46
47
48
49
50
51
.

52
53
54