LAPORAN PENDAHULUAN DAN ASUHAN KEPERAWATAN

PADA Tn.I DENGAN DIAGNOSA MEDIS ACUTE

RESPIRATORY DISTRESS SYNDROME DI RUANG
GAWAT DARURAT RSUD dr.DORIS SYLVANUS
PALANGKA RAYA

Di Susun Oleh:
Mahasiswa
Tingkat IV B/Semester VII

Lala Veronica
2018.c.10a.0974

YAYASAN EKA HARAP PALANGKA RAYA

SEKOLAH TINGGI ILMU KESEHATAN
PRODI S-1 KEPERAWATAN
TAHUN AJARAN 2021/2022
 LEMBAR PENGESAHAN

Asuhan Keperawatan Ini Disusun Oleh:

Nama : Lala Veronica
NIM : 2018.C.10a.0974
Program Studi : S1 Keperawatan
Judul :Laporan Pendahuluan dan Asuhan Keperawatan Pada Tn.I dengan
Diagnosa Medis ARDS di ruang gawat darurat RSUD dr.Doris
Sylvanus Palangkaraya

Telah melaksanakan asuhan keperawatan sebagai persyaratan untuk menempuh

Praktik Praklinik Keperawatan IV (PPK IV ) Pada Program Studi S-1 Keperawatan
Sekolah Tinggi Ilmu Kesehatan Eka Harap Palangka Raya.

PEMBIMBING PRAKTIK

Pembimbing Akademik Pembimbing Lahan

Yelstria Ulina T , S.Kep.,Ners Ridawati , Sst.,Ners

S.ST.,Ners

Mengetahui,
Ketua Program Studi Ners,

Meilitha Carolina, Ners, M.Kep

 KATA PENGANTAR

Dengan memanjatkan Puji Syukur kehadirat Tuhan Yang Maha Esa, karena atas
berkat dan anugerah-Nya sehingga penyusun dapat menyelesaikan Laporan Pendahuluan
yang berjudul “Laporan Pendahuluan dan Asuhan Keperawatan Pada Tn.I dengan
Diagnosa Medis ARDS di ruang gawat darurat RSUD dr. Doris Sylvanus Palangkaraya
”. Laporan pendahuluan ini disusun guna melengkapi tugas (PPK IV).
Laporan Pendahuluan ini tidak lepas dari bantuan berbagai pihak. Oleh karena itu,
saya ingin mengucapkan terimakasih kepada :
1. Ibu Maria Adelheid Ensia, S.Pd., M.Kes selaku Ketua STIKes Eka Harap Palangka
Raya.
2. Ibu Meilitha Carolina, Ners., M.Kep selaku Ketua Program Studi Ners STIKes Eka
Harap Palangka Raya.
3. Yelstria Ulina T, S.Kep.,Ners selaku pembimbing akademik yang telah banyak
memberikan arahan, masukkan, dan bimbingan dalam penyelesaian asuhan
keperawatan ini
4. Ibu Ridawati, Sst, Ners selaku Pembimbing Lahan di ruang gawat darurat RSUD
dr.Doris Sylvanus Palangka Raya yang telah memberikan izin, informasi dan
membantu dalam penyelesaian asuhan keperawatan ini.
5. Semua pihak yang telah banyak membantu dalam pelaksaan kegiatan pengabdian
kepada masyarakat ini.
Saya menyadari bahwa laporan pendahuluan ini mungkin terdapat kesalahan dan
jauh dari kata sempurna. Oleh karena itu penyusun mengharapkan saran dan kritik yang
membangun dari pembaca dan mudah-mudahan laporan pendahuluan ini dapat mencapai
sasaran yang diharapkan sehingga dapat bermanfaat bagi kita semua.

Palangka Raya, 28 Oktober 2021

Penyusun
 DAFTAR ISI

SAMPUL ..................................................................................................................
LEMBAR PENGESAHAN....................................................................................i
KATA PENGANTAR ...........................................................................................ii
DAFTAR ISI ........................................................................................................iii
BAB 1 PENDAHULUAN .....................................................................................1
1.1 Latar Belakang..................................................................................................1
1.2 Rumusan Masalah.............................................................................................3
1.3 Tujuan Penulisan...............................................................................................3
1.4 Manfaat Penulisan.............................................................................................4

BAB 2 TINJAUAN PUSTAKA ............................................................................6

2.1 Konsep Penyakit Paru Obstruktif Kronik ........................................................6
2.1.1 Definisi Stemi .........................................................................................7
2.1.2 Anatomi Fisologi Sistem Kardiavaskular................................................7
2.1.3 Etiologi Stemi........................................................................................15
2.1.4 Klasifikasi Stemi...................................................................................16
2.1.5 Fatosiologi (WOC) Stemi......................................................................17
2.1.6 Manifestasi Klinis Stemi.......................................................................19
2.1.7 Komplikasi Stemi..................................................................................19
2.1.8 Pemerikasaan Penunjang Stemi Kronik ...............................................20
2.1.9 Penatalaksanaan Medis Stemi...............................................................21
2.2 Manajemen Asuhan Keperawatan ..................................................................28
2.2.1 Pengkajian Keperawatan ........................................................................28
2.2.2 Diagnosa Keperawatan ...........................................................................32
2.2.3 Intervensi Keperawatan ..........................................................................32
2.2.4 Implementasi Keperawatan ....................................................................40
2.2.5 Evaluasi Keperawatan ............................................................................41

BAB 3 ASUHAN KEPERAWATAN .................................................................42

3.1 Pengkajian ...................................................................................................42
3.2 Diagnosa ......................................................................................................54
3.3 Intervensi .....................................................................................................58
3.4 Implementasi dan Evaluasi..........................................................................61

BAB 4 PENUTUP ................................................................................................64

4.1 Kesimpulan .................................................................................................64
4.2 Saran ............................................................................................................65
DAFTAR PUSTAKA .............................................................................................
 BAB 1
PENDAHULUAN

1.1 Latar Belakang

Acute respiratory distress syndrome (ARDS) adalah salah satu penyakit paru akut
yang memerlukan perawatan di IGD dan mempunyai angka kematian yang tinggi.
Pendekatan dalam penggunaan model ventilasi mekanis pada pasien ARDS masih
kontroversial.American European Concencus Conference Committee (AECC)
merekomendasikan pembatasan volume tidal dan positive end expiratory pressure
(PEEP) sebagai strategi penanganan ARDS (Tarigan, 2018)
Ditambah tempat infeksi yang diketahui atau ditentukan dengan biakan positif
dari organisme dari tempat tersebut. Sedangkan SIRS itu sendiri memiliki dua atau lebih
kriteria sebagai berikut:
Suhu >38oC atau <36oC; 2. Denyut jantung > 90 denyut/menit; 3. Respirasi
>20/menit atau pa CO2 <32 mmHg; 4. Hitung leukosit >12.000/mm3 atau 10% sel
imatur (band).Sepsis merupakan penyakit yang sering terjadi di IGD dan merupakan
salah satu penyebab kematian tersering yang masih ada di jaman sekarang. Salah satu
komplikasi dari sepsis yang banyak dijumpai adalah Acute Respiratory Distrees
Syndrome (ARDS). Angka kejadian pada pasien di IGD masih sering di temukan di
Indonesia, oleh karena itulah penelitian ini penting untuk diketahui bagaimana
kebenarannya.
Pada penelitian sebelumnya banyak yang mengatakan bahwa angka kejadian
ARDS yang berhubungan dengan komplikasi ARDS di IGD masih sangat tinggi.
Insidensi komplikasi tersebut yang dilaporkan pada ARDS dan dalam data text book
adalah 2-8% untuk Sepsis yang berkomplikasi ke ARDS.Tapi sudah menurun jika
dibandingkan dengan angka kejadian di tahun-tahun sebelumnya. Oleh sebab itu sangat
penting untuk dilakukan penelitian mengenai angka kejadian komplikasi sepsis yaitu
ARDS agar semakin berkurang angka kejadiannya dan resiko kematian akibat
komplikasi tersebut semakin menurun.
 Beberapa penyebab kejadian ARDS masih menjadi masalah penelitian
yang terus di kaji kebenarannya. Faktor yang berkaita dengan komplikasi
tersebut antara lain adalah gagal nafas dengan onset akut, PaO 2/FIO2 <200
mmHg sampai hipoksemia berat, radiografi thorak sesuai dengan edema paru
dan tekanan baji kapiler pulmoner <18 mmHg tanpa tanda klinis hipertensi atrial
kiri.Selain itu juga bisa sangat mungkin diatasi dengan menangani masalah
sepsis yang sebelumnya terjadi yaitu tentang stabilisasi pasien, pemberian
antibiotik yang adekuat, fokus infeksi awal harus dieliminasi, pemberian nutrisi
yang adekuat, dan terapi suportif lainnya.
ARDS adalah salah satu penyakit paru akut yang memerlukan perawatan
di IGD dan mempunyai angka kematian yang tinggi yaitu mencapai 60%.3
Sedangkan data mortalitas dari kejadian ARDS di Amerika adalah sebanyak
40% dari keseluruhan kasus yang ditemukan.Pada penelitian yang lain
didapatkan bahwa mortalitas pasien ARDS yang terkena lebih tinggi sepsis dari
pada pasien yang hanya terkena ARDS.
Berdasarkan uraian fenomena pada latar belakang di atas ,maka penulis
tertarik untuk memberikan asuhan keperawatan pada Tn.I dengan diagnosa medis
ARDS di ruang gawat darurat RSUD dr. Doris Sylvanus Palangkaraya.

1
 .
1.2 Rumusan Masalah
Berdasarkan latar belakang diatas, maka mahasiswa mengambil rumusan masalah
bagaimana cara (delete saja) memberikan asuhan keperawatan tulis: asuhan keperawatan
gawat darurat pada klien, khususnya pada Tn. I dengan diagnosa medis ARDS di Ruang
Gawat Darurat RSUD dr. Doris Sylvanus Palangkaraya.
1.3 Tujuan Penulisan
1.3.1 Tujuan Umum
Tujuan penulisan ini adalah untuk mendapatkan gambaran dan pengalaman langsung
tentang bagaimana menerapkan Asuhan Keperawatan pada pasien dengan diagnosa medis
ARDS di Ruang Gawat Darurat RSUD dr. Doris Sylvanus Palangkaraya.
1.3.2 Tujuan Khusus
1.3.2.1 Mahasiswa dapat melengkapi Asuhan Keperawatan pada Tn. I dengan diagnosa
medis ARDS di Ruang Gawat Darurat RSUD dr. Doris Sylvanus Palangkaraya.
1.3.2.2 Mahasiswa dapat melakukan pengkajian pada pasien dengan diagnosa ARDS di
Ruang Gawat Darurat RSUD dr. Doris Sylvanus Palangkaraya.
1.3.2.3 Mahasiswa dapat menganalisa kasus dan merumuskan masalah keperawatan pada
pasien dengan diagnosa ARDS di Ruang Gawat Darurat RSUD dr. Doris Sylvanus
Palangkaraya.
1.3.2.4 Mahasiswa dapat menyusun asuhan keperawatan yang mencakup intervensi pada
pasien dengan diagnosa ARDS di Ruang Gawat Darurat RSUD dr. Doris Sylvanus
Palangkaraya.
1.3.2.5 Mahasiswa dapat melakukan implementasi atau pelaksanaan tindakan
keperawatan pada pasien dengan diagnosa ARDS di Ruang Gawat Darurat RSUD
dr. Doris Sylvanus Palangkaraya.
1.3.2.6 Mahasiswa dapat mengevaluasi hasil dari asuhan keperawatan yang diberikan
kepada pasien dengan diagnosa medis ARDS di Ruang Gawat Darurat RSUD dr.
Doris Sylvanus Palangkaraya.
1.3.2.7 Mahasiswa dapat mendokumentasikan hasil dari asuhan keperawatan yang telah
dilaksanakan pada pasien dengan diagnosa medis ARDS di Ruang Gawat Darurat
RSUD dr. Doris Sylvanus Palangkaraya.

2
1.4 Manfaat
1.4.1 Bagi Mahasiswa
Diharapkan agar mahasiswa dapat menambah wawasan dan ilmu pengetahuan
dengan menerapkan proses keperawatan dan memanfaatkan ilmu pengetahuan yang
diperoleh selama menempuh pendidikan di Program Studi S-1 Keperawatan Stikes Eka
Harap Palangka Raya.
1.4.2 Bagi Klien dan Keluarga
Klien dan keluarga mengerti cara perawatan pada penyakit dengan dianosa medis
Stemi ARDS benar dan bisa melakukan perawatan di rumah dengan mandiri.
1.4.3 Bagi Institusi
3.4.3.1 Bagi Institusi Pendidikan
Sebagai sumber bacaan tentang ARDS dan Asuhan Keperawatannya.
3.4.3.2 Bagi Institusi Rumah Sakit/ Puskesmas
Memberikan gambaran pelaksanaan Asuhan Keperawatan dan Meningkatkan mutu
pelayanan keperawatan di Rumah Sakit kepada pasien dengan diagnosa medis ARDS
melalui Asuhan Keperawatan yang dilaksanakan secara komprehensif.
1.4.4 Bagi IPTEK
Sebagai sumber ilmu pengetahuan teknologi, apa saja alat-alat yang dapat membantu
serta menunjang pelayanan perawatan yang berguna bagi status kesembuhan klien.

BAB 2
3
 TINJAUAN PUSTAKA

2.1 Konsep Dasar ARDS

2.1.1 Definisi ARDS
Acute Respiratory Distress Syndrome (ARDS) merupakan kerusakan paru total
akibat berbagai etiologi. Keadaan ini dapat dipicu oleh berbagai hal, misalnya sepsis,
pneumonia viralatau bakterial, aspirasi isi lambung, trauma dada, syok yang
berkepanjangan, terbakar, embolilemak, tenggelam, transfusi darah masif, bypass
kardiopulmonal, keracunan O2 , perdarahan pankreatitis akut, inhalasi gas beracun, serta
konsumsi obat-obatan tertentu. ADRS merupakan keadaan darurat medis yang dipicu oleh
berbagai proses akut yang berhubungan langsungataupun tidak langsung dengan kerusakan
paru (Aryanto Suwondo, 2006)

(Gambar 2.1.1 Acute Respiratory Distress Syndrome)

ARDS atau Sindroma Distres Pernafasan Dewasa ( SDPD ) adalah kondisi
kedaruratan paru yang tiba-tiba dan bentuk kegagalan nafas berat, biasanya terjadi pada
orang yangsebelumnya sehat yang telah terpajan pada berbagai penyebab pulmonal atau
non-pulmonal( Hudak, 1997).
ARDS adalah Penyakit akut dan progressive dari kegagalan pernafasan
disebabkanterhambatnya proses difusi oksigen dari alveolar ke kapiler (a-c block) yang
disebabkan olehkarena terdapatnya edema yang terdiri dari cairan koloid protein baik
interseluler maupun intraalveolar. (Prof. Dr. H. Tabrani Rab, 2000)
Acute Respiratory Distress Syndrome (ARDS) merupakan kerusakan paru total
akibat berbagai etiologi. Keadaan ini dapat dipicu oleh berbagai hal, misalnya sepsis,
pneumonia viralatau bakterial, aspirasi isi lambung, trauma dada, syok yang
berkepanjangan, terbakar, embolilemak, tenggelam, transfusi darah masif, bypass
kardiopulmonal, keracunan O2 , perdarahan pankreatitis akut, inhalasi gas beracun, serta
4
konsumsi obat-obatan tertentu. ADRS merupakan keadaan darurat medis yang dipicu oleh
berbagai proses akut yang berhubungan langsungataupun tidak langsung dengan kerusakan
paru (Aryanto Suwondo, 2006)
ARDS atau Sindroma Distres Pernafasan Dewasa ( SDPD ) adalah kondisi
kedaruratan paru yang tiba-tiba dan bentuk kegagalan nafas berat, biasanya terjadi pada
orang yangsebelumnya sehat yang telah terpajan pada berbagai penyebab pulmonal atau
non-pulmonal( Hudak, 1997).
ARDS adalah Penyakit akut dan progressive dari kegagalan pernafasan
disebabkanterhambatnya proses difusi oksigen dari alveolar ke kapiler (a-c block) yang
disebabkan olehkarena terdapatnya edema yang terdiri dari cairan koloid protein baik
interseluler maupun intraalveolar. (Prof. Dr. H. Tabrani Rab, 2000)
2.2.2 Anatomi Fisiologi Sistem ARDS
2.2.2.1 Anatomi Sistem ARDS
Paru-paru merupakan organ yang elastik berbentuk kerucut yang terletak dalam
rongga thoraks dan merupakan organ tubuh yang sering mengalami kelainan patologi.
Paru terbagi menjadi dua yaitu paru kanan yang berukuran lebih besar dan paru kiri.
Paru-paru kanan dibagi menjadi tiga lobus oleh fissura interlobaris dan paru-paru kiri
dibagi menjadi dua lobus. Setiap paru-paru terbagi juga menjadi beberapa sub bagian yaitu
menjadi sepuluh unit terkecil yang disebut brochopulmonary segments. Paru-paru kanan
dan kiri dipisahkan oleh ruang yang disebut mediastinum.

(Gambar 2.2.2.1 Anatomi Sistem ARDS)

Paru-paru dibungkus oleh membran serosa yaitu pleura. Pleura yang melapisi rongga
dada disebut pleura parietalis, sedangkan pleura yang menyelubungi paru-paru disebut
pleura viceralis. Di antara pleura parietalis dan pleura viceralis terdapat celah ruangan yang
5
disebut cavum pleura. Ruangan ini normalnya berisi sedikit cairan serous untuk
melumasi dinding dalam pleura. Cavum pleura memiliki tekanan negatif yang saling
tarik menarik, di mana ketika diafragma dan dinding dada mengembang maka paru akan
ikut tertarik mengembang begitu juga sebaliknya.
Fungsi utama paru-paru yaitu sebagai alat respirasi untuk pertukaran gas oksigen
(O2) dengan karbon dioksida (CO2). Pertukaran ini terjadi pada alveolus alveolus di paru
melalui sistem kapiler. Pertukaran gas tersebut untuk menyediakan kebutuhan oksigen bagi
jaringan. Kebutuhan oksigen dan karbon dioksida akan berubah sesuai dengan tingkat
aktivitas dan metabolisme seseorang.
Untuk melaksanakan fungsi tersebut, pernafasan dapat dibagi menjadi empat
mekanisme dasar, yaitu:
1.) Ventilasi paru
Ventilasi adalah sirkulasi keluar masuknya udara atmosfer dan alveoli.
Proses ini berlangsung di sistem pernapasan.
2.) Difusi
Difusi adalah pertukaran dari oksigen dan karbon dioksida antara alveoli
dan darah. Proses ini terjadi di sistem pernapasan.
3.) Transpor gas
Transpor gas adalah pengangkutan oksigen dan karbondioksida dalam
darah dan cairan tubuh ke dan dari sel. Proses ini terjadi di sistem
sirkulasi.
4.) Pengaturan ventilasi
Volume paru dan kapasitas fungsi paru merupakan gambaran fungsi
ventilasi sistem pernapasan. Dengan mengetahui besarnya volume dan
kapasitas fungsi paru dapat diketahui besarnya kapasitas ventilasi
maupun ada atau tidaknya kelainan fungsi ventilasi paru.

6
7
2.2.2 Fisiologi Sistem Paru
Pada saluran napas yang terjadi terutama pada paru dapat disebabkan oleh iritan,
inhalasi alergen dan toksik obat-obatan. Bahan-bahan kimiawi dan toksik seringkali
menyebabkan iritasi membran mukosa di saluran napas. Pada gambaran mikroskopis
tampak inflamasi akut pada mukosa dengan gambaran infiltrasi sel radang, edema paru dan
destruksi dinding alveoli.
Acute Respiratory Distress Syndrome (ARDS) merupakan suatu kontinum gagal
napas progresif yang didefinisikan adanya tanda dispneu akut, penurunan tekanan oksigen
arteri, hipoksemia, timbulnya infiltrat paru bilateral pada radiografi dan tidak adanya tanda
klinis gagal jantung kiri pimer. ARDS biasanya diawali dengan Acute Lung Injury (ALI)
dengan kelainan ringan pada fungsi respirasi yang berkembang menjadi ARDS yang secara
klinis lebih parah.The American-European Consensus on ARDS menemukan insidensi
Acute Respiratory Distress Syndrome (ARDS) antara 12,6-28,0 kasus / 100.000 penduduk
/ tahun serta kematian akibat gagal napas dilaporkan sekitar 40%.
ARDS integritas sawar ini terganggu karena adanya cedera endotel atau epitel yang
mengalami kerusakan. Konsekuensi akut kerusakan pada membran kapiler alveolus adalah
permeabilitas vaskuler meningkat dan banyaknya alveolus, hilangnya kapasitas difusi dan
kelainan permukaan surfaktan akibat kerusakan pada pneumosit tipe II. Kerusakan
epitelium alveolar yang berat menyebabkan kesulitan dalam mekanisme perbaikan paru
dan menyebabkan fibrosis. Kerusakan pada fase aku terjadi pengelupasan sel epitel
bronkial dan alveolar, diikuti dengan pembentukan membran hialin yang kaya protein pada
membran basal epitel yang menipis. Cedera paru ini disebabkan pula oleh
ketidakseimbangan sitokin proinflamasi dan antiinflamasi. Pengeluaran sitokin IL-8, IL-1
dan TNF menyebabkan sekuestrasi dan pengaktifan neutrophil. Netrofil memasuki endotel
kapiler yang rusak dan jaringan interstitial dipenuhi cairan yang kaya akan protein.
Netrofil ini yang diperkirakan berperan dalam patogenesis ARDS.
Pada pemeriksaan makroskopis paru terlihat paru tampak warna merah tua, padat,
tidak mengandung udara dan berat. Secara mikroskopis pada fase eksudatif atau akut
hingga hari ke 7 ditandai dengan kongesti kapiler, nekrosis sel epitel alveolus, edema dan
perdarahan interstisium dan intra alveolus serta penumpukan neutrofil di kapiler. Duktus
alveolaris melebar dan alveolus cenderung kolaps karena gangguan sekunder pada sintesis
surfaktan. Trombus fibrin juga terbentuk di kapiler dan pembuluh darah besar, namun
temuan khas adalah membran hialin yang terutama melapisi duktus alveolaris yang
melebar.
8
 Pada fase proliferasi pada minggu ke 1 hingga minggu ke 3 ditandai dengan
proliferasi pneumosit tipe II dan oleh fagositosis membran hialin sisa dari makrofag paru.
Hiperplasi pneumosit tipe II akibat dari suatu fenomena reparatif yaitu sel tersebut
menggantikan pneumosit tipe I yang terlepas dan kemudian berdiferensiasi menjadi sel tipe
I. Ekspansi septum alveolus oleh proliferasi fibroblast dan jaringan ikat interstisium juga
terjadi. Pada pasien yang sembuh dari fase akut akan mengalami sedikit sekuele
histologik atau terjadi fibrosis progresif yang mengenai interstisium dan ruang alveolus.
Hasil akhir ini menyebabkan distorsi hebat parenkim paru biasanya menimbulkan fibrosis
interstisium difus yang dikelilingi oleh rongga udara yang melebar dan terdistorsi dengan
gambaran khas yaitu honey comb lung.

9
10
 11

2.2.3 Etiologi ARDS

ARDS berkembang sebagai akibat kondisi atau kejadian berbahaya berupa
trauma jaringan paru baik secara langsung maupun tidak langsung. Penyebabnya
bisa penyakit apapun,yang secara langsung ataupun tidak langsung melukai paru-
paru:
1. Trauma langsung pada paru.
a.Pneumonovirus, bakteri, funga.
b.Aspirasi cairan lambung.
c.Inhalasi asap berlebih.
d.Inhalasi toksin.
e.Menghisap O2 konsentrasi tinggi dalam waktu lama.
2. Trauma tidak langsung.
a.Sepsis.
b. Shock, luka bakar hebat.
c.DIC (Dissemineted Intravaskuler Coagulation)
d.Pankeatitis.
e.Uremia.
f. Overdosis Obat seperti heroin, metadon, propoksifen atau aspirin.
g.Idiophatic (tidak diketahui)
h.Bedah Cardiobaypass yang lama.
i. Transfusi darah yang banyak.
j. PIH (Pregnand Induced Hipertension)
k.Peningkatan TIK.
l.Terapi radiasi.
m. Trauma hebat, Cedera pada dada.
Gejala biasanya muncul dalam waktu 24-48 jam setelah terjadinya penyakit
atau cedera. SGPA (sindrom gawat pernafasan akut) seringkali terjadi bersamaan
dengan kegagalan organ lainnya, seperti hati atau ginjal. Salah satu faktor resiko
dari SGPA adalah merokok sigaret.Angka kejadian SGPA adalah sekitar 14
diantara 100.000 orang/tahun.Menurut Hudak & Gallo (1997), gangguan yang
dapat mencetuskan terjadinya ARDS adalah: Sistemik:
a.Syok karena beberapa penyebab.
 12

b.Sepsis gram negative.

c.Hipotermia, Hipertermia.
d.Takar lajak obat (Narkotik, Salisilat, Trisiklik, Paraquat,Metadone,
Bleomisin)
e.Gangguan hematology (DIC, Transfusi massif, Bypass kardiopulmonal)
f. Eklampsiag. Luka bakar Pulmonal :
1.) Pneumonia (Viral, bakteri, jamur, penumosistik karinii)
2.) Trauma (emboli lemak, kontusio paru)
3.) Aspirasi ( cairan gaster, tenggelam, cairan hidrokarbon)
g.Pneumositis Non-Pulmonal :
1.) Cedera kepala.
2.) Peningkatan TIK.
3.) Pascakardioversid. Pankreatitise. Uremia
2.1.4 Klasifikasi ARDS
Kriteria Berlin mengklasifikasikan ARDS menjadi tiga kelompok
berdasarkan nilai PaO2/FiO2. Tidak ada istilah Acute Lung Injury (ALI) dalam
kriteria ini. Berikut merupakan definisi ARDS berdasarkan kriteria Berlin:
a. ringan (mild), yaitu PaO2/FiO2 lebih dari 200 mmHg, tetapi kurang dari
dan sama dengan 300 mmHg dengan positive-end expiratory pressure (PEEP)
atau continuous positive airway pressure (CPAP) ≥5 cmH2O.
b. sedang, yaitu PaO2/FiO2 lebih dari 100 mmHg, tetapi kurang dari dan
sama dengan 200 mmHg dengan PEEP ≥5 cmH2O.
c. berat, yaitu jika PaO2/FiO2 ≤ 100 mmHg dengan PEEP ≥5 cmH2O.
2.1.5Patofisiologi ARDS
ARDS terjadi sebagai akibat cedera atau trauma pada membran alveolar
kapiler yangmengakibatkan kebocoran cairan kedalam ruang interstisiel alveolar
dan perubahan dalam jaring- jaring kapiler, terdapat ketidakseimbangan ventilasi
dan perfusi yang jelas akibat kerusakan pertukaran gas dan pengalihan ekstansif
darah dalam paru-paru. ARDS menyebabkan penurunandalam pembentukan
surfaktan, yang mengarah pada kolaps alveolar. Komplians paru menjadisangat
menurun atau paru-paru menjadi kaku akibatnya adalah penurunan karakteristik
 13

dalamkapasitas residual fungsional, hipoksia berat dan hipokapnia (Brunner &

Suddart 616).
Ada 3 fase dalam patogenesis ARDS:
1. Fase eksudatif.
Fase permulaan, dengan cedera pada endothelium dan epitelium,
inflamasi, dan eksudasicairan. Terjadi 2-4 hari sejak serangan akut.
2. Fase Proliferatif.
Terjadi setelah fase eksudatif, ditandai dengan influks dan proliferasi
fibroblast, sel tipeII, dan miofibroblast, menyebabkan penebalan dinding
alveolus dan perubahan eksudat perdarahan menjadi jaringan granulasi
seluler/membran hialin. Fase proliferatif merupakan fase menentukan
yaitu cedera bisa mulai sembuh atau menjadi menetap, adaresiko terjadi
lung rupture (pneumothorax).
3. Fase Fibrotik/Recovery.
Jika pasien bertahan sampai 3 minggu, paru akan mengalami remodeling
dan fibrosis.Fungsi paru berangsurangsur membaik dalam waktu 6 – 12
bulan, dan sangat bervariasiantar individu, tergantung keparahan
cederanya.Perubahan patofisiologi berikut ini mengakibatkan sindrom
klinis yang dikenal sebagaiARDS (Philip etal, 1995):
a. Sebagai konsekuensi dari serangan pencetus, complement cascade
menjadi aktif yangselanjutnya meningkatkan permeabilitas dinding kapiler. 
b. Cairan, lekosit, granular, eritrosit, makrofag, sel debris, dan protein bocor
kedalam ruanginterstisiel antar kapiler dan alveoli dan pada akhirnya kedalam
ruang alveolar.
c. Karena terdapat cairan dan debris dalam interstisium dan alveoli maka
area permukaan untuk  pertukaran oksigen dan CO2 menurun sehingga
mengakibatkan rendahnyan rasio ventilasi- perfusi dan hipoksemia.
d. Terjadi hiperventilasi kompensasi dari alveoli fungsional, sehingga
mengakibatkanhipokapnea dan alkalosis respiratorik.
e. Sel-sel yang normalnya melaisi alveoli menjadi rusak dan diganti oleh
sel-sel yang tidak menghasilkan surfaktan ,dengan demikian meningkatkan
tekanan pembukaan alveolar.ARDS biasanya terjadi pada individu yang sudah
 14

pernah mengalami trauma fisik,meskipun dapat juga terjadi pada individu yang
terlihat sangat sehat segera sebelum awitan,misalnya awitan mendadak seperti
infeksi akut. Biasanya terdapat periode laten sekitar 18-24 jam dari waktu cedera
paru sampai berkembang menjadi gejala. Durasi sindrom dapat dapat beragam
dari beberapa hari sampai beberapa minggu. Pasien yang tampak sehat akan pulih
dari ARDS. Sedangkan secara mendadak relaps kedalam penyakit pulmonary akut
akibat serangansekunder seperti pneumotorak atau infeksi berat (Yasmin Asih.
Hal 125). Sebenarnya sistim vaskuler paru sanggup menampung penambahan
volume darah sampai 3 kalinormalnya, namun pada tekanan tertentu, cairan bocor
keluar masuk ke jaringan interstisiel danterjadi edema paru. ( Jan Tambayog 2000,
hal 109).
15
 16
WOC ARDS

ACUTE RESPIRATORY DISTRESS SYNDROME

B1 (Breath) B2 (Blood) B3 (Brain) B4 (Bledder) B5 (Bowel) B6 (Bone)

Infeksi Proses Inflamasi Pelepasan Proses Inflamasi ARDS Usaha bernafas meningkat
bakteri,virus neutransmitter
Hepato-
Menstimulasi sel Berikatan dengan Permeabilitas Pengeluaran enaergi
Kerja sel splenomegali
Dinding pembuluh
goblet host inflamasi reseptor nyeri meningkat
darah
meningkat Mendesak lambung
Impuls nyeri masuk Menghilangnya Sianosis
Proses Memproduksi ke thalamus plasma melalui
sputum endogenus pirogen endotel dinding HCL Meningkat
meningkat Nyeri Akut pembuluh darah Kelelahan
Demam
Akumulasi di Kebocoran plasma Anoreksi, mual, Intoleransi Aktivitas
jalan nafas muntah
Hipertemi
Dypsnea Penurunan sirkuylasi Kurangnya asupan
ginjal makanan

Bersihan jalan nafas Hipervolemia Defisit Nutrisi

tidakefektif
 58

2.1.6 Manifestasi Klinis ADRS

Ciri khas ARDS adalah hipoksemia yang tidak dapat diatasi selama
bernapas spontan. Frekuensi pernapasan sering kali meningkat secara bermakna
dengan ventilasi menit tinggi. Sianosis dapat atau tidak terjadi. Hal ini harus
diingat bahwa sianosis adalah tanda dini dari hipoksemia. Gejala klinis utama
pada kasus ARDS adalah:
1.Distres pernafasan akut: takipnea, dispnea, pernafasan menggunakan otot
aksesoris pernafasan dan sianosis sentral.
2.Batuk kering dan demam yang terjadi lebih dari beberapa jam sampai
seharian.
3.Auskultasi paru: ronkhi basah, krekels halus di seluruh bidang paru, stridor,
wheezing.
4.Perubahan sensorium yang berkisar dari kelam pikir dan agitasi sampai
koma.
5.Auskultasi jantung: bunyi jantung normal tanpa murmur atau gallop
(YasminAsih Hal 128).
Sindroma gawat pernafasan akut terjadi dalam waktu 24-48 jam setelah
kelainandasarnya. Mula-mula penderita akan merasakan sesak nafas, bisanya
berupa pernafasan yangcepat dan dangkal. Karena rendahnya kadar oksigen dalam
darah, kulit terlihat pucat atau biru, dan organ lain seperti jantung dan otak akan
mengalami kelainan fungsi. Hilangnya oksigenkarena sindroma ini dapat
menyebabkan komplikasi dari organ lain segera setelah sindromaterjadi atau
beberapa hari/minggu kemudian bila keadaan penderita tidak membaik.
Kehilangan oksigen yang berlangsung lama bisa menyebabkan komplikasi
serius sepertigagal ginjal. Tanpa pengobatan yang tepat, 90% kasus berakhir
dengan kematian. Bila pengobatan yang diberikan sesuai, 50% penderita akan
selamat. Karena penderita kurang mampu melawan infeksi, mereka biasanya
menderita pneumonia bakterial dalam perjalanan penyakitnya.Gejala lainnya yang
mungkin ditemukan:
1.Cemas, merasa ajalnya hampir tiba.
2.Tekanan darah rendah atau syok (tekanan darah rendah disertai oleh
kegagalan organlain).
 59

3.Penderita seringkali tidak mampu mengeluhkan gejalanya karena tampak

sangat sakit.
2.1.7 Komplikasi ARDS
Penderita ARDS dapat mengalami komplikasi, baik akibat ARDS itu
sendiri maupun akibat efek samping dari pengobatannya. Beberapa komplikasi
tersebut adalah:
1. DVT (deep vein thrombosis) atau penggumpalan darah pada pembuluh
darah vena dalam di tungkai akibat berbaring terus menerus
2. Pneumothorax atau penumpukan udara pada selaput pleura, umumnya
terjadi akibat tekanan udara dari penggunaan ventilator.
3. Infeksi paru-paru akibat masuknya kuman ke paru-paru melalui alat bantu
napas
4. Fibrosis paru atau pembentukan jaringan parut di paru-paru yang membuat
paru-paru makin sulit memasok oksigen ke darah
Selain komplikasi di atas, penderita ARDS yang berhasil sembuh bisa
mengalami gangguan kesehatan jangka panjang, seperti:
1. Gangguan pernapasan, seperti napas pendek, sehingga pasien
membutuhkan bantuan oksigen dalam jangka panjang
2. Gangguan daya pikir dan daya ingat akibat kerusakan otak
3. Lemah dan atrofi otot akibat terlalu lama tidak digunakan untuk bergerak
(pada pasien yang harus berbaring lama)
4. Depresi
2.1.7 Pemeriksaan Penunjang ARDS
Untuk menentukan diagnosis ARDS (Acute Respiratory Distress Syndrome)
diperlukan pemeriksaan fisik, rontgen dada atau CT-scan, dan pemeriksaan kadar
oksigen darah.
Pada pemeriksaan fisik akan ditemukan bila terdapat adanya gejala sesak
napas dan peningkatan frekuensi napas di atas nilai normal. Pada ARDS yang
cukup berat, penderita bisa tidak sadarkan diri akibat kekurangan oksigen.
2.1.8 Pemeriksaan rontgen dan CT-scan dada. Pada pemeriksaan rontgen dada
akan didapatkan gambaran paru yang mengandung cairan di dalamnya.
Dari hasil rontgen ini juga dapat dievaluasi area mana yang terkena dan
seberapa luas dampaknya. Sedangkan pada pemeriksaan CT-scan,
 60

gambaran cairan di paru dapat dilihat dengan lebih detail dari berbagai sisi
pandang.
2.1.9 Pada pemeriksaan laboratorium dapat diketahui kadar oksigen dalam
darah. Pemeriksaan tambahan seperti analisa cairan paru diperlukan untuk
menentukan penyebab dan sumber infeksi yang terjadi.
2.1.10 Pemeriksaan jantung. Karena gejala ARDS mirip dengan berbagai
gangguan yang berasal dari jantung, maka pemeriksaan jantung juga
diperlukan untuk konfirmasi diagnosis. Pemeriksaan tersebut meliputi
elektrokardiografi (EKG) dan echocardiografi atau USG jantung.
2.1.11 Penatalaksanaan ARDS
1. Pasang jalan nafas yang adekuat * Pencegahan infeksi
2. Ventilasi Mekanik * Dukungan nutrisi
3. TEAP * Monitor system terhadap respon
4. Pemantauan oksigenasi arteri * Perawatan kondisi dasar
5. Cairan
6. Farmakologi (O2, Diuretik, A.B)
2.2 Manajemen Asuhan Keperawatan
2.2.1 Pengkajian Keperawatan: buat pengkajian primer (ABCDE) dan dan
sekunder (head to toe/per system tbh/B1-B6)
A. Data Umum :
Pengkajian dilakukan dengan melakukan anamnesis pada pasien. Data-data
yang dikumpulkan atau di kaji meliputi :
1. Identitas Pasien
Pada tahap ini perlu mengetahui tentang nama, umur, jenis kelamin,
alamat rumah, agama, suku bangsa, status perkawinan, pendidikan
terakhir, nomor registrasi, pekerjaan pasien, dan nama penanggung
jawab.
2. Keluhan Utama
Keluhan uatama biasanya batuk,nyeri,demam dan perasaan sulit bernapas.
3. Riwayat penyakit sekarang
Keluhan utama dengan melakukan serangkaian pertanyaan tentang nyeri
dada klien secara PQRST adalah:
 61

- provoking incident
nyeri setelah beraktivitas dan kadang tidak berkurang dengan
istirahat
- quality of pain
seperti apa rasa nyeri yang dirasakan atau digambarkan klien, sifat
keluhan nyeri seperti tertekan
- regio, rediation, relief
lokasi nyeri di daerah subternal atau di atas perikardium.
Penyebaran dapat meluas di dada. Dapat terjadi nyeri serta
ketidakmampuan bahu dan tangan
- severng (scale) of pain
klien bisa ditanya dengan menggunakan rentang 0-5 dan klien akan
menilai seberapa jauh rasa nyeri yang di rasakan. Biasanya pada
saat angina skala nyeri berkisar antara 4-5 skala (0-5)
- time
sifat mula timbulnya onset, gejala timbul mendadak. Lama
timbulnya (durasi) nyeri dada dikeluhkan lebih dari 15 menit.
4. Riwayat penyakit dahulu
Apakah sebelumnya klien pernah menderita nyeri dada, darah tinggi, DM,
dan hiperlipidemia.Tanyakan mengenai obat-obat yang biasa diminum
oleh klien pada masa lalu yang masih relevan. Tanyakan juga mengenai
rekasi alergi obat dan reaksi apa yang timbul.
5. Riwayat keluarga
Riwayat di dalam keluarga ada dalam menderita penyakit jantung,
diabetes, stroke, hipertensi, perokok.
6. Riwayat pekerja dan kebiasaan
Tanyakan situasi tempat kerja dan lingkungannya.Kebiasaan sosial dan
kebiasaan pola hidup misalnya minum alkohol atau oabat tertentu.
7. Pemeriksaan fisik
Data focus
Pada pemeriksaan keadaan umum, kesadaran klien gagal jantung biasanya
baik atau compos mentis dan akan berubah sesuai tingkat gangguan
 62

perfusi sistem saraf pusat. Pemeriksaan Fisik yang dapat dilakukan pada
pasien dengan ARDS adalah sebagai berikut :
- Muskuloskeletal
Kelemahan, kelelahan, ketidakmampuan untuk tidur (mungkin
didapatkan tachycardia dan dispnea pada saat beristirahat atau pada
saat beraktivitas)

- Respirasi
Dispnea dengan atau tanpa aktivitas, batuk produktif, riwayat
merokok dengan pernafasan kronis.Pada pemeriksaan mungkin
didapatka jalan nafas tidak norma,terdengar adanya bunyi nafas
ronchi,tidak ada jejas badan daerah dada.
- Kardiovaskuler
Timbulnya nyeri dada yang tiba-tiba yang tidak hilang dengan
beraktivitas atau dengan nitrogliserin. Lokasi nyeri dada bagian
depan subternal yang mungkin menyebar sampai ke lengan, rahang
dan wajah. Karakteristik nyeri dapat dikatakan sebagai rasa nyeri
yang sangat pernah di alami sebagai akibat nyeri tersebut mungkin
didapatkan wajah yang menyeringai, perubahan postur tubuh
menangis, penurunan kontak mata, perubahan irama jantung, EKG,
TD, respirasi dan warna kulit serta tingkat kesadaran.TD :
normal/meningkat, N: normal atau terlambat capilary time,
distrimia. Suara jantung/ ventrikel kehilangan kontrakstilitasnya,
murmur jika ada merupakan akibat dari insufisiensi katub atau
muskulus papilaris yang tidak berfungsi. Heart rate mungkin
meningkat atau mengalami penurunan (tachy atau bradi
cardia).Irama jantung mungkin ireguler atau juga normal
- Integumen
warna kulit mungkin pucat naik di bibir dan di kuku
- Pencernaan
 63

Bising usus mungkin meningkat atau juga normal, Mual,

kehilangan nafsu makan, penurunan turgor kulit, berkeringat
banyak muntah dan perubahan berat badan
- Neurobehavior
Nyeri kepala yang hebat.Changes mentation.
2.2.2 Pengkajian Primer : (taroh diatas)
a. Airway
Kaji kepatenan jalan nafas, apakah terdapat sekret dijalan nafas (sumbatan
jalan nafas) atau ada bunyi nafas tambahan.
b. Breathing
Kaji distress pernafasan : pernafasan cuping hidung, menggunakan otot-
otot asesoris pernafasan, pernafasan cuping hidung, kesulitan bernafas :
lapar udara, diaphoresis, dan sianosis, pernafasan cepat dan dangkal.
c. Circulation
Kaji heart rate, tekanan darah, kekuatan nadi, capillary refill, akral, suhu
tubuh, warna kulit, kelembaban kulit, perdarahan eksternal jika ada.
d. Dissability
Berisi pengkajian kesadaran dengan Glasgow Coma Scale (GCS), ukuran
dan reaksi pupil, pada kondisi yang berat dapat terjadi asidosis metabolic
sehingga menyebabkan penurunan kesadaran.
e. Exposure
Berisi pengkajian terhadap suhu serta adanya injury atau kelainan lain,
kondisi lingkungan yang ada disekitar pasien
2.2.3 Pengkajian Sekunder :
 KOMPAK

K : Keluhan
O : Obat yang dikonsumsi terakhir
M : Makanan yang terakhir dimakan
P : Penyakit penyerta
A : Alergi
K : Kejadian
 Lakukan pemeriksaan fisik dengan BTLS (Bentuk, Tumor, Luka, Sakit)
 64

2.1.1 Diagnosa Keperawatan buat berdasarkan SDKI, ada kriteria mayor

dan minor pada masing-masing diagnosa
2.1.1.1 Bersihan jalan nafas tidak efektif berhubungan dengan tidak efektifnya
jalan nafas D.0001 (Hal 18)
2.1.1.2 Gangguan pertukaran gas berhubungan dengan trauma langsung/tidak
langsung pada paru D.0003 (Hal 22)
2.1.1.3 Intoleransi aktivitas berhubungan dengan kelemahan otot D.0056
(Hal.128)
2.1.1.4 Defisit nutrisi berhubungan dengan penurunan berat badan D.0019 (Hal
56)
65
 58

2.1.2 Intervensi Keperawatan

Intervensi atau perencanaan berdasarkan Standar Diagnosis Keperawatan Indonesia (SDKI), Standar Luaran Keperawatan Indonesia (SLKI),
Standar Intervensi Keperawatan Indonesia (SIKI).

NO DIAGNOSA SLKI SIKI

KEPERAWATAN

1. Bersihan jalan nafas tidak Tingkat Nyeri Manajemen Jalan Nafas

efektif berhubungan
dengan tidak efektifnya
jalan nafas
Setelah dilakukan perawatan 1x24 jam Observasi :
oksigenasi menjadi normal menurun
dengan criteria hasil: - Monitor pola nafas
- Monitor bunyi nafas tambahan
1. Batuk efektif menurun (Skor 1) - Monitor sputum
2. Produksi sputum menurun (Skor Terapeutik :
1)
3. Mengi menurun (Skor 1) - Pertahankan kepatenan jalan nafas
4. Sianosis menurun (Skor 1) - Posisikan semi fowler atau fowler
5. Gelisah menurun (Skor 1) - Lakukan fisioterapi dada,Jika perlu
- Lakukan penghisapan lender kurang dari 15 detik
- Berikan oksigen,jika perlu
Edukasi :

- Anjurkan asupan cairan 2000 ml/hari,jika tidak

kontraindikasi
Kolaborasi :

- Pemberianbronkodilator,ekspetoran,mekolitik,jika
perlu
 59

2. Gangguan pertukaran gas Pertukaran Gas Pemantauan Respirasi

berhubungan dengan Setelah dilakukan perawatan 1x24 di Observasi :
trauma langsung/tidak harapkan karbondioksida pada membrane
alveolus-Kapiler dalam batas normal - Monitor pola nafas,monitor saturasi oksigen
langsung pada paru dengan criteria hasil: - Monitor frekuensi,irama,kedalaman dan upaya nafas
- Monitor adanya sumbatan jalan nafas
- Tingkat kesadaran meningkat Terapeutik :
(Skor 1)
- Dispneu menurun (Skor 5) - Atur interval pemantauan respirasi sesuai kondisi
- Bunyi nafas tambahan menurun pasien
(Skor 5) Edukasi :
- Gelisah menurun (Skor 5) -
- Diaforesis menurun (Skor 5)
- PCo2Meningkat (Skor 1) K:
- Po2 meningkat (Skor 1)
- Kolaborasi pemberian anti aritmia
3. Intoleransi aktivitas Toleransi Aktivitas Manajemen Energi
berhubungan dengan Setelah dilakukan perawatan 2x 24 jam Observasi :
kelemahan otot Toleransi aktivitas meningkat dengan
criteria hasil: - Identifikasi gangguan fungsi tubuh yang
mengakibatkan kelelahan
- Kemudahan dalam melakukan - Monitor pola dan jam tidur
aktivitas sehari hari meningkat - Monitor kelelahan fisik dan emosional
(Skor 5)
- Kekuatan tubuh bagian atas dan

bawah meningkat (Skor 5)
- Keluhan kelelahan menurun
(Skor 1)
- Dispnea saat aktivitas menurun
(Skor 1)
4. Defisit nutrisi berhubungan Status Nutrisi
dengan penurunan berat Setelah dilakukan perawatan 3x24 jam Observasi :
badan nutrisi terpenuhi dengan criteria hasil:
- Porsi makanan yang di habiskan
meningkat (Skor 5)
- Berat badan atau IMT Meningkat
(Skor 5)
- Frekuensi makan meningkat
(Skor 5)
- Nafsu makan meningkat (Skor 5)
- Perasaan cepat kenyang menurun
(Skor 1)
60
Terapeutik :
- Sediakan lingkungan nyaman dan rendah stimulus
- Lakukan latihan rentang gerak pasif/aktif
- Berikan aktivitas distraksi yang menenangkan
- Fasilitas duduk di sisi tempat tidur,jika tidak dapat
berpindah atau jalan
Edukasi :
- Anjurkan tirah baring
- Anjurkan melakukan aktivitas secara bertahap
Kolaborasi :
- Kolaborasi dengan ahli gizi tentang cara
meningkatkan asupan makanan
Manajemen nutrisi
- Identifikasi ststus nutrisi
- Identifikasi alergi dan intoleransi makanan
- Identifikasi perlunya penggunaan selang nasogatric
- Monitor asupan makanan
- Monitor betar badan
Terapeutik :
- Lakukan oral hygine sebelum makan,jika perlu
- Sajikan secara menarik dan suhu yang sesuai
- Hentikan pemberian makanan melalui selang
 61

nasogatric jika asupan oral dapat diintoleransi

Edukasi :

- Anjurkan posisi duduk,jika mampu

- Ajarkan diet yang di programkan
Kolaborasi :

- Kolaborasi dengan ahli gizi untuk menentukan jumlah

kalori dan jenis nutrient yang di butuhkan

Terapi Oksigen

O:

- Monitor kecepatan aliran oksigen secara periodic dan

pastikan fraksi yang diberikan cukup
- Monitor tanda-tanda hipoventilasi
- Monitor efektifitas terapi oksigen
T:

- Gunakan perangkat oksigen yang sesuai dengan

tingkat mobilitas pasien
- Berikan oksigen tambahan jika perlu
E:

- Ajarkan pasien dan keluarga cara menggunakan

oksigen
 62

K:

Kolaborasi penentuan dosis oksigen

 40

2.2.4 Implementasi Keperawatan

Implementasi merupakan pelaksanaan rencana keperawatan oleh perawat terhadap
pasien. Ada beberapa hal yang perlu diperhatikan dalam pelaksanaan rencana
keperawatan diantaranya :
Intervensi dilaksanakan sesuai dengan rencana setelah dilakukan validasi ;
ketrampilan interpersonal, teknikal dan intelektual dilakukan dengan cermat dan efisien
pada situasi yang tepat, keamanan fisik dan psikologis klien dilindungi serta
dokumentasi intervensi dan respon pasien.
Pada tahap implementasi ini merupakan aplikasi secara kongkrit dari rencana
intervensi yang telah dibuat untuk mengatasi masalah kesehatan dan perawatan yang
muncul pada pasien (Budianna Keliat, 2005).

2.2.5 Evaluasi
Evaluasi merupakan langkah terakhir dalam proses keperawatan, dimana evaluasi
adalah kegiatan yang dilakukan secara terus menerus dengan melibatkan pasien,
perawat dan anggota tim kesehatan lainnya.
Tujuan dari evaluasi ini adalah untuk menilai apakah tujuan dalam rencana
keperawatan tercapai dengan baik atau tidak dan untuk melakukan pengkajian ulang
(US. Midar H, dkk, 1989).

DAFTAR PUSTAKA?????
 40

BAB III
ASUHAN KEPERAWATAN
Nama Mahasiswa : Lala Veronica
NIM : 2018.C.10a.0974
Ruang Praktek : Instalasi Gawat Darurat
Tanggal Praktek : 27 Oktober 2021
Tanggal & Jam Pengkajian : 27 Oktober 2021 & 11:38 WIB
RS dr. Doris Sylvanus RM/ASKEP /2015
Tanggal :14/10/2021 Pukul : 11.38 WIB
A. Data Umum
Nama : Tn. I
DOKUMEN ASUHAN KEPERAWATAN
Tgl.Lahir :15/05/1983 L/P
GAWAT DARURAT TERINTEGRASI
No. RM : 38.30.37

Penderita/ Rujukan

() Datang sendiri, diantar oleh : Pasien di antar oleh anak

() Dikirim dari puskesmas/ RB/RSUD Dengan pengantar dari paramedis /bidan/ perawat/ dokter

( ) Dikirim oleh polisi : Dengan/ tidak disertai permintaan visum Et Repertum

B. Kesehatan Umum Riwayat Alergi : Riwayat Alergi: () tidak

Keluhan saat MRS / mekanisme kejadian :
Pasien mengeluhkan batuk,demam dan sesak nafas ( ) Ya: jenis alergi: ______________________

( ) Obat, jelaskan _______________________

Riwayat Penyakit / Pengobatan : ( ) Makanan, jelaskan
____________________
 41

Pasien dibawa oleh anaknya dari rumah ke RS Doris Sylvanus Palangka Raya dengan diagnose medis sementara Acute Respiratory ( ) lain-lain, jelaskan
(diagnose medis tidak perlu di tulis disini).Disstress Syndrome ketika sampai di RSUD dr. Doris Sylvanus pukul 11:38 WIB, _____________________
dilakukan pengkajian oleh perawat.Pasien mempunyai riwayat penyakit Dm dengan obat rutin ,glocopag 2x1

C. Data Khusus
Prioritas Triage:  Biru √ Merah Kuning  Hijau  Putih  Hitam
(Prioritas 1) (Prioritas 2) (Prioritas 3) (Prioritas 4) (Prioritas 5) (Prioritas 0)

JALAN PERNAPASAN SIRKULASI KETIDAKMAMPUAN KETERPAPARAN

NAPAS (BREATHING) (CIRCULATION) (DISABILITY) (EXPOSURE)
SURVEYD. PRIMARY

(AIRWAY)

□ Bebas □ Spontan Nadi : □ Kuat □ Lemah Respon : Jejas : √ Tidak

□ Gargling □ Tachipneu □ Teratur √ Tidak teratur √ Sadar Nyeri □ Verbal □ Ya:
□ Stridor □ Dispneu CRT : √ < 2’ □ > 2’ □ Tidak merespon Lokasi:
□ Wheezing □ Apneu Warna kulit: √ Normal □ Pucat Pupil :
√ Ronchi □ Ventilasi mekanik □ Kuning √ Isokor □ Anisokor
□ Terintubasi □ Memakai ventilator Perdarahan : √ Tidak ada □ Pin Point □ Medriasis
(di igd pasien tdk □ Terkontrol □ Tidak terkontrol Reflek : ____/____ Lengkapi pada lampiran
memakai ventilator) Turgor kulit : √ Baik □ Buruk GCS : E 4 V5 M 6 (CM) lembar anatomi tubuh.
□ SpO2 93 %
 42

E. SECONDARY SURVEY
TD : 150/90 mmHg N : 110 x/menit R : 26x/menit Temp : 38°C

STATUS TERKINI Keadaan Umum: STATUS LOCALIS

- Kepala :
-

- Leher : -

- Thorax : PEMERIKSAAN PENUNJANG

: - Hasil Rontgen:

- Cor

- Abdomen : Tidak terjadi distensi pada abdomen Hasil Laboratorium :

Tulis nilai kritis apa sj dari hasil lab tsb

 43

- Extremitas :
Hasil EKG

- Lainnnya :

Hasil CT Scan :

Konsultasi Spesialis :

DIAGNOSA MEDIS :
WBS
Acute Respiratory Distress Syndrome

Resep Obat/ tindakan medis

NaCl 0,9% 14 tpm

Simple Mask 6-10

0 : Tidak Nyeri 5-6 : Nyeri Sedang

1-4 : Nyeri Ringan 7-10 : Nyeri Berat

 44

Nyeri : () Tidak ( ) Ya, Skala : NRS/WBS :

Lokasi nyeri :
Frekuensi Nyeri : ( ) Jarang ( ) Hilang timbul
( ) Terus-menerus
Lama nyeri : Muncul sekitar 1-6 Jam

Menjalar : () Tidak ( ) Ya, ke : Bagian Belakang

PENILAIAN RESIKO JATUH

Skor Resiko Jatuh □ (Skala Humpty Dumpty) :
□ (Skala morse) □ (Skala Sydney) :

KONDISI PSIKOLOGI
Masalah perkawinan : □ tidak ada □ ada : Cerai / istri baru / simpanan / lain-lain :
Mengalami kekerasan fisik : □ tidak ada □ ada Mencederai diri / orang lain :  tidak pernah
Trauma dalam kehidupan : □ tidak ada □ ada Jelaskan :
Gangguan tidur : □ tidak ada □ ada

Konsultasi dengan psikologi/psikiater : □ tidak ada □ ada

SOSIAL, EKONOMI DAN SPIRITUAL

Status Pernikahan □ Single □ Menikah □ Bercerai □ Janda / Duda

Anak □ Tidak ada □ Ada, jumlah anak 2

Pendidikan terakhir □ SD □ SMP □ SMA □ Akademi □ Sarjana □ Lainnya

 45

Warga negara □ WNI □ WNA

Pekerjaan □ PNS □ Swasta □ TNI / Polri □ Tidak Bekerja

Pembiayaan kesehatan □ Biaya sendiri □ Asuransi □ Perusahaan

Tinggal bersama □ Suami / Istri □ Anak □ Orang tua □ Sendiri □ Lainnya

Nama : ........................................................ No. Telepon : .........................................................

Kebiasaan □ Merokok □ Alkohol □ Lainnya : ............. Jenis dan jumlah per hari : ...................................

Agama □ Hindu □ Islam □ Budha □ Kristen □ Katolik □ Kong Hu Cu □ Lain-lain

Perlu Rohaniwan □ Ya □ Tidak, Jelaskan

KEBUTUHAN KOMUNIKASI DAN EDUKASI

1. Kurang pengetahuan tentang :

2. Kemampuan berkomunikasi : □ Normal □ Serangan awal gangguan bicara, kapan:

ASSESSMEN FUNGSIONAL (Bartel Indeks)

No FUNGSI KETERANGAN SKOR No FUNGSI KETERANGAN SKOR

1 Mengontrol BAB Inkontinen/tidak teratur 0 6 Berpindah tempat Tidak mampu 0

Kadang-kadang inkontinen 1 dari tidur ke duduk Perlu banyak bantuan untuk 1

Kontinen teratur 2 Bantuan minimal 1 orang 2

2 Mengontrol BAK Inkontinen atau pakai kateter 0 Mandiri 3

Kadang-kadang inkontinen 1 7 Mobilisasi / berjalan Tidak mampu 0

Mandiri 2 Bisa berjalan dengan kursi roda 1

3 Membersihkan diri Butuh pertolongan orang lain 0 Berjalan dengan bantuan satu 2
(lap muka, sisir
Mandiri 1 Mandiri 3
rambut, sikat gigi)
 46

4 Penggunaan toilet, Tergantung pertolongan 0 8 Berpakaian Tergantung orang lain 0

pergi ke dalam dari orang lain
WC (melepas, (Memakai baju)
memakai celana,
menyeka, menyiram)

Perlu pertolongan pada 1 Sebagian dibantu 1

beberapa aktivitas terapi,
dapat mengerjakan sendiri (mis : mengancing baju)
beberapa aktivitas yang lain
Mandiri 2 Mandiri 2
5 Makan Tidak mampu 0 9 Naik turun tangga Tidak mampu 0
Perlu seseorang menolong 1 Butuh pertolongan 1

Mandiri 2 Mandiri 2
10 Mandi Tergantung orang lain 0
Mandiri 1
SKOR TOTAL : () Mandiri (20), ( ) Ketergantungan ringan (12-19), ( ) Ketergantungan sedang (9-11), ( ) Ketergantungan berat (5-8),
( ) Ketergantungan total (0-4)

PENAPISAN KULIT (SKALA NORTON)

Kondisi fisik Kondisi mental Aktifitas Mobilisasi Gangguan perkemihan

Bagus 4 Sadar 4 Mobilisasi baik 4 Bebas 4 Tidak ada gangguan 4

Kurang 3 Apatis 3 Berpindah dengan bantuan 3 Ada keterbatasan 3 Hilang timbul 3

Jelek 2 Bingung 2 Menggunakan kursi roda 2 Sangat terbatas 2 Frekuensi urin 2

Sangat jelek 1 Stupor 1 Menggunakan brancard 1 Tidak bisa bergerak 1 Beser 1

Nilai : ( ) Resiko sangat tinggi (< 10) ( ) Resiko tinggi (10-14) ( ) Resiko sedang (15-18) (  ) Resiko rendah (>18)

SKRINING NUTRISI dengan MST (Malnutrisi Screening Tools)

Berat Badan (BB) sekarang : 65 kg 2. Apakah nafsu makan Anda berkurang?

 47

IMT : 23,8 □ Tidak 0

BB Biasanya : 65 kg □ Ya 1
Tinggi Badan (TB) : 165 cm
1. Apakah Berat Badan (BB) Anda menurun
Total Skor
akhir-akhir ini tanpa direncanakan?
□ Tidak 0 Nilai MST : □ Resiko Rendah (MST = 0-1)
□ Ya, bila ya berapa penurunan berat badan Anda? □ Resiko Sedang (MST = 2-3)
□ 1 – 5 kg 1 □ Resiko Tinggi (MST = 4-5)
□ 6 – 10 kg 2 Catatan :
□ 11 – 15 kg 3 * Bila pasien beresiko tinggi (MST 4-5) dengan penyakit DM, batu ginjal,
□ > 15 kg 4 batu ginjal/jantung, kanker, stroke, hati, HIV, TB, gangguan saluran
□ Tidak yakin 2 cerna, geriatric dan pediatric dirujuk ke ahli gizi

F. DIAGNOSA KEPERAWATAN GAWAT DARURAT G. RENCANA KEPERAWATAN GAWAT DARURAT

1. Ketidakefektifan bersihan jalan napas b.d. obstruksi trakeobronkial,
adanya
benda asing pada jalan napas, sekret tertahan di saluran napas.
2. Resiko aspirasi b.d. trauma wajah, mulut atau leher, penurunan tingkat
kesadaran, peningkatan tekanan intragastrik.
3. Ketidakefektifan pola napas b.d. nyeri, cedera pada spinal, kelelahan
□ Lakukan manuver jaw trust, head thilt dan chin lift.
□ Keluarkan benda asing, lakukan suction, needle cricothyroidectomy.
□ Pasang OPA, NPA, ETT, stabilisasi cervical (collar brace).
□ Berikan bantuan napas buatan, ventilasi mekanik, ventilasi dengan
ventilator.

4. Gangguan pertukaran gas b.d. perubahan kapasitas darah membawa □ Monitor SpO2.
oksigen, ketidakseimbangan membran pertukaran kapiler dan alveolus. □ Monitor tanda-tanda vital secara periodik.

5. Penurunan curah jantung b.d. perubahan kekuatan jantung dalam
melawan kontraksi otot jantung, menurunnya keluaran jantung,
penurunan isi sekuncup yang disebabkan oleh masalah elektrofisiologis.
6. Resiko ketidakefektifan perfusi jaringan (cerebral, cardiopulmonar, renal,
gastrointestinal, periferal) b.d. penurunan pertukaran sel, hipovolemia,
penurunan aliran darah arteri.
7. Kekurangan / resiko kekurangan volume cairan b.d. kehilangan volume
cairan aktif, kerusakan mekanisme regulasi.
8. Kelebihan volume cairan b.d. mekanisme regulasi yang terganggu.
9. Diare b.d. penyalahgunaan laxatif, proses infeksi, malabsorpsi.
10. Retensi urin b.d. obstruksi traktus urinarius, gangguan neurovaskular,
□ Monitor tingkat kesadaran secara periodik.
□ Monitor EKG.
□ Pasang infus, sampel darah, cek AGD.
□ Hentikan perdarahan, KIE banyak minum.
□ Berikan posisi semiflower.
□ Berikan posisi head up 30º
□ Pasang dower cateter untuk monitor cairan keluar.
□ Berikan cairan intravena, cairan koloid, darah atau produk darah,
ekspander plasma.
□ Kaji turgor kulit dan membran mukosa mulut.
□ Awasi tetesan cairan, berikan cairan sesuai kebutuhan.
 48

trauma, hipertofi blader prostat. □ Pasang NGT

11. Nyeri akut, kronis b.d. spasme otot dan jaringan, trauma jaringan, □ Kumbah Lambung
ketidakmampuan fisik kronik. □ Atasi nyeri, delegatif pemberian analgetika, teknik distraksi, relaksasi.
12. Hipertermia b.d. dehidrasi, peningkatan kecepatan metabolisme, □ Lakukan perawatan luka dengan teknik septik aseptik.
trauma, proses perjalanan penyakit. □ Berikan kompres hangat.
13. Kerusakan mobilitas fisik b.d. kerusakan muskuloskletal dan □ Berikan posisi semiflower bila tidak ada kontraindikasi.
neuromuskular, kehilangan integritas struktur tulang, penurunan □ Delegatif pemberian antipiretik.
kekuatan dan ketahanan tubuh. □ Monitor intake dan output cairan.
14. Pk Anemia. □ Pasang spalk, lakukan imobilisasi.
15. Konstipasi b.d. diet, asupan cairan, tingkat aktivitas, kebiasaan defekasi. □ Kaji tanda-tanda kompartemen pada daerah distal dari fraktur.
16. Resiko jatuh b.d. penyakit, gangguan keseimbangan, penurunan status □ Pastikan pengaman terpasang dan rem tempat tidur terkunci dengan baik.
mental, penggunaan obat, penggunaan alkohol. □ Pasang gelang kuning pada pasien sebagai penanda pasien perlu
17. Resiko mencederai diri dan orang lain berhubungan dengan agresif. pengawasan.
18. Gaduh gelisah b.d. penyakitnya. □ Lakukan pengikatan pasien, kolaborasi obat penenang.
□
□
□
□
40
 41

ANALISA DATA
DATA SUBYEKTIF DAN DATA KEMUNGKINAN PENYEBAB MASALAH
OBYEKTIF
1. DS : ARDS Bersihan Jalan Nafas Tidak
Pasien mengeluh sesak nafas terus Efektif
menerus dan batuk Trauma/cedera pada membrane kapiler
DO : alveolar Pertimbangkan diagnose: ggn
Airway pertukaran gas
- Jalan nafas tidak normal
- Terdengar adanya bunyi nafas Kebocoran cairan kedalam ruang
ronchi interstiasial alveolar
- Kesulitan bernafas
- Pasien tampak menggunakan
simple mask 6-10 lpm Odema interstisial
Breathing
- Gerakan dinding dada simetris,
irama nafas cepat, nafas dangkal Bersihan Jalan Nafas Tidak efektif
dan cepat,kelemahan otot
pernapasan,sesak nafas (+), Saturasi
O2 93 %, RR : 26 x/menit.
Circulation
- Td : 150/90 mmHg, N : 110x/menit,
nadi teraba, irama regular, sianosis
(+), CRT < 2 detik, terpasang infus
NaCl 0,9 % 14 tpm
Dissability
- GCS : E 4 V5 M 6 (Compos
mentis)
- Pupil isokor
Exposure
 42

- Suhu : 38,60C
- BB pasien 65 kg
- IMT 23,8
- Pasien diberikan obat :
-

- Hasil laboratorium :
- HGB 11,6 g/dL
- HCT 34,9 %
- Trombosit 9.65 (103/uL)
- PLT 410 (103/uL)

2. DS : Terjadi inflamasi Hipertermi

Pasien mengeluh demam selama 5
hari
DO : Pengeluaran progtaslandin
Airway
- Jalan nafas tidak normal
- Terdengar adanya bunyi nafas Mempengaruhi hipotalamus
ronchi
- Kesulitan bernafas
Breathing Peningkatan set point hipotalamus
- Gerakan dinding dada simetris,
irama nafas cepat, nafas dangkal
dan cepat,kelemahan otot Hipertemi
pernapasan,sesak nafas (+), Saturasi
O2 93 %, RR : 26 x/menit.
Circulation
- Td : 150/90 mmHg, N : 110x/menit,
 43

nadi teraba, irama regular, sianosis

(+), CRT < 2 detik, terpasang infus
NaCl 0,9 % 14 tpm
Dissability
- GCS : E 4 V5 M 6 (Compos
mentis)
- Pupil isokor

Exposure
- Suhu : 38,6 0C
- Badan klien teraba panas
- Mukosa mulut kering
- Pasien tampak gelisah
 40

3.1 Prioritas Masalah

1.Bersihan jalan nafas tidak efektif berhubungan dengan Kebocoran cairan
kedalam ruang interstiasial alveola di tandai dengan Pasien mengeluh sesak nafas
terus menerus dan batuk,Jalan nafas tidak normal,Terdengar adanya bunyi nafas
ronchi,Kesulitan bernafas,Gerakan dinding dada simetris, irama nafas cepat, nafas
dangkal dan cepat,kelemahan otot pernapasan,sesak nafas (+), Saturasi O2 93 %,
RR : 26 x/menit,Td : 150/90 mmHg, N : 110x/menit, nadi teraba, irama regular,
sianosis (+), CRT < 2 detik, terpasang infus NaCl 0,9 % 14 tpm,GCS : E 4 V5 M 6
(Compos mentis,Pupil isokor,Suhu : 38,60C,Hasil laboratorium : HGB 11,6 g/dL,
HCT 34,9 %, Trombosit 9.65(103/uL), PLT 410 (103/uL)

2.Hipertemi berhubungan dengan proses terjadi inflamasi di tandai dengan pasien

mengeluh demam selama 5 hari,Jalan nafas tidak normal,Terdengar adanya bunyi
nafas ronchi,Kesulitan bernafas,Gerakan dinding dada simetris, irama nafas cepat,
nafas dangkal dan cepat,kelemahan otot pernapasan,sesak nafas (+), Saturasi O2 93
%, RR : 26 x/menit,Td : 150/90 mmHg, N : 110x/menit, nadi teraba, irama
regular, sianosis (+), CRT < 2 detik, terpasang infus NaCl 0,9 % 14 tpm,GCS : E 4
V5 M 6 (Compos mentis,Pupil isokor,Suhu : 38,6 0C,Hasil laboratorium : HGB
11,6 g/dL, HCT 34,9 %, Trombosit 9.65(103/uL), PLT 410 (103/uL). Suhu :
38,6 0C,Badan klien teraba panas ,Mukosa mulut kering,Pasien tampak gelisah
3.2 Intervensi Keperawatan
Diagnosa Keperawatan
1.Ketidakefektifan jalan nafas
berhubungan dengan
Kebocoran cairan kedalam
ruang interstiasial alveola
2. Hipertemi berhubungan
dengan proses terjadi
inflamasi di tandai dengan
pasien mengeluh demam
selama 5 hari
Tujuan (Kriteria hasil)
Setelah dilakukan perawatan 1x24 jam
oksigenasi menjadi normal menurun dengan
criteria hasil:
1.Batuk efektif meningkat (Skor 5)
2.Produksi sputum menurun (Skor 1)
3.Mengi menurun (Skor 1)
4.Sianosis menurun (Skor 1)
5.Gelisah menurun (Skor 1)
Setelah dilakukan tindakan keperawatan
selama 1x 4 jam diharapkan suhu tubuh
tetap berada pada rentang normal dengan
kriteria hasil :
1. Menggigil menurun (Skor 5)
2. Suhu tubuh membaik (Skor 5)
3. Suhu kulit membaik (Skor 5)
Intervensi
- Monitor pola nafas
- Monitor bunyi nafas tambahan
- Monitor sputum
- Pertahankan kepatenan jalan nafas
- Posisikan semi fowler atau fowler
- Lakukan fisioterapi dada,Jika perlu
- Lakukan penghisapan lender kurang dari
15 detik
- Berikan oksigen,jika perlu
- Anjurkan asupan cairan 2000 ml/hari,jika
tidak kontraindikasi
- Pemberianbronkodilator,ekspetoran,mekoli
tik,jika perlu
- Identifikasi penyebab hipertermia
(mis,dehidrasi,terpapar lingkungan
panas,penggunaan incubator)
- Monitor suhu tubuh
- Monitor kadar elektrolit
- Monitor haluaran urine
- Monitor komplikasi akibat hipertermia
- Sediakan lingkungan yang dingin
- Longgarkan atau lepaskan pakaian
- Basahi dan kipasi permukaan tubuh
 - Berikan cairan oral
- Hindrai pemberian antirepyik atau aspirin
- Berikan oksigen,jika perlu
- Anjurkan tirah baring
- Kolaborasi pemberian cairan dan elektrolit
intravena,jika perlu

3.3 Implementasi Dan Evaluasi Keperawatan

Nama Pasien : Tn. I
Ruang Rawat :Instalasi Gawat Darurat

Hari/Tanggal Implementasi Evaluasi ( SOAP ) Tanda

tangan dan
Nama
Perawat
Rabu 27 Oktober 2021 1.Memonitor pola nafas S : - Pasien mengatakan batuk
 11:38 WIB 2.Memonitor bunyi nafas tambahan dan sesak nafas berkurang
3Memonitor sputum
1.Ketidakefektifan jalan nafas 4.Mempertahankan kepatenan jalan nafas O : LALA
berhubungan dengan Kebocoran 5.Memposisikan semi fowler atau fowler - Pasien tampak rileks VERONICA
cairan kedalam ruang interstiasial 6.Melakukan fisioterapi dada,Jika perlu - RR 22x/menit
7.Melakukan penghisapan lender kurang dari - Frekuensi nadi normal
alveola 15 detik - Irama regular
8.Memberikan oksigen,jika perlu - CRT <2 detik
9.Menganjurkan asupan cairan 2000
- Saturasi O2 99 %
ml/hari,jika tidak kontraindikasi
10.Memberikan - Pasien diposisikan semi-
bronkodilator,ekspetoran,mekolitik,jika perlu
Fowler
A : Masalah teratasi sebagian
P : Lanjutkan intervensi
1,2,3,4,5,7 dan 10

Hari/Tanggal Implementasi Evaluasi ( SOAP ) Tanda tangan

dan Nama
Perawat

Rabu,24 Oktober 2021 1.Mengidentifikasi penyebab hipertermia S : - Klien mengatakan sudah tidak lagi LALA
(mis,dehidrasi,terpapar lingkungan demam VERONICA
11:38 WIB panas,penggunaan incubator)
2.Memonitor suhu tubuh O :
1.Hipertemi berhubungan - Akral teraba hangat
3.Memonitor kadar elektrolit
dengan proses terjadi - S : 350C
4.Memonitor haluaran urine
inflamasi 5.Memonitor komplikasi akibat - Mukosa bibir lembab
hipertermia A : Masalah teratasi
6.Menyediakan lingkungan yang dingin P : Hentikan Intervensi
7.Melonggarkan atau lepaskan pakaian
8.Membasahi dan kipasi permukaan
tubuh
9.Memberikan cairan oral
10.Menghindari pemberian antirepyik
atau aspirin
11.Memberikan oksigen,jika perlu
12.Menganjurkan tirah baring
13.Berkolaborasi pemberian cairan dan
elektrolit intravena,jika perlu
 J. INFORMASI PEMINDAHAN RUANGAN / PEMULANGAN PASIEN

INFORMASI √ KETERANGAN

MRS Di Ruang :

□ Foto Rontgen : .............................................. □ Laboratorium : ........ lembar □ EKG : ........ lembar

□ Obat-obatan :

Dipulangkan □ KIE □ Obat pulang □ Foto Rontgen □ Laboratorium □ Kontrol Poliklinik

Pulang Paksa □ KIE □ Tanda tangan pernyataan pulang paksa

Meninggal Dinyatakan meninggal pk. _____._____ WIB □ Surat keterangan meninggal

Minggat Dinyatakan minggat pk. _____._____ WIB □ Lapor Satpam □ Lapor MOD

□ Lapor Supervisi □ Lapor Humas

Palangka Raya, ……………Pukul:...........WIB

Nama dan Tanda Tangan Dokter Jaga Nama dan Tanda Tangan Perawat Pengkaji

( ..................................................................... ) ( ..................................................................... )

OBSERVASI KOMPREHENSIF

Tanggal

Jam

Nadi

Tensi Suhu 40
 200 39

150 38

100 37

50 36

Respirasi

Skala nyeri (0-10)

V
GCS
M

Total

R. Pupil Ka/ki

Nama / Tanda tangan

 OBSERVASI CAIRAN

MASUK KELUAR

Tanggal Jam Jenis Cairan No. Botol IV Oral/NGT Drain NGT Urine BAB