KONSEP DAN ASKEP PASIEN DENGAN

ACUTE RESPIRATORY DISTRESS SYNDROME

DENGAN ASIDOSIS RESPIRATORY
DI RUANG INTENSIF

KELOMPOK III

KELAS B13 A

NI LUH NYOMAN GUNA YUNITA ( 203221089 )

NI NYOMAN DIAH SUGIARTINI ( 203221090 )

I WAYAN RESMIANA ( 203221091 )

I GUSTI AYU VINA WIRATIH ( 203221092 )

NI PUTU JULIARTINI ( 203221093 )

PANDE WAYAN WIJAYANTI ( 203221094 )

LUH PUTU DIAH KUSUMA DEWI ( 203221095 )

DEWA GDE SUDIASTA ( 203221096 )

I WAYAN SELAMET WIDYAGUNA ( 203221097 )

PROGRAM STUDI KEPERAWATAN PROGRAM SARJANA

SEKOLAH TINGGI ILMU KESEHATAN

WIRA MEDIKA BALI

DENPASAR

2021
 LAPORAN PENDAHULUAN
ACUTE RESPIRATORY DISTRESS SYNDROME

I. KONSEP DASAR PENYAKIT

1. Pengertian
ARDS adalah suatu penyakit yang ditandai oleh kerusakan luas alveolus dan /
atau membran kapiler paru. ARDS selalu terjadi setelah suatu gangguan besar pada
system paru, kardiovaskular, atau tubuh secara luas (Corwin,2000). Acute Respiratory
Distress Syndrome (ARDS) merupakan sindrom yang ditandai oleh peningkatan
permeabilitas membrane alveolar-kapiler terhadap air, larutan dan protein plasma di
sertai kerusakan alveolar difus dan akumulasi cairan dalam perenkim paru yang
mengandung protein. Sindrom klinis yang ditandai dengan penurunan progresif
kandungan oksigen arteri yang terjadi setelah penyakit atau cidera serius (Brunner &
suddarth,2001). ARDS adalah sindrom klinis yang ditandai dengan penurunan progresif
kandungan oksigen arteri yang terjadi setelah penyakit atau cedera (Smeltzer,2001;615).

Merupakan sindrom yang ditandai oleh peningkatan permabililitas membrane alveolar

kapiler terhadap air,larutan, dan protein plasma disertai kerusakan alvoler difus dan
akumulasi cairan dalam parenkim paru yang mengandung protein (Aru W,dkk,2006).
Acute Respiraotry Distress Syndrome (ARDS) merupakan suatu bentukan dari gagal
nafas akut yang ditandai dengan : hioksemia, penurunan fungsi paru-paru, dispnea,
edema paru-paru bilateral tanpa gagal jantung, dan infiltrate yang menyebar. Selain itu
ARDS juga dikenal dengan nama “noncardiogenic pulmonary edema atau shock
pulmonary” (Somantri, 2007). Acute Respiraotry Distress Syndrome (ARDS)
merupakan keadaan gagal nafas yang timbul pada klien dewasa tanpa kelainan paru
yang mendasari sebelumnya (Mutaqqin, 2013).
2. Etiologi
Menurut Hudak & Gallo ( 1997 ), gangguan yang dapat mencetuskan terjadinya
ARDS adalah :
a. Sistemik : Syok karena beberapa penyebab, sepsis gram negative, hipotermia,
hipertermia, obat-obatan (narkotik, salisilat, trisiklik, paraquat, metadone,
bleomisin), gangguan hematology (DIC, Transfusi massif, bypass kardiopulmonal),
eklampsia, luka bakar
b. Pulmonal : pneumonia (Viral, bakteri, jamur, penumosistik karinii), trauma (emboli
lemak, kontusio paru), aspirasi (cairan gaster, tenggelam, cairan hidrokarbon),
pneumositis
c. Non-Pulmonal : cedera kepala, peningkatan TIK, pascakardioversi, pankreatitis,
uremia
3. Tanda dan Gejala/ Manifestasi Klinis
Gejala klinis utama pada kasus ARDS adalah:
a. Penurunan kesadaran mental
b. Dispnea serta takipnea yang berat akibat hipoksemia
c. Terdapat retraksi interoksa
d. Sianosis
e. Hipoksemia
f. Auskultasi paru: ronkhi basah,krekels, wheezing
g. Hipotensi
Menurut Darmanto (2007) tanda gejala ARDS yaitu :
a. Gejala ARDS muncul 24-48 jam setelah penyakit berat atau trauma. Awalnya terjadi
sesak nafas, takipnea dan nafas pendek dan terlihat jelas penggunaan otot pernafasan
tambahan. Pada pemeriksaan fisik akan didapatkan ronkhi dan mengi.
b. Pada penderita yang tiba-tiba mengalami sesak nafas pada 24 jam setelah sepsis atau
trauma, kecurigaan harus ditujukan pada ARDS.
ARDS biasaya timbul dalam waktu 24 hingga 48 jam setelah kerusakan awal pada
paru. Awalnya pasien akan mengalami dispnea, kemudian biasanya diikuti dengan
pernapasan yang cepat dan dalam. Sianosis terjadi secara sentral dan perifer, bahkan
tanda yang khas pada ARDS ialah tidak membaiknya sianosis meskipun pasien sudah
diberi oksigen. Sedangkan pada auskultasi dapat ditemui ronkhi basah kasar, serta
kadang wheezing.
Diagnosis dini dapat ditegakkan jika pasien mengeluhkan dispnea, sebagai gejala
pendahulu ARDS. Diagnosis presumtif dapat ditegakkan dengan pemeriksaan analisa
gas darah serta foto toraks. Analisa ini pada awalnya menunjukkan alkalosis respiratorik
(PaO2 sangat rendah, PaCO2 normal atau rendah, serta peningkatan pH). Foto toraks
biasanya memperlihatkan infiltrat alveolar bilateral difus yang mirip dengan edema paru
atau batas-batas jantung, namun siluet jantung biasanya normal.
PaO2 yang sangat rendah kadang-kadang bersifat menetap meskipun konsentrasi
oksigen yang dihirup (FiO2) sudah adekuat. Keadaan ini merupakan indikasi adanya
 pintas paru kanan ke kiri melalui atelektasis dan konsolidasi unit paru yang tidak terjadi
ventilasi.
4. Patofisiologi

Trauma langsung/ tidak langsung pada paru

Mengganggu mekanisme pertahanan saluran napas Toksik terhadap epitelium alveolar

Kehilangan fungsi silia jalan napas Kerusakan membran kapiler alveoli

Infiltrat alveolar Kebocoran

Cairan menumpuk cairan ke alveoli
di interstitial dan ke interstitial
ronchi

Bersihan jalan napas tidak efektif (D.0001) Mencairkan Atelektasis,

sistem surfactan edema alveolar,
dan edema
interstitial

hipoksemia Volume dan compliance

paru menurun

Intoleransi Peningkatan kerja Ketidakseimbangan

aktivitas Kelemahan pernapasan ventilasi, perfusi,
(D.0056)

Sesak napas Gangguan

Nafsu pertukaran
Defisit makan gas (D.0003)
nutrisi menurun
(D.0019
) Perubahan status Pola napas tidak
kesehatan efektif (D.
0005)

Kurang info Stress psikologis

tentang penyakit

Defisit Ansietas
pengetahua (D.0080)
n (D.0111)
5. Pemeriksaan Diagnosis
a. Pemeriksaan hasil Analisa Gas Darah : hipoksemia (pe ↓ PaO2), hipokapnia (pe ↓
PCO2) pada tahap awal karena hiperventilasi, hiperkapnia (pe ↑ PCO2)
menunjukkan gagal ventilasi, alkalosis respiratori (pH > 7,45) pada tahap dini,
asidosis respiratori / metabolik terjadi pada tahap lanjut. Asidosis respiratory
ditandai dengan pH < 7,45 dan PaCO2 > 45 mmHg
b. Leukosit (pada sepsis), anemia, trombositopenia (refleksi implamasi sistemik dan
injuri endotel), peningkatan kadar amilasee (pada pancreatitis).
c. Pemeriksaan Rontgent Dada :tahap awal (sedikit normal, infiltrasi pada perihilir
paru), tahap lanjut (interstisial bilateral difus pada paru, infiltrate di alveoli)
d. Tes Fungsi paru : pe ↓ komplain paru dan volume paru, pirau kanan-kiri meningkat
6. Penatalaksanaan
Tujuan utama pengobatan adalah untuk memperbaiki masalah ancaman dengan
segera antara lain :
a. Terapi Oksigen
Oksigen adalah obat dengan sifat terapeutik yang penting dan secara potensial
mempunyai efek samping toksik. Pasien tanpa riwayat penyakit paru-paru tampak
toleran dengan oksigen 100% selama 24-27 jam tanpa abnormalitas fisiologis yang
spesifik.
b. Vetilasi Mekanik
Aspek penting perawatan ARDS adalah ventilasi mekanik. Terapi modalitas ini
bertujuan untuk memberikan dukungan ventilasi sampai integritas membran
alveolakapiler kembali membaik. Dua tujuan tambahan adalah :
1) Memelihara ventilasi adekuat dan oksigen selema periode kritis hipoksemia
berat.
2) Mengatasi faktor etiologi yang mengawali penyebab distress pernafasan.
c. Positif and Expiratory Breathing (PEEB)
Ventilasi dan oksigen adekuat diberikan melalui volume ventilator dengan tekanan
dan kemampuan aliran yang tinggi, dimana PEEB dapat ditambahkan positif and
expiratory breathing (PEEB) dipertahankan dalam alveoli melalui siklus pernafasan
untuk mecegah alveoli kolaps pada akhir ekpirasi.
d. Pemantauan oksigen Arteri Adekuat
Sebagian besar volume oksigen ditranspor ke jaringan dalam bentuk
oksihemoglobin. Bila anemia terjadi, kandungan oksigen dalam darah menurun.
Sebagian akibat efek ventilasi mekanik PEEB pengukuran seri hemoglobin perlu
 dilakukan untuk kalkulasi kandungan oksigen yang akan menetukan kebutuhan
untuk transfusi sel darah merah.
e. Terapi farmakologi
Penggunaan kortisteroid untuk terapi masih kontroversial. Tapi sebelum terapi
antibiotik diberikan untuk profilaksis, pengalaman menujukkan bahwa hal ini dapat
mencegah sepsis gram negatife yang berbahaya. Akhirnnya antibiotik profilaksis
tidak lagi digunakan.
f. Pemeliharaan jalan nafas
Selang endotracheal atau selang trakheostomi disediakan tidak hanya sebagai jalan
nafas, tetapi juga melindungi jalan nafas ( dengan cuff utuh), memberikan dukugan
ventilasi kontinu dan memberikan konsentrasi oksigen terus-menerus. Pemeliharaan
jalan nafas meliputi mengetahui waktu penghisapan, teknik penghisapan, tekanan
cuff adekuat, pencegahan nekrosis tekanan nasal dan oral untuk membuang secret,
dan pemonitoran konstan terhadap jalan nafas bagian atas.
g. Pencegahan Infeksi
Perhatian penting terhadap sekresi pada saluran pernafasan bagian atas dan bawah
serta pencegahan infeksi melalui teknik penghisapan yang telah dilakukan.
h. Dukungan Nutrisi
Malnutrisi merupakan masalah umum pada pasien dengan masalah kritis. Nutrisi
parental total (hiperalimentsi intravena) atau pemberian makanan melalui selang
dapat memperbaiki malnutrisi dan kemungkinan pasien untuk menghindari gagal
nafas sehubungan dengan nutrisi buruk pada otot inspirasi.
i. Monitor semua sistem terhadap respon terapi dan potensial komplikasi
Rata-rata mortalitas 50-70%, dapat menimbulkan gejala sisa saat penyembuhan.
Prognosis jangka panjang baik. Abnormalitas obstruksif terbatas, defek difusi
sedang dan hipoksemia selama latihan.
Penatalaksanaan keperawatan Menurut Yasmin dan Cristantie, (2003):
a. Mempertahankan pertukaran gas yang adekuat melalui oksigen,
dengan dukungan ventilator, pertahankan patensi jalan udara, jika terpasang jalan
udara buatan, amankan posisi pipa untuk menghindari pergerakan baik ke luar atau
ke dalam dari posisi yang sudah dietetapkan. Posisikan klien untuk mendapatkan
oksigenasi yang optimal biasanya dengan bagian kepala tempat tidur dinaikkan 45
sampai 90 derajat. Auskultasi paru-paru setiap jam untuk mengkaji letak
 endotracheal. Lakukan pengisapan pipa endotracheal sesuai dengan yang
diperlukan dan periksa setting ventilator secara teratur.
b. Mempertahankan perfusi jaringan. Pantau tekanan pulmonary
capillary wedge. Beritahukan dokter jika tekanan berada di atas atau di bawah
rentang yang ditetapkan. Jika tekanan lebih rendah dari rentang yang ditetapkan,
berikan plasma volume eskpander atau medikasi hipotensif sesuai pesanan. Jika
lebih tinggi berikan diuretic atau vasodilator sesuai yang dipesankan. Kaji halauran
urine, tanda-tanda vital dan ektremitas setiap jam.
c. Menurunkan ansietas klien dan keluarganya.
d. Mempertahankan nutrisi yang adekuat.
7. Komplikasi
Komplikasi utama ARDS meliputi infeksi nosokomial, barotrauma berat, gangguan
curah jantung, toksisistas oksigen, fibrosis paru progresif, kegagalan sistem organ
multiple, nekrosis tubulus akut, kagulopati, miokardiopati, disfungsi hepatic, disfungsi
sistem saraf pusat, perdarahan gastrointertinal, ileus dan kematian.

II. KONSEP DASAR ASKEP

1. Pengkajian
a. Pengkajian primer
1) Airway
a) Peningkatan sekresi pernapasan
b) Bunyi nafas krekels, ronki dan mengi
c) Jalan napas adanya sputum, secret, lendir, darah, dan benda asing,
d) Jalan napas bersih atau tidak
2) Breathing
a) Distress pernapasan : pernapasan cuping hidung, takipneu/bradipneu, retraksi.
b) Peningkatan frekuensi nafas.
c) Nafas dangkal dan cepat
d) Kelemahan otot pernapasan
e) Reflek batuk ada atau tidak
f) Penggunaan otot bantu pernapasan
g) Penggunaan alat bantu pernapasan ada atau tidak
h) Irama pernapasan : teratur atau tidak
i) Bunyi napas normal atau tidak
 3) Circulation
a) Penurunan curah jantung : gelisah, letargi, takikardia
b) Sakit kepala
c) Gangguan tingkat kesadaran
4) Disability
a) Keadaan umum : GCS, tingkat kesadaran, nyeri atau tidak
b) Adanya trauma atau tidak pada thoraks
5) Exposure
a) Enviromental control
b) Buka baju penderita tetapi cegah terjadinya hipotermi
b. Pengkajian Sekunder
1) Identitas Pasien
Nama, Umur, Pendidikan, Pekerjaan, Suku, Agama, Alamat, Tanggal
Pengkajian.
2) Riwayat Penyakit Sekarang
Kaji apakah klien sebelum masuk rumah sakit memiliki riwayat penyait yang
sama ketika klien mauk rumah sakit.
3) Riwayat Penyakit Dahulu
Kaji apakah klien pernah menderita riwayat penyakit yang sama sebelumnya.
4) Pemeriksaan Fisik
a) B1 (Breath)
Sesak nafas, nafas cepat dan dangkal, apakah terdapat suara tambahan seperti
krekel, ronchi, wheezing.
b) B2 (Blood)
Takikardi, tekanan darah bisa normal atau meningkat (terjadinya
hipoksemia).
c) B3 (Brain)
Tingkat kesadaran menurun (seperti bingung atau agitasi), pingsan, nyeri
kepala (penyebabnya karena adanya trauma), mata berkunang-kunang,
berkeringat banyak.
d) B4 (Bowel)
Adakah penurunan prouksi urine (berkurangnya produksi urine menunjukkan
adanya gangguan perfusi ginjal).
 e) B5 (Bladder)
Status cairan dan nutrisi penting dikaji karena bila ada gangguan status nutrisi
dan cairan akan memperberat keadaan seperti cairan yang berlebihan dan
albumin yang rendah akan memperberat edema paru.
f) B6 (Bone)
Kelemahan otot, mudah lelah
2. Diagnosis Keperawatan
Diagnosis keperawatan yang mungkin muncul pada ARDS antara lain:
1) Pola napas tidak efektif (D.0005)
2) Bersihan jalan napas tidak efektif (D.0001)
3) Gangguan pertukaran gas (D.0003)
4) Defisit nutrisi (D.0019)
5) Intoleransi aktivitas (D.0056)
6) Defisit pengetahuan (D.0111)
7) Ansietas (D.0080)
3. Intervensi Keperawatan
No Diagnosis Tujuan dan Intervensi Rasional
kriteria hasil
1 Pola Napas Setelah dilakukan Pemantauan respirasi
tidak efektif tindakan (I.01014)
(D.0005) keperawatan 1. Observasi
selama ..x .. jam o Monitor frekuensi, o Untuk mengetahui
diharapkan pola irama, kedalaman, dan status pernapasan
napas membaik upaya napas, pola pasien
(L.01004) dengan napas
kriteria hasil: o Auskultasi bunyi napas
 Dispnea o Monitor saturasi
menurun (5) oksigen, nilai AGD,
 Penggunaan otot hasil x-ray toraks
bantu napas 2. Terapeutik
menurun (5) o Atur interval waktu
 Frekuensi napas pemantauan respirasi o Untuk melakukan
membaik (5) sesuai kondisi pasien pemeriksaan secara
3. Edukasi efektif
o Jelaskan tujuan dan
prosedur pemantauan
o Informasikan hasil
 pemantauan, jika perlu

o Agar pasien kooperatif

2 Bersihan Setelah dilakukan Manajemen Jalan Nafas

jalan napas tindakan (I. 01011)
tidak efektif keperawatan 1. Observasi
(D.0001) selama ..x .. jam o Monitor pola napas o untuk
diharapkan (frekuensi, kedalaman, mengetahui status
Bersihan Jalan usaha napas) pernapasan
Napas Meningkat o Monitor bunyi napas pasien
(L.01001) dengan tambahan (mis.
kriteria: Gurgling, mengi,
 Batuk efektif weezing, ronkhi kering)
meningkat (5) o Monitor sputum
 Produksi sputum (jumlah, warna, aroma)
menurun (5) 2. Terapeutik
 Pola napas o Pertahankan kepatenan
membaik (5) jalan napas
o Posisikan semi- o untuk memastikan
Fowler atau Fowler jalan napas pasien
o Berikan minum hangat paten dan oksigenasi
o Lakukan fisioterapi pasien baik
dada, jika perlu
o Lakukan penghisapan
lendir kurang dari 15
detik
o Berikan oksigen,
jika perlu
3. Edukasi
o Ajarkan teknik batuk
efektif
4. Kolaborasi
o Kolaborasi pemberian o untuk mengeluarkan
bronkodilator, dahak dengan efektif
ekspektoran,
mukolitik, jika perlu. o untuk melonggarkan
jalan napas dan
mengencerkan dahak
3 Gangguan Setelah dilakukan Terapi oksigen (I.01026)
pertukaran tindakan 1. Observasi
gas keperawatan o Monitor aliran, o Untuk mengetahui
(D.0003) selama ..x .. jam kecepatan aliran oksigen status oksigenasi
diharapkan dan posisi alat terapi pasien
pertukaran gas oksigen
meningkat o Monitor efektifitas
(L.01002) dengan terapi oksigen
kriteria hasil: 2. Terapeutik
 Dispnea o Bersihkan secret pada
menurun (5) mulut, hidung dan o Untuk memastikan
 Pola napas trachea, jika perlu jalan napas dan
membaik (5) o Pertahankan kepatenan oksigenasi pasien
jalan nafas baik dan efektif
o Berikan oksigen
tambahan, jika perlu
o Gunakan perangkat
oksigen yang sesuai
dengat tingkat
mobilisasi pasien
3. Edukasi
o Ajarkan pasien dan
keluarga cara
menggunakan oksigen o Agar pasien dan
dirumah keluarga mandiri
4. Kolaborasi
o Kolaborasi penentuan
dosis oksigen
o Kolaborasi penggunaan o Agar pemberian dosis
oksigen saat aktivitas oksigen tepat dan
dan/atau tidur efektif

4 Defisit Setelah dilakukan Manajemen nutrisi

nutrisi tindakan (I. 03119)
(D.0019) keperawatan 1. Observasi
selama ..x .. jam o Identifikasi status nutrisi o Untuk mengetahui
diharapkan Status o Identifikasi makanan status nutrisi pasien
nutrisi membaik (L. yang disukai
03030) dengan o Identifikasi kebutuhan
kriteria hasil: kalori dan jenis nutrient
  Porsi makanan o Monitor asupan
yang dihabiskan makanan
meningkat (5) o Monitor berat badan

 Frekuensi makan o Monitor hasil

membaik (5) pemeriksaan

laboratorium
 Nafsu makan
membaik (5) 2. Terapeutik
o Lakukan oral hygiene o meningkatkan
sebelum makan kenyamanan dan
o Sajikan makanan secara keinginan pasien
menarik dan suhu yang untuk makan serta
sesuai mencukupi
o Berikan makanan tinggi kebutuhan nutrisi
kalori dan tinggi protein pasien
3. Edukasi
o Ajarkan diet yang
diprogramkan
4. Kolaborasi o agar pasien
o Kolaborasi pemberian mengetahui program
medikasi sebelum dietnya
makan
o Kolaborasi dengan ahli o agar pemberian
gizi untuk menentukan nutrisi pasien tepat
jumlah kalori dan jenis dan efektif
nutrient yang
dibutuhkan, jika perlu
5 Intoleransi Setelah dilakukan Manajemen energi
aktivitas tindakan (I. 05178)
(D.0056) keperawatan 1. Observasi
selama ..x .. jam o Identifkasi gangguan o Untuk mengetahui
diharapkan fungsi tubuh yang kondisi pasien dan
toleransi aktivitas mengakibatkan toleransi pasien
meningkat kelelahan terhadap aktivitas
(L.05047) dengan o Monitor kelelahan fisik
kriteria hasil: dan emosional
 Kemudahan o Monitor lokasi dan
dalam ketidaknyamanan
melakukan selama melakukan
aktivitas sehari- aktivitas
hari meningkat
 (5) 2. Terapeutik
 Keluhan lelah o Sediakan lingkungan o Untuk memfasilitasi
menurun (5) nyaman dan rendah pasien dalam
 Dispnea saat stimulus (mis. melakukan aktivitas
aktivitas cahaya, suara, dan meningkatkan
menurun (5) kunjungan) toleransi pasien
 Frekuensi napas o Lakukan terhadap aktivitas
membaik (5) rentang gerak pasif
dan/atau aktif
o Fasilitas
duduk di sisi tempat
tidur, jika tidak dapat
berpindah atau berjalan
3. Edukasi o Agar latihan aktivitas
o Anjurkan melakukan efektif
aktivitas secara bertahap
4. Kolaborasi o Gizi yang cukup
o Kolaborasi dengan ahli dapat membantu
gizi tentang cara meningkatkan
meningkatkan asupan kemampuan aktivitas
makanan pasien

6 Defisit Setelah diberikan Edukasi proses penyakit

pengetahuan askep selama ..x… (I.12444)
(D.0111) Diharapkan tingkat 1.Observasi o Untuk mengetahui
pengetahuan o Identifikasi kesiapan dan kesiapan pasien
(L.12111) kemampuan menerima menerima informasi
meningkat dengan informasi
kriteria hasil: 2.Terapeutik o Agar pendidikan
 Kemampuan o Sediakan materi dan kesehatan yang
menjelaskan media pendidikan disampaikan efektif
pengetahuan kesehatan
meningkat(5) o Jadwalkan pendidikan
 Perilaku sesuai kesehatan sesuai
pengetahuan kesepakatan
meningkat(5) o Beri kesempatan untuk
 Pertanyaan bertanya
o Agar pasien
tentang masalah 3.Edukasi
mengetahui tentang
yang dihadapi o Jelaskan penyebab dan
penyakitnya,
menurun(5) faktor risiko penyakit
kondisinya saat ini,
o Jelaskan proses munculnya
  Persepsi yang penyakit dan megetahui cara
keliru o Jelaskan tanda dan gejala mengatasi
menurun(5) penyakit penyakitnya
 Perilaku o Jelaskan kemungkinan
membaik komplikasi
o Ajarkan cara mengatasi
gejala yang dirasakan
o Ajarkan meminimalkan
efek samping
o Informasikan kondisi saat
ini
o Anjurkan melapor bila
tanda dan gejala memberat
7 Ansietas Setelah diberikan Reduksi ansietas (I.09314)
(D.0080) askep selama …x… 1.Observasi o Untuk mengetahui
Diharapkan tingkat  Monitor tanda ansietas keadaan pasien
ansietas (L.09093)  Identifikasi perubahan
menurun dengan tingkat ansietas
kriteria hasil: 2.Terapeutik o Suasana yang tenang
 Verbalisasi  Ciptakan suasana dan terapi yang
kekhawatiran dan terapeutik meyakinkan dapat
kebingungan  Temani pasien untuk meningkatkan
menurun (5) mengurangi kecemasan kenyamanan pasien
 Perilaku gelisah  Gunakan pendekatan
dan tegang yang tenang dan
menurun (5) meyakinkan
 Perasaan 3.Edukasi
keberdayaan  Informasikan secara o Untuk memberikan
membaik (5) faktual tentang pengetahuan dan
diagnosis, pengobatan penguatan pada pasien
dan prognosis untuk mengatasi
 Anjurkan keluarga untuk ansietasnya
tetap bersama pasien
 Anjurkan
mengungkapkan
perasaan dan persepsi
 Latih teknik relaksasi
4.Kolaborasi
 Kolaborasi pemberian
obat anti ansietas o Untuk mengatsi
ansietas
 DAFTAR PUSTAKA

Bunner, Suddath, dkk . 2001. Keperawatan Medikal Bedah. Edisi 8. Vol 1. Jakarta :
EGC.
Corwin J. Elizabeth. 2009. Buku Saku Patofisiologi. Edisi 3. Jakarta : EGC
Hudak, Gallo. 1997. Keperawatan Kritis. Pendekatan Asuhan Holistik. Edisi VIII. Vol.
1. Jakarta: EGC
Mansjoer, Arif.2000. Kapita Selekta Kedokteran. Edisi 3. Jilid 2. Jakarta :
Mediaesculapius
Price, Sylvia. A. 2004. Patofisiologi Konsep Klinis Proses-Proses Penyakit. Jakarta :
EGC.
Tim Pokja SDKI DPP PPNI. 2016. Standar Diagnosis Keperawatan Indonesia.
Definisi dan Indikator Diagnostik. Edisi 1.Jakarta: Dewan Pengurus Pusat PPNI

Tim Pokja SLKI DPP PPNI. 2018. Standar Luaran Keperawatan Indonesia. Definisi
dan Kriteris Hasil. Edisi 1.Jakarta: Dewan Pengurus Pusat PPNI

Tim Pokja SIKI DPP PPNI. 2018. Standar Intervensi Keperawatan Indonesia.
Definisi dan Tindakan Keperawatan. Edisi 1.Jakarta: Dewan Pengurus Pusat
PPNI
 PENGKAJIAN KEPERAWATAN KRITIS

Tgl/ Jam : 26/9/20 Pk 09.00 Tanggal MRS : 25/9/20

Ruangan : ICU Diagnosis Medis : ARDS
Nama/Inisial : Tn W No.RM 20022087
IDENTITAS

Jenis Kelamin : laki-laki Suku/ Bangsa : Bali

Umur : 45 th Status Perkawinan : menikah
Agama : Hindu Penanggung jawab : Ny S
Pendidikan : Sarjana Hubungan : Istri
Pekerjaan : PNS Pekerjaan : PNS
Alamat : Denpasar Alamat : Denpasar
Keluhan utama saat MRS : sesak napas

Keluhan utama saat pengkajian : sesak napas

Riwayat penyakit saat ini
Riwayat Allergi
: pasien dikeluhkan demam tinggi terus menerus, batuk lalu sesak
napas kemudian diantar ke IGD oleh keluarga, saat di IGD sesak
napas pasien bertambah berat kemudian dirawat di ICU dan
menggunakan alat bantu napas ventilator mekanik (respirator).
: tidak ada

Riwayat Pengobatan : pasien tidak ada mengkonsumsi obat-obatan sebelumnya

Riwayat penyakit sebelumnya dan Riwayat penyakit keluarga: pasien tidak pernah masuk rumah
sakit sebelumnya, dan di keluarga tidak ada yang menderita penyakit yang sama.
Jalan Nafas :  Paten  Tidak Paten
Nafas :  Spontan  Tidak Spontan
Obstruksi :  Lidah  Cairan  Benda Asing  Tidak Ada
 Muntahan  Darah  Oedema
Gerakan dinding dada:  Simetris  Asimetris
RR : 26x/mnt
Irama Nafas :  Cepat  Dangkal  Normal
Pola Nafas :  Teratur  Tidak Teratur
Jenis :  Dispnoe  Kusmaul  Cyene Stoke  Lain… …
Sesak Nafas :  Ada  Tidak Ada
Pernafasan Cuping hidung  Ada Tidak Ada
Retraksi otot bantu nafas :  Ada  Tidak Ada
Deviasi Trakea :  Ada Tidak Ada
Pernafasan :  Pernafasan Dada  Pernafasan
Perut Batuk: Ya  Tidak ada
Sputum: Ya , Warna: putih Konsistensi: kental Volume:...........Bau: tidak ada bau
 Tidak
Emfisema S/C :  Ada  Tidak Ada
Suara Nafas : Snoring Gurgling Stridor  Tidak ada
 Vesikuler  Stidor  Wheezing Ronchi
Alat bantu nafas:  OTT  ETT  Trakeostomi
Ventilator, Keterangan: ModeBiggler BIPAP 8, F1O2 40
%, P125,P26,T1 1 ½

Oksigenasi : ... ... lt/mnt  Nasal kanul  Simpel mask  Non RBT mask  RBT Mask
 Tidak ada
Penggunaan selang dada :  Ada  Tidak
Ada Drainase :
Trakeostomi :  Ada  Tidak
Ada Kondisi trakeostomi:
Lain-lain: … …

Masalah Keperawatan: Bersihan jalan napas tidak efektif

Pola napas tidak efektif
Nadi :  Teraba  Tidak teraba  N: 114 x/mnt
Irama Jantung :
Tekanan Darah : 110/60 mmHg
Pucat :  Ya Tidak
Sianosis :  Ya  Tidak
CRT :  < 2 detik  > 2 detik
Akral :  Hangat  Dingin  S: 37 0C
Pendarahan :  Ya, Lokasi: ... ... Jumlah ... ...cc  Tidak
Turgor :  Elastis  Lambat
Diaphoresis:  Ya Tidak
Riwayat Kehilangan cairan berlebihan:  Diare  Muntah  Luka bakar
JVP:
CVP:
Suara jantung:
IVFD : Ya  Tidak, Jenis cairan: KAEN MG3 1000/24 jam
Lain-lain: SpO2 88,4%

Masalah Keperawatan: Gangguan pertukaran gas

Kesadaran:  Composmentis  Delirium  Somnolen  Apatis  Koma
GCS :  Eye 4  Verbal X  Motorik 5
Pupil : Isokor  Unisokor  Pinpoint  Midriasis
Refleks Cahaya: Ada  Tidak Ada
Refleks Muntah:  Ada  Tidak Ada
Refleks fisiologis:  Patela (+/-)  Lain-lain … …
Refleks patologis :  Babinzky (+/-)  Kernig (+/-)  Lain-lain ... ...
Refleks pada bayi:  Refleks Rooting (+/-)  Refleks Moro (+/-)
(Khusus PICU/NICU)  Refleks Sucking (+/-) 
Bicara :  Lancar  Cepat  Lambat
Tidur malam : … … jam Tidur siang : … … jam
Ansietas :  Ada Tidak ada
Nyeri :  Ada  Tidak ada
Lain-lain: … …

Masalah Keperawatan:
Nyeri pinggang:  Ada  Tidak
BAK :  Lancar  Inkontinensia  Anuri
Nyeri BAK :  Ada Tidak ada
Frekuensi BAK : … … Warna: kuning seperti teh Darah :  Ada Tidak ada
Kateter : Ada  Tidak ada, Urine output: 2000 ml/24 jam
Lain-lain: … …

Masalah Keperawatan:
Keluhan :  Mual  Muntah  Sulit menelan
TB : 147 cm BB : 45 kg
Nafsu makan :  Baik  Menurun
Makan : Frekuensi ... ...x/hr Jumlah...........porsi
Minum : Frekuensi ... ... gls /hr Jumlah...........cc/hr
NGT: 
Abdomen :  Distensi  Supel  ........
Bising usus:
BAB : Teratur  Tidak
Frekuensi BAB : .1 x/hr Konsistensi: lembek Warna: kuning darah (-)/lendir(-)
Stoma: -

Lain-lain: pasien diet susu per NGT

Albumin 2,4%
Masalah Keperawatan: Defisit nutrisi

Deformitas :  Ya Tidak  Lokasi ... ...

Contusio :  Ya  Tidak  Lokasi ... ...
Abrasi :  Ya Tidak  Lokasi ... ...
Penetrasi :  Ya Tidak  Lokasi ... ...
Laserasi :  Ya Tidak  Lokasi ... ...
Edema :  Ya Tidak  Lokasi ... ...
Luka Bakar :  Ya Tidak  Lokasi ... ...
Grade : ... Luas....%

Jika ada luka/ vulnus,

kaji: Luas Luka : ...
...
Warna dasar luka: ... ...
Kedalaman : ... ...
Keterangan:
Aktivitas dan latihan :0 1 2 3 4 0; Mandiri
Makan/minum :0 1 2 3 4
Mandi :0 1 2 3 4 1; Alat bantu
Toileting :0 1 2 3 4 2; Dibantu orang lain
Berpakaian :0 1 2 3 4
Mobilisasi di tempat tidur :0 1 2 3 4 3; Dibantu orang lain
Berpindah :0 1 2 3 4 dan alat
Ambulasi :0 1 2 3 4 4; Tergantung total
Lain-lain: … …
Masalah Keperawatan: intoleransi aktivitas
(Fokus pemeriksaan pada daerah trauma/sesuai kasus non trauma)
Kepala dan wajah : kepala simetris, tidak ada benjolan/massa, tidak ada nyeri tekan,
terpasang ETT, NGT
Leher : tidak ada benjolan dan nyeri tekan
Dada : pergerakan dada tidak simetris, ada gerakan otot bantu napas

Abdomen dan Pinggang : tidak ada perbesaran hepar, tidak ada benjolan, tidak ada nyeri

tekan Pelvis dan Perineum : tidak ada nyeri tekan, bentuk simetris

Ekstremitas : bentuk simetris, pergerakan otot lemah 555 555

555 555

Masalah Keperawatan:

1. Pola pikir dan persepsi: kesulitan yang dialami klien: klien merasa terganggu dengan adanya
pipa ETT mesin respirator yg terpasang dimulutnya.
2. Persepsi diri: klien khawatir dan takut dengan adanya pipa & bunyi mesin respirator yg terpasang
3. Suasana hati: klien merasa takut & khawatir dengan kondisinya apakah ia dapat berkumpul
kembali dengan ketiga anaknya.
4. Hubungan/komunikasi: klien mudah diberikan penjelasan dan cepat memahami maksud
dan tujuan dari penjelasan tersebut walaupun dengan tulisan atau isyarat.
5. Kehidupan keluarga:
- Adat istiadat yang dianut: Bali
- Pembuat keputusan dalam keluarga: pasien bersama keluarga.
- Pola komunikasi: melalui perantaraan tulisan dan isyarat. Klien setiap ingin sesuatu
selalu disampaikan melalui isyarat atau tulisan.
- Keuangan: BPJS.
- Beribadah saat sakit tidak bisa dilakukan hanya berdoa saja di tempat tidur.
A. PEMERIKSAAN PENUNJANG
Jenis
Hari/Tgl/Jam Hasil Normal Interprestasi
Pemeriksaan
Rabu 17/11/21 Darah lengkap Hb : 10,2 g/dl
dan kimia Leukosit : 5,4x10 3/ul
darah Erytrosit : 3,51 x 1 juta /UL
Trombosit : 251 X 103/UL
PCV : 31,1 %
MCV : 88,6 pg
MCH : 29,1 g/dl
MCHC : 32,8
Albumin : 2,4 g/dl
SGOT : 136 U/L
SGPT : 68 U/L
AGD pH :7,219
HCO3 : 2 7 ,6 mmol/L
pCO2 : 45,9 mmHg
BE : - 6,9 mmol/L
pO2 : 52,6 mmHg
O2 sat. : 88,4 %
ctCO2 : 18,5 mmol/L

Thorax foto edema paru

B. TERAPI
Hari/Tgl/Jam Jenis terapi Dosis Rute Fungsi
Kamis Infus KAEN MG3 1000/24 jam iv Untuk
18/11/21 memenuhi
kebutuhan
cairan

Cefotaxime inj 3 x 1 gr iv Untuk

mencegah
infeksi

Bisolvon 3 x 1 amp iv Untuk

mengencerkan
dahak

Albumin 25 % 100 cc iv Untuk

memperbaiki
kadar albumin

Fisioterapi napas + suction tiap 3 jam Untuk

membantu
mengeluarkan
dahak

Oral hygiene 2x/hari Menjaga

 kebersihan
mulut

Mika/miki Tiap 4 jam Mencegah

decubitus

Sonde (Susu ensure) 8 x 200 cc Memenuhi

extra telur 3 x 1 butir kebutuhan
nutrisi pasien

Respirator Biggler: Membantu

- Resp.Mode : BIPAP 8 pernapasan
- P1 25 ; P2 6 pasien
- Insp. MV/TV :450
- Frekuensi : 14/14
- F1 O2 : 40 %

ANALISA DATA DAN DIAGNOSA KEPERAWATAN KRITIS

Nama Klien : Tn W Dx. Medis : ARDS

Data
No Interpretasi Diagnosa Keperawatan
Subyektif & Obyektif
1 DS : pasien menulis bahwa ia mengeluh Bersihan jalan napas
sesak Trauma langsung/ tidak efektif
DO: jalan napas tidak paten, ada dahak tidak langsung pada
warna putih, kental, suara napas paru
ronchi

Gangguan fungsi
pertahanan saluran
napas

Kehilangan fungsi silia

jalan napas

Infiltrat alveolar

ronchi

Bersihan jalan napas

tidak efektif
2 DS: pasien menulis bahwa dia mengeluh Trauma langsung/ Pola napas tidak efektif
sesak tidak langsung pada
DO: RR 26x/mnt, pergerakan dada tidak paru
simetris, ada penggunaan otot bantu
napas, pasien menggunakan alat
batu napas ventilator Kerusakan kapiler
alveoli

Kebocoran cairan ke
interstitial dan
alveoli

Volume dan
compliance paru
menurun

hipoksemia

Peningkatan kerja
pernapasan

Pola napas tidak

efektif

Trauma langsung/ tidak Gangguan pertukaran

3 DS : pasien menulis bahwa dia merasa gas
langsung pada paru
lemas
DO: pasien tampak lemah, SpO2 88,4% ,
terpasang ventilator dengan Mode
Biggler BIPAP 8, F1O2 40 %, Kerusakan kapiler
P125,P26,T1 1 ½ pada alveoli

Kebocoran cairan ke
interstitial dan
alveoli

Volume dan
compliance paru
menurun

Ketidakseimbangan
ventilasi, perfusi

Gangguan pertukaran
gas
4 DS : pasien menulis badannya terasa Trauma langsung/ tidak
Defisit nutrisi
lemas
langsung pada paru
DO: terpasang NGT, diet susu per NGT,
albumin 2,4%
Kerusakan kapiler pada alveoli

Kebocoran cairan ke
interstitial dan alveoli

Volume dan compliance

paru menurun

hipoksemia

Sesak napas

Nafsu makan
menurun

Defisit nutrisi

Trauma langsung/ tidak

5 DS : pasien menulis bahwa badannya
terasa lemah
DO : pasien terbaring di atas tempat
tidur, semua ADL pasien dibantu,
pasien tampak terpasang ventilator
dan NGT
langsung pada paru Defisit perawatan diri
Kerusakan kapiler pada alveoli
Kebocoran cairan ke
interstitial dan alveoli

Volume dan compliance

paru menurun

hipoksemia

Sesak napas

kelemahan

Intoleransi aktivitas
Diagnosis keperawatan :

1. Bersihan jalan napas tidak efektif berhubungan dengan sekresi yang tertahan ditandai
dengan pasien menulis bahwa ia mengeluh sesak, jalan napas tidak paten, ada dahak warna
putih, kental, suara napas ronchi
2. Pola napas tidak efektif berhubungan dengan hambatan upaya napas ditandai dengan pasien
menulis bahwa dia mengeluh sesak, RR 26x/mnt, pergerakan dada tidak simetris, ada
penggunaan otot bantu napas, pasien menggunakan alat batu napas ventilator
3. Gangguan pertukaran gas berhubungan dengan ketidakseimbangan ventilasi perfusi ditandai
dengan pasien menulis bahwa dia merasa lemas, pasien tampak lemah, SpO2 88,4% ,
terpasang ventilator dengan Mode Biggler BIPAP 8, F1O2 40 %, P125,P26,T1 1 ½
4. Defisit nutrisi berhubungan dengan peningkatan kebutuhan metabolisme ditandai dengan
pasien menulis badannya terasa lemas, terpasang NGT, diet susu per NGT, albumin 2,4%
5. Intolerasi aktivitas berhubungan dengan kelemahan ditandai dengan pasien menulis
bahwa badannya terasa lemah, pasien terbaring di atas tempat tidur, semua ADL pasien
dibantu, pasien tampak terpasang ventilator dan NGT
 RENCANA KEPERAWATAN KRITIS

Nama Klien : Tn W Umur/Jk :45/laki-laki Dx. Medis : ARDS TGL : 20/11/21

No. Tujuan
Intervensi Rasional
Dx Kriteria Hasil
1 Setelah dilakukan tindakan keperawatan selama 3 x 24 jam Manajemen Jalan Nafas (I. 01011)
diharapkan 1. Observasi o untuk mengetahui status pernapasan
Bersihan Jalan Napas Meningkat (L.01001) dengan kriteria: o Monitor pola napas (frekuensi, pasien
 Batuk efektif meningkat (5) kedalaman, usaha napas)
 Produksi sputum menurun (5) o Monitor bunyi napas tambahan
 Pola napas membaik (5) (mis. Gurgling, mengi, weezing, ronkhi kering)
o Monitor sputum (jumlah, warna,
aroma) o untuk memastikan jalan napas pasien
2. Terapeutik paten dan oksigenasi pasien baik
o Pertahankan kepatenan jalan
napas
o Posisikan semi-Fowler atau
Fowler
o Berikan minum hangat
o Lakukan fisioterapi dada, jika
perlu o untuk mengeluarkan dahak dengan
o Lakukan penghisapan lendir efektif
kurang dari 15 detik o untuk melonggarkan jalan napas dan
o Berikan oksigen, jika perlu mengencerkan dahak
3. Edukasi
o Ajarkan teknik batuk efektif
 4. Kolaborasi
o Kolaborasi pemberian
bronkodilator, ekspektoran, mukolitik,
jika perlu.
2 Setelah dilakukan tindakan keperawatan selama 3 x 24 jam Pemantauan respirasi (I.01014) o Untuk mengetahui status pernapasan
diharapkan pola napas membaik (L.01004) dengan kriteria 1. Observasi pasien
hasil: o Monitor frekuensi, irama, kedalaman, dan
 Dispnea menurun (5) upaya napas, pola napas
 Penggunaan otot bantu napas menurun (5) o Auskultasi bunyi napas
o Monitor saturasi oksigen, nilai AGD, hasil
x- ray toraks
2. Terapeutik o Untuk melakukan pemeriksaan secara
o Atur interval waktu pemantauan respirasi efektif
sesuai kondisi pasien
3.Edukasi
o Jelaskan tujuan dan prosedur pemantauan o Agar pasien kooperatif
o Informasikan hasil pemantauan, jika perlu

3 Setelah dilakukan tindakan keperawatan selama 3 x 24 jam Manajemen ventilasi mekanik (i.01013)
diharapkan pertukaran gas meningkat (L.01002) dengan 1.Observasi o Agar pemakaian ventilator sesuai dengan
kriteria hasil: o Monitor efek ventilator terhadap oksigenasi kondisi pasien
 Dispnea menurun (5) o Monitor gejala peningkatan pernapasan
 Pola napas membaik (5) o Monitor kondisi yang meningkatkan
kebutuhan oksigen
o Monitor efek negatif pemakaian ventilator
o Monitot kriteria penyapihan ventilator
 2.Terapeutik o Untuk menjaga kondisi pasien saat
0
o Atur posisi kepala 45-60 terpasang ventilator
o Reposisi pasien setiap 2 jam
o Lakukan perawatan mulut
o Lakukan penghisapan lendir
o Lakukan fisioterapi
dada 3.Kolaborasi o Agar pemasangan ventilator efelktif
o Kolaborasi pemilihan moden ventilator sesuai kondisi pasien

4 Setelah dilakukan tindakan keperawatan selama ..x .. jam Manajemen nutrisi

diharapkan Status nutrisi membaik (L. 03030) dengan (I. 03119)
kriteria hasil: 1. Observasi o Untuk mengetahui status nutrisi pasien
 Porsi makanan yang dihabiskan meningkat (5) o Identifikasi status nutrisi
 Frekuensi makan membaik (5) o Identifikasi makanan yang
 Nafsu makan membaik (5) disukai
o Identifikasi kebutuhan kalori dan
jenis nutrient
o Monitor asupan makanan
o Monitor berat badan o meningkatkan kenyamanan dan keinginan
o Monitor hasil pemeriksaan pasien untuk makan serta mencukupi
laboratorium kebutuhan nutrisi pasien
2. Terapeutik
o Lakukan oral hygiene sebelum
makan o agar pasien mengetahui program dietnya
o Sajikan makanan secara menarik
dan suhu yang sesuai o agar pemberian nutrisi pasien tepat dan efektif

5 Setelah dilakukan tindakan keperawatan selama ..x .. jam
diharapkan toleransi aktivitas meningkat (L.05047) dengan
kriteria hasil:
 Kemudahan dalam melakukan aktivitas sehari-hari
meningkat (5)
 Keluhan lelah menurun (5)
 Dispnea saat aktivitas menurun (5)
 Frekuensi napas membaik (5)
o Berikan makanan tinggi kalori
dan tinggi protein
3. Edukasi
o Ajarkan diet yang diprogramkan
4. Kolaborasi
o Kolaborasi pemberian medikasi
sebelum makan
o Kolaborasi dengan ahli gizi untuk
menentukan jumlah kalori dan jenis nutrient
yang dibutuhkan, jika perlu
Manajemen energi
(I. 05178)
1.Observasi o Untuk mengetahui kondisi pasien dan
toleransi pasien terhadap aktivitas
o Identifkasi gangguan fungsi
tubuh yang mengakibatkan kelelahan
o Monitor kelelahan fisik dan
emosional
o Monitor lokasi dan
ketidaknyamanan selama melakukan aktivitas o Untuk memfasilitasi pasien dalam
melakukan aktivitas dan meningkatkan
2. Terapeutik toleransi pasien terhadap aktivitas
o Sediakan lingkungan nyaman dan
rendah stimulus (mis. cahaya, suara, kunjungan)
o Lakukan rentang gerak pasif
dan/atau aktif
o Fasilitas duduk di sisi tempat o Agar latihan aktivitas efektif
tidur, jika tidak dapat berpindah atau berjalan
3. Edukasi o Gizi yang cukup dapat membantu
meningkatkan kemampuan aktivitas
o Anjurkan melakukan aktivitas
pasien
secara bertahap
4. Kolaborasi
o Kolaborasi dengan ahli gizi
tentang cara meningkatkan asupan makanan
 TINDAKAN KEPERAWATAN KRITIS

Nama Klien : Tn W Dx. Medis : ARDS

No. Paraf
No Tgl/Jam Implementasi Evaluasi
Dx.
1 18/11/21 1,2,3, Mengobservasi pasien DS:pasien menulis badannya Perawat
Pk 09.00 4,5 terasa lemas, napas sesak
DO: pasien tampak lemah,
terpasang ventilator, ronchi
+, sekret di jalan napas,
terpasang NGT, RR
26x/mnt. SpO2 88,4%,
Albumin 2,4%, aktivitas
pasien dibantu

2 18/11/21 1,2,3 Mengatur posisi pasien 450, melakukan DS: - Perawat

Pk 10.00 penghisapan lendir, memberikan fisioterapi DO: pasien kooperatif, dahak
dada mapu dikeluarkan

3 18/11/21 4 Memasang albumin 25% DS:- Perawat

Pk 10.00 DO: infus netes lancar, alergi –

4 18/11/21 1 Memberi injeksi bisolvon 1 ampul DS:- Perawat

Pk 11.00 DO: alergi -

5 18/11/21 4 Memasukkan susu via NGT DS:- Perawat

Pk 12.00 DS: susu masuk 250 ml

6 18/11/21 2 Memonitor posisi ventilator DS:-

Pkl 13.00 DO: posisi ventilator baik Perawat

7 19/11/21 2, 5 Memandikan pasien, melakukan oral DS: pasien menulis bahwa ia

Pk 08.00 higiene, Mengatur posisi pasien, melatih merasa nyaman Perawat
gerak sendi pasien DO: posisi pasien miring kiri

8. 19/11/21 1,2,3 Memonitor vital sign pasien DS: -

Pkl 09.00 DO: S 36,50 C N 98x/mnt T Perawat
110/70 RR 26x/mnt, Ronchi
+, dahak masih ada di jalan
napas
19/11/21
9 Pkl 10.00 1 Melakukan penghisapan sekret, melakukan DS:- Perawat
fisoterapi dada DO: dahak putih kental, dahak
biasa dikeluarkan
19/11/21
10 Pkl 10.00 1 Memberikan injeksi bisolvon 1 ampul DS: -
DO: obat masuk, alergi – Perawat
19/11/21
11 10.00 4 Memasang albumin fls II DS:-
DO: infus netes lancar, alergi – Perawat
19/11/21
12 Pkl 12.00 4 Memasukkan susu via NGT DS: -
DO: susu masuk 250 ml Perawat
19/11/21
13 Pkl 13.00 2 Memonitor posisi ventilator DS: -
DO: posisi ventilator baik Perawat

20/11/21
14 Pkl 07.30 3,5 Memandikan pasien, melakukan oral DS: pasien menulis pasien Perawat
higiene, mengatur posisi pasien, melatih merasa nyaman
rentang gerak sendi DO: pasien tampak bersih
15 20/11/21 1 Melakukan penghisapan lendir, melakukan DS:- Perawat
Pk 09.00 fisioterapi dada DO: dahak mau keluar, warna
putih, kental

16 20/11/21 2,3 Memonitor tanda vital pasien DS: - Perawat

Pk 10.00 DO: RR 24x/mnt, SpO2 90%, N
98x/mnt. S 370 C T 110/70
penggunaan otot bantu napas
berkurang
20/11/21
17 Pk 11.00 1,4 Memberi injeksi bisolvon 1 ampul dan DS:- Perawat
memasang albumin fls III DO: alergi –

20/11/21
Pk 12.00
18 4 Memasukkan susu via NGT DS: - Perawat
DO: susu masuk 250 ml
20/11/21
Pkl 13.00
19 2 Memonitor posisi ventilator DS:- Perawat
DO: posisi ventilator masih baik
20/11/21
Pkl 13.00
20 1,2,3, Memantau kondisi pasien DS: pasien menulis bahwa Perawat
4,5 sesaknya sedikit berkurang,
badannya terasa lebih
nyaman dan lebih bertenaga
DO: pasien tampak lebih
segar,penggunaan otot bantu
napas berkurang, RR
24x/mnt, SpO2 90%
 EVALUASI KEPERAWATAN KRITIS
Nama Klien : Tn W
No. Diagnosa Keperawatan
1 Bersihan jalan napas tidak efektif
2 Pola napas tidak efektif
3 Gangguan pertukaran gas
4 Defisit nutrisi
5 Intoleransi aktivitas
Dx. Medis: ARDS TGL : 20/11/2021
Evaluasi
S: pasien menulis sesaknya berkurang
O: RR 24x/mnt, ronchi berkurang, dahak mampu dikeluarkan, produksi dahak
berkurang
A: masalah teratasi sebagian
P: lanjutkan intervensi
S: pasien menulis sesaknya berkurang
O: RR 24x/mnt, penggunaan otot bantu napas berkurang, pergerakan dada
simetris
A: masalah teratasi sebagian
P: lanjutkan intervensi
S: pasien menulis badannya sudah lebih baik
O: pasien masih tampak lemas, SpO2 90%
A: masalah tertasi sebagian
P: lanjutkan intervensi
S: pasien menulis badannya sudah tersa lebih baik
O: pasien masih tampak lemah, masih terpasang NGT, diet sesuai program dr,
nilai albumin post koreksi 3,0
A: masalah teratasi sebagian
P: lanjutkan intervensi
S: pasien menulis badannya sudaha terasa lebih baik
O: pasien masih tampak lemah, masih terpasang ETT, NGT, aktivitas masih
dibatu
A: masalah belum teratasi
P: lanjutkan intervensi