Format ASKEP

PRAKTIK KLINIK KEPERAWATAN MEDIKAL BEDAH I MAHASISWA

PRODI D3 KEPERAWATAN MALANG POLTEKKES KEMENKES
MALANG
TAHUN AKADEMIK 2021/2022

Nama : Risky Rahma Sari Putri

NIM : P17220193031
Tingkat : 3A
Kelompok : 7A

KEMENTERIAN KESEHATAN REPUBLIK INDONESIA POLITEKNIK

KESEHATAN MALANG
JURUSAN KEPERAWATAN 2021

1
 FORMAT LAPORAN PENDAHULUAN
PRAKTIK KLINIK KMB I

I. KONSEP DASAR
A. Defenisi
Menurut Abdullah, A. (2018). Pada umumnya tumor paru terbagi atas tumor jinak (5
%) antara lain adenoma, hamartoma dan tumor ganas (90%) adalah karsinoma bronkogenik.
Karena pertimbangan klinis maka yang dibahas adalah kanker paru atau karsinoma
bronkogenik.
Tumor paru adalah tumbuhnya benjolan abnormal pada jaringan paru yang dapat
bersifat jinak atau ganas, serta berasal dari tumor ganas epitel primer saluran nafas terutama
bronkus yang dapat menginvasi struktur jaringan disekitarnya dan berpotensi menyebar ke
seluruh tubuh melalui aliran darah dan sistem limfatik. Terdapat sekitar 1,59 miliar orang di
dunia meninggal dunia akibat keganasan pada paru-paru karena tingginya kebiasaan merokok
yang merupakan salah satu faktor resiko terjadinya tumor pada paru.(Tandi, Tubagus et al.
2016)
B. Etiologi
Menurut Tandi, Tubagus et al. (2016). Seperti kanker pada umumnya, etiologi yang
pasti dari kanker paru masih belum diketahui, namun diperkirakan bahwa inhalasi jangka
panjang dari bahan – bahan karsiogenik merupakan faktor utama, tanpa mengesampingkan
kemungkinan peranan predisposisi hubungan keluarga ataupun suku bangsa atau ras serta
status imunologis.
1. Pengaruh rokok.
2. Pengaruh paparan industri
3. Pengaruh adanya penyakit lain atau predisposisi oleh karena adanya penyakit lain.
4. Pengaruh genetik dan status imunologis.
5. Pemajanan Okupasi
C. Klasifikasi
Menurut PANI AGUSTIA, P.A. (2018). Klasifikasi berdasarkan TNM : tumor, nodul dan
metastase.
1. T :
T0 : tidak tampak tumor primer
T1 : diameter tumor < 3 cm, tanpa invasi ke bronkus
T2 : diameter > 3 cm, dapat disertai atelektasis atau pneumonitis, namun berjarak lebih
dari 2 cm dari karina, serta belum ada efusi pleura.
T3 : tumor ukuran besar dengan tanda invasi ke sekitar atau sudah dekat karina dan atau
disetai efusi pleura.
 2. N :
N0 : tidak didapatkan penjalaran ke kelenjar limfe regional
N1 : terdapat penjalaran ke kelenjar limfe hilus ipsilateral
N2 : terdapat penjalaran ke kelenjar limfe mediastinum atau kontralateral
N3 : terdapat penjalaran ke kelenjar limfe ekstratorakal
3. M :
M0 : tidak terdapat metastase jauh
M1 : sudah terdapat metastase jauh ke organ – organ lain.

D. Patofisiologi
Kanker paru bervariasi sesuai tipe sel, daerah asal, dan kecepatan pertumbuhan. Empat
tipe sel primer pada kanker paru adalah karsinoma epidermoid (sel skuamosa), karsinoma sel
kecil (sel oat), karsinoma sel besar (tak terdeferensiasi) dan adenokarsinoma. Sel skuamosa
dan karsinoma sel kecil umumnya terbentuk di jalan napas utama bronkial. Karsinoma sel
besar dan adenokarsinoma umumnya tumbuh di cabang bronkus perifer dan alveoli.
Karsinoma sel besar dan karsinoma sel oat tumbuh sangat cepat sehingga mempunyai
prognosis buruk. Sedangkan pada sel skuamosa dan adenokarsinoma prognosis baik karena sel
ini pertumbuhan lambat. (PANI AGUSTIA, P.A. 2018).
E. Tanda dan gejala
Menurut Aniwidyaningsih, W. (2020). Pada masa awal, gejala utama tidak jelas seperti
batuk terus-menerus dan infeksi saluran pernapasan. Oleh karena itu, pada pasien dengan
batuk yang berlangsung dari 2 minggu hingga 1 bulan, perlu dilakukan foto rontgen dengan
gejala dyspnea, dyschromia, demam, penurunan berat badan, dan anemia. Pada keadaan yang
berlanjut , akan terjadi gejala ekstrapulmoner seperti nyeri tulang, stagnasi (sindrom vena cava
superior).
Harapan hidup rata-rata pasien kanker paru-paru dari diagnosis awal adalah 2 sampai 5
tahun. Alasannya adalah ketika kanker paru-paru didiagnosis, ia telah menyebar ke sistem
limfatik dan area lainnya. Pada pasien lanjut usia dan mereka yang memiliki kondisi medis
lain, kelangsungan hidup mungkin lebih pendek.
F. Pemeriksaan Penunjang
Menurut Aek, G. (2019). pemeriksaan penunjang sebagai berikut :
1) Chest x – ray ( pandangan lateral dan poteroanterior), tomografi dada dan CT scanning.
2) Radioisotop scanning
3) Tes laboratorium
i. Pengumpulan sputum untu sitologi, bronkoskopi dengan biopsi, hapusan dan
perkutaneus biopsi
ii. Mediastinoskopi
4) Radiologis
   Massa Radiopaque di paru
 Obstruksi jalan nafas dengan akibat atelektasis
 Pneumonia
 Pembesaran Kelenjar Hilar
 Kavitasi
 Tumor Pancoast.Ca. Bronchogenik yang terdapat disuperior pulmonary sulcus, pada
apek lobus superior.
 Kelainan pada pleura
 Kelainan tulang
5) Sitologi
Sputum yang representatif dapat diperoleh dengan batuk spontan, menggunakan
aerosol (20% propilen glikol dalam larutan NaCl 10%. Dihangatkan hingga sekitar 45-
50 C di New York sebagai berikut. Saliva dan air Bagian belakang hidung dikeluarkan
terlebih dahulu, kemudian pasien diminta untuk batuk dalam-dalam, dahak yang
dihasilkan segera diperbaiki, semua ini selama 3 hari berturut-turut, sebaiknya di pagi
hari
6) Endoskopi
Meliputi pemeriksaan laringoskopi dan bronkoskopi serta bilasan bronkial,
kerokan/sikatan serta biopsi. Tujuan pemeriksaan bronkoskopi ( serat optik ) adalah:
a. Mengetahui perubahan pada bronkus akibat kanker paru.
b. Mengambil bahan untuk pemeriksaan sitologis.
c. Memperhatikan perubahan pada permukaan tumor/mukosa untuk  
d. Memperkirakan jenis keganasan.
e. Menilai keberhasilan terapi.
f. Menentukan operbilitas kanker paru.
7) Biopsi
Bahan biopsi dapat diperoleh dengan biopsi transbronkial perkutan atau biopsi
terbuka. Sedangkan bahannya dapat berupa jaringan kelenjar regional, jaringan pleura, atau
jaringan paru.
G. Penatalaksanaan
 Manajemen umum : terapi radiasi
 Pembedahan : Lobektomi, pneumonektomi, dan reseksi.
 Terapi obat : kemoterapi

II. KONSEP KEPERAWATAN

A. PENGKAJIAN
1. Data Subjektif
Perokok berat dan kronis, terpajan terhadpa lingkungan karsinogen, penyakit
 paru kronis sebelumnya yang telah mengakibatkan pembentukan jaringan parut dan
fibrosis pada jaringan paru.
2. Data objektif
a) Pemeriksaan fisik pada pernapasan
Batuk menetap akibat sekresi cairan, mengi, dyspnea, hemoptisis karena erosi
kapiler di jalan napas, sputum meningkat dengan bau tak sedap akibat akumulasi sel
yang nekrosis di daerah obstruksi akibat tumor, infeksi saluran pernapasan berulang,
nyeri dada karena penekanan saraf pleural oleh tumor, efusi pleura bila tumor
mengganggu dinding par, disfagia, edema daerah muka, leher dan lengan.
b) Nutrisi :
Kelemahan, berat badan menurun dan anoreksia
c) Psikososial :
Takut, cemas, tanda –tanda kehilangan.
d) Tanda vital
Penngkatan suhu tubuh, takipnea
e) Pemeriksaan diagnostik.

B. DIAGNOSA KEPERAWATAN
Diagnosa keperawatan adalah suatu penyatuan dari masalah pasien yang nyata maupun
potensial berdasarkan data yang telah dikumpulkan (Boedihartono, 1994). Diagnosa
keperawatan yang mungkin timbul pada pasien tumor paru adalah :
1. Tidak efektif bersihan jalan napas berhubungan dengan obstruksi bronkial sekunder
karena invasi tumor.
2. Gangguan rasa nyaman nyeri berhubungan dengan penekanan saraf oleh tumor paru.
3. Perubahan nutrisi kurang dari kebutuhan tubuh berhubungan dengan kelelahan dan
dyspnea
4. Aktivitas intolerans berhubungan dengan kelemahan secara umum.
C. INTERVENSI
Intervensi adalah penyusunan rencana tindakan keperawatan yang akan dilaksanakan untuk
menanggulangi masalah sesuai dengan diagnosa keperawatan (Boedihartono, 1994).
Implementasi adalah pengelolaan dan perwujudan dari rencana keperawatan yang telah
disusun pada tahap perencanaan (Effendi, 1995).
Intervensi dan Implementasi yang mungkin dapat dilakukan pada pasien Tumor Paru adalah :
1. Tidak efektif bersihan jalan napas berhubungan dengan obstruksi bronkial sekunder
karena invasi tumor.
 Auskultasi paru akan ronkii, rales atau mengi.
R : Lihat adekuatnya pertukaran gas dan luasnya obstruksi jalan napas karena skeret.
 Monitor ABGs
 R : Melihat keseimbangan asam dan basa dan kebutuhan untuk terapi oksigen
 Monitor hasil sputum sitologi
R : Melihat adanya sel kanker
 Beri posisi optmal kepala tempat tidur ditinggikan.
R : Sekret bergerak sesuai gravitasi sesuai perubaha posisi. Meninggikan kepala
tempat tidur memungkinkan diafragma untuk berkontraksi
 Atur humifier oksigen
R : Mensuplay oksigen dan mengurangi kerja pernapasan
 Bantu pasien dengan ambulasi atau ubah posisi
R : Sekret bergerak sesuai perubahan tubuh terhadap gravitasi
 Anjurkan intake 1,5 – 2 L/hari kecuali kontraindikasi
R : Mengencerkan sekret
 Bantu pasien yang batuk
R : Batuk mengeluarkan sekret yang menunmpuk
2. Gangguan rasa nyaman nyeri berhubungan dengan penekanan saraf oleh tumor paru.
 Beri analgesik dan evaluasi keefektifannya
R : Rasa nyaman merupakan prioritas dalam pemberian perawatan pasien demgam
tumor. Kontrol rasa nyeri butuh narkotik dosis tinggi.
 Untuk meminimalkan nyeri dada pleural : anjurkan untuk menahan dada dengan
kedua tangan atau dengan bantal saat batuk, dorong pasien untuk berhenti
merokok, dan berikan pelembab udara sesuai order dan obat antitusif
R : Napas dalam dan batuk kuat meregangkan membran pleura dan menimbulkan nyeri
dada pleuritik. Nikotin dari tembakau bisa menyebabkan konstriksi bronkial dan
menuruhkan gerakan silia yang melapisi saluran pernapasan. Anti batuk menekan
pusat batuk di otak
 Untuk meminimalkan nyeri tulang : mmembalik hati - hati dan berikan dukungan,
hindari menarik ekstremitas, berikan matras yang lembut, ubah posisi tiap 2 jam.
R : Metastase ke tulang menyebabkan nyeri hebat. Pada banyak pasien bahkan
sentuhan ringan dapat menimbulkan rasa nyeri.
3. Perubahan nutrisi kurang dari kebutuhan tubuh berhubungan dengan kelelahan dan
dyspnea
 Kaji diet harian dan kebutuhannya
R : Bantu menentukan diet individu
 Timbang BB tiap minggu
R : Sesuai penngkatan nutrisi.
 Kaji faktor psikologi
R : Mengidentifikasi efek psikologis yang mempengaruhi menurunnya makan dan
minum
  Moniitor albumin dan limfosit
R : Indikasi adekuatnya protein untuk sistem imun
 Beri oksigen selama makan sesuai keperluan
R : Mengurangi dyspnea denan mengurangi kerja paru
 Anjurkan oral care sebelum makan
R : Menghilangkan rasa sputum yang bisa mengurangi napsu makan pasien
 Atur anti emetik sebelum makan
R : Mengurangi mual yang bisa mempengaruhi napsu makan
 Berikan diet TKTP
R : Mendukung sistem imun
 Atur pemberian vitamin sesuai order
R : Sebagai diet suplemen atau tambahan
4. Aktivitas intolerans berhubungan dengan kelemahan secara umum.
 Observasi respon terhadap aktivitas
R : Melihat kemapuan beraktivitas
 Identifikasi faktor yang mempengaruhi intolerans seperti stres, efek samping obat
R : Intevensi dilaksanakan sesuai faktor yang mempengaruhi
 Rencanakan periode istirahat di antara waktu bekerja
R : Mengurangi kelelahan melalui isitirahat yang cukup
 Anjurkan untuk lakukan aktivitas sesuai kemampuan pasien
R : Menemukan pasien kebutuhannya ttanpa menyebabkan kelelahan
 Berikan program latihan aktivitas sesuai toleransi
R : Meningkatkan independensi pasien sendiri
 Rencanakan bersama keluarga mengurangi energi yang berlebihan saat melakukan
aktivitas harian
R : Identifikasi menyimpan energi
 DAFTAR PUSTAKA
Aek, G. (2019). Asuhan Keperawatan Pada Pasien Penyakit Paru Obstruksi Kronis
(PPOK) di Ruang Teratai, RSUD Prof. WZ Johannes Kupang (Doctoral
dissertation, Poltekkes Kemenkes Kupang).
INDRIYANA, I. A., & Latifin, K. (2020). ASUHAN KEPERAWATAN TUMOR PARU
DAN PENGARUH TERAPI DZIKIR KOMBINASI COGNITIVE-BEHAVIORAL
STRESS MANAGEMENT (CBSM) PADA KECEMASAN PASIEN PRE-OPERASI
TUMOR PARU DI RSUP DR. MOH. HOESIN PALEMBANG (Doctoral
dissertation, Sriwijaya University).
Iqbalawaty, I., Machillah, N., Farjriah, F., Abdullah, A., Yani, M., Ilzana, T. M., ... &
Khaled, T. M. (2019). Profil hasil pemeriksaan CT-Scan pada pasien tumor paru di
Bagian Radiologi RSUD Dr. Zainoel Abidin periode Juli 2018-Oktober
2018. Intisari Sains Medis, 10, 625-630.
PANI AGUSTIA, P. A. (2018). Asuhan Keperawatan Pada Tn. I Dengan Ca Paru Di
Ruangan Paru Dr. Achmad Mochtar Bukittinggi Tahun 2018 (Doctoral
dissertation, STIKes PERINTIS PADANG).
Rasmin, M., Putra, A. P., & Aniwidyaningsih, W. (2020). Hypoxemia event and
related factor on diagnostic bronchoscopy for lung tumor case (Kejadian
Hipoksemia dan Faktor Yang Berpengaruh Pada Tindakan Bronkoskopi
Diagnostik Kasus Tumor Paru). Jurnal Respirologi Indonesia.
Sali, G. I. (2019). Asuhan Keperawatan Pada Pasien Tn. B. T Dengan Tumor Paru Di
Ruangan Kelimutu Rsud Prof. Dr. W. Z Johannes Kota Kupang (Doctoral
dissertation, Poltekkes Kemenkes Kupang).
 FORMAT PENGKAJIAN DATA
KEPERAWATAN MEDIKAL BEDAH

BIODATA

Nama : Tn. B
Jenis Kelamin : Laki-laki
Umur : 55 tahun
Status Perkawinan : Menikah
Pekerjaan ; Petani
Agama : Kristen Prostestan
Pendidikan Terakhir : SD
Alamat ; Tumpukan

No. Regester :-

Tanggal MRS : 10 Juli 20119

Tanggal Pengkajian : 22 September 2021

Diagnosa Medis : Tumor Paru

RIWAYAT KESEHATAN PASIEN

1. Keluhan Utama / Alasan Masuk Rumah Sakit :
2. Pasien mengatakan batuk,sesak napas dan sakit pada dada sebelah kanan serta nafsu makan menurun
Riwayat Penyakit Sekarang :
Pasien datang dengan keluhan batuk dan sakit pada dada bagian kanan juga mengeluh sesak
napas, selain itu pasien juga mengeluh nyeri dad, nyeri tersebut bertambah saat pasien batuk dan
melakuakan aktivitas juga merasakan nafsu makan menurun. Pasien juga mengalami penurunan
berat badan sebanyak 6kg yang awalnya 48kg ke 42kg
3. Riwayat Kesehatan Yang Lalu :
Pasien sebelumnya pernah dirawat sebanyak 2 kali
4. Riwayat Kesehatan Keluarga :
Pasien mengatakan mengalami tidak ada riwayat keluarga

POLA AKTIVITAS SEHARI-HARI :

A. POLA TIDUR/ISTIRAHAT :
1. Waktu tidur : kurang lebih 9 jam
2. Waktu Bangun : kurang lebih 15 jam
3. Masalah tidur : sesak napas dan batuk
 4. Hal-hal yang mempermudah tidur : pasien dapat tidur jika keadaan sepi
5. Hal-hal yang mempermudah Pasien terbangun : keinginan untuk batuk

B. POLA ELIMINASI :
1.BAB : 1x/hari
2. BAK : 8x/hari
3. Kesulitan BAB/BAK : t i d a k a d a k e s u l i t a n b a b / b a k
4 . Upaya/ Cara mengatasi masalah tersebut : -

C. POLA MAKAN DAN MINUM :

1. Jumlah dan jenis makanan : frekuensi makan 1x/hari porsi sedikit
2. Waktu Pemberian Makan : siang
3. Jumlah dan Jenis Cairan : 5-7 gelas/hari
4. Waktu Pemberian Cairan : saat merasa haus
5. Pantangan : tidak ada
6. Masalah Makan dan Minum :
a. Kesulitan mengunyah : tidak ada
b. Kesulitan menelan : tidak ada
c. Mual dan Muntah : tidak ada
d. Tidak dapat makan sendiri : tidak ada
7. Upaya mengatasi masalah : makan porsi kecil tapi sering

D. KEBERSIHAN DIRI/PERSONAL HYGIENE :

1. Pemeliharaan Badan : Saat sakit pasien hanya dilap badannya dengan air hangat
2. Pemeliharaan Gigi dan Mulut : Pasien gosok gigi 2x/hari
3. Pemeliharaan Kuku : Bersih

E.POLA KEGIATAN/AKTIVITAS LAIN :

-

DATA PSIKOSOSIAL
A. Pola Komunikasi : pasien dapat berkomunikasi dengan baik
B. Orang yang paling dekat dengan Pasien : Istri
C. Rekreasi :-
D. Hobby :-
E. Penggunaan waktu senggang : menonton TV
 F. Dampak dirawat di Rumah Sakit : merasa lebih sehat
G. Hubungan dengan orang lain / Interaksi social : pasien dapat berinteraksi dengan orang lain
secara baik
H. Keluarga yang dihubungi bila diperlukan : istri

DATA SPIRITUAL
A. Ketaatan Beribadah : Pasien melaksakan ibadah tepat waktu dan sering mendengarkan lagu
rohani
B. Keyakinan terhadap sehat / sakit : pasien yakin sehat/sakit tuhan yang memberikan sebagai
ujian
C. Keyakinan terhadap penyembuhan : pasien yakin tuhan maha menyembuhkan makhluknya

PEMERIKSAAN FISIK :
A. Kesan Umum / Keadaan Umum : Baik/Composmentis
B. Tanda-tanda Vital
Suhu Tubuh : 36.5°C Nadi : 88x/menit
Tekanan darah : 130/100 mmHg Respirasi : 30x/menit
Tinggi badan : 1 7 0 cm Berat Badan : 4 2 kg
SPO2 : 92 %
C. Pemeriksaan Kepala dan Leher :
1. Kepala dan rambut
a. Bentuk Kepala : Simetris, tidak ada benjolan pada kepala
Ubun-ubun : noemal
Kulit kepala : bersih dan harum
b. Rambut
Penyebaran dan keadaan rambut : p e n y e b a r a n m e r a t a d a n s e d i k i t
beruban
Bau : harum
Warna : hitam dan sedikit beruban
c. Wajah
Warna kulit : sawo matang
Struktur Wajah : simetris, dan lengkap

2. M a t a
a. Kelengkapan dan Kesimetrisan : Lengkap (2 kanan-kiri) dan simetris
b. Kelopak Mata ( Palpebra ) : normal
c. Konjunctiva dan sclera : konjungtiva anemis dan normal
d. P u p I l : isokor
 e. Kornea dan Iris : normal
f. Ketajaman Penglihatan / Virus : normal, kacamata (-)
g. Tekanan Bola Mata : tidak ada tekanan pada bola mata

3. H I d u n g
a. Tulang Hidung dan Posisi Septum Nasi : normal dan simetris
b. Lubang Hidung : normal (dua kanan-kiri)
c. Cuping Hidung : tidak ada cuping hidung

4. Telinga
a. Bentuk Telinga : normal dan simetris
Ukuran Telinga : sama kanan-kiri
Ketegangan telinga : n o r m a l
b. Lubang Telinga : n o r m a l k a n a n - k i r i
c. Ketajaman pendengaran : normal

5. Mulut dan Faring

a. Keadaan Bibir :mukosa bibir pucat
b. Keadaan Gusi dan Gigi : normal dan bersih
c. Keadaan Lidah : bersih

6. L e h e r :
a. Posisi Trakhea : simetris
b. Tiroid : tidak ada kelenjar tiroid
c. Suara : normal
d. Kelenjar Lymphe : -
e. Vena Jugularis : -
f. Denyut Nadi Coratis : -

C. Pemeriksaan Integumen ( Kulit )

a. Kebersihan : bersih
b. Kehangatan : hangat
c. Warana : sawo matang
d. Turgor : normal
e. Tekstur : normal
f. Kelembapan : lembab
g. Kelainan pada kulit : tidak ada
D. Pemeriksaan Payudara dan Ketiak
a. Ukuran dan bentuk payudara : -
b. Warna payudara dan Areola :-
c. Kelainan-kelainan Payudara dan Putting :-
d. Axila dan Clavicula :-

E. Pemeriksaan Thorak / Dada

1. Inspeksi Thorak
a. Bentuk Thorak : normal chest
b. Pernafasan
- Frekuensi : 30x/menit
- Irama : sonor
c. Tanda-tanda kesulitan bernafas : pasien tampak sesak .
2. Pemeriksaan Paru
a. Palpasi getaran suara ( vokal Fremitus ) : getaran dinding dada sama
b. Perkusi : resonan
c. Auskultasi
- Suara
nafas :
Suara Ucapan :

- Suara
Tambahan : mengi
3. Pemeriksaan Jantung
a. Inspeksi dan Palpasi
- Pulpasi : teraba ictus cordis pada itidclaviculaline
- Ictus Cordis : normal
b. Perkusi :
- Batas-batas Jantung :ics II kanan : aorta, ics II kiri : pulmonal, ics V kiri : trikupid, ics
V MCLS : apikal

c. Aukultasi
- Bunyi Jantung I : tunggal
- Bunyi Jantung II : tunggal
- Bising/murmur : tidak ada
- Frekuensi Denyut Jantung :

F. Pemeriksaan Abdomen
a. Inspeksi
 - Bentuk Abdomen : simetris dan normal
- Benjolan/massa : tidak ada

b. Auskultasi

- Peristaltik Usus : 12x/menit

- Bunyi Jantung Anak/BJA : -
c. Palpasi
- Tanda nyeri tekan : tidak ada nyeri tekanm
- Benjolan /massa : tidak ada benjolan/massa
- Tanda-tanda Ascites : tidak ada
- Hepar :-
- Lien :-
- Titik Mc. Burne :-
d. Pekusi
- Suara Abdomen : tidak ada suara abnormal
- Pemeriksaan Ascites :-

G. Pemeriksaan Kelamin dan Daerah Sekitarnya

1. Genetalia
a. Rambut pubis :-
b. Meatus Urethra :-
c. Kelainan-kelainan pada Genetalia Eksterna dan Daerah Inguinal :-
2. Anus dan Perineum
a. Lubang Anus : normal
Kelainan-kelainan pada anus : tidak ada
b. Perenium : normal

H. Pemeriksaan Muskuloskeletal ( Ekstrimis )

a) Kesimestrisan otot : simetris
b) Pemeriksaan Oedema : tidak ada
c) Kekuatan otot : normal
d) Kelainan-kelainan pada ekstrimitas dan kuku : tidak ada

I. Pemeriksaan Neorologi
1. Tingkat kesadaran ( secara kwantitatif )/ GCS : 4 5 6
2. Tanda-tanda rangsangan Otak ( Meningeal Sign ) : pasien dapat menangkap dengan baik
3. Fungsi Motorik :
4. Fungsi Sensorik :
5. Refleks :
 a) Refleks Fisiologis :
b) Refleks Patologis :

J. Pemeriksaan Status Mental

a. Kondisi emosi/Perasaan : pasien tampak tenang
b. Orientasi :pasien dapat memperkenalkan dirinya dengan baik
c. Proses berfikir ( ingatan, atensi, keputusan, perhitungan ) : pasien dapat
mengingat,atensi,keputusan, menghitung dengan baik
d. Motifikasi ( kemampuan ) :-
e. Persepsi : pasien yakin akan sembuh jika dirawat di rumah sakit
f. Bahasa : indonesia

PEMERIKSAAN PENUNJANG

A. Diagnosa Medis : tumor otak

B. Pemeriksaan Diagnostik/Penunjang Medis :

1. Laboratorium :
2. Rontgen :
3. ECG :
4. USG :
5. Lain – lain :

PENATALAKSANAAN DAN TERAPI

Mahasiswa,

RISKY RAHMA SARI PUTRI

NIM : P17220193031
 ANALISA DATA

Nama Pasien : Tn.B

Umur : 55 tahun

No. Reg. :-
 DATA PENUNJANG MASALAH ETIOLOGI
DS : Gangguan peertukaran gas Ketidakseimbangan
Pasien mengatakan batuk,sesak napas ventilasi-perfusi
dan sakit pada dada sebelah kanan
DO :
TTV :
- S: 36,5 C
- TD 130/100mmHg
- N : 88x/ menit
- RR : 30x/menit
- SPO2 : 92%
DS : Defisit nutrisi Faktor psikologis
Pasien mengatakan nafsu makan (keenggangan untuk makan
menurun dan badan lemas )
DO:
BBSS : 48 kg
BBS : 42 kg
Mengalami penurunan berat badan
sebanyak 6kg
DS : Gangguan pola tidur Hambatan kesehatan
Pasien mengatakan sering terbangun
karena batuk dan nyeri dada
 DIAGNOSA KEPERAWATAN

Nama Pasien : Tn.B

Umur : 55 tahun

No. Reg. :-
MASALAH MASALAH
NO. DIAGNOSA KEPERAWATAN DITEMUKAN TERATASI
Tgl Paraf Tgl Paraf
Gangguan pertukaran gas berhubungan 22/9/21
dengan ketidakseimbangan ventilasi-perfusi
Defisit nutrisi berhubungan dengan faktor 22/9/21 26/9/21
psikologis(kenggangan untuk makan)
Gangguan pola tidur berhubungan dengan 22/9/21 24/9/21
hambatan kesehatan
 PRIORITAS DIAGNOSA KEPERAWATAN

Nama Pasien : Tn.B

Umur : 55 tahun

No. Reg. :-

NO. TANGGAL DIAGNOSA KEPERAWATAN TT

1 22 september 2021 Gangguan pertukaran gas berhubungan dengan risky
ketidakseimbangan ventilasi-perfusi
2 22 september 2021 Defisit nutrisi berhubungan dengan faktor risky
psikologis(kenggangan untuk makan)
3 22 september 2021 Gangguan pola tidur berhubungan dengan risky
hambatan kesehatan
 RENCANA TINDAKAN KEPERAWATAN

Nama Pasien : Tn. B

Umur : 55 tahun

No. Reg. :-
TUJUAN DAN
DIAGNOS TINDAKAN
NO HARI/TGL KRITERIA RASIONAL
A KEP KEPERAWATA
HASIL
N
1 22/09/2021 Gangguan Setelah dilakukan 1. Monitor 1. Memantau
pertukaran gas tindakan frekuensi, irama, frekuensi,iram
berhubungan keperawatan selama kedalaman dan a,kedalaman
dengan 3x24 jam pertukaran upaya napas dan upaya
ketidakseimbangan gas meningkat 2. Monitor napas
ventilasi-perfusi dengan kriteria kemampuan batuk 2. Memantau
hasil : efektif kemampuan
1. Spo2 membaik 3. Monitor adanya batuk efektif
2. Pola napas sumbatan jalan 3. Mengetahui
membaik napas adanmya
3. Batuk menurun 4. Auskultrasi bunyi sumbatan jalan
napas napas
5. Monitor saturasi 4. Mengetahui
oksigen adanya bunyi
6. Monitor hasil x- tambahan
ray toraks napas
7. Terapi oksigen 5. Memantau
perkembangan
saturasi
oksigen
6. Menstabilka
n pola napas
2 22/09/2021 Defisit nutrisi Setelah dilakukan 1. Identifikasi status 1. Mengetahui
berhubungan tindakan nutrisi status nutrisi
dengan faktor keperawatan selama 2. Monitor asupan 2. Memantau
psikologis(kenggan 3x24 jam status makanan asupan makan
gan untuk makan) nutrisi membaik 3. Monitor berat 3. Memantau
dengan kriteria badan berat badan
 hasil : 4. Berikan makanan 4. Memenuhi
1. Porsi makanan tinggi kalori dan kebutuhan
yang dihabiskan tinggi protein kalori dan
meningkat 5. Anjurkan makan nutrisi protein
2. BB membaik porsi sedikit tapi 5. Menstabilka
3. Frekuensi makan sering n kebutuhan
membaik 6. Kaloborasi makanan
4. Nafsu makan dengan ahli gizi 6. Mengetahui
membaik untuk menentukan kalori dan
jumlah kalori dan nutrisi sesuai
jenis nutrtisi yang kebutuhan
dibutuhkan pasien
3 22/09/2021 Gangguan pola Setelah dilakukan 1. identifikasi pola 1. Mengetahui
tidur berhubungan tindakan aktivitas dan tidur pola aktivitas
dengan hambatan keperawatan selama 2. Identifikasi faktor dan tidur
kesehatan 3x24 jam pola tidur penggganggu tidur 2. Mengetahui
membaik dengan 3. Modifikasi faktor
kriteria hasil : lingkungan(tempat pengganggu
1. Keluhan tidak tidur/posisi tidur) tidur
ouas tidur menurun 4. Anjurkan faktor- 3. Memberikan
faktor yang informasi yang
berkontribusi berkontribusi
terhadap gangguan terhadap
pola tidur gangguan pola
tidur
 IMPLEMENTASI KEPERAWATAN

Nama Pasien : Tn.B

Umur : 55 tahun

No. Reg. :-

TANGGA TINDAKAN
L NO DX KEP KEPERAWATA RESPON PASIEN TT

N
22 SEP 2021 DX 1 07.30 Monitor frekuensi, Pasien merespon
irama, kedalaman dan upaya dengan baik saat
napas, TTV dilakukan tindakan dan
(RR: 30x/menit) mengikuti anjuran
(S :36,5 C, N :88 x/menit,
TD : 130/100 mmHg)
07.40 Monitor kemampuan
batuk efektif
(membantu pasien dengan
beberapa cara batuk efektif)
07.50 Monitor adanya
sumbatan jalan napas
07.55 Auskultrasi bunyi napas
08.05 Monitor saturasi
oksigen
(92%)
08.30 Monitor hasil x-ray
toraks
08.40 Terapi oksigen
(pemberian oksigen
menggunakan nasakanul)
23 SEP 2021 DX 2 09.00 Identifikasi status Pasien merespon
nutrisi dengan baik saat
09.10 Monitor asupan dilakukan tindakan dan
makanan mengikuti anjuran
(makanan 4 sehat 5
sempurna dengan kondisi
nasi lebiih lembek dengan
 1/2 porsi)
09. 20 Monitor berat badan
(BB sebelum sakit : 48kg,
BB saat ini : 42kg)
09.25 Berikan makanan
tinggi kalori dan tinggi
protein
(Sayuran,telur dan ayam)
09.25 Anjurkan makan porsi
sedikit tapi sering
08.00 Kaloborasi dengan ahli
gizi untuk menentukan jumlah
kalori dan jenis nutrtisi yang
dibutuhkan
22 SEP 2021 DX 3 11.00 identifikasi pola Pasien merespon
aktivitas dan tidur dengan baik saat
11.10 Identifikasi faktor dilakukan tindakan dan
pengganggu tidur mengikuti anjuran
(batuk-batuk tiap malam hari)
11.20 Modifikasi
lingkungan(tempat tidur/posisi
tidur)
(dengan memposisikan semi
fowler)
11.25 Anjurkan faktor-faktor
yang berkontribusi terhadap
gangguan pola tidur
( berhenti merokok,
mengurangai memakan-
makanan berminyak)
23 SEP 2021 DX 1 07.30 Monitor frekuensi, Pasien merespon
irama, kedalaman dan upaya dengan baik saat
napas dilakukan tindakan dan
(RR: 27x/menit) mengikuti anjuran
(S :36,7 C, N :87 x/menit,
TD : 120/80 mmHg)
 07.40 Monitor kemampuan
batuk efektif
(membantu pasien dengan
beberapa cara batuk efektif)
07.50 Monitor adanya
sumbatan jalan napas
07.55 Auskultrasi bunyi napas
08.05 Monitor saturasi
oksigen
(98%)
08.30 Monitor hasil x-ray
toraks
08.40 Terapi oksigen
(pemberian oksigen
menggunakan nasakanul)
23 SEP 2021 DX 2 09.10 Monitor asupan Pasien merespon
makanan dengan baik saat
(makanan 4 sehat 5 dilakukan tindakan dan
sempurna dengan kondisi mengikuti anjuran
nasi lebiih lembek dengan 1
porsi)
09. 20 Monitor berat badan
(BB sebelum sakit : 48kg,
BB tanggal 23/9/21 :
42,00kg, BB tanggal
24/9/21 : 42,30kg)
09.25 Berikan makanan
tinggi kalori dan tinggi
protein
(Sayuran,telur dan ayam)
09.25 Anjurkan makan porsi
sedikit tapi sering
08.00 Kaloborasi dengan ahli
gizi untuk menentukan jumlah
kalori dan jenis nutrtisi yang
dibutuhkan
23 SEP 2021 DX 3 11.20 Modifikasi Pasien merespon
 lingkungan(tempat tidur/posisi dengan baik saat
tidur) dilakukan tindakan dan
(dengan memposisikan semi mengikuti anjuran
fowler)
11.25 Anjurkan faktor-faktor
yang berkontribusi terhadap
gangguan pola tidur
( berhenti merokok,
mengurangai memakan-
makanan berminyak)
24 SEP 2021 DX 1 07.30 Monitor frekuensi,
irama, kedalaman dan upaya
napas
(RR: 25x/menit)
(S :36,6 C, N :84 x/menit,
TD : 120/80 mmHg)
07.40 Monitor kemampuan
batuk efektif
(membantu pasien dengan
beberapa cara batuk efektif)
07.50 Monitor adanya
sumbatan jalan napas
07.55 Auskultrasi bunyi napas
08.05 Monitor saturasi
oksigen
(98%)
08.30 Monitor hasil x-ray
toraks
08.40 Terapi oksigen
(pemberian oksigen
menggunakan nasakanul)
24 SEP 2021 DX 2 09.10 Monitor asupan Pasien merespon
makanan dengan baik saat
(makanan 4 sehat 5 dilakukan tindakan dan
sempurna dengan kondisi mengikuti anjuran
nasi lebiih lembek dengan 1
porsi )
 09. 20 Monitor berat badan
(BB sebelum sakit : 48kg,
BB tanggal 23/9/21 :
42,00kg, BB tanggal
24/9/21 : 42,30kg, BB
tanggal 25/9/21 : 42,50kg)
09.25 Berikan makanan
tinggi kalori dan tinggi
protein
(Sayuran,telur dan ayam)
09.25 Anjurkan makan porsi
sedikit tapi sering
08.00 Kaloborasi dengan ahli
gizi untuk menentukan jumlah
kalori dan jenis nutrtisi yang
dibutuhkan
 EVALUASI KEPERAWATAN

Nama Pasien : Tn.B

Umur : 55 tahun

No. Reg. :-

NO DX KEP TANGGAL 23/9/21 TANGGAL 24/9/21 TANGGAL 25/9/21

DX 1
S: S: S:
Pasien mengatakan Pasien mengatakan Pasien mengatakan
batuk,tidak sesak lagi sudah tidak batuk dan sakit pada dada sebelah
dan sakit pada dada masih sakit pada dada kanan berkurang
sebelah kanan sebelah kanan
O:
O: O: TTV :
TTV : TTV : - S: 36,7 C
- S: 36,7 C - S: 36,6 C - TD 120/80mmHg
- TD 120/80mmHg - TD 120/80mmHg - N : 86x/ menit
- N : 87x/ menit - N : 84x/ menit - RR : 20x/menit
- RR : 27x/menit - RR : 25x/menit - SPO2 : 98%
- SPO2 : 98% - SPO2 : 98%
A : Gangguan
A : Gangguan A : Gangguan pertukaran gas
pertukaran gas pertukaran gas

P: P:

Teratasi sebagian, P:
Teratasi sebagian,
intervensi Teratasi sebagian, intervensi
dilanjutkan intervensi dilanjutkan
I: dilanjutkan I:
 Monitor frekuensi, I : Monitor frekuensi,
irama, kedalaman dan Monitor frekuensi, irama, kedalaman dan
upaya napas irama, kedalaman dan upaya napas
 Monitor upaya napas  Monitor
kemampuan batuk  Monitor kemampuan batuk
efektif kemampuan batuk efektif
  Monitor adanya efektif  Monitor adanya
sumbatan jalan napas  Monitor adanya sumbatan jalan napas
 Auskultrasi bunyi sumbatan jalan napas  Auskultrasi bunyi
napas  Auskultrasi bunyi napas
 Monitor saturasi napas  Monitor saturasi
oksigen  Monitor saturasi oksigen
 Monitor hasil x- oksigen  Monitor hasil x-
ray toraks  Monitor hasil x- ray toraks
 Terapi oksigen ray toraks  Terapi oksigen
 Terapi oksigen

E:
E:
E: Pasien mengatakan
Pasien mengatakan
sakit pada dada sebelah
batuk,tidak sesak lagi Pasien mengatakan
kanan berkurang
dan sakit pada dada sudah tidak batuk dan
sebelah kanan masih sakit pada dada
sebelah kanan

EVALUASI KEPERAWATAN

Nama Pasien : Tn.B

Umur : 55 tahun

No. Reg. :-

NO DX KEP TANGGAL 23/9/21 TANGGAL 24/9/21 TANGGAL 25/9/21

DX 2 S: S: S:
Pasien mengatakan Pasien mengatakan Pasien mengatakan
nafsu makan nafsu makan nafsu makan
meningkat dan badan meningkat dan badan meningkat dan badan
masih lemas masih lemas sudah tidak lemas

O: O:
O:
BBSS : 48 kg BBSS : 48 kg
BBSS : 48 kg
BB 23/9/21 : 42 kg BB 23/9/21 : 42 kg
BB 23/9/21 : 42 kg
BB 24/9/21 : 42,30kg BB 24/9/21 : 42,30kg
BB 24/9/21 : 42,30kg
Mengalami kenaikan BB 25/9/21 : 42,50kg
BB 25/9/21 : 43.00kg
sebanyak 00,30kg Mengalami kenaikan
Mengalami kenaikan
sebanyak 00,20kg
sebanyak 00,10kg

A : Defisit nutrisi
A : Defisit nutrisi A : Defisit nutrisi

P : Teratasi,
P: P:
intervensi
Sebagian teratasi, Sebagian teratasi, dihentikan
intervensi intervensi
dilanjutkan dihentikan

I ; I: I :-

 Monitor asupan  Monitor asupan

makanan makanan

 Monitor berat  Monitor berat

badan badan

 Kaloborasi dengan  Kaloborasi dengan E:

ahli gizi untuk ahli gizi untuk
Pasien mengatakan
menentukan jumlah menentukan jumlah
nafsu makan
kalori dan jenis kalori dan jenis
meningkat dan badan
nutrtisi yang nutrtisi yang
sudah tidak lemas
dibutuhkan dibutuhkan
  Berikan makanan  Berikan makanan
tinggi kalori dan tinggi kalori dan
tinggi protein tinggi protein
 Anjurkan makan  Anjurkan makan
porsi sedikit tapi porsi sedikit tapi
sering sering

E:
Pasien mengatakan E:
nafsu makan Pasien mengatakan
meningkat dan badan nafsu makan
masih lemas meningkat dan badan
masih lemas

EVALUASI KEPERAWATAN

Nama Pasien : Tn.B

Umur : 55 tahun

No. Reg. :-

NO DX KEP TANGGAL 23/9/21 TANGGAL 24/9/21 TANGGAL...........

S: S:
Pasien mengatakan Pasien mengatakan S:
tidurnya masih tidurnya nyenyak dan
terganggu karena batuk puas

O:- O :-
O:

A : Gangguan pola A : Gangguan pola

tidur tidur

P: P:
A:
Belum teratasi
Teratasi, intervensi
eratasi, intervensi
dihentikan
dihentikan
P:

I:
 Anjurkan faktor-
I :-
faktor yang I:
berkontribusi terhadap
gangguan pola tidur E:
E:
 Modifikasi Pasien mengatakan

lingkungan(tempat tidurnya nyenyak dan

tidur/posisi tidur) puas

E:

Pasien mengatakan
tidurnya masih
terganggu karena
batuk