ASUHAN KEPERAWATAN

PASIEN DENGAN PEMENUHAN KEBUTUHAN OKSIGENASI

Disusun Untuk Memenuhi Tugas Laporan Individu Praktek Klinik

Keperawatan Dasar
Dengan Dosen Pembimbing Ibu Lingling Marinda Palupi, S.Kep.Ns,M.Kep

Oleh:
Nama : Sumikatul Zanah
NIM : P17220193030

PRODI D-III KEPERAWATAN MALANG

JURUSAN KEPERAWATAN
POLITEKNIK KESEHATAN KEMENKES MALANG
TAHUN AJARAN 2021/2022
 LAPORAN PENDAHULUAN
A. MASALAH KEPERAWATAN
Gangguan pemenuhan oksigenasi.
B. DEFINISI
Oksigenasi merupakan kebutuhan dasar paling vital dalam kehidupan manusia. Dalam
tubuh, oksigen berperan penting bagi proses metabolisme sel secara fungsional. Tidak
adanya oksigen akan menyebabkan tubuh secara fungsional mengalami kemunduran atau
bahkan dapat menimbulkan kematian. Oleh karena itu, kebutuhan oksigen merupakan
kebutuhan yang paling utama dan sangat vital bagi tubuh. Oksigenasi adalah sebuah proses
dalam pemenuhan kebutuhan O2 dan pembuangan CO2. Pemenuhan kebutuhan oksigen ini
tidak terlepas dari kondisi sistem pernapasan secara fungsional. Bila ada gangguan pada
salah satu organ sistem respirasi, maka kebutuhan oksigen akan mengalami gangguan.
Apabila lebih dari 4 menit seseorang tidak mendapatkan oksigen, maka akan berakibat
pada kerusakan otak yang tidak dapat diperbaiki dan kemungkinan berujung fatal seperti
meninggal (Kusnanto, 2016).
C. FAKTOR-FAKTOR YANG MEMPENGARUHI

Menurut Ambarwati (2014) dalam Eki (2017), terdapat beberapa faktor yang dapat
mempengaruhi kebutuhan oksigen, seperti faktor fisiologis, status kesehatan, faktor
perkembangan, faktor perilaku, dan lingkungan.
1. Faktor fisiologis
Gangguan pada fungsi fisiologis akan berpengaruh pada kebutuhan oksigen
seseorang. Kondisi ini dapat mempengaruhi fungsi pernapasannya diantaranya
adalah :
a. Penurunan kapasitas angkut oksigen seperti pada pasien anemia atau pada saat
terpapar zat beracun
b. Penurunan konsentrasi oksigen yang diinspirasi
c. Hipovolemia
d. Peningkatan laju metabolik
e. Kondisi lain yang mempengaruhi pergerakan dinding dada seperti kehamilan,
obesitas dan penyakit kronis

2. Status kesehatan
Pada individu yang sehat, sistem pernapasan dapat menyediakan kadar oksigen
yang cukup untuk memenuhi kebutuhan tubuh. Akan tetapi, pada individu yang
sedang mengalami sakit tertentu, proses oksigenasi dapat terhambat sehingga
mengganggu pemenuhan kebutuhan oksigen tubuh seperti gangguan pada sistem
pernapasan, kardiovaskuler dan penyakit kronis.
3. Faktor perkembangan
Tingkat perkembangan juga termasuk salah satu faktor penting yang
mempengaruhi sistem pernapasan individu. Berikut faktor-faktor yang dapat
mempengaruhi individu berdasarkan tingkat perkembangan :
 a. Bayi prematur: yang disebabkan kurangnya pembentukan surfaktan
b. Bayi dan toddler: adanya risiko infeksi saluran pernapasan akut
c. Anak usia sekolah dan remaja: risiko infeksi saluran pernapasan dan merokok
d. Dewasa muda dan paruh baya: diet yang tidak sehat, kurang aktivitas, dan stres
yang mengakibatkan penyakit jantung dan paru-paru
e. Dewasa tua: adanya proses penuaan yang mengakibatkan kemungkinan
arteriosklerosis, elastisitas menurun, dan ekspansi paru menurun

4. Faktor perilaku
Perilaku keseharian individu tentunya juga dapat mempengaruhi fungsi
pernapasan. Status nutrisi, gaya hidup, kebiasaan olahraga, kondisi emosional dan
penggunaan zatzat tertentu secara sedikit banyaknya akan berpengaruh terhadap
pemenuhan kebutuhan oksigen tubuh
5. Lingkungan Kondisi
lingkungan juga dapat mempengaruhi kebutuhan oksigen. Kondisi lingkungan
yang dapat mempengaruhi pemenuhan oksigenasi yaitu :
a. Suhu lingkungan
b. Ketinggian
c. Tempat kerja (polusi)

D. PATOFISIOLOGI dan MEKANISME

a) Bersihan jalan napas tidak efektif

Bersihan jalan napas tidak efektif adalah ketidakmampuan membersihkan sekret atau
obstruksi jalan napas untuk mempertahankan jalan napas tetap paten (Tim Pokja SDKI
DPP PPNI, 2016). Menurut Nurarif & Kusuma (2015), ketidakefektifan bersihan jalan
napas merupakan ketidakmampuan untuk membersihkan sekresi atau obstruksi dari
saluran pernapasan untuk mempertahankan kebersihan jalan napas.

1) Patofisiologi
Terjadinya bersihan jalan napas tidak efektif dapat diawali dengan, lingkungan
seperti debu atau juga dari penularan penyakit bersin atau batuk tanpa menutup hidung
atau mulutnya sehingga kuman akan menyebar ke udara (Widyanto & Triwibowo, 2013).
Penularan bakteri melalui udara disebut dengan istilah air-bone infection. Apabila bakteri
ini terhirup oleh orang sehat, maka orang itu berpotensi terkena infeksi (Muttaqin, 2008).
Gumpalan basil yang berukuran besar cenderung tertahan di saluran hidung, trakea, atau
 bronkus dan akan segera dikeluarkan oleh gerakan silia selaput lendir dalam saluran
pernapasan (Danusantoso, 2013).
2) Tanda dan Gejala
 Batuk tidak efektif
 Tidak mampu batuk
 Sputum berlebihan
 Mengi, wheezing atau ronkhi kering
 Mekonium dijalan napas
 Gelisah
 Sianosis
 Bunyi napas turun
 Frekuensi napas berubah
 Pola napas bertambah
 Dispenea

b) Gangguan pertukaran gas

Gangguan pertukaran gas adalah kelebihan atau deficit pada oksigenasi dan atau
eliminasi karbondioksida pada membrane alveolar kapiler (Heardman,2012). Gangguan
pertukaran gas adalah kelebihan atau kekurangan oksigen dan pembuangan
karbondioksida pada membrane alveolus kapiler (Rosernberg,2010). Gangguan
pertukaran gas adalah kelebihan atau kekurangan oksigenasi atau eliminasi
karbondioksida dimembran kepiler alveolar (Wilkinson, 2012)

1) Patofisiologi
Bakteri dipindahkan melalui jalan napas ke alveoli, tempat dimana mereka
terkumpul dan mulai untuk memperbanyak diri. Bakteri juga dipindahkan melalui sistem
limfe dan aliran darah ke bagian tubuh lainnya (ginjal, tulang, korteks serebri) dan area
paru-paru lainnya (lobus atas).Sistem imun tubuh berespons dengan melakukan reaksi
inflamasi. Fagosit (neutrofil dan makrofag) menelan banyak bakteri; limfosit spesifik-
tuberkulosis melisis (menghancurkan) bakteri dan jaringan normal. Proses mungkin
 berkepanjangan dan ditandai oleh remisi lama ketika penyakit dihentikan, hanya supaya
diikuti dengan periode aktivitas yang diperbaharui. Hanya sekitar 10% individu yang
awalnya terinfeksi mengalami penyakit aktif. (Smeltzer, Suzanne. C. 2002).
2) tanda-tanda gejala
 PCO2 meningkat atau menurun
 PO2 menurun
 Takikradi
 pH arteri meningkat atau menurun
 Bunyi napas tambahan

c) Pola Napas tidak Efektif

Pola nafas tidak efektif merupakan suatu keadaan ketika seseorang
individumengalami suatu ancaman yang nyata atau potensial pada status pernafasan
sehubungandengan ketidak mampuan untuk batuk secara efektif (Lynda Juall, Carpenito
2010).

1) Patofisiologi
Ketidakefektifan pola nafas biasanya berhubungan dengan kejadian penyakit
asmaatau dypnea. Asma adalah obstruksi jalan napas difus reversibel. Obstruksi
disebabkan oleh satu atau lebih dari yang berikut ini :
1. Kontraksi otot yang mengelilingi bronki, yang menyempitkan jalan napas
2. Pembengkakan membran yang melapisi bronki.
3. Pengisian bronki dengan mukus yang kental.
Selain itu otot –  otot bronkial dan kelenjar mukosa membesar; sputum yang
kental,banyak  banyak dihasilkan dihasilkan dan alveoli alveoli menjadi menjadi
hiperinflasi, hiperinflasi, dengan udara terperangkap terperangkap di dalam jaringan
jaringan paru. Mekanisme Mekanisme yang pasti dari perubahan perubahan ini tidak
diketahui, diketahui, tetapi apa yang paling  paling diketahui diketahui adalah
keterlibatan keterlibatan sistem imunologis imunologis dan sistem saraf otonom. otonom.
Gangguan Gangguan yang berupa obstruksi saluran napas dapat dinilai secara obyektif
dengan VEP1  (Volume spirasi Ekspirasi Paksa detik Paksa detik pertama) pertama) atau
 APE (Arus Puncak Ekspirasi), Puncak Ekspirasi), sedang penurunan penurunan KVP
(Kapasitas (Kapasitas Vital Paksa) menggambarkan menggambarkan derajat derajat
hiperinflasi hiperinflasi paru. Penyempitan Penyempitan saluran napas dapat terjadi, baik
pada saluran napas besar, sedang maupun kecil.

2) Tanda dan gejala

 Penggunaan otot bantu pernafasan
 Fase ekspirasi memanjang
 Pola nafas abnormal
 Pernapasan pursed-lip
 Pernapasan cuping hidung
 Ventilasi semenit menurun
 Tekanan ekspirasi menurun
d).Pathway (pohon masalah)
 ASUHAN KEPERAWATAN

1. Pengkajian

a. Pengumpulan data
Pengumpulan data yang akurat dan sistematis akan membantu dalam menentukan
status kesehatan dan pola pertahanan penderita , mengidentifikasikan, kekuatan dan
kebutuhan penderita yang dapat diperoleh melalui anamnese, pemeriksaan fisik,
pemerikasaan laboratorium serta pemeriksaan penunjang lainnya.

b. Anamnese
1) Identitas pasien
Meliputi nama, umur, jenis kelamin, agama, pendidikan, pekerjaan, alamat, status
perkawinan, suku bangsa, nomor register, tanggal masuk rumah sakit dan
diagnosa medis.
2) Keluhan Utama
Batuk, sesak nafas, dahak tidak bisa keluar dan demam tidak terlalu tinggi tiga
hari yang lalu.
3) Riwayat kesehatan sekarang
Berisi tentang kapan terjadinya sesak nafas, penyebab terjadinya sesak nafas, serta
upaya yang telah dilakukan oleh pasien untuk mengatasinya.
4) Riwayat kesehatan dahulu
Adanya riwayat sesak nafas atau penyakit – penyakit lain yang ada kaitannya
dengan pernafasan pada kasus terdahulu serta tindakan medis yang pernah di
dapat maupun obat-obatan yang biasa digunakan oleh penderita.
5) Riwayat kesehatan keluarga
Adanya riwayat sakit yang sama pada keluarga atau penyakit lain yang berpotensi
menurun atau menular pada anggota keluarga lain
6) Riwayat psikososial
Meliputi informasi mengenai perilaku, perasaan dan emosi yang dialami penderita
sehubungan dengan penyakitnya serta tanggapan keluarga terhadap penyakit
penderita.

c. Pemeriksaan fisik
1) Status kesehatan umum
Meliputi keadaan pasien, kesadaran, suara bicara, tinggi badan, berat badan dan
tanda – tanda vital.
2) Kepala dan leher
Kaji bentuk kepala, keadaan rambut, adakah pembesaran pada leher, telinga
kadang-kadang berdenging, adakah gangguan pendengaran, lidah sering terasa
tebal, ludah menjadi lebih kental, gigi mudah goyah, gusi mudah bengkak dan
berdarah, apakah penglihatan kabur / ganda, diplopia, lensa mata keruh.
3) Sistem integument
Kaji seluruh permukaan kulit, adakah turgor kulit menurun, luka atau warna
kehitaman bekas luka, kelembaban dan suhu kulit, tekstur rambut dan kuku.
4) Sistem pernafasan
Biasanya terdapat sesak nafas, batuk, sputum, nyeri dada dan terdapat retraksi
dinding dada, serta suara tambahan nafas.
5) Sistem kardiovaskuler
Pengkajian untuk mengetahui adakah perfusi jaringan menurun, nadi perifer
lemah atau berkurang, takikardi/bradikardi, hipertensi/hipotensi, aritmia,
kardiomegalis.
6) Sistem gastrointestinal
Pengkajian untuk mengetahui adakah polifagi, polidipsi, mual, muntah, diare,
konstipasi, dehidrase, perubahan berat badan, peningkatan lingkar abdomen,
obesitas.
7) Sistem urinary
Pengkajian untuk mengetahui adakah poliuri, retensio urine, inkontinensia urine,
rasa panas atau sakit saat berkemih.
8) Sistem musculoskeletal
Kaji penyebaran lemak, penyebaran masa otot, perubahn tinggi badan, apakah
cepat lelah, lemah dan nyeri, apakah adanya gangren ekstrimitas.
9) Sistem neurologis
Pengkajian untuk mengetahui apakah terjadi penurunan sensoris, parasthesia,
anastesia, letargi, mengantuk, reflek lambat, kacau mental, dan disorientasi.

d. Pemeriksaan laboratorium
Pemeriksaan laboratorium yang dilakukan adalah:

1) Pada pemeriksaan darah yang rutin diharapkan eosinophil meninggi, sedangkan

leukosit dapat meninggi atau normal, walaupun terdapat komplikasi asma

2) Analisa gas darah:

- Terdapat hasil aliran darah yang variabel, akan tetapi bila terdapat peninggian
PaCO2 maupun penurunan Ph menunjukkan prognosis yang buruk.
- Kadang – kadang pada darah terdapat SGOT dan LDH yang meninggi.
- Hiponatremi 15.000/mm3 menandakan terdapat infeksi.
- Pada pemeriksaan faktor alergi terdapat IgE yang meninggi pada waktu seranggan,
dan menurun pada waktu penderita bebas dari serangan.
- Pemeriksaan tes kulit untuk mencari faktor alergi dengan berbagai alergennya dapat
menimbulkan reaksi yang positif pada tipe asma atopik.

3) Pemeriksaan sputum:
- Kristal –kristal charcotleyden yang merupakan degranulasi dari kristal eosinofil.
- Terdapatnya Spiral Curschman, yakni spiral yang merupakan silinder sel-sel cabang-
cabang bronkus.
- Terdapatnya Creole yang merupakan fragmen dari epitel bronkus.
 - Terdapatnya neutrofileosinofil.

e. Pemeriksaan Radiologi
Foto Thoraks:

1) Jika disertai dengan bronkhitis, bercakanhilus akan bertambah.

2) Jika terdapat komplikasi emfisema (COPD) menimbulkan gambaran yang bertambah.
3) Jika terdapat komplikasi pneumonia maka terdapat gambaran infiltrat pada paru.
.
2. Diagnosa

a) Bersihan jalan tidak efektif

Bersihan jalan nafas tidak efektif berhubungan dengan obstruksi jalan nafas ditandai
dengan spasme jalan nafas, sekresi tertahan, penumpukan sekret/ banyaknya mukus,
adanya benda asing dijalan nafas.
b) Gangguan Pertukaran Gas
Gangguan pertukaran gas b.d ketidakseimbangan perfusi ventilasi, perubahan membran
kapiler alveolar.

c) Pola Napas tidak Efektif

Pola napas tidak efektif berhubungan dengan hiperventilasi, hipoventilasi, Kelelahan
INTERVENSI KEPERAWATAN

NO DIAGNOSA KEPERAWATAN TUJUAN (SLKI) INTERVENSI (SIKI)

(SDKI)
1. Bersihan jalan nafas tidak Setelah dilakukan tindakan MANAJEMEN JALAN NAPAS
efektif berhubungan dengan keperawatan selama 3 x 12 jam 1. Observasi
obstruksi jalan nafas ditandai maka diharapkan bersihan jalan  Monitor pola napas
dengan spasme jalan nafas, sekresi napas meningkat dengan  Monitor jalan napas tambahan
tertahan, penumpukan sekret/ criteria :  Monitor sputum
banyaknya mukus, adanya benda - Batuk efektif meningkat 2. Therapeutik
asing dijalan nafas. - Produksi sputum menurun  Pertahankan kepatenan jalan napas
- Mengi atau whezing dengan head-tiit dan chin-tiit
menurun  Posisikan semiflower atau flower
- Mekonium menurun  Berikan minum hangat
- Pola nafas membaik  Lakukan fisioterapi dada, jika perlu
 Lakukan penghisapan lendir kurang dari
15 detik
 Lakukan hiperoksigenasi sebelum
penghisapan endotrakeal
 Keluarkan sumbatan benda padat pada
forsep McGill
 Berikan oksigen, jika perlu
3. Edukasi
  Anjurkan asupan cairan 2000 ml/hari,
jika tidak kontraindikasi
 Anjurkan teknik batuk efektif
4. Kolaborasi
 Kaloborasi pemberian bronkodilator,
ekspektoran, mukolitik, jika perlu

2 Gangguan pertukaran gas b.d Setelah dilakukan tindakan TERAPI OKSIGENASI

ketidakseimbangan perfusi keperawatan selama 3 x 24 jam 1. Observasi
ventilasi, perubahan membran maka diharapkan ganguan  Monitor kecepatan aliran oksigen
kapiler alveolar. pertukaran gas meningkat  Monitor posisi alat terapi oksigen
dengan criteria :  Monitor efektifitas terapi oksigen
- Dispenea menurun 2. Therapeutik
- Bunyi napas tambahan  Bersihkan sekret pada mulut, hidung dan
menurun trakhea
- Takikradi membaik  Pertahankan kepatenan jalan napas
- PCO2 membaik  Siapkan dan atur peralatan pememberian
- PO2 membaik oksigen
- pH arteri membaik  Berikan oksigen tambahan, jika perlu
- Pola nafas membaik  Tetap berikan oksigen saat oasien
ditransportasi
 Gunakan perangkat oksigen yang sesuai
dengan tingkat mobilitas pasien
 3. Edukasi
 Ajarkan pasien dan keluarga cara
menggunakan oksigen dirumah
4. Kolaborasi
 Kaloborasi penentuan dosis oksigen
 Kaloborasi penggunaan oksigen saat
aktivitas atau tidur

3 Pola napas tidak Setelah dilakukan tindakan PEMANTAUAN RESPIRASI

efektif berhubungan dengan
hipoventilasi, Kelelahan
keperawatan selama 3 x 24 jam 1. Observasi
maka diharapkan pola napas  Monitor frekuensi,irama, kedalaman dan
tidak efektif membaik dengan upaya napas
criteria :  Monitor pola napas
- Ventilasi semenit meningkat 2. Therapeutik
- Tekanan eksperasi  Atur interval pemantauan respirasi sesuai
meningkat kondiri pasien
- Penggunaan otot bantu napas  Dokumentasi hasil pemantauan
menurun 3. Edukasi
- Frekuensi napas membak  Jelaskan tujuan dan prosedur pemantauan
 Informasi hasil pemantauan, jika perlu
 ASUHAN KEPERAWATAN KASUS

Studi kasus pada Ny. R yang dilakukan pada tanggal 4 Mei 2019 pukul 08.00 WITA, dengan
melakukan wawancara pada keluarga dan pasien, observasi pemeriksaan fisik pada pasien, dan
melihat medical record pasien. Nama pasien adalah Ny. R berusia 40 tahun. Pasien masuk Rumah sakit
dengan keluhan batuk darah sejak 1 hari yang lalu disertai sesak. Pasien diantar oleh saudaranya pada
tanggal 3 Mei 2019 pukul 23.15. Saat dilakukan pengkajian Pasien terpasang oksigen,pasien mengeluh
sesak, nyeri dada saat batuk , batuk berdarah dan sulit dikeluarkan. Pasien mengatakan masuk rumah
sakit karena batuk darah. Pasien pernah mengalami penyakit yang sama dan pernah dirawat di
RSU Bahteramas pada tahun 2015. Adapun riwayat pengobatan tuberculosis paru yaitu pasien
mengatakan pernah diberikan obat selama 6 bulan. Hasil pengkajian sebagai berikut:Data
subjektif yaitu pasien mengatakan batuk darah, sesak dan nyeri dada saat batuk. Data objektif
yaitu keadaan umum pasien lemah, kesadaran composmentis, pada auskultasi terdapat suara napas
tambahan ronchi, pernapasan irreguler, dengan frekuensi napas 28 kali/menit, tekanan darah
100/60mmHg, suhu badan 37°C dan frekuensi nadi 70 kali/menit.
 FORMAT PENGKAJIAN DATA DASAR KEPERAWATAN

Ruang/Poli/Unit/Instalasi :
RSUD Kota Kendari
Nama pasien : Ny.R No Reg. : -
Umur : 40 Tahun Jenis Kelamin : Laki-laki/ Perempuan
Alamat :-
Tanggal waktu datang : 03 Mei 2019 Jam : 23.15 WIT
Orang yang bisa dihubungi /penganggung jawab (Nama) : -
Alamat : No Telp.: -

Diterima dari: __ Poliklinik ________________ __ IRD _________________

__ RS : RSUD Kota Kendari __ Dokter _______________
__ Lainnya :___________________
Cara Datang : Kursi roda __ Ambulans √ Jalan kaki : __ Brankar
Alasan Dirawat :
Pasien mengeluh batuk berdarah dan disertai dahak , dengan keadaan umum lemah

Terakhir Masuk Rumah Sakit (RS) : Tahun 2015 Alasan :

Riwayat Medis Lalu :

TBC

DAFTAR PENGOBATAN SEKARANG (diresepkan)

Nama Obat Dosis Cara pemberian Frekw pemberian

POLA PERSEPSI – PENGELOLAAN PEMELIHARAAN KESEHATAN :

Merokok: √ Tidak Ya Jumlah __<1 pak/hari ___ 1-2 pak/hari
___> 2 pak/hari
Alkohol : √ Tidak _____ Ya Jumlah : ____< 1 botol/hari ____1- 2 botol/hari
___>2 botol/hari Jenis : _____________________________________________________
Mengkonsumsi obat – obatan dijual bebas /tanpa resep : √ Tidak __ Ya Macam :
__________________________________________________________________________________
Alergi ( Obat, makanan, plester, cairan ) : √ Tidak _____ Ya Macam : _________
____________________________ Reaksi :__________________________________________________
Harapan dirawat di rumah sakit/poliklinik/unit : bisa segera sembuh dan sehat kembali

Pengetahuan tentang penyakit/masalah kesehatan saat ini ( pengertian, penyebab, tanda gejala, cara perawatan) :
-

Pengetahuan tentang pencegahan penyakit/masalah kesehatan saat ini (cara-cara pencegahan) : -

Pengetahuan tentang keamanan/keselamatan (pencegahan terhadap cedera/kecelakaan) : -
Hasil pengkajian lain:

POLA AKTIVITAS LATIHAN

KEMAMPUAN PERAWATAN DIRI :
0= Mandiri 1= Alat Bantu 2= Dibantu orang lain
3= Dibantu orang dan peralatan 4= Ketergantungan/tidak mampu
0 1 2 3 4
Makan minum √
Mandi √
Berpakaian/dandan √
Toileting √
Mobilitas ditempat tidur √
Berpindah √
Berjalan √
Naik tangga √
Berbelanja √
Memasak √
Pemeliharaan rumah √
ALAT BANTU : √ Tidak __ Kruk __ Pispot disamping tempat tidur __ Walker
__ Tongkat __ Kursi roda __ Lain- lain, sebutkan___________________

Hasil pengkajian lain:

___________________________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________________________

POLA NUTRISI DAN METABOLIK

Jenis diet khusus/suplemen : tidak ada diet khusus
Diet/makanan pantangan : √ Tidak ___ Ya Macam : ____________________________________
Instruksi diit saat ini : √ Tidak _____ Ya, macam : ___________________________________
Jumlah porsi setiap kali makan: 1 porsi Frekwensi dalam1 hari : 3x
Nafsu makan: √ Normal Bertambah __Berkurang ___Penurunan sensasi rasa
____Mual __Muntah __Stomatitis
Fluktuasi berat badan 6 bulan terakhir: - tidak naik/turun_______Kg___ naik. _____Kg
Kesukaran menelan: √ Tidak ____Ya ____padat ___cairan
Gigi palsu: √ Tidak ___ Ya __ bagian atas ___bagian bawah
Gigi ompong : √ Tidak ____Ya ___Bagian atas ___Bagian bawah ___Sebagaian besar
Jumlah cairan/minum : ___< 1 ltr/hri √ 1-2 ltr/ ____ > 2 ltr/hari
Jenis cairan : ______________________________________________________________________
Riwayat masalah penyembuhan kulit √ Tidak ada ___Penyembuhan Abnormal __ada ruam ___Kering
___ ada luka/lesi ____Pruritus
Hasil pengkajian lain:
___________________________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________________________

POLA ELIMINASI
Kebiasaan defekasi (BAB): 1 kali/hari ___ kali/minggu Tgl Defekasi terakhir___________
Pola BAB saat ini : √ dalam batas normal ____ Konstipasi ___Diare ___Inkontinensia ___Nyeri
___Keluar darah Warna faeces : _______________
Colostomy : ___√_ tidak ___Ya Dapat merawat sendiri ___Tidak
Kebiasaan BAK: 6 kali/hari Jumlah _____ cc/hari ____Malam sering berkemih
___Kesukaran menahan/beser ___Nyeri/disuri ___Menetes/oliguri ___Anuri
Warna Urin:_______ Alat Bantu: ___Folley kateter ____kondom kateter
Hasil pengkajian lain:
___________________________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________________________

POLA TIDUR-ISTIRAHAT
Kebiasaan tidur: √ jam/malam hari _____ jam /tidur siang Nyenyak tidur √ Ya ___tidak Masalah
tidur √ Tidak ada ___ Ya ____ terbangun malam hari ____Sulit tidur/ Insomnia ___Mimpi buruk
___ Nyeri/tdk nyaman ____Gangg. Psikologis, sebutkan

__________________________________________________________________________________
Hasil pengkajian lain:
___________________________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________________________

POLA KOGNITIF-PERSEPTUAL
Keadaan mental: √ stabil ___Afasia ___Sukar bercerita ___Disorientasi ___Kacau mental
___Menyerang/agresif ___Tidak ada respons
Berbicara: √ Normal ___Bicara tidak jelas ___Berbicara inkoheren
___Tdk dapat berkomunikasi verbal, Bahasa yang dikuasai: ___Indonesia Lain-lain : _______________
__________________________________________________________________
Kemampuan memahami: √ Ya ___Tidak Ansientas: √ Ringan ___Sedang ____Berat ___Panik
Ketakutan : √ Tidak ____Ya ______________________________
Pendengaran: √ DBN
___Terganggu (__Ka __Ki) ___Tuli (___Ka ___Ki)
___Alat Bantu dengar ___Tinitus
Penglihatan: √ DBN ___Kacamata ___Lensa kontak ___Mata kabur ___Kanan___Kiri
__Buta ___Kanan ___Kiri Vertigo: ___Ya ___Tidak
Nyeri:______ Tidak √ Ya ___Akut ____Kronis Lokasi Nyeri : abdomen sebelah kanan
Nyeri berkurang dengan cara : tirah baring _____ Tdk Dapat
Hasil pengkajian lain:
___________________________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________________________

POLA TOLERANSI KOPING STRES/PERSEPSI DIRI/KONSEP DIRI

Masalah utama sehubungan dengan dirawat dirumah sakit atau penyakit : -
Adakah ancaman perubahan penampilan/kehilangan anggota badan √ Tidak ___ Ya
Adakah penurunan harga diri : √ Tidak ____Ya
Adakah ancaman kematian : √ Tidak _____Ya
Adakah ancaman terhadap kesembuhan penyakit : √ Tidak _______ Ya
Adakah masalah biaya perawatan di RS : √ Tidak _____ Ya
Pola koping individual : √ Konstruktif /efektif ____Tdk efektif ___Tidak mampu

Hasil pengkajian lain:

___________________________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________________________

POLA SEXSUALITAS/ REPRODUKSI

Periode Menstruasi Terakhir (PMT)_21 hari Masalah Menstruasi/Hormonal:
√ Tidak ___Ya ________________________Pap Smear Terakhir:_________________
Pemeriksaan Payudara/Testis sendiri ___Ya √ Tidak Gangguan seksual _________
_________________ Penyebab : _______________________________________________

Hasil pengkajian lain:

___________________________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________________________

POLA PERAN-HUBUNGAN
Peran saat ini yang dijalankan : ibu rumah tangga
Penampilan peran sehubungan dengan sakit : ___ Tidak ada masalah Ada masalah, sebutkan
:
Sistem pendukung: √ Pasangan(Istri/Suami) √ Saudara/famili ____Orang tua/wali
____ teman dekat ____ tetangga
Interaksi dengan orang lain : √ Baik ___ Ada masalah ___________________________
Menutup diri : √ Tidak ____ Ya ___________________________________________
Mengisolasi diri/diisolasi orang lain : √ Tidak ____ Ya ________________________
Hasil pengkajian lain:
___________________________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________________________

POLA NILAI-KEYAKINAN
Agama yang dianut: islam Pantangan agama: √ Tidak ___Ya(sebutkan)__
___________________________________________________________________________
Meminta dikunjungi Rohaniawan: ___Ya √ Tidak
Nilai/keyakinan terhadap penyakit yang diderita
Klien selalu berfikir pasti akan sembuh
Distres Spiritual : √ Tidak _____ Ya, sebutkan______________________________________

Hasil pengkajian lain:

___________________________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________________________

PENGKAJIAN FISIK (Objektif)

1 KEADAAN UMUM DAN VITAL SIGN
Keadaan umum : ___ Baik √ Lemah/ berbaring di TT Kesadaran : √ CM ___Somnolen
____Apatis ____Coma Suhu : 36oC Nadi : 70xmenit Tekanan darah 100/60 mmHG
Nadi: ______ ____Lemah ____Tidak teratur RR 28x/menit BB : - Kg TB:- cm

2 PERNAFASAN/SIRKULASI
Kualitas: DBN ____Dangkal √ Cepat- dalam ___Cepat dangkal
Batuk: Tidak √ Ya Sputum : Tidak ada √ Banyak Warna : merah bercampur darah
Auskultasi:
Lobus Ka. Atas √ DBN Suara abnormal _______________________________
Lobus Ki. Atas √ DBN Suara abnormal ________________________________
Lobus Ka. Bawah √ DBN Suara abnomal __________________________________
Lobus Ka. Bawah √ DBN Suara abnormal_________________________________
Bunyi jantung : √ DBN ____Bunyi abnormal ________________________________
Pembesaran vena jugularis : √ Tidak ___Ya Edema tungkai : √ Tidak Sebutkan ____Ya
___________________________________________________________ Nadi kaki kanan
(pedalis): √ kuat ___lemah ____tak ada Nadi kaki kiri (pedalis): √ kuat ___lemah ____tak
ada

3. METABOLIK- INTEGUMEN

Kulit:
Warna: √ DBN ___Pucat ___Sianosis ___Kuning/ikterik ___Lain-
lain________________________________________________________________
Suhu kulit: ___DBN √ Hangat ___dingin Turgor ___DBN ___Buruk
 Edema: √ tidak ada ___Ya(jelaskan/lokasi)____________________________
Lesi: √ Tidak ada ___Ya(jelaskan /lokasi) _____________________________
Memar: √ Tidak ada ___Ya(jelaskan/lokasi)_____________________________
Kemerahan: √ Tidak ada ___Ya(jelaskan/lokasi)__________________________
Gatal-gatal: √ Yidak ___Ya(jelaskan/ lokasi _____________________________
Terpasang Selang Infus/ cateter : ____Tidak √ Ya _______________________ Mulut:
Gusi: √ DBN ____stomatitis ___perdarahan___________________________
Gigi: √ DBN __Caries ____Berlobang
Abdomen
Bising usus: √ Ada ___Tidak ada Ascites √ tidak ___Ya
Nyeri tekan : ___Tidak √ Ya Jelaskan : abdomen sebelah kanan atas
Kembung : √ Tidak ____Ya Tearaba massa/tumor : √ Tidak ___Ya
Regio _____________________________________________________________

4. NEURO/SENSORI
Pupil: √ Sama __Tidak sama ____ Kiri: ___Kanan: ____Ki dan Ka
Reaksi terhadap cahaya
Kiri: √ Ya ___Tidak/Sebutkan_________
Kanan: √ Ya ___Tidak sebutkan________________________________
Keseimbangan dan gaya berjalan: √ Mantap ___Tidak mantap
Genggaman tangan: √ Sama Kuat ___Lemah/Paralisis ( ___Ka ___Ki)
Otot kaki: √ Sama Kuat ___Lemah paralysis (___Ka ___Ki)
Parastesia/kesemutan : √ Tidak ____Ya Sebutkan ___________________
Anastesia : √ Tidak _____Ya Sebutkan _________________________

PEMERIKSAAN DIAGNOSTIK
2. Laboratorium
Jenis Hb Leukosit
Hasil

Tgl

Jenis
Hasil
Tgl

Jenis
Hasil
Tgl
2. Foto Rontgen :
-
3. ECG :
4. USG :
5. Lain-lain :
DIAGOSA MEDIS :
TBC

PERENCANAAN PULANG
Hidup sendiri ___Ya √ Tidak Jelaskan bersama dengan suami dan anak
Tujuan setelah pulang: √ Kerumah sendiri ___Lain-lain____________________________
Transportasi setelah pulang: √ Mobil sendir/sewa ___Ambulan ___Belum dapat ditentukan sekarang
Antisipasi keperawatan mandiri setelah pulang ? ___Tidak mampu √ Mampu
Perlu perawatan di rumah setelah pulang : √ Tidak ____Ya Sebutkan tenaga kesehatan yang diinginkan
_____________________________________________________________
Perlu bantuan alat-alat setelah pulang? √ Tidak ___Ya____________________________
Penyuluhan kesehatan yang diperlukan setelah pulang : sebutkan
1. Edukasi pada klien untuk menjaga kesehatan dan pola makan

Rencana Kontrol selanjutnya : sebutkan : -

NAMA PERAWAT: SUMIKATUL ZANAH TANDA TANGAN

JABATAN :PERAWAT PELAKSANA

04 mei 2019
Lampiran: ANALISA DATA
Identifikasi masalah/diagnosa keperawatan yang muncul, dengan membuat bagan Pohon masalah

Tgl
Data Fokus Etiologi/penyebab Masalah Ttd Perawat

DS: Sekresi yang tertahan Bersihan jalan napas Sumikatul

tidak efektif
-pasien mengeluh sesak , batuk
berdahak bercampur darah dan
sulit dikeluarkan
DO:
- Pasien terpasang oksigen
- Terdapat bunyi tambahan pada
pernapasan (ronchi)
- Irama napas irreguler
- K.U : lemah
- Kesadaran : composmentis
- TD : 100/60 mmhg
- N : 70x/menit
- S : 36 derajat C
- RR : 28x/menit

DS: Agen pencedera fisiologis Nyeri akut Sumikatul

infeksi bakteri TB
- Pasien mengeluh nyeri dada
saat batuk

DO:
- P : batuk
- Q : ditusuk
- R : dada
- S:-
- T : hilang timbul
- Irama napas irreguler

DS : - Penyakit kronis TBC Resiko Infeksi Sumikatul

DO:
- Pasien terpasang oksigen
- Terdapat bunyi tambahan pada
pernapasan (ronchi)
- Pasien mengalami batu
berdahak disertai dengan darah
- K.U : lemah
- Kesadaran : composmentis
- TD : 100/60 mmhg
- N : 70x/menit
- S : 36 derajat C
- RR : 28x/menit
 DAFTAR DIAGNOSA KEPERAWATAN
Nama
Klien :NY.R

Ruang :

Evaluasi Kemajuan
No Diagnosa Keperawatan/Masalah Tgl
Dx Kolaboratif ditemukan Tgl Tgl Tgl Tgl Tgl Tgl

1 Bersihan jalan napas tidak efektif

berhubungan dengan sekresi yang 04 mei 2019
tertahan/penumpukan sekret

2. Nyeri akut berhubungan dengan Agen 04 mei 2019

pencedera fisiologis infeksi bakteri TB

3 Resiko infeksi berhubungan dengan 04 mei 2019

penyakit kronis TBC

Kode Status T = Teratasi *T = Tidak Berubah

Kode Evaluasi M = Membaik D= K = Kemajuan
Disingkirkan *TK= Tidak ada
A = Aktif *B = Memburuk Kemajuan
S = Stabil
 PRIORITAS DIAGNOSA

Nama Klien :
Ny.R
Ruang :

No Diagnosa Keperawatan/Masalah Kolaboratif

1 Bersihan jalan npas tidak efektif berhubungan dengan sekresi yang tertahan/penumpukan
sekret

2 Nyeri akut berhubungan dengan Agen pencedera fisiologis infeksi bakteri TB

3 Resiko infeksi berhubungan dengan penyakit kronis TBC

 Format Rencana Asuhan Keperawatan
Nama Klien :
Ny.R
Ruang :
Diagnosa
Tgl/Inisial
Keperawatan/ Tujuan dan Kriteria Hasil Intervensi Rasional
Perawat
Masalah Kolaboratif
Bersihan jalan napas tidak Tujuan : 1. Identifikasi kemampuan batuk 1. Menentukkan tingkat kemampuan 04-05/S
efektif berhubungan dengan 2. Monitor adanya retensi sputum batuk pada psien
sekresi yang Setelah dilakukan asuhan 3. Monitor tanda dan gejalah infeksi saluran nafas
tertahan/penumpukan keperawatan 1x24 jam , 4. Atur posisi semi fowler/ fowler 2. Memonitor adanya retensi sputum pada
sekret bersihan jalan napas 5. Jelaskan tujuan dan prosedur tindakan batuk pasien
meningkat. efektif
6. Anjurkan nafas dalam 3. Mengetahui ada tidaknya gejalah
infeksi saluran nafas pada pasien
4. Meningkatkan ekspansi paru,
Kriteria Hasil :
ventilasi maksimal membuka area
1. Batuk efektif meningkat
atelektasis dan peningkatan gerakan
2. Produksi sputum menurun
3. Mengi menurun sekret agar mudah dikeluarkan.
4. Frekuensi napas membaik
5. Pasien mengerti tujuan dan tindakan
5. Pola napas membaik
batuk efektif
6. Mengajarkan pasien melakukan nafas
dalam

25
 Nyeri akut berhubungan Tujuan :
dengan Agen pencedera
fisiologis infeksi bakteri TB Setelah dilakukan asuhan
keperawatan 1x24 jam ,
tingkat nyeri menurun
Kriteria Hasil :
1. Keluhan nyeri
menurun
2. Frekuensi nadi
membaik
3. Pola napas membaik
1. identifikasi lokasi , karakteristik nyeri 1. untuk membantu klien mengenali 04-05/S
2. identifikasi faktor faktor nyeri nyeri
3. jelaskan penyabab nyeri 2. untuk mengetahui faktor-faktor
4. jelaskan strategi meredahkan nyeri nyeri
3. untuk membantu klien mengetahui
penyebab nyeri
4. untuk membantu klien meredahkan
nyeri pada klien

Resiko infeksi berhubungan

dengan penyakit kronis
TBC Tujuan :
Setelah dilakukan asuhan
keperawatan 1x24 jam ,
tingkat infeksi menurun
Kriteria Hasil :
1. Kebersihan tangan dan
badan meningkat
2. Sputum berwarna
merah menurun
3. Kultur sputum
membaik
1. monitor tanda dan gejalah infeksi lokal dan sistemik
2. cuci tangan sebelum dan sesudah kontak dengan
pasien dan lingkungan pasien
3. jelaskan tanda dan gejalah infeksi
4. ajarkan cara mencuci tangan dengan benar
5. ajarkan etika batuk
1. memonitor adanya tanda dan gejala
infeksi lokal dan sistemi 04-05/S
2. menjaga kebersihan dan keamanan
diri sendiri
3. pasien dapat memahami tanda gelaja
terjadinya infeksi
4. pasien dapat menegtahui cara
mencuci tangan yang baik dan benar
5. pasien dapat mengetahui etika batuk
yang baik dan benar

26
 TINDAKAN KEPERAWATAN
Nama Klien : Ny.R
Ruang :

TGL NO DX JAM TINDAKAN KEPERAWATAN RESPON KLIEN TTD DAN NAMA

KEP
- Mengidentifikasi kemampuan batuk pada klien
04-05- 1 07.00 Pasien tampak mengikuti arahan Sumikatul z
2021 - Atur posisi semi fowler/ fowler dengan tenang
- Jelaskan tujuan dan prosedur tindakan batuk efektif
07.10 - Memasang perlak dan bengkok di pangkuan pasien
- Menganjurkan menarik nafas dalam melalui hidung selama 4
detik , menahan selama 2 detik dan mengelurakan dari mulut
dengan bibir mrcucu (dibulatkan)
- Menganjurkan pasien mengulangi tarik napas dalam hingga 3
kali
- Lalu menganjurkan pasien untuk batuk dengan kuat setelah
menarik nafas dalam yang ke 3

04-05-
2021 2 07.30 - mengidentifikasi lokasi dan karakteristik nyeri pada pasien Pasien tampak mengikuti arahan Sumikatul z
(lokasi pada dada pasien dan karakteristik nyeri menusuk) dengan tenang
- mengidentifikasi faktor-faktor yang memperberat dan
memperingan nyeri pada pasien (faktor yang memperberat
saat pasien batuk dan memperingan saat tidak batuk)
- menjelaskan penyabab terjadinya nyeri pada pasien (nyeri
timbul akibat dari batuk yang terus menerus)
- menjelaskan strategi untuk meredahkan nyeri pada pasien

27
 - cuci tangan sebelum kontak dengan pasien dan lingkungan
Pasien tampak mengikuti arahan Sumikatul z
04-05- 3 08.00 pasien dengan tenang
2021 - memonitor tanda dan gejalah infeksi lokal dan sistemik pada
pasien
- menjelaskan tanda dan gejalah infeksi yang bisa terjadi pada
orag sekitar/keluarga pada pasien
- mengajarkan cara mencuci tangan dengan benar pada pasein
(6 langkah cuci tangan , menggunakan sabun dan air
mengalir)
- mengajarkan etika batuk yang baik dan benar pada pasien
- cuci tangan sesudah kontak dengan pasien dan lingkungan
pasien

28
 EVALUASI FORMATIF

NO TANGGAL : 05-05-2021 TANGGAL : TTD DAN NAMA

DIAGNOSA
KEPERAWAT
AN
1 S:

-pasien mengeluh sesak , batuk berdahak bercampur

darah dan sulit dikeluarkan

O:
- Pasien terpasang oksigen
- Terdapat bunyi tambahan pada pernapasan
(ronchi)
- Irama napas irreguler
- K.U : lemah
- Kesadaran : composmentis
- TD : 100/60 mmhg
- N : 70x/menit
- S : 36 derajat C
- RR : 28x/menit
A:
Bersihan jalan napas tidak efektif berhubungan dengan
sekresi yang tertahan/penumpukan sekret belum teratasi

P:
Lanjutkan intervensi
1. Identifikasi kemampuan batuk
2. Atur posisi semi fowler/ fowler
3. Jelaskan tujuan dan prosedur tindakan batuk
efektif
4. Anjurkan nafas dalam

2 S:

- Pasien mengeluh nyeri dada saat batuk 29

O:
 - P : batuk
- Q : ditusuk
- R : dada
- S:-
- T : hilang timbul
- Irama napas irreguler

A:
Nyeri akut berhubungan dengan Agen pencedera
fisiologis infeksi bakteri TB masalah belum teratasi

P:
Lanjutkan Intervensi
- identifikasi lokasi , karakteristik nyeri
- identifikasi faktor faktor nyeri
- jelaskan penyabab nyeri
- jelaskan strategi meredahkan nyeri

3 S :-

O:
- Pasien terpasang oksigen
- Terdapat bunyi tambahan pada pernapasan
(ronchi)
- Pasien mengalami batu berdahak disertai dengan
darah
- K.U : lemah
- Kesadaran : composmentis
- TD : 100/60 mmhg
- N : 70x/menit
- S : 36 derajat C
- RR : 28x/menit
A:

Resiko infeksi berhubungan dengan penyakit kronis 30

TBC masalah teratasi

P:

Intervensi di hentikan

31
32
33