A. DATA UMUM
1. Biodata Klien
a. Nama Pasien : Ny. D
b. Jenis Kelamin : Perempuan
c. Usia : 26 Th
d. Status perkawinan : Menikah
e. Agama : Islam
f. Pendidikan Terakhir : SMA
g. Pekerjaan : IRT
h. Suku : Banjar
i. Alamat : Jl. Sirad Salman, Samarinda
j. Tgl MRS : 10 Maret 2020
k. Tgl Pengkajian : 10 Maret 2020
l. No. register : 91.xx.xx.xx
2. Biodata Penanggungjawab
a. Nama Pasien : Tn. S
b. Jenis Kelamin : Laki - Laki
c. Status perkawinan : Menikah
d. Agama : Islam
e. Pendidikan Terakhir : SMA
f. Pekerjaan : Swasta
g. Hubungan dengan pasien : Suami
B. Proses Keperawatan
1. Riwayat Kesehatan
a. Keluhan Utama
Perut mules – mules dan terasa kencang
b. Alasan MRS
Keluar lender dan nyeri pada perut darah sejak pagi pukul 08.00,
terasa kontraksi
c. Riwayat Kehamilan Sekarang
KEMENTERIAN KESEHATAN REPUBLIK INDONESIA
BADAN PENGEMBANGAN DAN PEMBERDAYAAN
SUMBER DAYA MANUSIA KESEHATAN
POLITEKNIK KESEHATAN KALIMANTAN TIMUR
Jalan Kurnia Makmur No. 64 RT. 24 Kelurahan Harapan Baru Kecamatan Loa Janan
Ilir Samarinda Kalimantan Timur Telp (0541)738153, Faksimile (0541)768523
Laman:http// www.poltekkes-kaltim.ac.id Surat Elektronik: poltekkes_smd2007@yahoo.co.id
d. Riwayat Penyakit
Dahulu Tidak ada
e. Riwayat Persalinan Dahulu
Anak pertama keguguran pada usia kehamilan 28 minggu
2. Riwayat Menstruasi
a. Menarche : 15 Tahun
b. Siklus Haid : 30 Hari
c. Lamanya : 4-5 Hari
d. Banyaknya : 1-3 Kali Ganti Pembalut/Hari
e. Teratur/Tidak : Teratur
f. Sifat Darah : Encer
g. Masalah : Tidak Ada Nyeri Saat Haid.
h. HPHT : 15 – 06 – 2019
i. HPL : 22 – 03 - 2019
3. Riwayat Kontrasepsi
Pasien belum menggunakan KB
4. Obat – Obat Yang Biasa Digunakan / Riwayat Alergi
Pasien tidak memiliki riwayat alergi obat dan sedang tidak mengkonsumsi obat-obatan
5. Riwayat Perkawinan
a. Usia kawin pertama : 22 Th
b. Perkawinan ke :1
c. Lama perkawinan : 4 Th
C. Pola Aktivitas
1. Istirahat / Tidur
a. Jumlah jam tidur : 7-8 jam
b. Hal mengganggu tidur : jika kram datang
c. Hal yg mempermudah tidur : suasana tenang dan nyaman
2. Personal Hygiene
a. Mandi : 2x / hari
b. Gosok gigi : 2x / hari
c. Keramas : Setiap Hari
d. Vulva Hygiene : setiap mandi, BAK, dan BAB
3. Nutrisi
a. Nafsu makan : Baik
KEMENTERIAN KESEHATAN REPUBLIK INDONESIA
BADAN PENGEMBANGAN DAN PEMBERDAYAAN
SUMBER DAYA MANUSIA KESEHATAN
POLITEKNIK KESEHATAN KALIMANTAN TIMUR
Jalan Kurnia Makmur No. 64 RT. 24 Kelurahan Harapan Baru Kecamatan Loa Janan
Ilir Samarinda Kalimantan Timur Telp (0541)738153, Faksimile (0541)768523
Laman:http// www.poltekkes-kaltim.ac.id Surat Elektronik: poltekkes_smd2007@yahoo.co.id
a. BAK
1) Frekuensi : 5 – 8 x/hr
2) Warna : jernih kekuningan
3) Bau : khas urine / amoniak
4) Masalah : tidak ada
b. BAB
1) Frekeunsi : 1x / hr
2) Konsistensi : lunak
3) Warna : cokelat kekuningan
4) Bau : khas feses
5) Masalah : tidak ada
D. Data Obstetri
G1 P1 A0, jumlah anak hidup 1 Laki
– Laki Data kehamilan sekarang:
Tgl/Bln/Thn Jenis Penolong
GPA UK BB Lahir
Persalinan Persalinan Persalinan
G1 P0 A1 28 Mg 2018 Abortus - -
G2 P1 A1 38 Mg 2020 Spontan 3.2 Kg Bidan
E. Laporan Persalinan
1. Pemeriksaan Umum
a. KU : Baik
b. Kes : CM
c. BB : 65 Kg
d. TB : 153 Cm
e. TD : 120 / 80 mmHg
f. N : 102 x/mnt
g. RR : 21 x/mnt
h. T : 37oC
KEMENTERIAN KESEHATAN REPUBLIK INDONESIA
BADAN PENGEMBANGAN DAN PEMBERDAYAAN
SUMBER DAYA MANUSIA KESEHATAN
POLITEKNIK KESEHATAN KALIMANTAN TIMUR
Jalan Kurnia Makmur No. 64 RT. 24 Kelurahan Harapan Baru Kecamatan Loa Janan
Ilir Samarinda Kalimantan Timur Telp (0541)738153, Faksimile (0541)768523
Laman:http// www.poltekkes-kaltim.ac.id Surat Elektronik: poltekkes_smd2007@yahoo.co.id
2. Pemeriksaan Fisik
a. Inspeksi
1) Muka : Simetris
2) Leher : tidak ada benjolan
3) Dada : ekspansi dada simetris,
4) Perut : bentuk bulat simetris, tidak ada lesi
5) Ekstremitas : tidak ada masalah
6) Vulva : tidak dikaji
b. Palpasi
1) Leopold I : TFU 40 Cm
2) Leopold II : Punggung Kanan
3) Leopold III : Kepala
4) Leopold IV : Divergen, Sudah masuk PAP
5) HIS
a) Intensitas : Kuat
b) Frekuensi : 5 menit
c) Lamanya : 20 detik
c. Auskultasi
1) DJJ : 148 x/mnt
2) Lokasi : perut kanan bawah
3) Frekuensi : teratur
3. Pengeluaran pervaginam
a. Jenis : lendir darah
b. Tgl/jam : 10/03/2020, 16.30 WITA
c. Jumlah : ± 10 cc
4. Pemeriksaan dalam: 10/03/2020, 09.45 WITA
5. Pemeriksaan Laboratorium
Hb: 12,0 g/dl
LAPORAN PERSALINAN
I. KALA PERSALINAN
A. KALA 1
Ibu mengatakan mules sejak hari Selasa jam 08.00, mules
masih jarang. Ibu mengatakan mules hilang timbul dan
mengeluarkan flek darah sampur lendir dan ibu mengatakan mules
semakin sering dan di bawa ke rumah sakit jam 09.00
Kemudian klien datang ke Rumah Sakit lalu dilakukan pemeriksaan 1.
o
TTV, TD= 120/80 mmHg, N= 102 x/mnt, RR= 21 x/mnt, T= 37 C.
KEMENTERIAN KESEHATAN REPUBLIK INDONESIA
BADAN PENGEMBANGAN DAN PEMBERDAYAAN
SUMBER DAYA MANUSIA KESEHATAN
POLITEKNIK KESEHATAN KALIMANTAN TIMUR
Jalan Kurnia Makmur No. 64 RT. 24 Kelurahan Harapan Baru Kecamatan Loa Janan
Ilir Samarinda Kalimantan Timur Telp (0541)738153, Faksimile (0541)768523
Laman:http// www.poltekkes-kaltim.ac.id Surat Elektronik: poltekkes_smd2007@yahoo.co.id
RR= 20 x/mnt
C. KALA III
1. Dilakukan injeksi syntosin 10 UI/Im dan dilakukan prasat kustner
untuk mengecek apakah placenta sudah lepas. Laserasi grade 2
dan dilakukan heacting 2. Plasenta lahir jam 03.23
2. Karakteristik plasenta= jumlah kotiledon lengkap, panjang 55 cm.
3. Perdarahan ± 100 cc, karakteristik: warna merah tua, amis, dan
terdapat stosel.
4. Keadaan psikosial: ibu tampak bahagia dengan kelahiran bayinya.
5. Tindakan:
a. mengobservasi perdarahan
o
b. mengukur TD= 110 / 80 mmHg, N= 96 x/mnt, RR= 22 x/mnt, T= 37 C
c. memfasilitasi bonding attachment antara ibu dan bayi
dengan menunjukan bayi pada ibu sebentar.
d. Memberi ibu minum untuk pemenuhan nutrisi
e. Ibu menerima makan dan minum.
f. Meningkatkan rasa nyaman dengan membersihkan ibu dan lingkungan
D. KALA IV
1. Jam I= 03.45 WITA
a. TD= 110 / 70 mmHg
b. N= 95 x/mnt,
c. RR= 21 x/mnt
o
d. T= 37 C
e. Kontraksi uterus baik, teraba keras.
f. BAK kosong
g. Perdarahan ± 20 ml.
h. Karakteristik lochea rubra
i. TFU 2 jari dibawah pusat.
2. Jam II= 04.00 WITA
a. TD= 110 / 80 mmHg
b. N= 96 x/mnt,
c. RR= 20 x/mnt
o
d. T= 37 C
e. Kontraksi uterus baik, teraba keras.
f. BAK kosong
g. Perdarahan ± 15 ml.
KEMENTERIAN KESEHATAN REPUBLIK INDONESIA
BADAN PENGEMBANGAN DAN PEMBERDAYAAN
SUMBER DAYA MANUSIA KESEHATAN
POLITEKNIK KESEHATAN KALIMANTAN TIMUR
Jalan Kurnia Makmur No. 64 RT. 24 Kelurahan Harapan Baru Kecamatan Loa Janan
Ilir Samarinda Kalimantan Timur Telp (0541)738153, Faksimile (0541)768523
Laman:http// www.poltekkes-kaltim.ac.id Surat Elektronik: poltekkes_smd2007@yahoo.co.id
BAYI
1. Bayi lahir tanggal: 11 / 03/ 2020 jam 03.20 WITA
2. Jenis kelamin: Perempuan
3. Menangis kuat
4. Nilai APGAR 9/10
5. BB= 3200 gr, PB= 53 cm, Lingkar Kepala= 34 cm.
6. Anus (+)
7. Perawatan tali pusat: dibersihkan dengan Alkafil kemudian
dibungkus dengan kasa steril.
Victoria Paningoan
NIM. P07220419093