RESUME ASUHAN KEPERAWATAN

STASE KEPERAWATAN MATERNITAS

NAMA PRESEPTEE : VICTORIA PANINGOAN

NIM : P07220419093
TINGKAT/SEMESTER/JALUR : I / I / REGULER
RUMAH SAKIT/RUANG : RSUD AWS / MAWAR
HARI / TANGGAL : APRIL 2020

A. Data Umum

A. Biodata Klien :
Nama Pasien (Inisial) : Ny. H (49th)
Jenis Kelamin : Perempuan
Status Perkawinan : Menikah
Agama : Islam
Pendidikan Terakhir : SMA
Pekerjaan : Ibu Rumah Tangga
Suku : Banjar
Alamat : Jln. Gerilya RT.2 No. 31
Tanggal Masuk RS : April 2020
Tanggal Pengkajian : April 2020
Dx. Medis : Ca. Serviks
No. Register : 90.xx.xx

B. Biodata Penanggungjawab :
Nama Pasien (Inisial) : Tn. L (57th)
Jenis Kelamin : Laki-laki
Status Perkawinan : Menikah
Agama : Islam
Pendidikan Terakhir : SMA
Pekerjaan : Swasta
Suku : Kutai
Alamat : Jln. Gerilya RT.2 No.31

B. Proses Keperawatan

A. Riwayat Kesehatan
1. Keluhan Utama :
Nyeri

2. Riwayat Penyakit Sekarang :

Sejak 1 tahun lalu klien mengeluh mengeluarkan darah pervagina, sering keputihan dan berbau, merasa nyeri pada bagian perut bawah, klien tidak langsung
berobat dan melakukan pengobatan tradisional namun klien merasa sakit nya makin berat kemudian memutuskan untuk berobat ke RS, klien merasa lemas dan
pucat karena sering terjadi perdarahan.
 3. Riwayat Penyakit Dahulu :
Klien tidak pernah dirawat di RS

4. Riwayat Penyakit Dalam Keluarga : (Genogram)

PEMERIKSAAAN FISIK

1. Keadaan Umum
Posisi pasien :
Semi fowler

Alat medis/ invasif yang terpasang :

IVFD Dextra

Tanda klinis yang mencolok : ( - ) sianosis (  ) perdarahan

Sakit ringan Sakit sedang  Sakit berat

2. Kesadaran :
Kualitatif :
 Compos Mentis Apatis Somnolen Sopor Koma

Kuantitatif : GCS : E4.M6V5

a. Tanda – tanda vital

TD : 90/60 mmHg N : 96x / menit R : 20 x / menit S 36,7◦C

Tekanan cictoSik+(2 stekanan diactoSik)

MAP : = ............. mmHg (N : 70-90 mmHg)
3

b. Berat Badan (Antopometri)

Sebelum MRS : 60Kg, Sekarang 52 Kg
Tinggi badan : 154Cm

Hasil Pemeriksaan Penunjang :

………………………………………………………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………………………………………..………………
………………………………………………………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………………………………………..………………

Pemeriksaan Laboratorium :
Leukosit : 10,60
Eritrosit : 3,50
HB : 8,8
HT : 36.4

Jurusan Keperawatan, Jurusan Kebidanan: Jalan Wolter Monginsidi No. 38 Samarinda – Kalimantan Timur, Kode Pos 75123, Telepon (0541) 738153
Jurusan Analis Kesehatan : Jalan Kurnia Makmur No. 64 Rt. 24 Kel. Harapan Baru Kec. Loa Janan Ilir
Program Studi Diploma III Kebidanan Balikpapan, Jalan Sorong No. 9 RT.081 Gunung Pipa Balikpapan Utara Telepon : (0542) 424704 Fax : (0542) 415551
 C. Pengkajian Data Fokus

5. Kondisi Pasien :
DS : Klien mengataan nyeri pada bagian perut bawah
P : Nyeri bertambah saat bergerak dan keluar gumpalan darah
Q: Ditusuk
R: Simpisis
S: 7
T: Hilang timbul
Klien mengatakan sulit tidur
DO : - Klien meringis
- Klien memegang bagian bawah perutnya
- Klien dengan dx Ca. Serviks
- TD : 90/60 mmHg, N: 96x/mnt (takikardi), RR 20x/mnt, dan S : 36.7◦C

6. Diagnosa Keperawatan :
Nyeri Akut (D.0077)

7. Tujuan Khusus (Alasan dilakukan tindakan) :

Untuk menurunkan intensitas nyeri

Jurusan Keperawatan, Jurusan Kebidanan: Jalan Wolter Monginsidi No. 38 Samarinda – Kalimantan Timur, Kode Pos 75123, Telepon (0541) 738153
Jurusan Analis Kesehatan : Jalan Kurnia Makmur No. 64 Rt. 24 Kel. Harapan Baru Kec. Loa Janan Ilir
Program Studi Diploma III Kebidanan Balikpapan, Jalan Sorong No. 9 RT.081 Gunung Pipa Balikpapan Utara Telepon : (0542) 424704 Fax : (0542) 415551
 KEMENTERIAN KESEHATAN REPUBLIK INDONESIA
BADAN PENGEMBANGAN DAN PEMBERDAYAAN
SUMBER DAYA MANUSIA KESEHATAN
POLITEKNIK KESEHATAN KALIMANTAN TIMUR
Jalan Kurnia Makmur No. 64 RT. 24 Kelurahan Harapan Baru Kecamatan Loa Janan Ilir
Samarinda Kalimantan Timur Telp (0541)738153, Faksimile (0541)768523
Laman:http// www.poltekkes-kaltim.ac.id Surat Elektronik: poltekkes_smd2007@yahoo.co.id

ASUHAN KEPERAWATAN

NO. DIAGNOSA TUJUAN / IMPLEMENTASI

INTERVENSI EVALUASI
KEPERAWATAN KRITERIA HASIL JAM TINDAKAN
1 Nyeri Akut Setelah dilakukan tindakan Manajemen Nyeri ( 09.00 1.1 Mengidentifikasi 14.30
( D.0077 ) keperawatan 1x8 jam I.08238 ) lokasi, durasi,
diharapkan nyeri akut karakteristik, S : Klien mengatakan nyeri
berkurang dengan kriteria 1.1 Identifikasi lokasi, kualitas, dan agak berkurang, nyeri
hasil ( L.08066 ): durasi, karakteristik, intensitas nyeri bertambah saat bergerak
kualitas, dan S: Pasien mengatakan dan keluar gumpalan
a. Meringis intensitas nyeri nyeri bertambah darahaa, kualitas seperti
1.2 Identifikasi respon saat bergerak dan ditusuk, regio bawah
1 2 3 4 5 nyeri non verbal keluar gumpalan perut, skala 6, dan hilang
1.3 Identifikasi skala darah, kualitas timbul
b. Gelisah nyeri seperti ditusuk,
1.4 Ajarkan teknik non regio bawah perut, O: Klien tampak meringis
1 2 3 4 5 farmakologis skala 7, dan hilang ,Nadi normal (96x/mnt)
1.5 Anjurkan istirahat timbul RR 19x/mnt
c. Keluhan Nyeri yang adekuat
1.6 Kolaborasi pemberian O: Klien meringis, A: Intensitas nyeri berkurang
1 2 3 4 5 analgetik Klien gelisah, RR
20x/mnt, nadi P: Lanjutkan intervensi
Keterangan : 96x/mnt 1.1 Identifikasi lokasi,
1 : Meningkat durasi, karakteristik,
2 : Cukup meningkat 09.30 1.4 Mengajarkan kualitas, dan intensitas
3 : Sedang teknik non nyeri
4 : Cukup Menurun farmakologis (nafas 1.2 Identifikasi respon nyeri
5 : Menurun dalam) dan distraksi non verbal
mendengarkan 1.3 Identifikasi skala nyeri
musik 1.4 Anjurkan istirahat yang
adekuat
S: Klien mengatakan 1.5 Kolaborasi pemberian
paham, klien analgetik
merasa lebih rileks
namun tetap nyeri

O: Klien rileks dan

klien dapat
mendemonstrasikan
nafas dalam

09.45 1.6 Memberikan obat

analgetik

S: Klien mengatakan
nyeri agak berkuran
jika di berikan anti
nyeri

O: Memberikan
injeksi obat
tramadol 1amp
(drip infus 500cc)

1.5 Menganjurkan
klien istirahat

S : Klien mengatakan
jka nyeri berkurang
dapat beristirahat

O: Klien beristirahat

Jurusan Keperawatan, Jurusan Kebidanan: Jalan Wolter Monginsidi No. 38 Samarinda – Kalimantan Timur, Kode Pos 75123, Telepon (0541) 738153
Jurusan Analis Kesehatan : Jalan Kurnia Makmur No. 64 Rt. 24 Kel. Harapan Baru Kec. Loa Janan Ilir
Program Studi Diploma III Kebidanan Balikpapan, Jalan Sorong No. 9 RT.081 Gunung Pipa Balikpapan Utara Telepon : (0542) 424704 Fax : (0542) 415551