Keperawatan Gawat Darurat dan Kritis

RESUME PENGKAJIAN KAMAR OPERASI

DIAGNOSA CLOSED FRAKTUR RIGHT FEMUR

OLEH :

ALFRIANI FARAWELLA
14420201033

CI INSTITUSI CI LAHAN

(.............................) (..........................)

PROGRAM STUDI PROFESI NERS

UNIVERSITAS MUSLIM INDONESIA
MAKASSAR
2021
1. IdentitasKlien
Nama (GunakanInisial) Tn. Y No. RM 39-29-75
Umur/TTL 63 tahun/Palopo, Tanggal Masuk RS 04 Juni 2021
01 Januari 1957
Alamat Tobemba Luwu Tanggal Masuk OK 07 Juni 2021
Jenis Kelamin Laki-Laki Tanggal Pengkajian 07 Juni 2021
Pekerjaan Pegawai Swasta Perawat Pelaksana Syariman
Syarif, S.Kep

2. Triage
Keluhan utama : Klien mengeluh nyeri pada daerah femur
Riwayat keluhan utama : Klien mengeluh nyeri pada daerah femur
sebelah kanan, klien nampak meringis menahan
sakit. Nyeri disebabkan karena adanya fraktur
tertutup pada femur kanan. Skala nyeri 7 (nyeri
berat), nyeri seperti tertusuk-tusuk, faktor yang
memperberat ketika klien bergerak atau
berpindah tempat tidur.
3. Tindakan Pre Operasi/Sign In
a. Breathing :
- Jalan nafas : normal
- Respiration rate : 18 x/i
- Saturasi O2: -
b. Blood :
- Tekanan darah : 120/70 mmHg
- Nadi : 80x/i
- Suhu : 36,50C
- Canula Intra vena : Infus Ringer Laktak (RL) 500 ml
c. Braind :
Composmentis Apatis
Delirium Samnolen
Stupor Koma
 Status Emosi
Gelisah Tenang
Penilaian nyeri
Akut Kronis
Lokasi : Femur
Derajat: 7
Lainnya : -

d. Blandder :
Kateter, 600 cc
Lainnya
e. Bowel :
BB : 60 kg TB: 162 cm
Puasa
Mual muntah
Sulit menelan
Distensi
f. Bone :
Integritas kulit Utuh
Tidak
Tulang Patah
Tidak
g. Sign In :
 Apakah identitas klien sudah benar, rencana Tindakan sudah jelas, dan
ada persetujuan medis yang akan dilakukan? (inform consent)?
Ya
 Apakah area yang akan dioperasi sudah diberi tanda?
Ya, pada middle femur
Tidak diperlukan
 Apakah mesin anastesi dan obat- obatan sudah lengkap?
 Ya
 Apakah klien sudah memakai pulsa oksimetri dan sudah berfungsi
baik?
Ya
 Apakah klien memiliki:
- Riwayat alergi?
Ya
Tidak
- Gangguan pernafasan?
Ya dan alat/bantuan sudah tersedia (Nasal Kanua 4 liter)
Tidak
- Risiko perdarahan?
Ya dan sudah direncanakan pemasangan infus 2 line dan
persiapan Whole blood 2 bag
Tidak
h. Masalah keperawatan : Nyeri akut berhubungan dengan agen
pencedera fisik
Intervensi : Manajemen Nyeri
Observasi
1) Identifikasi lokasi, karakteristik, durasi, frekuensi, kualitas,
intensitas nyeri
Rasional : Untuk mengetahui lokasi, karakteristik, durasi, frekuensi,
kualitas, dan intensitas nyeri yang dirasakan oleh klien
2) Identifikasi skala nyeri
Rasional : Mengetahui skala nyeri untuk menegakkan diagnose
3) Identifikasi faktor yang memperberat dan memperingan nyeri
Rasional : Mengetahui penyebab dari nyeri yang dirasakan klien
Terapeutik
4) Berikan teknik non farmakologi untuk mengurangi nyeri
Rasional : Untuk mengurangi nyeri dan membuat klien mejadi
rileks
 Edukasi
5) Jelaskan penyebab, priode dan pemicu nyeri

Implementasi :
1) Mengidentifikasi lokasi, karakteristik, durasi, frekuensi, kualitas,
intensitas nyeri
Hasil : lokasi nyeri pada bagian femur karena adanya fraktur
tertutup akibat kecelakaan lalu lintas, karakteristik nyeri ketika
bergerak dan berpindah, frekuensi sering, kualitas nyeri berat,
intensitas nyeri dirasakan seperti tertusuk-tusuk
2) Mengidentifikasi skala nyeri
Hasil : Nyeri skala 7 (nyeri berat)
3) Mengidentifikasi faktor yang memperberat dan memperingan nyeri
Hasil : Faktor yang memperberat nyeri ketika klien bergerak dan
berpindah tempat tidur
4) Memberikan teknik non farmakologi untuk mengurangi nyeri
(relaksasi napas dalam)
Hasil : Klien melakukan relaksasi napas dalam dengan baik sesuai
instruksi dan diulangi beberapa kali. Klien mengatakan merasa
lebih nyaman setelah melakukan relaksasi napas dalam
5) Menjelaskan penyebab, priode dan pemicu nyeri
Hasil : Klien dan keluarga memahami dengan baik penjelasan yang
diberikan mengenai penyebab nyeri, periode dan pemicu nyeri
4. Tindakan Intra Operatif/Time Out
Jam masuk OK : 13:00 WITA
Jam keluar OK : 14:30 WITA
Selesai mulai jam : 14:25 WITA
Jenis : GA RA (Subarachnoid Block)
Blok Fleksus LA
Nama Tindakan Operasi :
a. Breathing
Spontan
Respiration Rate 20x/menit
Saturasi O2 99%
Dibantu Nasal Kanul 4 liter
b. Blood
Tekanan Darah : 120/70mmHg
Nadi : 80/mnt
Suhu : 36,5ºC
Kanula Intravena : Infus Ringer Laktat 500 cc
Stabil
c. Brain
Kesadaran
Composmentis Apatis
Delirium Somnolen
Stupor Koma
Status emosi
Cemas Tenang
Penilain nyeri
Akut Kronis
Lokasi Derajat
Lainnya :
d. Bladder
Pasang dower kateter
Jumlah urine 600 cc, jam 13.00 WITA
Lainnya
e. Bowel
Mual/muntah Distensi
f. Bone
Integritas kulit : utuh
 Tidak
Tulang : patah (Fraktur)
Tidak
Ket : terdapat eksternal fixaction right tibia
g. Time Out
 Memastikan bahwa semua anggota tim medis sudah memperkenalkan
diri (nama dan peran)
Ya
 Memastikan dan baca ulang nama klien, tindakan medis dan area yang
akan diinsisi
Ya
 Apakah profilaksis antibiotic sudah diberikan 1 jam sebelumnya?
Ya
Tidak Perlu
 Apakah sudah dipastikan kesterilannya (ada indicator kesterilannya)?
Ya
 Apakah ada masalah dengan peralatan atau masalah alat yang
dikhawatirkan ?
Ya
Tidak
 Apakah hasil radiologi yang diperlukan sudah ada ?
Ya
Tidak diperlukan

h. Masalah Keperawatan : Ansietas berhubungan dengan tindakan operasi

i. Intervensi dan implementasi
 Intervensi : Reduksi Ansietas

Observasi
1) Monitor tanda-tanda ansietas
Rasional : Untuk mengetahui tanda-tanda ansietas yang dialami oleh
klien
Terapeutik
2) Ciptakan kondisi terapeutik untuk menumbuhkan kepercayaan
Rasional : Membangun rasa saling percaya dapat membantu perawat
untuk lebih dalam menggali informasi
Edukasi
3) Jelaskan prosedur, termasuk sensasi yang mungkin dialami
Rasional : agar klien paham tentang prosedur operasi yang dilakukan
untuk mengurangi kecemasan
4) Latih teknik relaksasi
Rasional : mengurangi ketegangan dan membuat klien lebih rileks
Implementasi :
1) Memonitor tanda-tanda ansietas
Hasil : klien nampak cemas dan tegang
2) Menciptakan kondisi terapeutik untuk menumbuhkan kepercayaan
Hasil : klien mempercayakan semua tindakan yang dilakukan oleh
dokter dan perawat yang berada diruangan dan berharap agar operasi
berjalan dengan lancar
3) Menjelaskan prosedur, termasuk sensasi yang mungkin dialami
Hasil : klien telah memahami tentang prosedur operasi
4) Melatih teknik relaksasi
Hasil : selain untuk mengurangi nyeri relaksasi napas dalam juga
digunakan untuk mengurangi ketegangan

j. Alat dan bahan yang digunakan

- Nierbekken 1
- Kom 1
- Pemegang tulang (Bone Holder) 2
- Pemegang plat 2
- Knabel tang 1
- Klem arteri besar 1
- Klem arteri kecil 2
- Nalpuder 2
- Hak tumpul 2
- Hak tajam 2
- Cobra tumpul 1
- Cobra tajam 2
- Obeng 2
- Meteran 1
- Pinset anatomi 2
- Pinset chirurgis 3
 - Kuret
- Gungting jaringan 1
- Gunting benang 1
- Tuperstang 1
- Raspa 1
- Kanula suction 1
- Scapel 1
- Bisturi 1
- Mata bor 1
- Plat 1
- Locking Screw 5.0 x 32 = 2
- Locking Screw 5.0 x 36 = 1
- Locking Screw 5.0 x 30 = 2
- Locking Screw 5.0 x 34 = 1
- Locking Screw 5.0 x 28 = 2
- Bor set
- Duk klem 1
- Kasa steril 40
- Benang Asucril 3/0 2
- Benang Asucril 2/0 2
- Beang nilon 2
- Alat suction
- Kauter
k. Prosedur operasi :
Pre Operasi
1) Penerimaan pasien
2) Persiapan pasien
3) Persiapan alat dan kamar operasi
4) Persiapan anastesi
5) Persiapan operator
Pelaksanaan Operasi :
 1) Pasien berbaring supinasi dalam pengaruh spinal anastesi
2) Dilakukan desinfeksi dan dripping
3) Dilakukan insisi pada lateral middle femur
4) Dilakukan tindakan Open Reduction Internal Fixation (ORIF) dengan
menggunakan 1 buah plat dan Locking Screw 5.0 x 32 = 2, Locking
Screw 5.0 x 36 = 1, Locking Screw 5.0 x 30 = 2, Locking Screw 5.0 x
34 = 1, Locking Screw 5.0 x 28 = 2
5) Kontrol perdarahan dan cuci luka dengan NaCl 0,9 % hingga bersih
6) Jatih luka
7) Tutup luka dengan kasa steril dan beri hipafiks
8) Operasi selesai
Recovery Room
1) Awasi tanda-tanda vital sebelum kembali ke ruang perawatan
5. Tindakan Post Operatif/Sign Out
Masuk ruang pemulihan
Tanggal : 07 Juni 2021 Jam : 14:35 WITA
Keluar ruang pemulihan
Tanggal : 07 Juni 2021 Jam : 14.55 WITA
a. Breathing
Spontan
Respiration Rate 18x/menit
Saturasi O2 %
Dibantu menggunakan Nasal Kanul
b. Blood
TekananDarah : 170/80 mmHg
Nadi : 76/mnt
Suhu : 36ºC

c. Brain
Kesadaran
 Composmentis Apatid
Delirium Somnolen
Stupor Koma
Status emosi
Cemas Tenang
Penilain nyeri
Akut Kronis
Lokasi Derajat
Lainnya :
d. Bladder
Pasang dower kateter
Jumlah urin 700 cc, jam 14.50 WITA
Lainnya

e. Bowel
Mual/muntah
Distensi
f. Bone
Integritas kulit : Utuh
Tidak
Tulang: Patah
Tidak
g. Sebelum klien meninggalkan ruang operasi/sign out
Secara verbal perawat memastikan :
Nama tindakan : Open Reduction Internal Fixation (ORIF)
Kelengkapan alat : alat lengkap, jumlah kasa : ± 40 lembar
Pelabelan specimen (baca label specimen dan nama klien dengan keras)
Apakah ada masalah peralatan yang perlu disampaikan ?
Ya
Tidak
h. Masalah keperawatan : Risiko infeksi berhubungan dengan kerusakan
integritas kulit
i. Intervensi dan implementasi
Intervensi : Pencegahan Infeksi
Terapeutik
1) Cuci tangan sebelum dan setelah kontak dengan pasien dan lingkungan
pasien
Rasional : mengurangi risiko kontaminasi mikroorganime
2) Pertahankan teknik aseptik pada pasien beresiko tinggi
Rasional : untuk mencegah masuknya mikroorganisme ke dalam tubuh
yang kemungkinan besar akan mengakibatkan infeksi
Edukasi
3) Jelaskan tanda dan gejala infeksi
Rasional : memberikan informasi kepada pasien dan keluarga terkait
tanda dan gejala infeksi
4) Anjurkan meningkatkan asupan nutrisi
Rasional : asupan nutrisi yang sehat dapat mencegah risiko terjadinya
infeksi pada pasien. Misalnya madu yang mengandung hydrogen
peroxide yang berperan sebagai antibakteri.
Implementasi :
1) Mencuci tangan sebelum dan setelah kontak dengan pasien dan
lingkungan pasien
Hasil : perawat selalu mencuci tangan sebelum dan sesudah kontak
dengan pasien
2) Mempertahankan teknik aseptik pada pasien beresiko tinggi
Hasil : perawat selalu menggunakan APD saat kontak dengan pasien
3) Menjelaskan tanda dan gejala infeksi
Hasil : perawat menjelaskan bagaimana tanda dan gejala infeksi yang
mungkin terjadi
4) Menganjurkan meningkatkan asupan nutrisi
Hasil : klien akan mengikuti anjuran dari perawat