YAYASAN EKA HARAP PALANGKA RAYA

SEKOLAH TINGGI ILMU KESEHATAN

PROGRAM STUDI S1 KEPERAWATAN
Jalan Beliang No.110 Palangka Raya Telp/Fax. (0536) 3327707

NAMA MAHASISWA : Siska

NIM : 2019.NS.A.07.026
RUANG PRAKTEK : IBS
TANGGAL PRAKTEK : 23 DESEMBER 2019
TANGGAL & JAM PENGKAJIAN : 23 DESEMBER 2019 & JAM
10:10 WIB

I PENGKAJIAN
A. IDENTITAS PASIEN
Nama : Tn. S
Umur : 54 Tahun
Jenis Kelamin : Laki - Laki
Suku/Bangsa : Jawa/Indonesia
Agama : Islam
Pekerjaan : Swasta
Pendidikan : SMP
Status Perkawinan : Kawin
Alamat : JL. Pankuh gang 7 no. 26
Tgl MRS : 16 Desember 2019
Diagnosa Medis : Tumor Parotis

a. RIWAYAT KESEHATAN /PERAWATAN

1. Keluhan Utama /Alasan di Operasi :
Pasien mengatakan nyeri saat berkemih bekerja/istirahat terasa seperti ditusuk-
tusuk dibagian wajah kiri bawah skala nyeri 5 (nyeri sedang) nyeri timbul kurang
lebih 5-10 meni, dan ada pembengkakan di wajah.
2. Riwayat Penyakit Sekarang :
Sakit dirasakan pasien ± 20 tahun yang lalu hingga sekarang dan di wajah pasien
tumbuh benjolan terasa sakit saat beraktivitas maupun istirahat sehingga klien,
klien mengkonsumsi Pereda nyeri parasetamol atau sanmol jika terasa nyeri dan
keluarga memutuskan untuk membawa klien ke IGD RSUA, pada tanggal 16
Desember 2019 jam 10.30 WIB, pasien memutuskan untuk di operasi sebelum di
operasi pasien disarankan untuk rawat inap di IRNA 3 dan dokter menjadwalkan
klien untuk dilakukan tindakkan operasi pada hari Senin 23 Desember 2019.
3. Riwayat Penyakit Sebelumnya (riwayat penyakit dan riwayat operasi)
Klien mengatakan tidak pernah mengalami penyait yang sama sebelumnya, klien
juga mengatakan tidak sedang menjalani pengobatan apapun, klien mempunyai
hipertensi tidak terkontrol.
4. Riwayat Penyakit Keluarga
Klien mengatakan tidak ada keluarga yang mempunyai penyakit yang sama seperti
yang dideritanya tapi keluarga memiliki riwayat penyakit hipertensi.

GENOGRAM KELUARGA :

Keterangan:
: wanita meninggal

: laki-laki meninggal

: wanita normal

: laki-laki normal

: klien
b. PEMERIKASAAN FISIK
1. Keadaan Umum :
Klien tampak sakit sedang, kesadaran comphosmentis pasien terpasang infus
Nacl 0,9% 12tpm disebelah tangan kanan

2. Tanda-tanda Vital :
a. Suhu/T : 36,4 0C  Axilla  Rektal  Oral
b. Nadi/HR : 90 x/mt
c. Pernapasan/RR : 20 x/tm
d. Tekanan Darah/BP : 147/105 mmHg
3. DATA PENUNJANG (RADIOLOGIS, LABORATURIUM, PENUNJANG
LAINNYA)
Hasil Laboratorium:
Pemeriksaan Hasil Satuan Nilai Normal
Leukosit 8.16 10^3 /uL 4.80- 10.80
Eritrosit 5.94 10^6/Ul 4.70-6.10
Hemoglobin 15,0 g/dL 14.0- 18.0
Hematokrit 41.7 % 42.0-52.0
MCV 81.6 Fl 79.00-99.0
MCH 29.5 Pg 27.0-31.0
MCHC 36.6 g/dl 33.0-37.0
Trombosit 338 10^3/uL 150-450
HBSAg Negatif - Negataif
CT/BT 5/1 Menit -

4. Pemeriksaan Penunjang
EKG : SINUS RHYTHM 70 BPM, NORMO AXIS
 ANALISIS DATA

DATA SUBYEKTIF DAN KEMUNGKINAN MASALAH

DATA OBYEKTIF PENYEBAB

Pre Operatif :

DS: klien mengatakan “Saya Kekhawatiran mengalami Ansietas

kwatir dengan akibat dari kegagalan
kondisi yang akan saya
hadapi”.

DO:

- Tampak tegang
- Tampak gelisah
- Tampak bingung dan
sering bertanya – Tanya
tentang tindakkan yang
akan dilakukan
- TTV :
TD : 147/105 mmHg
N : 90 x/mnt
RR : 24 x/mnt
S : 36,4 ℃

Intra Operatif

DS: - Terpapar suhu lingkungan Hipotermia

rendah (ruang operasi)

DO:

- Kulit Teraba Dingin

- Menggigil

- Suhu Tubuh 35,4 ⁰C

Post Operatif :

DS: Pasien mengatakan nyeri Agen pencedera fisik Nyeri Akut

saat berkemih nyeri terasa (Prosedur operasi)
seperti ditusuk-tusuk dibagian
perut bawah skala nyeri 5 (nyeri
sedang) nyeri timbul kurang
lebih 5-10 menit

DO:

TTV

- TD : 119/78 mmHg
- RR : 19 x/m
- HR : 87 x/m
- S : 36,7 ⁰C
- Tampak meringis
- Tampak Gelisah
- Skala Nyeri 5 (nyeri
sedang)
 RENCANA KEPERAWATAN
Nama Pasien :Tn. S
Ruang Rawat : IBS
Diagnosa Tujuan (Kriteria hasil)
Keperawatan
Pre Operatif : Setelah dilakukan intervensi
Ansietas berhubungan selama 10 menit, maka Tingkat
dengan kekhawatiran Ansietas menurun dengan
mengalami kegagalan kriteria hasil:
1) Verbalasi kebingungan
menurun
2) Verbalasi khawatir akibat
kondisi yang dihadapi menurun
3) Perilaku gelisah menurun
4) Perilaku tegang menurun
Intervensi Rasional
OTEK
O : Monitor tanda-tanda ansietas (verbal dan 1) Mengetahui tingkat kecemasan klien
nonverbal) 2) Mengurangi beban klien
T : Dengarkan dengan penuh perhatian 3) Untuk meringankan dan memberikan
E: rasa nyaman juga mengalihkan
- Jelaskan prosedur, termasuk sensasi kecemasan klien
yang mungkin dialami 4) Agar klien merasa nyaman
- Ajarkan teknik relaksasi 5) Mengurangi tingkat kecemasan jika
pasien sangat cemas
K : Kolaborasi pemberian obat antiansietas,
jika perlu
 RENCANA KEPERAWATAN
Nama Pasien : Tn. S
Ruang Rawat : IBS

Diagnosa Tujuan (Kriteria hasil) Intervensi Rasional

Keperawatan
Intra Operatif : Setelah dilakukan intervensi OTEK
Hipotermi selama 2 jam, maka O : Monitor suhu tubuh. 1) Mengetahui suhu klien
berhubungan dengan Termolegulasi dapat meningkat T : Lakukan penghangatan pasif 2) Mengembalikan suhu klien ke normal
Terpapar suhu dengan kriteria hasil:
(mis:selimut, menutup kepala, pakaian tebal)
lingkungan rendah 1) Menggiggil menurun.
(ruang operasi) 2) Takikardi menurun
3) Suhu tubuh membaik
4) Suhu kulit membaik
 RENCANA KEPERAWATAN
Nama Pasien : Tn. S
Ruang Rawat : IBS

Diagnosa Tujuan (Kriteria hasil) Intervensi Rasional

Keperawatan
Post Operatif : Setelah dilakukan intervensi OTEK :
Nyeri akut selama 1 jam, maka Tingkat O :Indentifikasi lokasi, karakteristik, durasi, 1) Untuk mengetahui lokasi, karakter,
berhubungan dengan Nyeri dapat menurun dengan frekuensi, kualitas, dan intensitas nyeri lama, tingkat, kualitas, dan intensitas
Agen pencedera kriteria hasil: T : Kontrol ligkungan yang memperberat nyeri
rasa nyeri 2) Untuk mengurangi rasa nyeri
fisik (Prosedur
1) Pasien melaporkan nyeri E : Anjarkan tehnik relaksasi dan distraksi 3) Dapat membantu mengurangi nyeri
operasi) terkontrol pada pasien secara tindakan mandiri
2) Kemampuan mengenali onset K : Kolaborasi pemberian obat analgetik, 4) Analgetik dapat mengurangi nyeri
nyeri jika perlu
3) Pasien dapat mengenali
penyebab nyeri
4) Pasien mampu menggunakan
tehnik non farmakologis
 IMPLEMENTASI DAN EVALUASI KEPERAWATAN
Pre Operatif
Hari/Tanggal Tanda tangan dan
Implementasi Evaluasi (SOAP)
Jam Nama Perawat
SISKA
Senin 23 Desember 1. Memonitor tanda-tanda S: klien mengatakan “Saya kwatir dengan kondisi yang
2019 ansietas (verbal dan akan saya hadapi”.
nonverbal) O:
Jam 10:20 WIB
2. Mendengarkan dengan penuh - Tampak tegang
perhatian (empati) - Tampak gelisah
3. Menjelaskan prosedur, - Susah tidur
termasuk sensasi yang - TTV :
mungkin dialami - TD : 147/105 mmHg
4. Melatih relaksasi - RR : 20 x/m
- HR : 90 x/m
- S : 36,4 ⁰C

A: Masalah belum teratasi

P: Lanjutkan intervensi
OTEK
O : Monitor tanda-tanda ansietas (verbal dan nonverbal)
T : Dengarkan dengan penuh perhatian
E : Jelaskan prosedur, termasuk sensasi yang mungkin
dialami
K : Kolaborasi pemberian obat antiansietas, jika perlu
 IMPLEMENTASI DAN EVALUASI KEPERAWATAN
Intra Operatif
Hari/Tanggal Tanda tangan dan
Implementasi Evaluasi (SOAP)
Jam Nama Perawat
Siska
Senin 23 Desember 1. Memonitor suhu tubuh. S: Klien mengatakan badan kembali hangat
2019 2. Melakukan penghangatan pasif
O:
Jam 11:45 WIB (mis:selimut, menutup kepala,
- Kulit teraba hangat
pakaian tebal)
- Pasien tidak menggigil
3. Menganjurkan makan/minum
- Suhu tubuh 36,7 ⁰C
hangat setelah operasi
A : Masalah Teratasi

B : Hentikan Intervensi
 IMPLEMENTASI DAN EVALUASI KEPERAWATAN
Post Operatif
Hari/Tanggal Tanda tangan dan
Implementasi Evaluasi (SOAP)
Jam Nama Perawat
Siska
Senin 23 Desember 1. Mengidentifikasi lokasi, S: klien mengatakan masih nyeri pada wajah kiri
2019 karakteristik, durasi, frekuensi,
kualitas, dan intensitas nyeri O:
Jam 13.00 WIB
2. Mengontrol ligkungan yang - TD : 119/78 mmHg
memperberat rasa nyeri - RR : 22 x/m
3. Mengajarkan tehnik relaksasi
- HR : 87 x/m
dan distraksi pada pasien
4. Berkolaborasi pemberian obat - S : 36,7 ⁰C
Ketorolac 30mg - Tampak meringis
- Masih gelisah
- Skala nyeri berat 5 (rentang 0-10),

A: Masalah teratasi
sebagian
P: Lanjutkan intervensi
OTEK :
O :Indentifikasi lokasi, karakteristik, durasi, frekuensi,
kualitas, dan intensitas nyeri
T : Kontrol ligkungan yang memperberat rasa nyeri
E : Anjarkan tehnik relaksasi dan distraksi pada pasien
K : Kolaborasi pemberian obat analgetik, jika perlu