LAPORAN KASUS PADA TN.

Z DENGAN POST OP
HEMOROID DI RUANG PUNTADEWA RUMAH SAKIT
PERMATA BUNDA PURWODADI

MUSTIKA WURI HANDAYANI

NIM 72020040397

UNIVERSITAS MUHAMMADIYAH KUDUS

PROGRAM STUDY S-1 ILMU KEPERAWATAN
2021
 ASUHAN KEPERAWATAN PADA NY. S DENGAN DIABETES MELITUS DI

RUANG PUNTADEWA RUMAH SAKIT PERMATA BUNDA PURWODADI

Nama Mahasiswa : Mustika Wuri Handayani

NIM : 72020040397

Hari/ Tanggal praktek : 3 Mei 2021

Tempat Praktek : Ruang Puntadewa Rumah Sakit Permata Bunda
PENGKAJIAN
1. IDENTITAS
a. Identitas Pasien
Inisial : Tn. Z
Jenis kelamin : Perempuan
Umur : Laki-Laki
Agama : Islam
Pendidikan : SMA
Pekerjaan : wiraswasta
Suku/bangsa : Jawa/WNI
Status perkawinan : Menikah
Alamat : Krajan 3/2 Kalanglundo Ngaringan
Tanggal Masuk RS : 3 April 2021
No. RM :
Diagnosa Medis : Hemoroid
b. Identitas Penanggung Jawab
Nama :Ny. A
Umur : 47 Thn
Jenis Kelamin : Perempuan
Agama : Islam
Pendidikan : Sma
Pekerjaan : Swasta
Alamat : Krajan 3/2 Kalanglundo Ngaringan
Hubungan Dengan Pasien : Istri
2. RIWAYAT KESEHATAN

a. Keluhan utama

Nyeri pada anus

b. Riwayat Penyakit Sekarang

Pasien mengatakan nyeri pada anus penyebabnya karena setelah operasi,

nyeri yang dirasakan seperti diiris-iris, pasien mengatakan nyeri pada

anusnya, pasien mengatakan skala nyeri yang dirasakan pada anus sampai

4, namun kesadaran pasien tetap composmentis yaitu GCS 15, pasien

mengatakan nyeri dirasakan setiap malam hingga mengganggu tidur saat

malam hari, pasien mengatakan dalam beraktivitas dibantu keluarga,

pasien mengatakan sulit untuk duduk setelah operasi, pasien mengatakan

tidak nyaman, pasien mengatakan letih, pasien mengatakan lemah.

c. Riwayat Penyakit Dahulu

-Pasienmerasakan nyeri di anus sudah ada sekitar 1 tahun yang lalu

-Riwayat Hipertensi disangkal

-Riwayat penyakit jantung disangkal.

d. Riwayat Penyakit Keluarga

Pasien mengatakan dalam keluarga tidak yang mempunyai hemoroid

e. Riwayat Alergi

Pasien Mengatakan Tidak Mempunyai Riwayat alergi

f. Genogram

Ket :

: Laki- laki

: Perempuan

: Meninggal

: Pasien

: Tinggal Serumah
3. POLA FUNGSIONAL ( MENURUT VIRGINIA HENDERSON )

a.Pola Pernafasan

mukosa bersih,frekuensi normal,tidak menggunakan otot bantu pernafasan

b.Kebutuhan Nutrisi

Klien mengatakan mengatakan nafsu makan menurun Klien hanya menghabiskan

setengah porsi makanan yang diberikan RS, minum air putih hangat 6 gelas dalam
sehari

c. Kebutuhan Eliminasi

pasien BAB rutin 1X sehari,BAK 3-5X sehari

d. Kebutuhan istirahat dan tidur

Klien mengatakan kurang nyaman dan tidak bisa tidur nyenak dan sering
terbangun, tidur dimalam hari sekitar 4 jam

e. Kebutuhan rasa aman dan nyaman

Keluarga Klien mengatakan pengaman tempat tidur selalu dipasang ( restrain ) agar
klien aman dan terhindar dari resiko jatuh

f. Kebutuhan berpakaian

Klien mengatakan dapat memakai pakaiannya sendiri, namun karena terpasang

infuse sehingga dibantu saat berpakaian.

g. Kebutuhan mempertahankan suhu tubuh dan sirkulasi

Klien mengatakan bahwa dirinya gerah sehingga klien melepas pakaiannya dan
hanya berselimut saja

h. Kebutuhan Personal Hygiene

Keluarga Klien mengatakan mandi diseka, dan hanya berkumur tidak gosok gigi,
selama di RS klien belum keramas
i. Kebutuhan Gerak dan Keseimbangan Tubuh

Klien mengatakan tidak ada gangguan mobilitas, Klien dapat berjalan sendiri
hanya saja merasa lemah, jadi setiap aktivitas dinatu keluarganya.

j. Kebutuhan berkomunikasi Dengan Orang Lain

klien berbicara menggunakan bahasa Indonesia, lambat dan bicara seperlunya saja.
k. Kebutuhan Spiritual
Keluarga Klien mengatakan Klien shalat saat dirawat di RS dengan tiduran dan
berwudhu denga tayamum.
l. Kebutuhan Bekerja
Klien tidak bisa bekerja seperti biasanya dan tidak dapat melakukan hal yang
disenanginya, hanya tiduran saja.
m. Kebutuhan Bermain dan Rekreasi
Klien mengatakan hanya tiduran di tempat tidur saja
n. Kebutuhan Belajar
Setelah Klien diperiksa sekarang klien sudah mengetahui penyakitnya.
4. PEMERIKSAAN FISIK

a. Keadaan umum

pasien tampak lemah,

b. kesadaran

compos mentis, GCS E4V5M6.

c. Tanda vital

Tekanan darah : 90/60 mmHg

Nadi : 90x/menit,
Respirasi : 20x/menit
Suhu : 36.50C peraxila
BB : 55 kg
TB : 157 cm
d. Kepala

Normochepali

e. Mata

Anemis (-), Ikterik (-), edema palpebra (-), reflek pupil (+/+) isokor, ukuran
3mm

f. THT

telinga kesan tenang, faring hiperemis (-)

g. Bibir

Sianosis (-), lidah tidak kotor.

h. Leher

Pembesaran kelenjar limfe (-), tiroid tidak teraba, JVP R-2 cmH2O.

i. Pemeriksaan Thoraks

Inspeksi : Simetris kanan dan kiri, tidak ada ketertinggalan napas.

Palpasi : Massa tumor (-), nyeri tekan (-), vocal fremitus kanan dan
kiri sama.

Perkusi : Sonor kanan dan kiri

Auskultasi : Vesikuler seluruh lapang paru, rhonki (-/-), wheezing (-/-).

j. Pemeriksaan Jantung

Inspeksi : Iktus kordis tidak terlihat

Palpasi : Iktus kordis teraba di apex, regular, kuat angkat normal.

Perkusi : batas atas jantung ICS 2 PSL sinistra

batas kanan jantung ICS 5 PSL dextra

batas kiri jantung ICS 5 MCL sinistra

Auskultasi :S1 S2 tunggal, murmur (-), gallop (-), opening snap (-), friction
rub (-)

k. Pemeriksaan Abdomen

Inspeksi : datar, distensi (-), ascites (-), tanda peradangan (-)

Auskultasi : peristaltic usus 11x/menit, normal

Perkusi : timpani seluruh lapang abdomen

Palpasi : nyeri tekan di epigastrium (-), massa tumor (-).

Hepar : tidak teraba

Lien : tidak teraba

Ginjal : tidak teraba, nyeri ketok ginjal dextra (-).

 l. Pemeriksaan Ekstrimitas

Palpasi : akral teraba hangat

CRT : kurang dari 2 detik

5. PEMERIKSAAN PENUNJANG

1. Pemeriksaan laboratorium

Tanggal 3 Mei 2021

Darah lengkap Hasil Nilai normal

WBC 23,0 x 103 H 3.5-10.0 x 103
LYM% 10,8 x 103 L 15,0-50,0x
GRA 22,5 x 103 H 1,2-8,0
GRA% 84,3 x 103 H 35,0-80,0
RBC 3,71 x 103 3.50-.5.50x 10 12/1
HGB 5,6 g/dl L 11.0-16.0 g/dl
RDW% 17,8 H 11,0-16,0
HCT 33,0% L 37.0-54.0%
PLT 391 x 103 150-450 x 103
MPV 6,7g/dl 8,0-11,0

A. DIAGNOSIS KASUS

- Hemoroid

B. PLANNING TERAPI

- Infus NaCl 3% 20 tetes per menit

- Antyasida 3x500 mg
- Pamol 3x500 mg
- A.Tranexamat 3x500 mg
- Omeprazole (OMZ) 2x20 mg

A. Analisa Data

No Hari/TGL Jam Data Fokus Problem Etiologi

1. Selasa/4 Mei 2021 DS : Nyeri Akut Pasca Operasi
WIB -pasien mengatakan berhubungan
nyeri pada bagian dengan pasca
anus operasi
-pasien mengatakan
kurang nyaman
 -pasien mengatakan
nyeri seperti diiris
iris pada bagian anus
setelah Tindakan
operasi

DO :
TD : 90/60 mmHg
Nadi : 90x/menit
Suhu: 36.50C/axila
Respirasi: 20x/menit
-Pasien Tampak
Meringis kesakitan
-Skala nyeri 6
2. Selasa/4 Mei 2021 -Pasien mengatakan Gangguan Takut untuk
WIB sulit duduk setelah mobilitas fisik bergerak
operasi

- Pasien mengatakan
letih
-Pasien mengatakan
dalam beraktivitas di
bantu keluarga

B. DIAGNOSA KEPERAWATAN

1.Nyeri Akut Berhubungan dengan Pasca Operasi

2. Gangguan mobilitas fisik berhubungan dengan spasme otot karena takut

gerak.

C. INTERVENSI KEPERAWATAN
No Hari/ DX Tujuan dan Kriteria Intervensi Rasional
TGL Keperawatan Hasil
Jam
1. Selas Nyeri Akut Setelah dilakukan asuhan
a/4 Berhubungan keperawatan selama 3 x 1. Ajarkan teknik relaksasi 1. untuk mengurangi
Mei dengan Pasca 24 jam, risiko nafas dalam rasa nyeri.
2021 Operasi ketidakstabilan kadar 2. Berikan bantalan flotasi 2. menghindari
WI glukosa darah teratasi dibawah bokong saat penekanan pada
B dengan kriteria : duduk daerah operasi
1. Keluhan nyeri
menurun

2. Meringis menurun
3. Sikap protektif
menurun

4. Gelisah menurun
5. Kesulitan tidur
menurun

2. Selas Gangguan Tidak terjadi gangguan 1. Kaji kemampuan klien 1. untuk mengetahui
a/4 mobilitas fisik mobilitas setelah terhadap aktivitas seberapa kemampuan
Mei berhubungan dilakukan tindakan 2. Hindari duduk dengan klien dalam
2021 dengan spasme keperawatan 3X24 jam posisi yang tetap dalam Beraktivitas
WI otot karena dengan kriteria hasil : waktu lama. 2. menghindari
B takut Klien mampu regangan pada
gerak. melakukan anorectal
aktifitas sesuai keadaan
untuk memenuhi
kebutuhan sendiri, klien
dapat
mempertahankan posisi
yang fungsional

D. Iplementasi Keperawatan

No Hari/ DX Implementasi Respon TTD

TGL Keperawatan Keperawatan
Jam
1. Selasa Nyeri Akut
/4 Mei Berhubungan S:
2021 dengan Pasca
 WI Operasi
B

O:

2. Selasa Gangguan
/4 Mei mobilitas fisik S:
2021 berhubungan
WI dengan spasme
B otot karena
takut

O:

E. Evaluasi Keperawatan

No Hari/TG Dx Keperawatan Evaluasi TTD

L Jam
1. Selasa/4 Risiko gangguan S :
Mei 2021 ketidakseimbangan kadar
WI glukosa dalam darah dengan
B factor risiko ketidakpatuhan
dalam pengobatan,
O:

A:
 P:

2. Selasa/4 Gangguan mobilitas fisik S:

Mei 2021 berhubungan dengan spasme
WI otot karena takut
B

O:

A:

P: