Asuhan Keperawatan Kebutuhan Istirahat Dan Tidur

Disusun Oleh

Adelia Putri Cahyani (200114001)

Arif Ramdhan (C180112005)
Cicha Amalia Thamrin (200114009)
Cicilia Dwi Lusiana (200114010)
Eka Susanti (200114014)
Muhammad Iqbal (200114031)
NabilahSyafitri (200114138)

Stikes Abdi Nusantara Jakarta

Tahun Akademik 2021/2022
 KASUS

Pada tanggal 26 Desember 2021 pasien Ny. N usia 30 tahun dirawat diruang mawar
dengan diagnosa post operasi section caesaria dengan indikasi ketuban pecah dini. Pasien
mengeluh post operasi 3 hari yang lalu, pasien mengatakan nyeri pada luka jahitan Caesar,
pasien mengatakan luka jahitan belum pernah dilakukan perawatan luka, pasien mengeluh
selama perawatan semua aktivitas pasien dibantu oleh perawat dan keluarganya, pasien
mengatakan belum bisa berjalan, badan terasa lemah, pasien mengeluh tidur hanya 4-5 jam
sehari, sering terbangun, kualitas tidur kurang nyenyak, lingkungan yang ramai. Kemudian,
perawat melakukan pengkajian fisik dengan hasil keadaan umum lemah, kesadaran compos
mentis, GCS: 15 (E: 4, V: 5, M: 6), Vital Sign: TD: 120/70 mmHg, HR: 84 x/I, RR: 20x/I,
Suhu 36,5℃ , Saturasi: 98%, BB: 62 kg, TB 168 cm, pasien meringis menahan nyeri
terutama saat bergerak, terdapat luka jahitan di perut bawah melintang panjang 15 cm kondisi
kulit sekitar balutan luka tidak muncul, tanda infeksi, balutan kassa tidak rembes, kondisi
luka tertutup dengan kassa, pasien tampak lemah, pasien belum bisa miring kanan dan kiri,
mata pasien terlihat sayu dan capek, konjungtiva anemis, sulit tidur, pasien tampak gelisah
Selama di ruang pasien dilakukan pemeriksaan laboratorium: Hemoglobin 13,8 g/dl,
leukosit 11.210/mm3 , trombosit 214.000/mm3 , hematokrit 40%, GDS 84 mg/dl, kalsium 10.0
mmol/L, natrium 141 Mmol/L, kalium 3.4mEq/liter, klorida serum 143 Mmol/L

Therapy yang diberikan berupa:

IVFD: RL 500 cc 28 tetes/menit, Levofloxacin 1x750 mg, Cetriaxone 1x2 mg, Ranitidine 2x1
mg, Ketorolac 2x1 mg, tramadol.
 STIKES ABDI NUSANTARA JAKARTA
PROGRAM PENDIDIKAN PROFESI NERS

ALAMAT: JL. Swadaya Kubah Putih No. 9 kel. Jatibening Kec. Pondok
Gede

FORMAT PENGKAJIAN KEPERAWATAN

Tanggal MRS : 23 Desember 2021 Ruang : Mawar

Tanggal pengkajian : 26 Desember 2021 No. RM : 005678
Jam pengkajian : 10.00 WIB Diagnosa Masuk : Post Operasi
Section Caesaria
Sumber Informasi : √ Auto Anamnesa
 Allo Anamnesa

IDENTITAS
1. Nama Pasien : Ny. N
2. Umur : 30 thn
3. Suku/bangsa : Indonesia
4. Agama : Islam
5. Pendidikan : SMA
6. Pekerjaan : Wirausaha
7. Alamat : Jl. muara
8. Sumber Biaya : Umum

KELUHAN UTAMA
- Pada tanggal 26 Desember 2021 pasien Ny. N usia 30 tahun dirawat diruang mawar
dengan diagnosa post operasi section caesaria dengan indikasi ketuban pecah dini.
Pasien mengeluh post operasi 3 hari yang lalu, pasien mengatakan nyeri pada luka
jahitan Caesar, pasien mengatakan luka jahitan belum pernah dilakukan perawatan
luka, pasien mengeluh selama perawatan semua aktivitas pasien dibantu oleh perawat
 dan keluarganya, pasien mengatakan belum bisa berjalan, badan terasa lemah, pasien
mengeluh tidur hanya 4-5 jam sehari, sering terbangun, kualitas tidur kurang nyenyak,
lingkungan yang ramai. Kemudian, perawat melakukan pengkajian fisik dengan hasil
keadaan umum lemah, kesadaran compos mentis, GCS: 15 (E: 4, V: 5, M: 6), Vital
Sign: TD: 120/70 mmHg, HR: 84 x/I, RR: 20x/I, Suhu 36,5 ℃ , Saturasi: 98%, BB: 62
kg, TB 168 cm, pasien meringis menahan nyeri terutama saat bergerak, terdapat luka
jahitan di perut bawah melintang panjang 15 cm kondisi kulit sekitar balutan luka
tidak muncul, tanda infeksi, balutan kassa tidak rembes, kondisi luka tertutup dengan
kassa, pasien tampak lemah, pasien belum bisa miring kanan dan kiri, mata pasien
terlihat sayu dan capek, konjungtiva anemis, sulit tidur, pasien tampak gelisah

Selama di ruang rawat inap pasien dilakukan pemeriksaan darah dengan hasil:
Jenis Pemeriksaan Hasil Nilai Normal Satuan
Darah Lengkap
13,8
HB 12,0 – 14,0 (P) gr/dl
13,0 – 16,0 (L)
Leukosit 11.210 5,0 – 10,0 /mm3
Trombosit 214.000 150.000 – 400.000 /mm3
Hematorit 40 Pria : 40–54%.
Wanita : 38–46%. %
GDS 84 70–100 mg/Dl mg/dl
Kalium 10.0 3.5 - 5.0 mmol/L. mmol/L
Natrium 141 135-145 mEq/liter mEq/liter
Klorida serum 143 6–106 mmol/L mmol/L

Pasien mendapatkan terapi:

 IVFD: RL 500 cc 28 tetes/menit,
Infus diberikan selain untuk mengganti cairan tubuh yang hilang, memasukkan zat
makanan dalam bentuk cairan glukosa dan elektrolit, dan juga berguna untuk
memasukkan obat-obatan.
 Inj. Ranitidine 90-75 mg tiap 6 jam,
obat yang digunakan untuk menangani gejala atau penyakit yang berkaitan dengan
produksi asam berlebih di dalam lambung. Ranitidin akan menghambat sekresi asam
lambung berlebih.
 Ketopropen sup 2x 24 jam,
obat untuk meredakan rasa sakit, bengkak, dan kaku akibat cedera, radang sendi
(arthritis). Ketoprofen bekerja dengan menghalangi enzim cyclooxygenase  (COX),
 yakni enzim yang bertugas memproduksi prostaglandin. Dengan begitu, kadar
prostaglandin bisa turun dan keluhan bisa mereda.
 Tramadol tiap 6 jam.
Obat tramadol adalah jenis obat yang dikonsumsi oral atau lewat mulut sesuai
instruksi dokter. Obat ini bisanya dikonsumsi 4-6 jam sesuai kebutuhan untuk
mengurangi rasa sakit

1. Riwayat alergi:
Obat: ya ◻ tidak √ jenis (-)
Makanan: ya ◻ tidak √ jenis (-)
Lain-lain ya ◻ tidak √ jenis (-)
2. Riwayat Kesehatan Keluarga:
Tidak ada anggota keluarga yang memiliki riwayat penyakit
3. Riwayat Penyakit Sistemik: tidak ada

OBSERVASI DAN PEMERIKSAAN FISIK

Tanda tanda vital

S: 36,5⁰C N: 84 x/m TD: 120/70 mmhg RR: 20 x/m

Kesadaran: Compos Mentis √ Apatis ◻ Somnolen ◻ Sopor ◻ Koma

a. TB: 168 cm BB :56 Kg

b. Mulut: √ bersih ◻ kotor ◻ berbau
c. Membran mukosa: √ lembab ◻ kering ◻ stomatitis
d. Tenggorokan: tidak ditemukan masalah pada tenggorokan
e. Abdomen: tidak ditemukan masalah pada abdomen
f. Nyeri: √ ya ◻tidak
g. Luka operasi: ◻ tidak √ ada
Tanggal operasi: 23 Desember 2021
Jenis operasi: operasi besar
Lokasi: di perut bawah
Keadaan: masih basah
h. BAB: 1x per hari
i. Konsistensi: lunak √ keras◻ cair lendir/darah ◻
j. Diet: padat ◻ lunak √ cair ◻
k. Diet Khusus: tidak ada
l. BAK: 7-8 kali/hari
Jumlah: ± 1500 cc
Warna: kuning
m. Nafsu makan: baik ✔ menurun ◻
n. Porsi makan: ½ porsi/hari

PENGKAJIAN SPIRITUAL

a. Kebiasaan beribadah

- Sebelum sakit √ sering ◻ kadang- kadang ◻ tidak pernah

- Selama sakit √kadang- kadang◻ sering◻ tidak pernah

b. Bantuan yang diperlukan klien untuk memenuhi kebutuhan beribadah: ada, perawat dan
keluarga membantu pasien dalam mengambil air wudhu dan mengatur posisinya

Data Subjektif:

- Pasien mengeluh post operasi 3 hari yang lalu, pasien mengatakan nyeri pada luka
jahitan Caesar,
- Pasien mengatakan luka jahitan belum pernah dilakukan perawatan luka,
- Pasien mengeluh selama perawatan semua aktivitas pasien dibantu oleh perawat dan
keluarganya,
- Pasien mengatakan belum bisa berjalan, badan terasa lemah,
- Pasien mengeluh tidur hanya 4-5 jam sehari, sering terbangun, kualitas tidur kurang
nyenyak, lingkungan yang ramai
Data Objektif:
- Sulit tidur
- Paien tampak gelisah
- keadaan umum lemah,
- kesadaran compos mentis,
- GCS: 15 (E: 4, V: 5, M: 6),
- Vital Sign: TD: 120/70 mmHg,
- HR: 84 x/I, RR: 20x/I,
- Suhu 36,5℃ ,
- Saturasi: 98%,
- BB: 62 kg,
- TB 168 cm.
- Pasien meringis menahan nyeri terutama saat bergerak,
 - Terdapat luka jahitan di perut bawah melintang panjang 15 cm kondisi kulit sekitar
balutan luka tidak muncul, tanda infeksi, balutan kassa tidak rembes, kondisi luka
tertutup dengan kassa,
- Pasien tampak lemah,
- Pasien belum bisa miring kanan dan kiri,
- Mata pasien terlihat sayu dan capek, konjungtiva anemis.

Pengkajian Nyeri
P : luka jahitan Caesar melintang panjang 15 cm
Q : seperti ditusuk-tusuk
R : perut bagian bawah
S : skala nyeri 7 (Skala 1-10)
T : saat bergerak

ANALISA DATA
Hari/Tgl/ Data Etiologi Masalah
Jam
26 Desember DS: Agen pencedera Nyeri akut D. 0077
2021 - Pasien mengatakan fisik (post operasi
10.00 WIB Pasien mengeluh Caesar)
post operasi 3 hari
yang lalu, pasien
mengatakan nyeri
pada luka jahitan
Caesar,
- Pasien mengatakan
luka jahitan belum
pernah dilakukan
perawatan luka,

DO:
- Sulit tidur
- Pasien tampak
gelisah
- keadaan umum
lemah,
- kesadaran compos
mentis,
- Vital Sign: TD:
 120/70 mmHg, HR:
84 x/I, RR: 20x/I,

- Pasien meringis
menahan nyeri
terutama saat
bergerak,
- Terdapat luka
jahitan di perut
bawah melintang
panjang 15 cm
kondisi kulit sekitar
balutan luka tidak
muncul, tanda
infeksi, balutan
kassa tidak rembes,
kondisi luka tertutup
dengan kassa,

P : luka jahitan
Caesar melintang panjang
15 cm
Q : seperti ditusuk-
tusuk
R : perut bagian
bawah
S : skala nyeri 7
(Skala 1-10)
T : saat bergerak

DS: Penurunan kekuatan Gangguan mobilitas

- Pasien mengeluh otot, Program fisik D.0054
selama perawatan pembatasan gerak,
semua aktivitas
pasien dibantu oleh
perawat dan
keluarganya,
- Pasien mengatakan
belum bisa berjalan,
badan terasa lemah,

DO:
- Pasien tampak
lemah,
- Pasien belum bisa
miring kanan dan
kiri,
DS: Kurang privasi, Gangguan pola tidur
- Pasien mengeluh Restraint fisik D. 0055
 tidur hanya 4-5 jam
sehari,
- Pasien mengeluh
sering terbangun,
- Pasien mengeluh
kualitas tidur kurang
nyenyak, lingkungan
yang ramai.
DO:

Mata pasien terlihat
sayu dan capek,
konjungtiva anemis.
DIAGNOSA KEPERAWATAN
1. Nyeri akut D.0077 berhubungan dengan Agen pencedera fisik (post operasi Caesar)
ditandai dengan pasien mengatakan nyeri pada luka jahitan Caesar,sulit tidur, tampak
gelisah, pasien meringis menahan nyeri terutama saat bergerak
2. Gangguan mobilitas fisik D.0054 berhubungan dengan Penurunan kekuatan otot,
Program pembatasan gerak ditandai dengan pasien mengeluh selama perawatan semua
aktivitas pasien dibantu oleh perawat dan keluarganya, pasien mengatakan belum bisa
berjalan, badan terasa lemah, pasien tampak lemah, pasien belum bisa miring kanan dan
kiri,
3. Gangguan pola tidur D.0055 berhubungan dengan kurang privasi, dan restrain fisik
ditandai dengan pasien mengeluh tidur hanya 4-5 jam sehari, pasien mengeluh sering
terbangun, pasien mengeluh kualitas tidur kurang nyenyak, lingkungan yang ramai,
mata pasien terlihat sayu dan capek, konjungtiva anemis.
 RENCANA INTERVENSI KEPERAWATAN
No Hari/Tgl/Jam Diagnosa Tujuan dan Intervensi Intervensi Pendukung
Kriteria Hasil
1. 26/12/21 Nyeri akut D.0077 Setelah dilakukan Manajemen Nyeri  Dukungan Manajemen
berhubungan dengan tindakan Nyeri
10.00 WIB Observasi:
Agen pencedera fisik keperawatan selama  Edukasi Proses Penyakit
(post operasi 1x24 jam maka  Identifikasi lokasi,  Manajemen Efek Samping
Caesar) ditandai tingkat nyeri karakteristik, durasi, Obat
dengan pasien menurun frekuensi, intesintas nyeri  Pengaturan Posisi
mengatakan nyeri  Identifikasi skala nyeri
Kriteria hasil:
pada luka jahitan  Identifikasi respon nyeri
Caesar,sulit tidur,  Keluhan nyeri non verbal
tampak gelisah, menurun (5)  Identifikasi faktor yang
pasien meringis  Meringis memperberat dan
menahan nyeri menurun (5) memperingan nyeri
terutama saat  Gelisah menurun  Identifikasi pengetahuan
bergerak (5) dan keyakinan tentang
 Frekuensi nyeri
membaik (5)  Identifikasi pengaruh
budaya terhadap respon
nyeri
 Identifikasi pengaruh nyeri
pada kualitas hidup
 Monitor keberhasilan
terapi komplementer yang
sudah diberikan
 Monitor efek samping
 penggunaan analgetik
Terapeutik:
 Berikan teknik non
farmakologis untuk
mengurangi rasa nyeri
(misalnya,akupresure,terap
i pijat,aroma terapi)
 Kontrol lingkungan yang
memperberat rasa
nyeri(misalnya suhu
ruangan,pencahayaan,kebi
singan)
 Fasilitasi istirahat dan
tidur
 Pertimbangkan jenis dan
sumber nyeri dalam
pemilihan strategi
meredakan nyeri
Edukasi:
 Jelaskan
penyebab,periode,dan
pemicu nyeri
 Jelaskan strategi
meredahkan nyeri
 Anjurkan memonitor nyeri
secara mandiri
 Anjurkan menggunakan
 analgetik
 Anjurkan teknik
nonfarmakologis untuk
mengurangi rasa nyeri
Kolaborasi:
 Kolaborasi pemberian
analgetik, jika perlu

2. 26/12/21 Gangguan mobilitas Setelah dilakukan Dukungan mobilitas  Dukungan Kepatuhan Program
fisik D.0054 tindakan Pengobatan
10.00 WIB Observasi:
berhubungan dengan keperawatan 1x24  Dukungan Perawatan Diri
Penurunan kekuatan jam maka mobilitas  Identifikasi adanya nyeri  Edukasi Teknik Ambulasi
otot, Program fisik meningkat atau keluhan fisik lainnya
 Manajemen Nyeri
pembatasan gerak  Identifikasi toleransi fisik
Kriteria hasil: melakukan pergerakan  Perawatan Kaki
ditandai dengan  Terapi Aktivitas
pasien mengeluh  Monitor frekuensi jantung
 Pergerakkan
dan tekanan darah sebelum
selama perawatan ekstremitas memulai mobilisasi
semua aktivitas meningkat (5)  Monitor kondisi umum
pasien dibantu oleh  Rentang gerak selama melakukan
perawat dan meningkat (5) mobilisasi
keluarganya, pasien  Nyeri menurun Terapeutik:
mengatakan belum (5)  Fasilitas aktivitas
bisa berjalan, badan mobilisasi dengan alat
terasa lemah, pasien bantu
tampak lemah,  Fasilitas melakukan
pasien belum bisa pergerakan, jika perlu
miring kanan dan  Libatkan keluarga untuk
membantu pasien dalam
 kiri, meningkatkan pergerakan
Edukasi:
 Jelaskan tujuan dan
prosedur mobilisasi
 Anjurkan tujuan dan
prosedur
 Ajarkan mobilisasi
sederhana yang harus
dilakukan

3. 26/12/21 Gangguan pola tidur Setelah dilakukan Dukungan tidur  Dukungan Kepatuhan
D.0055 berhubungan tindakan Observasi: Program Pengobatan
10.00 WIB
dengan kurang keperawatan selama  Identifikasi pola aktivitas  Manajemen Nyeri
privasi, dan restrain 1x24 jam maka pola dan tidur  Pengaturan Posisi
fisik ditandai dengan tidur membaik  Identifikasi faktor  Terapi Aktivitas
pasien mengeluh penggangu tidur
Kriteria hasil:
tidur hanya 4-5 jam (fisik/psikologis)
sehari, pasien  Keluhan sulit  Identifikasi makanan dan
mengeluh sering tidur meningkat minuman yang
terbangun, pasien (5) mengganggu tidur (mis.
mengeluh kualitas  Keluhan pola Kopi, teh, alcohol, makan
tidur kurang tidur berubah mendekati waktu tidur,
nyenyak, lingkungan meningkat (5) minum banyak air sebelum
yang ramai, mata  Keluhan istirahat tidur
pasien terlihat sayu tidak cukup  Identifikasi obat tidur yang
dan capek, meningkat (5) dikonsumsi
konjungtiva anemis. Terapeutik:
 Modifikasi lingkungan
(mis. Pencahayaan,
 kebisingan, suhu, matras,
dan tempat tidur)
 Batasi waktu tidur siang,
jika perlu
 Fasilitasi menghilangan
stress sebelum tidur
 Tetapkan jadwal rutin
tidur
 Lakukan prosedur untuk
meningkatkan
kenyamanan (mis. Pijat,
pengaturan posisi, terapi
akupresur)
 Sesuaikan jadwal
pemberian obat dan/ atau
tindakan untuk menunjang
siklus tidur-terjaga
Edukasi:
 Jelaskan pentingnya tidur
cukup selama sakit
 Anjurkan menepati
kebiasaan waktu tidur
 Anjurkan menghindari
makanan dan minuman
yang mengganggu tidur
 Anjurkan penggunaan obat
tidur yang tidak
mengandung supresor
terhadap tidur rem
  Ajarkan faktor-faktor yang
berkontribusi terhadap
gangguan pola tidur (mis.
Psikologi, gaya hidup,
sering berubah shif
bekerja)
 Ajarkan relaksasi otot
autogenik atau cara non
farmakologi lainnya

IMPLEMENTASI DAN EVALUASI

Hari/Tgl No. Dx Jam Implementasi
26/12/21 1. Manajemen nyeri
Observasi:
10.00  Mengidentifikasi lokasi,
karakteristik, durasi,
frekuensi, intesintas nyeri
 Mengidentifikasi skala
nyeri
 Mengidentifikasi respon
nyeri non verbal
 Mengidentifikasi pengaruh
nyeri pada kualitas hidup
Terapeutik:
 Memberikan teknik non
farmakologis untuk
mengurangi rasa nyeri
10.10
(misalnya, akupresure,
terapi pijat, aroma terapi)
 Memfasilitasi istirahat dan
tidur
 Mempertimbangkan jenis
dan sumber nyeri dalam
pemilihan strategi
meredakan nyeri
Edukasi:
 Menjelaskan penyebab,
11.00 periode, dan pemicu nyeri
 Menjelaskan strategi
meredahkan nyeri
 Menganjurkan memonitor
Paraf Jam Evaluasi Paraf
(SOAP)
Klmpk 10.45 S: Klmpk 4
4 - pasien mengatakan sudah tidak
terasa nyeri pada luka jahitan
Caesar,
- Pasien mengatakan luka jahitan
sudah dilakukan perawatan luka,
O:
- Sulit tidur teratasi
- Pasien sudah tidak gelisah
- keadaan umum membaik,
- kesadaran compos mentis,
- Vital Sign: TD: 120/70 mmHg,
HR: 78 x/I, RR: 16x/I,
- Pasien sudah membaik terutama
saat bergerak,
- Terdapat luka jahitan di perut
bawah melintang panjang 15 cm
kondisi kulit sekitar balutan luka
mulai membaik dan mengering
A: Masalah Nyeri Akut teratasi
P: Intervensi dihentikan
 nyeri secara mandiri
 Menganjurkan teknik
11.30 nonfarmakologis untuk
mengurangi rasa nyeri
Kolaborasi:
 Berkolaborasi pemberian
analgetik, jika perlu
 Tramdol tiap 6 jam

2. Dukungan mobilitas Klmpk 10.45 S: Klmpk 4

4 - Pasien mengatakan sudah bisa
10.00 Observasi: melakukan aktivitas secara
 Mengidentifikasi adanya mandiri,
nyeri atau keluhan fisik - Pasien mengatakan sudah bisa
lainnya berjalan, badan terasa membaik,
 Mengidentifikasi toleransi
fisik melakukan
pergerakan O:
 Memonitor kondisi umum - Pasien tampak sehat,
selama melakukan - Pasien sudah bisa miring kanan
10.15 mobilisasi dan kiri,
Terapeutik:
 Memfasilitas aktivitas A: Masalah Gangguan Mobilitas Fisik
mobilisasi dengan alat teratasi
bantu
P: intervensi dihentikan
 Memfasilitas melakukan
pergerakan, jika perlu
 Melibatkan keluarga untuk
membantu pasien dalam
11.00 meningkatkan pergerakan
Edukasi:
 Menjelaskan tujuan dan
 prosedur mobilisasi
 Mengajarkan mobilisasi
sederhana yang harus
dilakukan

3. Dukungan tidur Klmpk 10.45 S: Klmpk 4

Observasi: 4 - Pasien mengatakan jadwal
10.00  Mengidentifikasi pola tidurnya kembali normal yaitu 7-8
aktivitas dan tidur jam/ hari,
 Mengidentifikasi faktor - Pasien sudah bisa tidur dengan
penggangu tidur nyenyak,
(fisik/psikologis) - Pasien mengatakan kualitas tidur
Terapeutik: baik, lingkungan yang nyaman.
 Memodifikasi lingkungan O:
(mis. Pencahayaan, - Mata pasien terlihat normal.
10.20 kebisingan, suhu, matras,
dan tempat tidur) A: Masalah Gangguan Pola Tidur teratasi
 Memfasilitasi
menghilangan stress P: Intervensi dihentikan
sebelum tidur
 Melakukan prosedur untuk
meningkatkan
kenyamanan (mis. Pijat,
pengaturan posisi, terapi
akupresur)
Edukasi:
 Menjelaskan pentingnya
tidur cukup selama sakit
11.00  Menganjurkan menepati
kebiasaan waktu tidur
 Menganjurkan
penggunaan obat tidur
yang tidak mengandung
supresor terhadap tidur
rem
 Mengajarkan relaksasi otot
autogenik atau cara non
farmakologi lainnya