ASUHAN KEPERAWATAN PADA Ny.

Nanih DENGAN GANGUAN SISTEM

ENDOKRIN : DIABETES MILETUS DI RUANG LAWANG GINTUNG
RSUD KOTA BOGOR

A. IDENTITAS KLIEN
Nama : Ny. Nanih
Umur : 53th
Jenis kelamin : Perempuan
Alamat : Kota bogor
Status : Menikah
Agama : Islam
Suku : Sunda
Pendidikan : SMP
Pekerjaan : Ibu rumah tangga
Tanggal masuk RS : 10 mei 2023
Tanggal pengkajian : 14 mei 2023
DX Medis : Diabetes miletus
B. IDENTITAS PENANGGUNG JAWAB
Nama : Saidah
Umur : 21th
Jenis kelamin : Perempuan
Alamat : Kota bogor
Pendidikan : SMA
Pekerjaan : Belum bekerja
C. PENGKAJIAN
1. Keluhan Utama
Pasien mengatakan merasakan mual dan nyeri pada ekstermitas bawah
2. Riwayat Kesehatan Sekarang
Pasien saat dilakukan pengkajian, pasien mengatakan keluhan nyeri pada luka di
bagian kaki sebelah kiri sudah dirasakan sekitar 2 minggu sebelum masuk rumah
sakit dan pasien mengatakan keluhan nyeri memberat sejak 4 hari yang lalu.
Pasien mengatakan nyeri pada luka di kaki sebelah kiri skala nyeri 7, nyeri
seperti tersayat nyeri hilang timbul dan nyeri memberat bila pasien terlalu
banyak bergerak. Pasien tampak meringis kesakitan, tampak menunjukan lokasi
nyeri dan gelisah. Hasil cek gula darah sewaktu tanggal 14 mei 2023 334 mg/dl,
hasil TTV: TD: 134/84 mmHg, N: 89 x/menit, RR: 20 x/menit, S: 36,4ºC, SPO2
room air 99%, kesadaran composmentis, GCS 15 (E4 M6 V5)
3. Riwayat Kesehatan Dahulu
Pasien mengatakan mempunyai riwayat penyakit diabetes melitus.
4. Riwayat Kesehatan Keluarga
Pasien mengatakan tidak ada riwayat penyakit keluarga
5. Pemeriksaan Fisik (Per Sistim) silahkan di breakdown sesuai kebutuhan
1. Sistem Pernafasan
Bentuk dada tampak simetris kiri dan kanan, tidak ada kelainan bentuk dada
dan tulang belakang, RR 20 x/menit, tidak ada nyeri tekan pada dada dan
tidak ada benjolan, suara perkusi sonor pada area paru, tidak ada
pembengkakan dan tidak adanya perlukaan pada dinding dada, kulit dada
teraba elastis.

2. Sistem Kardiovaskuler
Bentuk dada simetris dan tidak ada pembesaran dada kanan atau kiri, tekanan
darah 134/84 mmHg, N: 89 x/menit.
3. Sistem Persyarafan
Tingkat kesadaran pasien compos mentis GCS 15 (Eyes: 4, Motorik: 6,
Verbal 5).
4. Sistem Perkemihan
Keadaan umum sistem perkemihan normal, lokasi kandung kemih normal,
alat genetalia normal, tidak terpasang kateter, tidak ada nyeri tekan pada
kandung kemih, tekstur kulit teraba elastis.
5. Sistem Pencernaan
Mukosa bibir tampak pucat, bibir agak kering, gigi bersih, lidah bersih, tidak
terdapat pembesaran tonsil, tidak ada peradangan pada gusi dan tidak ada
pembengkakan di daerah abdomen.
6. Sistem Muskuluskeletal
Tidak terdapat fraktur atau dislokasi pada tulang, tidak ada pembengkakan
pada ekstremitas atas dan bawah, CRT < 3.
7. Sistem Endokrin
Tidak terdapat pembesaran kelenjar tiroid.
8. Sistem Sensori Persepsi/Pengideraan
a) Sistem penglihatan
Bentuk mata kanan dan kiri simetris, pupil isokor, sklera anikterik,
pergerakan mata terkoordinasi, fungsi penglihatan baik, tidak ada
peradangan dan tidak ada pembengkakan, tidak ada nyeri tekan pada
kelopak mata.
 b) Sistem penciuman
Hidung tampak simetris kiri dan kanan, tidak terdapat luka atau benjolan
pada hidung, tidak terdapat polip, tidak teraba adanya fraktur pada tulang
hidung.
c) Sistem Perasa
Mukosa bibir tampak pucat, bibir agak kering, gigi bersih dan lidah
bersih, tidak ada nyeri tekan pada lidah, tidak ada pembengkakan pada
lidah.
d) Sistem pendengaran
Daun telinga simetris dan normal, tidak ada pembengkakan, tidak ada
serumen dan nanah, tidak ada lesi, fungsi pendengaran baik, tidak
menggunakan alat bantu pendengaran, tidak ada nyeri tekan pada daun
telinga.
9. Sistem Integumen
Kulit berwarna sawo matang, tidak terdapat luka dan benjolan, suhu tubuh
36,4o C, turgor kulit elastis, akral teraba hangat.
10. Sistem Imun dan Hematologi
Pada sistem imun, pasien mengalami sakit suhu tubuh 36,4oC, tidak ada
mimisan, tidak ada pendarahan dan tidak ada pembesaran kelenjar getah
bening.
11. Sistem Reproduksi
Tidak ada masalah pada sistem reproduksi dan tidak terdapat peradangan
pada daerah genitalia.
6. Pola Fungsional Kesehatan
a) Oksigenisasi
Sebelum sakit:
Pasien mengatakan sebelum sakit tidak mengalami sesak nafas.
Saat sakit:
Pasien mengatakan tidak ada keluhan sesak dan RR 20x/menit
b) Cairan dan Elektrolit
Sebelum sakit:
Pasien mengatakan sebelum sakit selalu minum air putih, dalam sehari bisa
menghabiskan lebih dari 1000 ml per hari.
Saat sakit:
Pasien mengatakan saat sakit minum air putih hanya dapat menghabisakan
kurang lebih 900 ml/hari. Pasien terpasang drip inj. Ketorolac 30 mg: 500
 cc/8jam.
1) Nutrisi
Sebelum sakit:
Pasien mengatakan makan 3 x/sehari dan menghabiskan 1 porsi makan.
Saat sakit:
Pasien mengatakan saat sakit menghabiskan makanan 1 prosi dan selama di
RS pasien mengkonsumsi diet lunak dan diet dm.
2) Aman dan Nyaman
Sebelum sakit:
Pasien mengatakan keluhan nyeri pada kaki bagian bawah sebelah kiri
sudah dirasakan sekitar 2 minggu sebelum masuk rumah sakit
Saat sakit:
Pasien mengeluh nyeri pada luka dikaki sebelah kiri skala nyeri 7, nyeri
seperti tersayat nyeri hilang timbul dan nyeri memberat bila pasien
terlalu banyak bergerak.
3) Eliminasi
Sebelum sakit:
Pasien mengatakan sebelum sakit, frekuensi BAK 3-5 kali sehari, tidak ada
nyeri saat BAK. Frekuensi BAB 2 kali sehari, tidak ada kesulitan saat buang air
besar dengan konsistensi tinja lunak.
Saat sakit:
Saat sakit pasien mengatakan tidak ada keluhan BAK dan BAB, dalam sehari
pasien mengatakan BAK 3-5 kali sehari dan BAB 1 kali.
4) Aktivitas dan Istirahat
Sebelum sakit:
Pasien mengatakan sebelum sakit aktivitas bekerja.
Saat sakit:
Pasien mengatakan semenjak di rawat di RS aktivitasnya hanya ditempat tidur
perawatan saja dan pasien mengatakan tidak mengalami gangguan pola tidur
dan istirahat.
5) Psikososial
Sebelum sakit:
Pasien mengatakan biasa berinteraksi dengan baik dengan orang–orang
disekitarnya.
Saat sakit:
Pasien dapat berinteraksi dengan baik.
 6) Komunikasi
Sebelum sakit:
Sebelum sakit pasien mengatakan dapat berkomunikasi dengan baik.
Saat sakit:
Saat sakit pasien mengatakan masih dapat berkomunikasi dengan baik.
7) Nilai dan Keyakinan
Sebelum sakit:
Pasien beragama islam, sebelum sakit pasien mengatakan sholat dimasjid. Saat
sakit:
Pasien mengatakan saat sakit sholat di tempat tidur.
8) Belajar
Sebelum sakit:
Pasien mengatakan belum tahu tentang penyakitnya.
Saat sakit:
Selama sakit pasien dapat mengemukakan keluhan yang dialaminya

D. PEMERIKSAAN PENUNJANG
a. Pemeriksaan Laboratorium
Tanggal Pemeriksaan Hasil Nilai Normal
Pemeriksaan
Hemoglobin 11.5 g/dl 11.7-15.5 g.dl
Hematokrit 35 % 35-47%
Leukosit 10.6 10ˆ3/uL 3.6-11.010ˆ3/uL
 Trombosit 550 10ˆ3/uL 150=440 10ˆ3/uL
16 Mei 2023 Eritrosit 4.28 10ˆ6/uL 3.80-5.20 10ˆ6/uL
Eosinofil 1.0% 2.0-4.0%
Neutrofil Batang 0.0% 3.0-5.0%
Segmen 74.0% 50.0-70.0%
Limfosit 17.0 % 25.0-40.0%
Monosit 8.0% 2.0-8.0%
Ureum 18 mg/dl < 48 mg/dl
Kreatinin 1.02 mg/dl 0.60-1.10 mg/dl
Natrium 132 mEq/L 135-147 mEq/L
Kalium 4.50 mEq/L 3.50-5.00 mEq/L
Chlorida 95 mEq/L 95-105 mEq/L
17 Mei 2023 GDS
Jam 06.00 250 mg/dl
Jam 11.00 294 mg/dl 70-180 mg/dl
Jam 17.00 190 mg/dl

b. Program Terapi
a) Diet lunak, diet dm
b) Inj. Ceftriaxone 2x2 gr iv
c) Inj. Metronidazole 3x500 mg drip
d) IVFD NS 0,9% + drip inj. Ketorolac 30 mg: 500 cc/8jam.
 E. ANALISA DATA

Selasa 16 Mei DS: Kadar gula darah

2023  P: pasien meningkat > 180 Nyeri Akut
mengatakan rasa mg/dl
tidak nyaman nyeri
pada luka di kaki Hiperglikemia
bawah sebelah kiri
 Q: nyeri seperti Diabetes melitus
tersayat
 R: nyeri pada luka di Luka
kaki bagian bawah
sebelah kiri Tidak mendapat

 S: skala nyeri 7 suplai darah

 T: nyeri hilang timbul

DO: Hipoksia jaringan

 Pasien tampak
Iskemik dan infeksi
meringis kesakitan
 Pasien tampak gelisah
Ulkus DM
dan tidak nyaman
 Pasien tampak
Timbul nyeri
menunjukan lokasi
nyeri
 Pasien tampak
bersikap protektif
 Tampak luka di
kaki bagian bawah
sebelah kiri

F. PRIORITAS DIAGNOSA KEPERAWATAN

1. Nyeri akut berhubungan dengan agen pencedera fisiologis
G.
 H. INTERVENSI KEPERAWATAN

Hari/Tgl/Jam No. Tujuan dan Kriteria Hasil (SLKI) Interven TTD

Diagnosa si (SIKI)
(SDKI)
Selasa, 16 1. Setelah dilakukan tindakan keperawatan 3x24 jam Manajemen Nyeri Bahar
Mei
diharapkan tingkat nyeri menurun, dengan kriteria Observasi
2022
hasil: 1. Identifikasi lokasi, karakteristik,
durasi, frekuensi, kualitas, intensitas
Indikator Saat Target
nyeri
dikaji
2. Identifikasi skala nyeri
1. Melaporkan 2 5
3. Identifikasi respon nyeri non verbal
nyeri terkontrol
4. Identifikasi faktor memperberat
2. Kemampuan 5
3
dan memperingan nyeri
mengenali
Terapeutik
onset nyeri
5. Berikan terapi non farmakolohgis
3. Kemampuan 5
3
untuk mengurangi nyeri
mengenali
6. Fasilitasi isitirahat dan tidur
penyebab nyeri
Edukasi
4. Dukungan 3 5
7. Jelaskan strategi meredakan nyeri
orang terdekat
8. Anjurkan memonitor nyeri secara mandiri
Kolaborasi
9. Kolaborasi pemberian analgetik
 I. IMPLEMENTASI KEPERAWATAN
Hari/Tgl/Jam Dx. Implementasi Respon Pasien TTD
Kep
Rabu, 17 Mei 1. 1. Mengidentifikasi lokasi, karakteristik, 1. P: pasien mengatakan rasa tidak nyaman Bahar
2023 durasi, frekuensi, kualitas, intensitas nyeri pada kaki bagian bawah sebelah kiri
nyeri Q: nyeri seperti tersayat
2. Mengidentifikasi skala nyeri R: nyeri pada kaki bagian bawah
3. Mengidentifikasi respon nyeri non sebelah kiri
verbal
S: skala nyeri 7
4. Mengidentifikasi faktor memperberat
T: nyeri hilang timbul
dan memperingan nyeri
2. Pasien mengatakan skala nyeri 7 dari 10
5. Memberikan terapi non farmakolohgis
menggunakan Numerik Rating Scale
6. Memfasilitasi isitirahat dan tidur
3. Pasien tampak meringis kesakitan, tampak
7. Menjelaskan strategi meredakan nyeri
gelisah, tampak menunjukan lokasi nyeri
dan bersikap protektif
8. Menganjurkan memonitor nyeri secara 4. Pasien mengatakan faktor memperberat
mandiri nyeri bila pasien terlalu banyak aktivitas.
9. Berkolaborasi pemberian analgetik pasien mengatakan nyeri berkurang jika
pasien istirahat
5. Memberikan terapi non farmakologis untuk
mengurangi nyeri seperti menggunakan
terapi relaksasi nafas dalam. Pasien tampak
melakukannya dengan tepat dan pasien
mengatakan skala nyeri setelah melakukan
teknik relaksasi nafas dalam berkurang
menjadi 5
6. Pasien mengatakan tidur malam hari 6-8
jam.
7. Menjelaskan strategi meredakan nyeri
dengan cara teknik distraksi dan relaksasi
nafas dalam. Pasien tampak mengerti dan
mengatakan akan melakukan untuk
mengurangi keluhan nyeri.
8. Menganjurkan pasien untuk memonitor
nyeri secara mandiri seperti lokasi nyeri,
skala nyeri, intensitas nyeri, frekuensi nyeri
 dan melakukan terapi non farmakologis
untuk mengurangi nyeri
9. Drip inj. Ketorolac 30 mg: 500 cc/8jam

J. EVALUASI

Hari/tgl/jam No. SOAP

DP
Rabu, 17/05/2023 1
S:
a) Pasien mengatakan nyeri di bagian kaki sebelah kiri bawah
b) Pasien mengatakan merasa cemas
c) Klien juga mengatakan nyeri seperti di tusuk-tusuk dengan skala 7

O:
a) Pasien terlihat meringis
b) Pasien tampak memegangi perut nya dan menahan nyeri
c) Pasien tampak meminta bantuan keluarganya untuk mengurangi rasa nyeri
d) TTV:
TD: 134/84 mmHg
N: 89 x/menit
RR: 20 x/menit
 S: 36,4ºC
SPO2: 99%
A: Masalah belum teratasi

Skala
Indikator Skala saat Target
saat ini
dikaji
1. Melaporkan nyeri terkontrol 2 3 5
2. Kemampuan mengenali onset 4 5
3
nyeri
3. Kemampuan mengenali penyebab 3 5
3
nyeri
4. Dukungan orang terdekat 3 4 5

P: Intervensi di lanjutkan

1. Berikan terapi non farmakolohgis untuk mengurangi nyeri

2. Fasilitasi isitirahat dan tidur
3. Jelaskan strategi meredakan nyeri
4. Anjurkan memonitor nyeri secara mandiri