LAPORAN KASUS

SISTEM PENCERNAAN (HEMATEMESIS MELENA)

OLEH :

OKTOBERTI GADI DOKE, S.Kep

071202003

PRAKTIK KLINIK KEPERAWATAN MEDIKAL BEDAH

PROGRAM STUDI PROFESI NERS
UNIVERSITAS NGUDI WALUYO
TAHUN 2021/2022

LAPORAN KASUS
A. PENGKAJIAN KEPERAWATAN
1. PENGUMPULAN DATA
a. Identifikasi Klien :
1) Nama : Tn. A
2) Tempat/ Tanggal Lahir : Sijunjung, 01 Juli 1967
3) Jenis Kelamin : Laki-laki
4) Status Kawin : Kawin
5) Agama : Islam
6) Pendidikan : Tidak Sekolah
7) Pekerjaan : Petani
8) Alamat : ungaran
9) Diagnosa Medis : Hematemesis melena ec pecah varises
esofagus ec sirosis hepatis post nekrotik stadium dekompensata +
ensefalopati hepatikum grade II + Bronkopneumonia
10) No. MR 978521

b. Identifikasi Penanggung Jawab

1) Nama : Dimas
2) Pekerjaan : Wiraswasta
3) Alamat : ungaran
4) Hubungan : Anak Kandung

c. Riwayat Kesehatan
1) Riwayat Kesehatan Sekarang
Keluhan Utama : Pasien masuk RSUD melalui IGD rujukan dari RSUD
Sijunjung tanggal 13 Mei 2021 pukul 20.00 WIB dengan keluhan
muntah darah dengan frekuensi 2 kali dalam sehari ± segelas dan BAB
berwarna seperti aspal dan lengket dengan frekuensi 3x dalam sehari
semenjak 1 hari sebelum masuk RS, perut membesar semenjak 2 hari
sebelum masuk RS, batuk dan sesak nafas semenjak 2 hari sebelum
masuk RS, dan pasien mengalami penurunan kesadaran, GCS 10,
meracau dan tidak komunikatif.
 a) Keluhan Saat Dikaji (PQRST) :
Pada saat dilakukan pengkajian pada tanggal 18 mei 2021 pukul
10.00 WIB pasien sudah sadar, pasien mengeluh nyeri pada bagian
perutnya yang membesar, nyeri terasa hilang timbul dan bertambah
apabila pasien bergerak dan duduk. Pasien mengatakan nyeri dengan
skala 5-6 selama lebih kurang 2 menit dan tidak menyebar ke bagian
lain. Pasien mengatakan nafsu makannya juga menurun dan
terkadang mual. Pasien mengatakan susah untuk beraktifitas dan
susah tidur karena nyeri pada perutnya. Pasien mengeluh BABnya
masih berwarna hitam dan lengket.
2) Riwayat Kesehatan Dahulu :
Pasien mengatakan sekitar 3 bulan yang lalu pernah dirawat di RSUD
dengan diagnosa sirosis hepatis. Pasien merupakan seorang perokok
berat, pasien sudah memiliki kebiasaan merokok semenjak usia 17
tahun. Biasanya pasien bisa menghabiskan sebungkus hingga dua
bungkus rokok setiap harinya. Pasien mengatakan sebelumnya tidak
pernah menderita penyakit hepatitis. Pasien tidak pernah mengonsumsi
alkohol, dan tidak memiliki riwayat pengobatan sebelumnya.
3) Riwayat Kesehatan Keluarga :
Pasien mengatakan tidak ada anggota keluarganya yang pernah menderita penyakit seperti
yang dialaminya sekarang atau penyakit hepatitis. Pasien juga mengatakan tidak ada
anggota keluarganya yang menderita penyakit keturunan seperti diabetes melitus, jantung,
asma, hipertensi.
d. Pola Aktivitas sehari-hari (ADL)
1) Pola Nutrisi
Makan
- Sehat : pasien mengatakan biasanya makan 3x sehari dengan lauk
dan sayuran, pasien tidak memiliki alergi makanan.
- Sakit : pasien terpasang NGT mendapat diit mc DH 1 sebanyak 3 x
dalam sehari sebanyak 300 cc.
Minum
- Sehat : pasien mengatakan minum 6-8 gelas dalam sehari sekitar
2000 cc.
 - Sakit : pasien terpasang NGT minumnya 1-2 gelas dalam sehari
sekitar 200 cc.
2) Pola Eliminasi
BAB
- Sehat : pasien mengatakan biasanya BAB 1x sehari warna gelap,
tidak lengket, konsistensi agak padat
- Sakit : pasien mengatakan BAB 2x sehari berwarna hitam, lengket,
konsistensi lunak.
BAK
- Sehat : pasien mengatakan BAK sebanyak 6-8 kali dalam sehari
berwarna kuning tidak pekat sekitar 1500 cc dalam sehari.
- Sakit : pasien BAK melalui kateter berwarna kuning pekat dengan
volume sekitar 1000 cc dalam sehari.

3) Pola Tidur dan Istirahat

- Sehat : pasien mengatakan biasanya tidur 6-8 jam dalam sehari dan
jarang tidur pada siang hari.

- Sakit : pasien mengatakan selama sakit merasa sulit tidur akibat nyeri
pada bagian perutnya dan sering terbangun di malam hari, pasien
tidur sekitar 4-5 jam dalam sehari.
 4) Pola Aktivitas dan Latihan
- Sehat : pasien mengatakan biasanya dapat melakukan aktivitas
sehari-harinya tanpa dibantu.
- Sakit : pasien mengatakan sulit untuk beraktifitas dan hanya berada
di atas tempat tidur, aktivitas sehari-harinya dibantu oleh perawat dan
keluarga yang mendampingi.

e. Pemeriksaan Fisik
1) Pemeriksaan kepala
I: kulit kepala bersih, tidak ada lesi, penyebaran rambut tidak merata
P: tidak teraba udem
2) Pemeriksaan wajah
I: wajah simetris kiri dan kanan, tampak pucat, dan tidak ada
lesi P: tidak ada udem
3) Pemeriksaan mata
I: konjungtiva anemis, sklera ikterik, pupil isokohor diameter 2mm/2mm
P: tidak teraba udem palpebra
4) Pemeriksaan telinga
I: simetris kiri dan kanan, tidak ada lesi, tidak ada cairan atau darah yang
keluar dari lubang telinga
5) Pemeriksaan hidung
I: hidung simetris, tidak ada sianosis, tidak ada pernafasan cuping
hidung, terpasang NGT
P: tidak ada nyeri tekan sinus
6) Pemeriksaan mulut dan faring
I: bibir simetris, mukosa bibir kering
7) Pemeriksaan leher
I: tidak ada pembesaran vena jugularis
P: tidak ada pembesaran kelenjar getah bening dan kelenjar tiroid
 8) Pemeriksaan thorak
I: simetris kiri dan kanan, tidak ada retraksi dinding dada
P: fremitus kiri dan kanan sama
P: sonor
A: vesikuler, ronchi +/+, wheezing -/-
9) Pemeriksaan sistem kardiovaskuler
I: ictus cordis tidak terlihat
P: ictus cordis teraba
P: pekak di batas-batas jantung
A: irama jantung reguler
10) Pemeriksaan abdomen
I: distensi abdomen, umbilicus tidak menonjol, adanya spider nevi
P: perut teraba tegang, hepar agak kenyal dan mengalami hepatomegali,
nyeri tekan (+)
P: dullness
A: bising usus normal
11) Pemeriksaan genetalia
I: genitalia bersih, dan terpasang kateter
12) Pemeriksaan integument
I: turgor kulit agak buruk, warna kulit pucat
13) Pemeriksaan anggota gerak/ ekstremitas
I: terpasang IVFD NaCl drip prosogan 2 amp pada tangan kanan, CRT >
3 detik, akral teraba dingin
P: tidak ada udem pada tangan, tetapi udem pada tungkai kanan dan kiri.

f. Data Psikologis
1) Status Emosional
Pasien mampu untuk mengontrol emosinya
2) Kecemasan
Pasien terlihat agak cemas namun masih dalam batas wajar
3) Pola Koping
Koping pasien baik dan optimis penyakitnya dapat disembuhkan
 4) Gaya Komunikasi
Pasien dapat mengungkapkan perasaannya dan keluhannya dengan baik
namun agak kurang dipahami
5) Konsep diri (gambaran diri, harga diri, peran, identitas, ideal diri)
Pasien merupakan seorang suami dan ayah yang dikenal baik dan
bertanggung jawab dalam keluarganya. Namun pasien agak merasa
kasihan kepada keluarganya karena harus merawatnya.
g. Data Sosial
Pasien merupakan seseorang yang senang bersosialisasi dengan orang lain.
Keluarga pasien mengatakan pasien memiliki hubungan yang baik dengan
pasien dan tenaga kesehatan yang ada seperti dokter dan perawat.

h. Data Spiritual
Pasien merupakan seorang muslim dan berkeyakinan bahwa Allah akan
memberikan kesembuhan kepadanya.

i. Data Penunjang
Hasil pemeriksaan hematologi tanggal 17 mei 2021

Hemoglobin : 8,7 g/dl (14-18 g/dl)

Hematokrit : 25 % (40-48 %)
Trombosit : 128.000/mm3 (150.000-400.000/mm3)
Leukosit : 11.270/mm3 (5.000-10.000/mm3)
PT : 16,2 detik (10,0 – 13,60 detik)
APTT : 44,5 detik (29,20 – 39,40 detik)

Hasil pemeriksaan hematologi tanggal 19 mei 2021

Hemoglobin : 8,8 g/dl (14-18 g/dl)
Hematokrit : 26 % (40-48 %)
Trombosit : 119.000/mm3 (150.000-400.000/mm3)
Leukosit : 11.180/mm3 (5.000-10.000/mm3)
Hasil pemeriksaan kimia klinik tanggal 14 mei 2021
Glukosa sewaktu : 96 mg/dl (<200 mg/dl)
Ureum darah : 89 mg/dl (10,0-50,0 mg/dl)
Kreatinin darah : 1,2 mg/dl (0,6-1,1 mg/dl)
Total protein : 6,2 g/dl (6,6-8,7 g/dl)
Albumin : 2,6 g/dl (3,8-5,0 g/dl)
Globulin : 3,6 g/dl (1,3-2,7 g/dl)

Hasil pemeriksaan imunologi – serologi tanggal 17 Mei 2021

HBsAg (elisa) : 18,52 (0,13)

Anti HCV : 0,26 (<1)

Hasil pemeriksaan urin tanggal 15 Mei

2021
Makroskopis
Warna : kuning
Kekeruhan : positif
BJ : 1.015 (1.003-1.030)
Ph : 6,0 (4,6-8,0)

Mikroskopis
: 13 – 15 /LPB
Lekosit
Eritrosit :1-2
 Silinder : negatif (negatif)
Kristal : negatif (negatif)
Epitel : positif (positif)

j. Program dan Rencana Pengobatan

Madopar 3x1
Lactulac syrup 3x2
Spinorolacton 3 x 150 mg
Propanolol 2 x 10 mg
Ceftriaxone 1 x 2 gr
M. acetyl 3 x 200 mg
Ciprofloxacim 1 x 200 mg
Pct 3 x 500 mg
Vit. K 3 x 1 amp
Sandostatin 2 amp
Tranfusi PRC 4 unit
IVFD Comafusin hepar : triofusin ( 1 : 2) 8 jam/kolf
IVFD drip prosogan dalam 500 cc Nacl 0,9 % 10 jam/ kolf
B. Diagnosa Keperawatan yang Mungkin Muncul
1. Risiko pendarahan b.d gangguan gastrointestinal (domain 11, kelas 2 kode 00206)
2. Nyeri akut b.d agens cedera biologis (domain 12 kelas 1 kode 00132)
3. Ketidakseimbangan nutrisi b.d asupan diet kurang (domain 2 kelas 1 kode 00002)
4. Intoleransi aktivitas b.d kelemahan (domain 4 kelas 4 kode 00092)
ANALISA DATA

No Analisa data Problem Etiologi

1. DS : Tukak lambung Gangguan gastrointestinal
- Pasien mengatakan BAB 2x sehari berwarna
hitam, lengket, konsistensi lunak. Kuman helicobacter pilori

DO : Inflamasi
- BAB berwarna hitam, lengket, konsistensi lunak.
- PT 16,2 detik Risiko pendarahan
- APTT 44,5 detik
- Trombosit : 128.000/mm3
- Hb : 8,7 g/dl
2. DS : O2 mukosa terhambat Agens cedera biologis
- Pasien mengeluh nyeri pada
Asam Lambung meningkat
bagian perutnya yang membesar,
Inflamasi Mukosa lambung
nyeri terasa hilang timbul dan
bertambah apabila pasien bergerak
Nyeri Akut
dan duduk.

- Pasien mengatakan nyeri dengan

skala 5-6 selama lebih kurang 2
menit dan tidak menyebar ke
bagian lain.

- Pasien mengatakan nafsu

makannya juga menurun dan
 terkadang mual. Pasien
mengatakan susah untuk
beraktifitas dan susah tidur karena
nyeri pada perutnya.

- Pasien mengeluh BABnya masih

berwarna hitam dan lengket.
DO :
- Pasien tampak melindungi daerah nyeri
- Nyeri tekan (+) pada abdomen kuadran kanan
atas
- Pasien mengalami penurunan nafsu makan
3. DS : Sirosis hati Asupan diet kurang
- Pasien mengatakan nafsu makannya menurun
- Pasien mengatakan terkadang merasa mual Fungsi hati abnormal
DO :
- pasien terpasang NGT mendapat diit mc DH 1 Gangguan metabolisme
sebanyak 3 x dalam sehari sebanyak 300 cc.
- Total protein: 6,2 g/dl Mual muntah
- Albumin : 2,6 g/dl
- turgor kulit agak buruk, warna kulit pucat Nafsu makan menurun

Ketidakseimbangan nutrisi :
kurang dari kebutuhan tubuh
4. DS : Penurunan volume darah Kelemahan
- Pasien mengatakan sulit untuk beraktifitas dan
hanya berada di atas tempat tidur Anemia
DO :
- Aktivitas sehari-harinya dibantu oleh perawat Kelemahan dan kelelahan
dan keluarga yang mendampingi.
 - Pasien terpasang IVFD NaCl drip prosogan 2 Intoleransi aktivitas
amp pada tangan kanan.
- Pasien terpasang kateter

RENCANA ASUHAN KEPERAWATAN

Diagnosa Keperawatan
No Tujuan dan Kriteria Hasil Intervensi
1 Resiko pendarahan NOC : NIC :
Definisi : rentan mengalami     Koagulasi darah (0409) Pencegahan Pendarahan (4010)
penurunan volume darah yang Definisi : tingkatan dimana Monitor ketat tanda perdarahan
dapat mengganggu kesehatan. pembekuan darah terjadi dalam Catat nilai Hb dan HT sebelum dan sesudah
Faktor resiko : kurang beberapa periode waktu yang normal. terjadinya perdarahan
pengetahuan tentang setelah dilakukan asuhan Monitor nilai lab (koagulasi) yang monitor
kewaspadaan pendarahan. keperawatan selama 3x8 jam di TTV secara rutin meliputi PT, PTT, dan
Kondisi terkait : gangguan harapkan koagulasi darah trombosit
gastrointestinal dipertahankan dengan Kriteria Monitor TTV ortostatik
Hasil: Pertahankan bed rest selama fase perdarahan
1. Tidak ada hemturia dan aktif
hemtemesis Kolaborasi dalam pemebrian produk darah
2. Kehilangan darah yang Lindungi pasien dari trauma yang
terlihat menyebabkan perdarahan
3. Tekanan darah dalam batas Hindari mengukur suhu leawat rektal
normal sistole dan diastole Hindari pemberian aspirin dan antikoagulan
 4. Tidak ada perdarahan Anjurkan pasien untuk meningkatkan intake
pervagina makanan yang banyak mengandung vitamin
5. Tidak ada distensi abdominal K
6. Hemoglobin dan hematokrit Hindari terjadinya konstipasi dengan
dalam batas normal menganjurkan untuk mempertahankan
7. Plasma, PT, PTT dalam batas intake cairan yang adekuat dan pelembut
normaL feses
8. BAB berdarah berkurang.
2 Nyeri akut NOC : NIC :
Definisi : Pengalaman sensori Kontrol nyeri (1605)
Manajemen Nyeri (1400)
dan emosional yang tidak Definisi : tindakan pribadi untuk
menyenangkan yang muncul mengontrol nyeri. setelah dilakukan
Lakukan pengkajian nyeri secara
akibat kerusakan jaringan yang asuhan keperawatan selama 3x8 jam
komprehensif termasuk lokasi, karakteristik,
aktual atau potensial atau di harapkan nyeri dapat terkontrol
durasi, frekuensi, kualitas, dan factor
digambarkan dalam hal dengan Kriteria Hasil:
presipitasi
kerusakan sedemikian rupa 1. Mampu mengontrol nyeri
Observasi reaksi nonverbal dari
(International Association for (tahu penyebab nyeri, mampu
ketidaknyamanan
the study of pain): awitan yang menggunakan teknik
Gunakan teknik komunikasi terapeutik
tiba-tiba atau lambat dari nonfarmakologi untuk
untuk mengetahui pengalaman nyeri pasien
intensitas ringan hingga berat mengurangi nyeri, mencari
Kaji kultur yang mempengaruhi respon
dengan akhir yang dapat bantuan)
nyeri Evaluasi pengalaman nyeri masa
diantisipasi atau diprediksi dan 2. Melaporkan bahwa nyeri
lampau
berlangsung <6 bulan. berkurang dengan
Factor yang berhubungan : menggunakan manajemen Evaluasi bersama pasien dan tim kesehatan
Agen cedera, ( mis., biologis, nyeri lain tentang ketidakefektifan control nyeri
zat kimia, fisik, psikologis ) 3. Mampu mengenali nyeri masa lampau
(skala, intensitas,tidak ada Bantu pasien dan keluarga untuk mencari
gangguan ekspirasi frekuensi, dan menemukan dukungan
dan tanda nyeri) Control lingkungan yang dapat
4. Mampu menyatakan rasa mempengaruhi nyeri seperti suhu ruangan,
nyaman setelah nyeri pencahayaan dan kebisingan
berkuran Kurangi factor presipitasi nyeri
Pilih dan lakukan penanganan nyeri
(farmakologi, non farmakologi dan
interpersonal )
Kaji tipe dan sumber nyeri untuk
menentukan intervensi
Ajarkan tentang teknik non farmakologi
Berikan analgetik untuk mengurangi nyeri
Evaluasi keefektifan kontrol nyeri
Tingkatkan istirahat
Kolaborasi dengan dokter jika ada keluhan
dan tindakan nyeri tidak berhasil

Jurnal pendukung mengurangi nyeri :

3 Ketidakseimbangan nutrisi : NOC : NIC :
kurang dari kebutuhan Status nutrisi (1004) Manajemen nutrisi (1100)
tubuh. Definisi :Sejauh mana nutrisi dicerna Kaji adanya alergi makanan
Definisi : dan diserap untuk memenuhi Kolaborasi dengan ahli gizi untuk
Asupan nutrisi tidak cukup kebutuhan metabolik. setelah menentukan jumlah kalori dan nutrisi yang
untuk memenuhi kebutuhan dilakukan asuhan keperawatan dibutuhkan pasien
metabolic. selama 3x8 jam di harapkan status Anjurkan pasien untuk meningkatkan intake
Faktor-faktor yang nutrisi terpenuhi dengan Anjurkan pasien untuk meningkatkan
berhubungan : asupan diet Kriteria Hasil : protein dan vitamin C
kurang. 1. Adanya peningkatan berat Berikan substansi gula
badan sesuai dengan tujuan Yakinkan diet yang dimakan mengandung
2. Berat badan ideal sesuai tinggi serat untuk mencegah konstipasi
dengan tinggi badan Berikan makanan yang terpilih (sudah
3. Mampu mengidentifikasi dikonsultasikan dengan ahli gizi)
kebutuhan nutrisi Ajarkan pasien bagaimana membuat catatan
4. Tidak ada tandatanda makanan harian
malnutrisi Monitor jumlah nutrisi dan kandungan
5. Menunjukkan peningkatan kalori
fungsi pengecapan dari Berikan informasi tentang kebutuhan nutrisi
 menelan Kaji kemampuan pasien untuk mendapatkan
6. Tidak terjadi penurunan berat nutrisi yang dibutuhkan
badan yang berarti
4 Intoleransi Aktivitas NOC : NIC
Definisi :   toleransi terhadap aktivitas (0005)
Ketidakcukupan Terapi aktivitas (4310)
energi psikologis atau fisiologis Definisi : respon fisiologis terhadap Kolaborasikan dengan tenaga rahabilitasi
untuk melanjutkan atau pergerakan yang memerlukan energi nedik dalam merencanakan program terapi
menyelesaikan aktifitas dalam aktivitas sehari-hari. yang tepat
kehidupan sehari – hari yang setelah dilakukan asuhan Bantu klien untuk mengidentifikasi aktivitas
harus atau ingin dilakukan. keperawatan selama 3x8 jam di yang mampu dilakukan
Batasan karakteristik : harapkan energi dalam aktivitas Bantu memilih aktivitas konsisten yang
1. Respon tekanan darah terpenuhi dengan sesuai dengan kmpuan fisik, psikologi, dan
abnormal terhadap Kriteria Hasil: social
aktivitas 1. Saturasi oksigen dalam Bantu untuk mengidentifikasi dan
2. Respon frekuensi aktivitas mendapatkan sumber yang diperlukan untuk
jantung abnormal 2. Frekuensi nadi saat aktivitas yang diinginkan
terhadap aktivitas beraktivitas Bantu untuk mendapatkan alat bantuan
3. Perubahan EKG 3. Frekuensi pernapasan saat aktivitas seperti kursi roda, krek
mencerminkan aritmia beraktivitas Bantu untuk mngidentifikasi kegiatan yang
4. Perubahan EKG 4. Hasil EKG disukai
mencerminkan iskemia 5. Warna kulit Bantu klien untuk membuat jadwal di waktu
5. Ketidaknyamanan 6. Kekuatan tubuh bagian atas luang
setelah aktivitas dan bawah. Bantu pasien/keluarga untuk
 6. Dipsnea setelah mengidentifikasi kekurangan dalam
aktivitas beraktivitas
7. Menyatakan merasa Sediakan penguatan positif bagi yang aktif
letih beraktivitas
8. Menyatakan merasa Bantu pasien untuk mengembangkan
lemah motivasi diri dan penguatantual
Faktor-faktor yang Monitor respon fisik, emosi, sosial dan
berhubungan : spiritual
- Kelemahan