ASUHAN KEPERAWATAN GANGGUAN SISTEM ENDOKRIN

PADA PASIEN Ny. L DENGAN DIAGNOSA DIABETES MELITUS

Nama: Suciyati Nur Khofifah

Nim: 34407017106

DIPLOMA III KEPERAWATAN

FAKULTAS KEGURUAN DAN ILMU PENDIDIKAN

UNIVERSITAS SULTAN AGENG TIRTAYASA

2020 / 2021
 ASUHAN KEPERAWATAN Ny. L DENGAN DIABETES MELITUS
- Kasus:
Seorang pasien Ny. L 43 tahun masuk rumah sakit pada tanggal 12 juni 2020 dengan
diagnosa medis diabetes Melitus Tipe II, merupakan hari ke dua di ruang bedah.
Pasien mengeluh badan lemas, pusing, mudah lelah, sifat keluhan menetap. Sering
haus dan kencing, terdapat luka diabetic di jari kaki sebelah kiri, tampak kemerahan,
pus+, Hasil pengkajian TD: 130/70 mmHg, Suhu: 37 oC, RR: 22x/menit, Nadi :
85x/menit TB: 155 cm , BB: 60 kg. Pemeriksaan penunjang GDS: 260 mg/dl.
Riwayat Dm 5 tahun yang lalu dengan pengobatan tidak teratur.

PERTANYAAN
1. Apakah hasil pengkajian pada kasus diatas?
2. Masalah keperawatan utama (prioritas) kasus diatas? (Berdasarkan SDKI)
3. Rencana intervensi prioritas yang harus dilakukan perawat pada kasus diatas?
(Berdasarkan SLKI dan SIKI)
4. Sebutkan jurnal keperawatan tindakan keperawatan diatas, minimal 1 buah!
(Minimal 10 tahun terakhir)
5. Sebutkan langkah-langkah/prosedur tindakan keperwatan (SOP) diatas!
6. Apa penkes yang tepat pada kasus tersebut?

JAWABAN
1. Apakah hasil pengkajian pada kasus diatas?
Pengkajian
1. Identitas
a. Pasien
1) Nama Pasien : Ny. L
2) Tempat tanggal lahir : 43 tahun
3) Jenis kelamin : Perempuan
4) Agama : Islam
5) Pendidikan : SMP
6) Pekerjaan : Ibu rumah tangga
7) Status perkawinan : Menikah
8) Suku bangsa : Jawa
9) Alamat : Kp. Sukamaja rt.02/05 tasikmalaya
10) Tanggal pengkajian : 14 juni 2020
11) Diagnosa Medis : Diabetes melitus
b. Penanggung jawab
1) Nama : Tn J
 2) Umur : 51 Tahun
3) Alamat : Kp. Sukamaja rt.02/05 tasikmalaya
4) Hubungan dengan pasien : Suami
2. Riwayat kesehatan
a. Kesehatan Pasien
1) Keluhan utama
Pasien mengatakan badan lemah dan malas beraktivitas karena ada luka di
jari kaki sebelah kiri
2) Riwayat kesehatan sekarang
a). Alasan Masuk RS: Pasien mengatakan badannya terasa lemas Pasien
mempunyai riwayat DM 5 tahun lalu
b). Riwayat kesehatan pasien : Pasien mengatakan badan terasa lemas
sejak 3 hari yg lalu. Pada tanggal 10 juni 2020 pasien berobat di RS
kemudian menjalani rawat inap
3) Riwayat kesehatan dahulu
Pasien mengatakan menderita penyakit diabetes sudah 5 tahun, terdapat
luka diabetic di jari kaki sebelah kiri sejak 2 tahun yang lalu, terjadi
penurunan berat badan dari 60 kg menjadi 50 kg setelah menderita
diabetes melitus
4) Riwayat kesehatan keluarga
Keluarga pasien mengatakan ada anggota keluarga yang memiliki riwayat
penyakit diabetes melitus yaitu ibu kandung pasien

3. Kesehatan fungsional
a. Aspek fisik biologis
1). Nutrisi
a). Sebelum sakit :
Pasien makan 3x1 nasi, sayur dan lauk. Minum air putih 8-10 gelas
perhari (1500-2000 cc) Pasien selalu minum teh manis setiap hari
b). Selama sakit:
Pasien Mengatakan makan 3x sehari, habis setengah porsi. Makanan
yang di konsumsi pasien berupa nasi sayur dan lauk. Kemudian pasien
minum 8-10 gelas perhari (1500-2000cc) berupa air putih
2). Pola eliminasi
a). Sebelum sakit
BAB teratur setiap hari pada pagi hari. Bentuk dan warna feses lunak
berwarna kuning kecoklatan, buang air kecil lancar kurang lebih
sebanyak 6-7 kali
b). Selama sakit
 Selama di rumah sakit pasien buang air besar 1x sehari bau khas feses,
warna kekuningan. BAK 8-9x/hari warna kuning jernih
3). Istirahat/tidur
a). Sebelum sakit
Sebelum sakit kebutuhan istirahat-tidur pasien tercukupi, pasien
biasanya hanya tidur 6-8 jam sehari
b). Selama sakit
Selama sakit pasien mengatakan tidak ada perubahan dalam pola
tidurnya dirumah sakit. Selama dirumah sakit pasien lebih banyak
waktunya untuk istirahat
4). Personal hygiene
a). Sebelum sakit
Mandi 2xsehari, mengganti pakaian 2xsehari, keramas 1 minggu 2 kali,
sikat gigi 2xsehari
b). Selama sakit
Selama di RS personal hygiene pasien dibantu oleh keluarga, sikat gigi
2xsehari dan selama di RS pasien belum keramas.
5). Aktivitas
a). Sebelum sakit
Klien melakukan aktifitas mandiri yaitu sebagai ibu rumah tangga
b). Selama sakit
Kegiatan pasien dibantu oleh keluarga dan perawat
4. Aspek Psiko-sosial-spiritual
1). Pemeliharaan dan pengetahuan terhadap kesehatan
Pasien mengatakan apabila sakit pasien berobat di puskesmas terdekat.
Pasien belum mengerti tentang pengobatan rutin tentang penyakitnya.
2). Pola hubungan
Pasien menikah satu kali dan tinggal Bersama suami.
3). Koping atau toleransi stres
Pengambilan keputusan dalam menjalankan tindakan dilakukan oleh pihak
keluarga, terutama suami pasien dan pasien
 4). Kognitif dan persepsi tentang penyakitnya
a). Keadaan mental: Pasien dalam keadaan composmentis
b). Berbicara: Pasien dapat berbicara dengan lancar
c). Bahasa yang dipakai: Bahasa jawa dan Indonesia
d). mampu bicara: tidak ada gangguan
e). Pengetahuan pasien terhadap penyakit: Pasien mengatakan belum
paham tentang penyakitnya
f). Resepsi tentang penyakit: Pasien selalu melaksanakan instruksi dari
keluarga dan perawat

5. Konsep diri
a). Gambaran diri
Pasien mengatakan lemas, pasien sedikit terganggu dalam menjalankan
aktivitas karena lemas dan terdapat luka diabetic di jari kaki sebelah kiri

b). Harga diri

Pasien menghargai dirinya dan selalu mempunyai harapan terhadap hidupnya
c). Peran diri
Pasien mengakui perannya sebagai ibu rumah tangga, pasien mengatakan
ingin segera sembuh dan berkumpul dengan keluarga.
d). Ideal diri
Pasien lebih nurut dengan keluarganya
e). Identitas diri
Pasien mengenali siapa dirinya
6. Nilai
Pasien memahami nilai-nilai yang berlaku dalam masyarakat, pasien memahami
hal-hal yang baik dan yang benar

7. Aspek lingkungan fisik

Rumah pasien berada di pedesaan

8. Pemeriksaan fisik
a. Keadaan umum
1). Kesadaran : composmentis
 2). Status gizi :
TB : 155 cm
BB : 60 kg
IMT : 24,97 kg/m2
3) Tanda vital :
TD : 130/70 mmHg
Suhu : 37oC
RR : 22x/menit
Nadi :85x/menit

b. Pemeriksaan persistem
Sistem endokrin
- Inspeksi: -Tidak ada pembesaran kelenjar tyroid
-Poliuri, polidipsi
-Lengan kanan dan kiri simetris, tidak ada lesi atau odema,
terpasang infus Nacl 20 tetes/menit ditangan kanan
-Terdapat luka diabetic di jari kaki sebelah kiri
-Luka berwarna kemerahan
-Skala kekuatan otot

5 5
2 5

- Palpasi : Tidak teraba pembesaran kelenjar tiroid

Tidak ada nyeri tekan
Tidak teraba krepitasi
- GDS : 260 mg/dl

9. Pemeriksaan Laboratorium
No Jenis pemeriksaan Hasil Satuan Nilai rujukan
1 Hemoglobin 12,5 Mg/dl 75-140
2 Eritrosit 3,79 M/uL 3,9-5,5
3 GDS 260 Mg/dL <200
4 Leukosit 14.600 K/uL 4.000-10.000

10. Terapi pengobatan

Hari/tanggal Obat Dosis dan satuan
Minggu, 14 juni 2020 Nacl 0,9% 500cc/hari
Ceftriaxone 2x1 gr/ampul
Omeprazole 1x40 mg/vial
Senin, 15 juni 2020 Lantus 1x14 unit
Apidra 3x14 unit
I. ANALISA DATA
DATA ETIOLOGI MASALAH
Data subjektif Riwayat penyakit gula darah Ketidakstabilan
-Pasien mengatakan lemas tinggi 5 tahun lalu kadar glukosa darah
dan pusing
-Pasien mengatakan Tidak rutin minum obat
mempunyai riwayat DM
sejak 5 tahun yang lalu Sel di pancreas terganggu
-Pasien mengatakan control
rutin ke puskesmas namun
terkadang lupa untuk
meminum obat rutin nya Defisit insulin
Data objektif :
-Keadaan umum: lemah Hiperglikemia
-Kesadaran: composmentis
-GDS: 260 mg/dL Tidak terkontrol
-TTV:
TD :130/70 mmHg Ketidakstabilan kadar
Suhu : 37oC glukosa darah
RR : 22x/menit
Nadi :85x/menit
-Terpasang infus Nacl 20
tpm di tangan kanan
-Pasien tampak lemah
-Ekspresi wajah gelisah
-seluruh kegiatan pasien
dibantu
-terdapat luka ulkus
diabetic di jari kaki sebelah
kiri
-pus+
-luka berwarna kuning
kepucatan
- Nampak tulang jari
-kekuatan otot
5 5
2 5

Data subjektif: Diabetes melitus Intoleransi aktifitas

-Pasien mengatakan badan
terasa lemas dan malas Glukosa intra sel menurun
beraktivitas karena terdapat
luka diabetic di jari kaki Peningkatan gula darah
kiri kronik

Data objektif : Gangguan fungsi imun

-Keadaan umum: lemah
-Kesadaran: composmentis Infeksi
-GDS: 260 mg/dL
-TTV: Nekrosis
TD :130/70 mmHg
Suhu : 37oC Ulkus diabetic
RR : 22x/menit
Nadi :85x/menit Intoleransi aktivitas
-Terpasang infus Nacl 20
tpm di tangan kanan

-Pasien tampak lemah

-Ekspresi wajah gelisah
-seluruh kegiatan pasien
dibantu
-terdapat luka ulkus
diabetic di jari kaki sebelah
kiri
-pus+
-luka berwarna kuning
kepucatan
- Nampak tulang jari
-kekuatan otot
5 5
2 5

Data subjektif Diabetes melitus Resiko infeksi

-
Data Objektif Glukosa intra sel menurun
-TTV:
TD :130/70 mmHg Peningkatan gula darah
Suhu : 37oC kronik
RR : 22x/menit
Nadi :85x/menit Gangguan fungsi imun
-Terpasang infus Nacl 20
tpm di tangan kanan Infeksi
-Terdapat luka diabetic di
jari kaki sebelah kiri Nekrosis
-luka kemerahan
-pus+ Ulkus diabetic
 Resiko infeksi

2. Masalah keperawatan utama (prioritas) kasus diatas? (Berdasarkan SDKI)

Diagnosa keperawatan
1. Ketidakstabilan kadar glukosa darah
2. Intoleransi aktifitas
3. Resiko infeksi

3. Rencana intervensi prioritas yang harus dilakukan perawat pada kasus

diatas? (Berdasarkan SLKI dan SIKI)
Intervensi keperawatan

No Masalah Perencanaan
Keperawatan Tujuan dan Kriteria Intervensi
Hasil
1. Ketidakstabilan Setelah dilakukan Manajamen hiperglikemia
kadar glukosa darah tindakan keperawatan -Observasi
3x24 jam diharapkan a. Identifikasi kemungkinan
ketidakstabilan kadar penyebab hiperglikemia
glukosa darah teratasi b. Identifikasi situasi yang
dengan kriteria hasil: menyebabkan kebutuhan
-Lelah menurun insulin meningkat
-Rasa haus menurun c. Monitor kadar glukosa
-Kadar glukosa darah darah
membaik d. Monitor tanda dan gejala
-Kadar glukosa dalam hiperglikemia
urine membaik e. Monitor intake dan output
-jumlah urine cairan
membaik d. Monitor keton utin, kadar
Analisa gas darah, tekanan
darah, nadi
-Terapeutik
a.Berikan asupan cairan oral
b. Konsultasi dengan medis
jika tanda dan gejala
hiperglikemia tetap ada tau
memburuk
c. Fasilitasi ambulasi jika ada
hipotensi ortostatik
-Edukasi
a. Anjurkan menghindari
olahraga saat kadar glukosa
darah lebih dari 250 mg/dl
b. Anjurkan monitor kadar
 glukosa darah secara mandiri
c. Anjurkan kepatuhan
terhadap diet dan olahraga
d. Ajarkan indikasi dan
pentingnya pengujian keton
urin, jika perlu.
e. Ajarkan pengelolaan
diabetes
-Kolaborasi
a. Kolaborasi pemberian
insulin, jika perlu.
b. Kolaborasi pemberian
cairan IV, jika perlu
c. Kolaborasi pemberian
kalium, jika perlu
2. Intoleransi aktifitas Setelah dilakukan Manajemen energi
- Observasi:
tindakan keperawatan
a. Identifikasi gangguan
3x24 jam diharapkan fungsi tubuh yang
mengakibatkan kelelahan
intoleransi aktifitas
b. Monitor kelelahan fisik
teratasi dengan c. Monitor pola dan jam tidur
d. Monitor lokasi dan
kriteria hasil:
ketidaknyamanan selama
-Kemudahan dalam melakukan aktifitas
- Terapeutik
melakukan aktifitas
a. Sediakan lingkungan
sehari-hari meningkat nyaman dan rendah stimulus
(mis,cahaya,suara,kunjungan)
-Kekuatan tubuh
b. Lakukan aktifitas secara
bagian atas meningkat bertahap
c. berikan aktivitas distraksi
-Kekuatan tubuh
yang menenangkan
bagian bawah d. Fasilitasi duduk di sisi
tempat tidur, jika tidak dapat
meningkat
berpindah atau berjalan
-Keluhan Lelah - Edukasi
a. Anjurkan tirah baring
menurun
b. Anjurkan melakukan
-Perasaan lemah aktifitas secara bertahap
c. Anjurkan menghubungi
menurun
perawat jika tanda dan gejala
-Tekanan darah kelelahan tidak berkurang
- Kolaborasi
membaik
a. Kolaborasi dengan ahli gizi
tentang cara meningkatkan
 asupan makanan
3. Resiko infeksi Setelah dilakukan Pencegahan infeksi
-Observasi
tindakan keperawatan
a. Monitor tanda dan gejala
3x24 jam diharapkan infeksi local dan sistemik
-Terapeutik
Resiko infeksi teratasi
a. Batasi jumlah pengunjung
dengan kriteria hasil: b. Berikan perawatan kulit
pada area edema
-Kebersihan tangan
c. Cuci tangan sebelum dan
meningkat sesudah kontak dengan
pasien dan lingkungan pasien
-Kebersihan badan
d. Pertahankan Teknik
meningkat aseptic pada pasien beresiko
tinggi
-Nafsu makan
-Edukasi
meningkat a. Jelaskan tanda dan gejala
infeksi
-Kemerahan Menurun
b. Ajarkan cara mencuci
-Cairan berbau busuk tangan yang benar
c. Ajarkan etika batuk
menurun
d. Ajarkan cara memeriksa
kondisi luka atau luka operasi

e. Anjurkan meningkatkan
asupan nutrisi
f. Anjurkan meningkatkan
asupan cairan
-Kolaborasi
a. Kolaborasi pemberian
imunisasi, jika perlu

4. Sebutkan jurnal keperawatan tindakan keperawatan diatas, minimal 1

buah! (minimal 10 tahun terakhir)
1. http://ejournal.kopertis10.or.id/indeks. Php/endurance/article / download/
2020/ 725
2. https://e-journal.unair.ac.id
 5. Sebutkan langkah-langkah/ prosedur tindakan keperawatan (SOP) diatas!
Standar prosedur operasional perawatan luka
KOMP. D III KEPERAWATAN
UNIVERSITAS SULTAN AGENG TIRTAYASA
AREA STANDAR PROSEDUR OPERASIONAL
KOMPETENSI PERAWATAN LUKA POST OPERASI ASEPTIK

PROSEDUR TINDAKAN/BUKTI 1 2 3 4 5
Pengertian Suatu tindakan keperawatan yang dilakukan untuk
membersihkan luka dengan tindakan steril
Kebijakan Pasien dengan kerusakan integritas kulit/ jaringan
Menyiapkan 1. Bak instrumen steril berisi
Peralatan - Pinset anatomis (2)
- Pinset cirurgis (1)
- Gunting jaringan
- Kasa steril
- Kom kecil (2)
2. Handscon bersih
3. Handscon steril
4. Apron
5. Masker, jika diperlukan
6. Gunting plester
7. Nierbeken (2)
8. Pengalas
9. Plester
10. Larutan fisiologis (NaCl 0,9%)
11. Terapi topikal sesuai resep dokter
12. Alcohol 70 % / alcohol swab
13. Alat evaluasi luka
14. Selimut mandi

Pra Interaksi 1. Verifikasi/validasi pasien yang akan dilakukan perawatan

luka
Tahap Orientasi 1. Memberikan salam terapetik
2. Menjelaskan kepada klien beserta keluarga mengenai
tujuan & prosedur tindakan  yg akan segera dilakukan.
3. Menjamin atas pemenuhan kebutuhan privacy klien.
4. Mengatur ketinggian tempat tidur untuk memudahkan
tindakan yang akan dilakukan.
Tahap Kerja 1. Cuci tangan
2. Letakkan peralatan dekat dengan klien
3. Ganti selimut mandi klien hanya pada area yang
diperlukan
4. Buka selimut mandi klien hanya pada area yang
diperlukan
5. Beri tahu klien untuk tidak menyentuh area luka atau
 peralatan steril
6. Pasang perlak alas
7. Kenakan handscon bersih dan letakkan bengkok dekat
dengan klien
8. Lepaskan plester dengan menariknya secara pelahan,
searah arah tumbuh rambut, dan mengarah pada balutan.
Jika masih terdapat plaster pada kulit, bersihkan dengan
alcohol swab
9. Letakkan balutan kotor dalam bengkok
10. Jika balutan melekat pada balutan, lembabkan terlebih
dahulu dengan memberi larutan normal salin (NaCl
0.9%)
11. Kaji karakteristik dan jumlah drainase pada balutan (jika
ada)
Mengkaji kondisi luka
12. Lepaskan sarung tangan bersih dengan menarik bagian
luar kedalam, kemudian masukkan ke dalam bengkok
berisi larutan Lysol 2-3%
Mengurangi tansmisi mikroorganisme
13. Buka bak instrument steril dan letakkan pada meja
disamping tempat tidur klien. Selanjutnya, tuang normal
salin ke dalam kom kecil
14. Cuci tangan
15. Kenakan handscon steril
16. Bersihkan luka dengan larutan normal salin (NaCl 0.9%).
Pegang kaa yang sudah dibasahi larutan NaCl 0.9%
dengan pinset anatomis, kemudian gunakan untuk
membersihkan luka.
17. Observasi kondisi luka sambal ditekan. Apabila ada
eksudat, keluarkan dengankain kasa. Apabila ada
jaringan mati, gunting dengan gunting steril
18. Gunakan satu kasa untuk setiap kali usapan. Bersihkan
luka dari area steril ke area terkontaminasi.
19. Gunekan kasa baru untuk mengeringkan luka. Usap dari
arah area steril ke area terkontaminasi.
20. Olehkan terapi topikal menggunakan lidi kapas dariarah
atau area steril ke area terkontaminasi. Perhatikan
penampilan luka
21. Tutup luka menggunakan dengan kasa steril, jika luka
terpasang drain sesuaikan bentuk kain kasa.
22. Pasang plester pada balutan jika perlu.
Memfiksasi balutan dan memastikan luka tertutup
dengan sempurna sehimgga meminimalkan pemajanan
terhadap mikroorganisme
23. Rapikan peralatan
24. Lepaskan sarung tangan dan masukkan dalam bengkok
berisi larutan Lysol 2-3%
25. Bantu klien kembali keposisi nyaman
26. Evaluasi kenyamanan klien
27. Cuci tangan
 Tahap 1. Mengevaluasi respon serta toleransi klien selama, &
Terminasi sesudah prosedur.
2. Mengevaluasi kebutuhan frekuensi ganti balut.
3. Mengevaluasi adanya tanda-tanda alergi terhadap plester.
4. Mengevaluasi adanya tanda-tanda infeksi & adanya
cairan luka juga karakteristiknya.
DOKUMENTA 1. Mencatat penampilan luka dan karakteristik drainase.
SI 2. Mencatat jenis balutan yang digunakan
3. Mencatat respon serta toleransi klien selama, &
setelah prosedur.
Link Youtube Contoh Perawatan luka
https://youtu.be/IKT3kfqlfR4

6. Apa penkes yang tepat pada kasus tersebut?

Penkes tentang Diet Rendah Gula
1. https://jurnal.unej.ac.id
2. https://journal.unnes.ac.id