LAPORAN ASUHAN KEPERAWATAN

PADA “Tn.A” PASIEN DENGAN APENDISITIS

Diajukan untuk memenuhi tugas mata kuliah Keperawatan Medikal Bedah

Dosen Pengampu :
Ibu Ns. Tuti Sulastri, S.Kep., M.Kep

Disusun oleh :
SEFHIRANI (8801190077)

KELAS IIA
DIII KEPERAWATAN
FAKULTAS KEDOKTERAN
UNIVERSITAS SULTAN AGENG TIRTAYASA
TAHUN 2020/2021
 KASUS FIKTIF

Tn. A (35 tahun) , BB 60 Kg dirawat dengan post op Laparatomi hari kedua

akibat appendix perforasi, Keadaan umum masih lemah, kesadaran composmentis.
Vital sign TD: 100/70 mmHg; HR 88 x/menit; RR 22 x/menit, T 37 °C: masih
dipuasakan, saat ini terpasang NGT terbuka cairan berwarna kuning kehijauan
sebanyak 350 cc; pada daerah luka incici operasi terpasang drainage berwarna
merah sebanyak 150 cc, infus di up karena flebitis satu jam yang lalu. Rencana
akan diberikan cairan selang seling Dextrose 5% dan RL 0.9 % + drip Antrain 1
ampul (2 cc )/kolf : 3000 cc/24 jam, terpasang catheter urine dengan jumlah urine
2300 cc, dan mendapat tranfusi WB 300 cc; mendapat actortic Cefat 1 gram   /12
jam yg didripkan dalam NaCl 50 cc setiap kali pemberian.

A. PENGKAJIAN
a) Biodata
Nama : Tn. A
Umur : 35 Tahun
Jenis Kelamin : Laki-laki
Status Mariental : Menikah
Agama : Islam
Pendidikan : Tamat SMA
Pekerjaan : Karyawan Swasta
Suku Bangsa : Sunda/ Indonesia
Alamat : Pandeglang-Banten
No. Medrec : 57.15.33
No. Rawat : 58.16.34
Dx. Medis : Apendisitis
Tgl. Masuk : 1 Maret 2021
Tgl. Pengkajian : 2 Maret 2021

Penanggung Jawab
Nama : Ny. S
Umur : 33 Tahun
Pekerjaan : Ibu Rumah Tangga
Hubungan dengan Pt : Istri

b) Keluhan Utama :
Pasien mengeluh nyeri pada bagian abdomen kuadran kanan bawah
bekas luka insisi.
c) Riwayat Kesehatan Sekarang
Pasien di rawat di RS dengan keluhan nyeri pada bagian abdomen
yang disebabkan oleh bekas luka incici operasi, nyeri seperti
ditusuk-tusuk pada saat melakukan mobilisasi, nyeri tidak
menyebar dan disertai dengan badan terasa lemah, mual dan
muntah, dan kadang susah BAB (konstipasi), nyeri dirasakan pada
 bagian abdomen kuadran kanan bawah dan bagian tengah
abdomen, skala nyeri 7 (1-10), nyeri dirasakan sejak 3 hari setelah
operasi dan 2 hari sebelum operasi sudah merasakan nyeri.
d) Riwayat Kesehatan Masa Lalu
Klien mengatakan tidak pernah mengalami sakit seperti ini, tidak
pernah mengalami operasi sebelumnya, dan tidak memiliki
Riwayat alergi.
e) Riwayat Kesehatan Keluarga
Keluarga klien mengatakan bahwa tidak ada anggota keluarga yang
pernah mengalami penyakit tersebut dan tidak ada penyakit
turunan.
f) Pemeriksaan Fisik
1. Tanda-tanda vital
a. Keadaan umum : Lemah, gelisah
b. Kesadaran : Compos mentis (GCS: E4 M5 V6)
c. Tekanan darah :100/70 mmHg
Nilai MAP (mean atrial pressure)

100+2(70)
=80
3
Kesimpulan : MAP Minimal 70 – 100 mmHg : perfusi
ginjal yang memadai

d. Nadi :88x/ menit(N: 60x/mnt – 100x/mnt)

e. Suhu : 37oC (N: 36,5 oC – 37,5 oC)
f. RR : 22x/ menit (N :16 – 24 x /mnt)
2. Antropometri
BB = 60kg
TB = 172cm
IMT = BB/ TB x TB
= 60kg = 20,2
172cm
 Berat Badan Ideal = (TB-100) – ((TB-100) x 10%)
= (172-100) – ((172-100) x 10%)
= 72 – 7,2
= 64,8 kg ( Berat badan ideal)

1. Pemeriksaan Sistematika / persistem

a) Sistem pernafasan
1. Inspeksi :
 Bentuk hidung simetris, tidak ada secret, tidak ada
peradangan, dan mukosa hidung warna merah muda.
2. Palpasi :
Tidak ada masa lesi dan tidak ada vocal premitus
3. Perkusi :
Suara perkusi paru resonan/sonor.
4. Auskultasi :
Suara nafas vesikuler.
5. Pengukuran :
RR 22x/ menit, irama reguler, kedalaman dangkal.
b) Sistem Kardiovaskuler dan Limfe
1. Inspeksi :
Mukosa bibir pucat, tidak ada cyanosis, tidak ada pembesaran
kelenjar getah bening, tidak ada vena jugularis yang berlebih.
2. Palpasi
Akral hangat, capillary refill time < 2 detik
3. Perkusi
Suara perkusi redup
4. Auskultasi
Bunyi jantung regular
5. Pengukuran
Tekanan darah : 100/70mmHg
Nadi : 88x/ menit
c) Sistem Pencernaan
1. Inspeksi
Konjungtiva tidak anemis, tidak ada stomatitis, tidak carries
pada gigi, lidah tampak kotor, perut buncit, terdapat luka incici
kurang lebih 15cm dan terpasang drainage berwarna merah
sebanyak 150cc, serta terpasangan NGT secara terbuka untuk
menghisap pus yang masuk di rongga abdomen akibat
pecahnya apendiks, terdapat cairan berwarna kuning kehijauan
sebanyak 350cc.
2. Auskultasi
Bising Usus : 11x/ menit (Normal : 5-25x/menit)
3. Palpasi
Nyeri pada abdomen kuadran kanan bawah dan bagian tengah
pada luka bekas incici, distensi abdomen.
4. Perkusi
Perkusi perut timpani.
d) Sistem persyarafan
Pasien tidak ada keluhan sakit kepala, tingkat kesadaran compos
mentis, GCS (E4 M5 V6), tidak ada gangguan sistem persyarafan.
e) Sistem penglihatan
1. Inspeksi
Tidak terdapat tanda-tanda radang , tidak ada kelainan otot-otot
mata, pupil bereaksi terhadap rangsang cahaya, posisi mata
simetris, warna scelera putih tidak ikterik , penglihatan normal
2. Palpasi
Tekanan intraokuler: normal
3. Test snallen
Normal
f) Sistem Pendengaran
1. Inspeksi
Pinna kiri & kanan simetris,kanalis bersih
 2. Palpasi
 Nyeri post auricle : tidak
3. Test kemampuan pendengaran
 Garpu tala : normal
 Detak jam : normal
 Test berbisik : normal
g) Sistem Perkemihan
1. Inspeksi
Warna kuning jernih, tidak ada edema, tidak ada hematuria,
terpasangan kateter urine dengan julah urine 2300cc.
2. Palpasi
Tidak ada nyeri tekan, tidak ada distensi kandung kemih.
3. Perkusi
Nyeri ketuk pada ginjal : tidak

h) Sistem Muskuloskeletal
1. Inspeksi
Pasien dapat menggerakan anggota gerak pada bagian atas dan
bawah tidak ada kelainan hanya kondisi tubuh klien lemah dan
harus tirah baring, terpasang infus selang seling Dextrose 5%
dan RL 0.9% + Drip Antrain 1 ampul (2cc) kolf :
3000cc/24jam.
2. Palpasi
Uji kekuatan otot :

KIRI KANAN
3 3

3 3
3. ROM
 Rentang gerak :
Anggota gerak pada bagian atas dan bawah lengkap tidak ada
kelainan, namun ROM terganggu karena kondisi pasien lemah
dan tirah baring.
i) Sistem Endokrin
1. Inspeksi
Pasien tidak ada pembesaran kelenjar tiroid, nafas tidak berbau
keton, terdapat luka gangren pada apendiks.
2. Palpasi
Kelenjar tyroid : normal
j) Sistem Integumen
1. Inspeksi
Terdapat luka laparotomi sepanjang kurang lebih 15cm, turgor
kulit baik, temperatur kulit hangat, warna kulit pucat, tidak ada
kelainan kulit, tidak ada tanda-tanda peradangan pada kondisi
pemasangan infus.
2. Palpasi
Turgor kulit baik, tidak ada edema, suhu tubuh 37oC

Pola Aktivitas dan Kebiasaan Sehari-hari

N POLA SEBELUM SAKIT SESUDAH SAKIT

O AKTIVITAS
1. Pola Nutrisi

- Makan 3x/hari Setelah sakit dan di

Frekuensi komposisi makanan operasi klien di
jenis nasi, lauk, dan sayur puasakan dan
dan suka makanan diberikan diet
pedas. makanan cair, diet
lunak dan diet tinggi
- jumlah 1 porsi serat secara
bertahap.

- Minum Air mineral, soda, Air mineral

Jenis susu dll.
 Kurang lebih 2
Kurang lebih 1 liter/hari
- Jumlah liter/hari

Ket :
Tidak ada pantangan
makanan.
2. Pola Eliminasi

- BAB
Frekuensi 1x/hari Frekuensi BAB
Konsistensi Lembek menurun karena
Warna Coklat kekuningan prosedur diet post
operasi
Padat
Kecoklatan

- BAK 5-6x/hari Terpasangan kateter

Frekuensi Kurang lebih urine dengan jumlah
Warna 1500cc/hari urine 2300cc
Kuning jernih Kuning pekat.

3. Pola Aktivitas Pasien tidur selama Pasien mengalami

Tidur 7 jam/hari di malam gangguan tidur
hari. Dan tidak karena sering
mempunyai terbangun pada
kebiasaan sebelum malam hari akibat
tidur dan sesudah terasa nyeri pada
tidur. bagian bekas luka
insisi.
4. Personal Higiene

- Mandi 2x/ sehari 1x/ hari, dilap

- Keramas 2x/ seminggu 1x/ minggu
- Sikat gigi 2x/ sehari 1x/sehari
- Gunting 1x/ minggu 1x/ minggu
kuku
Ket :
Karena kondisi
tubuh lemah klien
tidak bisa
melakukannya
secara mandiri
sehingga
 membutuhkan
bantuan orang lain.
5. Aktivitas Pasien masih Aktivitas pasien
mampu melakukan terganggu karena
aktivitas sendiri, setelah operasi
seperti bekerja dan pasien merasa lemah
lainnya. dan nyeri saat
mobilisasi
6. Kebiasaan lain Kebiasaan lain klien Setelah sakit klien
selain bekerja, klien menyadari bahwa
merokok 1 bungkus/ mulai sekarang klien
perhari dan akan mengurangi
kebiasaan pulang merokok serta akan
kerja larut malam melaksanakan pola
sehingga kurang hidup yang bersih
menjaga pola makan dan sehat.
dan kebersihan yang
sehat.
A. Data Psikologis
1. Status Emosi
Klien kurang dapat mengontrol emosinya dengan baik sehingga
cenderung berdiam diri.
2. Kecemasan
Tingkat kecemasan klien sedang menuju berat : klien takut
tidak sembuh bahkan meninggal
3. Konsep Diri
a. Citra tubuh
Klien bersyukur atas tubuhnya dengan segala kekurangan
yang klien miliki
b. Identitas diri
Klien merasa puas dengan status nya sebagai ayah dan
kepala keluarga.
c. Peran
Sebagai ayah, kepala keluarga, dan warga masyarakat.
d. Ideal diri
Klien berharap dapat segera sembuh seperti sedia kala.
e. Harga diri
 Klien merasa sedikit tenang karena ada keluarga yang
menemani dan merawatnya.
4. Koping mekanisme yang digunakan
Sebelum dirawat klien dapat beraktivitas dengan baik dan
berkomunikasi dengan baik. Setelah di rawat aktivitas klien
terhambat namun masih mampu untuk berkomunikasi dengan
baik meskipun dengan kondisi lemah.

B. Data Sosial
1. Pola Komunikasi
Tenang meski kondisi lemah, jelas dan kooperatif.
2. Pola Interaksi
a. Dengan perawat : Baik
b. Dengan keluarga : Baik
c. Dengan klien lain : Baik

C. Data Spiritual
1. Motivasi religi klien
Pasien percaya dan yakin kepada Allah SWT
2. Persepsi klien terhadap penyakitnya
Klien mengatakan bahwa penyakitnya adalah ujian dan juga
akibat atas kurangnya menjaga pola makan, kebersihan dan
pola hidup.
3. Pelaksanaan ibadah
Sebelum sakit ibadah pasien tidak terganggu, namun setelah
sakit ibadah klien menjadi terganggu karena kondisinya yang
lemah dan terasa nyeri pada saat mobilisasi.
D. Data Penunjang
a. Hasil pemeriksaan Laboratorium :

NO JENIS HASIL NILAI NORMAL

. PEMERIKSAAN
 1. Hemoglobin 14,8 13,0-18,0 g/dL
2. Jumlah eritrosit 5,34 4,50-6,20 106/uL
3. Hematokrit 40,3 40,0-54,0 %
4. MCV 76,9 81,0-96,0 fL
5. RDW-CV 12,1 11,6-16,0 %
6. RDW-SD 34,2 37-54 fL
7. Jumlah leukosit 3,7 4,0-10,0 103/uL
8. Eosinofil 0,4 1,0-5,0 %
9. Netrofil 87,2 50-70%
10. Limfosit 6,2 20-40%
11. Jumlah netrofil 11,58 1,50-7,00 103/uL
12. Jumlah limfosit 0,82 1,00-3,70 103/uL
13. Jumlah monosit 0,79 0,00-0,70 103/uL
14. Trombosit 259 140-392 103/uL

b. Hasil pemeriksaan USG (Ultrasonografi) :

Ket : Hasil USG ditemukan pada bagian dalam rongga
abdomen terdapat berupa cairan yang berada disekitar
apendiks.

c. Program terapi :
a. Obat-obatan yang diberikan :
 Pemenuhan cairan : Dextrose 5%, RL 0,9%, dan
drip Antrain 1 ampul (2cc)/kolf 3000 cc/24jam,
transfuse WB 300cc, actortic cefat 1gram/12jam
yang di drip kan dalam NaCl 50cc setiap kali
pemberian, Metronidazol infus 100cc(30gtt)
 Obat lain :
Ketorolac 3x30mg secara IV
b. Diet :
 Diet cair
 Diet lunak
 Diet tinggi serat

Ket : dilakukan secara bertahap

E. ANALISA DATA

NO TANGGAL DATA ETIOLOGI MASALAH

. KEPERAWATAN

1. 2 Maret DS : Apendisitis Nyeri Akut

2021 - Klien mengeluh
 nyeri pada perforasi
bagian abdomen Thrombosis pada
kuadran kanan vena intramural
bawah dan pembengkakan
bagian tengah dan iskemia
- Klien perforasi
mengatakan pembedahan
nyeri seperti operasi
ditusuk-tusuk luka insisi
Nyeri Akut
DO :

- Klien tampak
meringis
menahan sakit
- Skala nyeri 7 (1-
10)
- Klien tampak
gelisah
- Klien sulit tidur
saat malam hari
karena luka
bekas operasi
terasa nyeri
- Nafsu makan
klien menurun

2. 2 Maret DS : Apendisitis Resiko Infeksi

2021 - Klien mengeluh perforasi
nyeri pada luka Thrombosis pada
bekas incici vena intramural
operasi pembengkakan
dan iskemia
DO : perforasi
- Terpasang pembedahan
drainage operasi
berwarna merah luka insisi
sebanyak 150cc nyeri
pada daerah luka jalan masuk
incici operasi kuman
- Terdapat luka Resiko Infeksi
 bekas operasi
pada abdomen
kanan bawah
- Tanda infeksi
rubor (-), dolor
(-), color (-),
tumor (-)

3. 2 Maret DS : Apendisitis Disfungsi

2021 - Klien perforasi Motilitas
mengatakan Gastrointestinal
nyeri pada
bagian abdomen Masuknya cairan/
kuadran kanan pus pada daerah
bawah rongga abdomen
DO :

- Suara peristaltic
Pembedahan
usus 11x/menit
- Muntah
- Distensi
abdomen Disfungsi
- Konstipasi BAB Motilitas
Gastrointestinal

F. MASALAH KEPERAWATAN BERDASARKAN

PRIORITAS
1. Nyeri Akut b.d agen pencedera fisik akibat prosedur operasi
2. Resiko Infeksi b.d efek prosedur operasi yang dilakukan
3. Disfungsi Motilitas Gastrointestinal b.d perforasi apendiks

G. RENCANA KEPERAWATAN

N MASALAH TUJUAN DAN INTERVENSI (SIKI) RASIONAL

O KEPERAWATAN KRITERIA
HASIL (SLKI)

1. Nyeri Akut b.d Setelah dilakukan Manajemen Nyeri - Untuk

agen pencedera tindakan mengudentifikasi
fisik akibat
prosedur operasi keperawatan Observasi : lokasi,
selama 3x24 jam - Identifikasi lokasi, karakteristik,
diharapkan Nyeri karakteristik, durasi, durasi, frekuensi,
Akut dapat teratasi frekuensi, kualitas, kualitas, intensitas
dengan kriteria intensitas nyeri nyeri
hasil : - Identifikasi skala - Untuk memantau
- Keluhan nyeri skala nyeri adanya
- Identifikasi faktor
nyeri perubahan atau
yang memperberat
menurun dan memperingan tindak
- Meringis nyeri - Untuk mengetahui
menurun - Montor keberhasilan nyeri bertambah
- Gelisah terapi komplementer atau menurun
menurun yang sudah diberikan - Untuk mengetahui
- Monitor efek
- Kesulitan apakah terapi yang
samping penggunaan
tidur analgetik diberikan berhasil
menurun Terapeutik : atau tidak
- Mual dan - Berikan teknik - Untuk memantau
muntah nonfarmakologis adanya efek
menurun untuk samping setelah
- Skala nyeri mengurangi rasa pemberian obat
nyeri (mis.
menurun analgesic
TENS, hipnosis,
- Drainage akupresur,
menurun terapi musik, - Untuk membantu
biofeedback, klien mengurangi
terapi pijat, rasa nyeri
aromaterapi, - Untuk menghindari
teknik imajinasi hal-hal yang dapat
terbimbing, kompres
memperberat nyeri
hangat/dingin,
terapi bermain) - Untuk mengetahui
- Control lingkungan strategi lanjut yang
yang memperberat akan dilakukan
nyeri - Untuk membantu
- Pertimbangkan jenis klien memenuhi
dan sumber nyeri kualitas tidur
dalam pemilihan
strategi meredakan
nyeri - Agar klien
- Fasilitas istirahat dan mengetahui apa
tidur saja hal yang dapat
Edukasi : memicu timbulnya
- Jelaskan penyebab, nyeri
periode, dan pemicu
 nyeri - Agar klien
- Jelaskan strategi mengetahui hal apa
meredakan nyeri yang harus
- Anjurkan memonitor
dilakukan pada saat
nyeri secara mandiri
- Anjurkan timbul nyeri
menggunakan - Agar klien mampu
analgetic secara tepat mengetahui tingkat
- Ajarkan Teknik nyeri
nonfarmakologis - Agar klien tidak
untuk mengurangi salah dalam
nyeri
meminum obat
Kolaborasi :
- Kolaborasi analgetic
pemberian - Agar klien
analgetik seperti, mengetahui cara
Antasida mengurangi nyeri

- Untuk membantu
meredakan atau
mengurangi nyeri

2. Resiko Infeksi b.d Setelah dilakukan Pencegahan Infeksi - Untuk mengetahui

efek prosedur tindakan tanda dan gejala
operasi keperawatan Obervasi : adanya infeksi
selama 3x 24 jam - Monitor tanda dan local dan sistemik
diharapkan Diare gejala infeksi local
dapat teratasi dan sistemik - Untuk merawat
dengan kriteria luka agar tidak
Terapeutik :
hasil : - Berikan perawatan terjadi infeksi
- Nafsu kulit pada area - Untuk menjaga
makan disekitar luka incici kebersihan area
meningkat - Pertahankan Teknik luka
- Drainage aseptic pada pasien
menurun beresiko tinggi
- Nyeri - Agar klien
terkena infeksi
menurun mengetahui tanda
- Luka incici Edukasi : dan gejala adanya
membaik - Jelaskan tanda dan infeksi
gejala infeksi - Agar klien dapat
- Ajarkan cara mengetahui kondisi
memeriksa kondisi lukanya secara
luka atau luka mandiri
operasi
 - Anjurkan - Agar dapat
meningkatkan meningkatkan
asupan nutrisi asupan nutrisi dan
- Anjurkan
cairan secara
meningkatkan
asupan cairan mandiri

3. Disfungsi Motilitas Setelah dilakukan Insersi Selang Nasogatrik - Untuk

Gastrointestinal b.d tindakan mengeluarkan
Untuk Mengeluarkan
perforasi apendiks keperawatan cairan/pus yang ada
Cairan/Pus Dari Abdomen
selama 1x24 jam dalam abdomen
diharapkan - Untuk mengetahui
Disfungsi Motilitas Observasi : adanya bahaya
Gastrointestinal pernafasan pada
- Identifikasi indikasi
dapat teratasi saat pemasangan
dengan kriteria pemasangan NGT NGT
hasil : - Monitor tanda
- Nyeri - Untuk
bahaya pernafasan
abdomen memprmudah pada
menurun Terapeutik : saat pemasangan
- Mual dan - Posisikan semi NGT
muntah fowler - Untuk menjaga
menurun kebersihan
- Distensi - Letakan perlak di - Untuk menentukan
abdomen dada ukuran selang NGT
menurun - Tentukan panjang yang akan
- Suara dimasukan ke
selang dengan
peristaltic hidung klien
menurun mengkur dari ujung - Agar tidak salah
- Area luka hidung ke telinga pada saat
operasi menentukan ukuran
lalu ke prosesus
membaik selang NGT
xiphoid - Agar selang NGT
- Tandai panjang masuk secara tepat
ke lambung
selang (rata-rata
- Untuk mengetahui
rentang dewasa 56- kepatenan selang
66 cm - Untuk
- Pertimbangkan mempermudah
pada saat
penambahan 5cm memasukan selang
 untuk memastikan ke lubang hidung
masuk kedalam - Untuk mengetahui
selang NGT sudah
lambung
tepat pada posisi
- Periksa kepatenan nya.
lubang hidung - Untuk mengetahui
PH cairan lambung
- Lumasi ujung selang
- Untuk
15-20cm dengan gel mendengarkan
- Pasang spuit dan bunyi udara dalam
lambung
aspirasi isi lambung ,
- Untuk
jika isi lambung mempermudah
tidak keluar, mengeluarkan
masukan selang 2,5- cairan didalam
abdomen
5cm dan coba - Untuk mengumbah
aspirasi isi lambung cairan di abdomen
kembali - Agar tidak lepas
berceceran keman-
- Uji PH hasil aspirasi
mana
lambung - Untuk
- Masukan udara 30 mengeluarkan
cairan/pus hingga
ml dan dengarkan
bersih
bunyi udara dalam - Agar pasien tidak
lambung dengan merasa sakit dan
tetap merasa
stetoskop
nyaman
- Setelah NGT masuk - Agar klien
pasien diatur dengan mengetahui
posisi miring tanpa prosedur yang akan
dilakukan
bantal atau kepala
lebih rendah - Agar klien
selanjutnya klem mengetahui dan
bersiap pada saat
dibuka
tindakan akan
- Corong di pasang di dilakukan
ujung bawah NGT, - Untuk
 air hangat/ NaCl di memudahkan
tuangkan ke dalam insersi selang NGT
- Untuk
corong jumlah cairan
memudahkan pada
- sesuai kebutuhan saat memasukan
(kurang lebih 500cc). selang melalui
hidung
cairan yang , masuk
-
tadi di keluarkan dan - Untuk mengurangi
di tamping dalam dan meredakan rasa
mual dan muntah
baskom
- Fiksasi selang
nasogatrik ke
pakaian bagian
samping pasien.
- Pembilasan lambung
dilakukan berulang
kali sampai air yang
keluar dari lambung
sudah jernih
- Cabut selang NGT
pelan-pelan dan
letakan dalam baki.
Edukasi :
- Jelaskan tujuan dan
prosedur kepada
pasien dan keluarga
- Informasikan
kemungkinan
ketidaknyamanan
pada hidung dan
kemungkinan
muntah
 - Anjurkan
mengangkat kepala,
pegang selang
dengan ujung
mengarah ke bawah
dan masukan
perlahan ke hidung
- Anjurkan
menundukan kepala
saat selang mencapai
nasofaring, putar
selang 180o kearah
lubang hidung yng
berlawanan
- Anjurkan menelan
saat selang di
masukan
Kolaborasi :
- Kolaborasikan
pemberian obat
antimuntah

H. TINDAKAN KEPERAWATAN

NO DX WAKTU Tindakan Keperawatan dan Evaluasi Nama dan

Tindakan Keperawatan TTD
Perawat

Manajemen Nyeri
1. 3 Maret ( Sefhirani )
2021 - Mengidentifikasi lokasi, karakteristik,
durasi, frekuensi, kualitas, intensitas nyeri
- Mengidentifikasi skala nyeri
 - Mengidentifikasi faktor yang
memperberat dan memperingan nyeri
- Memonitor keberhasilan terapi
komplementer yang sudah diberikan
- Memonitor efek samping penggunaan
analgetik
- Memberikan Teknik nonfarmakologis
untuk mengurangi rasa nyeri (mis. TENS,
hipnosis, akupresur, terapi musik,
biofeedback, terapi pijat, aromaterapi,
teknik imajinasi terbimbing, kompres
hangat/dingin, terapi bermain)
- Mengontrol lingkungan yang
memperberat nyeri
- Mempertimbangkan jenis dan sumber
nyeri dalam pemilihan strategi meredakan
nyeri
- Memfasilitas istirahat dan tidur
- Menjelaskan penyebab, periode, dan
pemicu nyeri
- Menjelaskan strategi meredakan nyeri
- Menganjurkan memonitor nyeri secara
mandiri
- Menganjurkan menggunakan analgetic
secara tepat
- Mengajarkan Teknik nonfarmakologis
untuk mengurangi nyeri
- Mengkolaborasi pemberian
analgetik seperti, Antasida dan Keterolac
3x30mg
Pencegahan Infeksi
2. 3 Maret - Memonitor tanda dan gejala infeksi local
2021 dan sistemik
- Memberikan perawatan kulit pada area (Sefhirani)
disekitar luka incici
- Mempertahankan Teknik aseptic pada
pasien beresiko tinggi terkena infeksi
- Menjelaskan tanda dan gejala infeksi
- Mengajarkan cara memeriksa kondisi luka
atau luka operasi
- Menganjurkan meningkatkan asupan
nutrisi
- Menganjurkan meningkatkan asupan
cairan
Insersi Selang Nasogatrik Untuk
3. 3 Maret (Sefhirani)
 Mengeluarkan Cairan/Pus Dari Abdomen
2021
- Memasang NGT untuk mengeluarkan
cairan/ pus dalam rongga didalam
abdomen

Manajemen Nyeri
4. 4 Maret
2021 - Memonitor keberhasilan terapi
komplementer yang sudah diberikan ( Sefhirani )
- Memonitor efek samping penggunaan
analgetik
- Memberikan Teknik nonfarmakologis
untuk mengurangi rasa nyeri (mis. TENS,
hipnosis, akupresur, terapi musik,
biofeedback, terapi pijat, aromaterapi,
teknik imajinasi terbimbing, kompres
hangat/dingin, terapi bermain)
- Mengontrol lingkungan yang
memperberat nyeri
- Memfasilitas istirahat dan tidur
- Mengkolaborasi pemberian analgetik
seperti, Antasida dan Keterolac 3x30mg
Pencegahan Infeksi
5. 4 Maret - Memonitor tanda dan gejala infeksi local (Sefhirani)
2021 dan sistemik
- Memberikan perawatan kulit pada area
disekitar luka incici
- Mempertahankan Teknik aseptic pada
pasien beresiko tinggi terkena infeksi
- Menjelaskan tanda dan gejala infeksi
- Mengajarkan cara memeriksa kondisi luka
atau luka operasi
- Menganjurkan meningkatkan asupan
nutrisi
- Menganjurkan meningkatkan asupan
cairan
Manajemen Nyeri
6. 5 Maret - Memberikan Teknik nonfarmakologis (Sefhirani)
2021 untuk mengurangi rasa nyeri (mis. TENS,
hipnosis, akupresur, terapi musik,
biofeedback, terapi pijat, aromaterapi,
teknik imajinasi terbimbing, kompres
hangat/dingin, terapi bermain)
- Memfasilitas istirahat dan tidur
 - Mengkolaborasi pemberian analgetik
seperti, Antasida dan Keterolac 3x30mg
Pencegahan Infeksi
7. 5 Maret - Memberikan perawatan kulit pada area (Sefhirani)
2021 disekitar luka incici
- Mempertahankan Teknik aseptic pada
pasien beresiko tinggi terkena infeksi

I. CATATAN PERKEMBANGAN KEPERAWATAN

NO. WAKTU Perkembangan (SOAP) Nama dan

TTD perawat

Catatan perkembangan dilakukannya

1. 4 Maret 2021 tindakan keperawatan : (Sefhirani)

S : Klien mengeluh nyeri pada bagian

abdomen kanan bawah dan bagian
tengah bawah, nyeri terasa seperti
ditusuk-tusuk menetap tidak menjalar

O : Skala nyeri 7 (1-10), klien masih

tampak meringis

A : Nyeri Akut belum teratasi

P : Intervensi dilanjutkan dengan :

- Memberikan Teknik
nonfarmakologis untuk
mengurangi rasa nyeri (mis.
TENS, hipnosis, akupresur,
terapi musik, biofeedback, terapi
pijat, aromaterapi,
teknik imajinasi terbimbing,
kompres hangat/dingin, terapi
bermain)
- Memfasilitas istirahat dan tidur
 - Mengkolaborasi pemberian
analgetik seperti, Antasida dan
Keterolac 3x30mg secara IV
Catatan perkembangan dilakukannya
2. 4 Maret 2021 tindakan keperawatan : (sefhirani)

S: Klien mengeluh nyeri pada luka

bekas incici operasi

O: masih terpasang drainage berwarna

merah sebanyak 150cc pada daerah luka
incici operasi, dan masih terdapat luka
bekas operasi pada bagian abdomen
kanan bawah

A: Resiko Infeksi belum teratasi

P: Intervensi dilanjutkan dengan :

- Memonitor tanda dan gejala
infeksi local dan sistemik
- Memberikan perawatan kulit
pada area disekitar luka incici
- Mempertahankan Teknik aseptic
pada pasien beresiko tinggi
terkena infeksi
- Menjelaskan tanda dan gejala
infeksi
- Mengajarkan cara memeriksa
kondisi luka atau luka operasi
- Menganjurkan meningkatkan
asupan nutrisi
- Menganjurkan meningkatkan
asupan cairan

Catatan perkembangan dilakukannya

3. 4 Maret 2021 tindakan keperawatan : (Sefhirani)

S : Klien masih mengeluh nyeri

abdomen, dan tidak mual muntah
O : Klien distensi abdomen, dan suara
peristaltic usus 11x/menit, serta
abdomen berisi cairan
A : Disfungsi Motilitas Gastrointestinal
 belum teratasi
P : Intervensi dilanjutkan dengan :
- Pemasangan NGT untuk
mengeluarkan cairan/pus
didalam rongga abdomen

Catatan perkembangan dilakukannya

4. 5 Maret 2021 tindakan keperawatan : (Sefhirani)

S : Klien masih mengeluh sedikit nyeri

pada bagian abdomen kanan bawah dan
bagian tengah bawah

O : Skala nyeri 5 (1-10), klien tidak

tampak meringis, klien masih sulit tidur

A : Nyeri Akut belum teratasi

P : Intervensi dilanjutkan dengan :

- Memberikan Teknik
nonfarmakologis untuk
mengurangi rasa nyeri (mis.
TENS, hipnosis, akupresur,
terapi musik, biofeedback, terapi
pijat, aromaterapi,
teknik imajinasi terbimbing,
kompres hangat/dingin, terapi
bermain)
- Memfasilitas istirahat dan tidur
- Mengkolaborasi pemberian
analgetik seperti, Antasida dan
Keterolac 3x30mg secara IV
Catatan perkembangan dilakukannya
5. 5 Maret 2021 tindakan keperawatan : (Sefhirani)

S: Klien sedikit mengeluh mengeluh

nyeri pada luka bekas incici operasi

O: masih terpasang drainage berwarna

merah sebanyak 80cc pada daerah luka
incici operasi, dan masih terdapat luka
 bekas operasi pada bagian abdomen
kanan bawah

A: Resiko Infeksi belum teratasi

P: Intervensi dilanjutkan dengan :

- Memberikan perawatan kulit
pada area disekitar luka incici
- Mempertahankan Teknik aseptic
pada pasien beresiko tinggi
terkena infeksi

Catatan perkembangan dilakukannya

6. 5 Maret 2021 tindakan keperawatan :

S : Klien sudah tidak mengeluh nyeri

abdomen, dan tidak mual muntah
O : Klien sudah tidak distensi
abdomen,dan suara peristaltic usus
normal, serta selang NGT nampak
bersih tidak ada cairan warna kuning
kehijauan.
A : Disfungsi Motilitas Gastrointestinal
teratasi
P : Intervensi dihentikan

Catatan perkembangan dilakukannya

7. 6 Maret 2021 tindakan keperawatan : (Sefhirani)

S : Klien sudah tidak mengeluh nyeri

pada bagian abdomen kanan bawah dan
bagian tengah bawah

O : Skala nyeri 3 (1-10), klien tidak

tampak meringis, klien sudah tidak sulit
tidur

A : Nyeri Akut teratasi

P : Intervensi dihentikan
 Catatan perkembangan dilakukannya
8. 6 Maret 2021 tindakan keperawatan : (Sefhirani)

S: Klien sudah tidak mengeluh nyeri

pada luka bekas incici operasi

O: Klien sudah tidak terpasang

drainage , dan luka bekas operasi pada
bagian abdomen kanan bawah sudah
kering.

A: Resiko Infeksi teratasi

P: Intervensi dihentikan

DAFTAR PUSTAKA
Tim Pokja SDKI DPP PPNI, (2016), Standar Diagnosis Keperawatan Indonesia
(SDKI), Edisi 1, Jakarta, Persatuan Perawat Indonesia.

Tim Pokja SLKI DPP PPNI, (2018), Standar Luaran Keperawatan Indonesia
(SLKI), Edisi 1, Jakarta, Persatuan Perawat Indonesia.

Tim Pokja SIKI DPP PPNI, (2018), Standar Intervensi Keperawatan Indonesia
(SIKI), Edisi 1, Jakarta, Persatuan Perawat Indonesia.