Asuhan Keperawatan Jiwa Pada Pasien Ny.c

Asuhan Keperawatan Jiwa pada Pasien Ny.
C
dengan Gangguan Perubahan Persepsi Sensori
Halusinasi Pendengaran
Disusun Oleh :
KELOMPOK IV
1.
2.
3.
4.
Bellina Alfonsina Ziliwu (12131067)

Icih Budi Lestari (12131074)
Indah Wahyu Kartika Sari (12131075)
Nindya Tristiani (12131081)
D3 Keperawatan Reguler Sore

STIKes PERTAMEDIKA
Tahun Ajaran 2015 / 2016
KATA PENGANTAR
Puji syukur kami panjatkan kepada Tuhan Yang Maha Esa, karena atas berkat dan karunia
yang diberikan kepada kami sehingga kami dapat menyelesaikan Makalah ini. Makalah ini
merupakan salah satu tugas mata kuliah Keperawatan Jiwa II.
Keberhasilan makalah ini tidak lain juga disertai referensi-referensi serta bantuan dari
pihak-pihak yang bersangkutan. Makalah ini juga masih memiliki kekurangan dan kesalahan,
baik dalam penyampaian materi atau dalam penyusunan makalah ini. Penyusunan makalah ini
juga dimaksudkan untuk menambah wawasan mahasiswa mengenai materi ini. Juga menjadikan
pedoman untuk melakukan tindakan dalam asuhan keperawatan yang berhubungan dengan
Keperawatan Jiwa II.
Sehingga kritik dan saran yang membangun sangat saya harapkan demi kesempurnaan
makalah ini. Akhirnya kami menyampaikan terima kasih kepada semua pihak yang telah
membantu baik secara langsung maupun tidak langsung sehingga makalah ini dapat
terselesaikan.
Jakarta, 01 November 2015
Penyusun
BAB I
PENDAHULUAN
A. Latar Belakang
Kesehatan jiwa merupakan bagian yang integral dari kesehatan. Kesehatan jiwa
bukan sekedar terbebas dari gangguan jiwa, akan tetapi merupakan suatu hal yang di
butuhkan oleh semua orang. Kesehatan jiwa adalah perasaan sehat dan bahagia serta
mampu mengatasi tantangan hidup, dapat menerima orang lain sebagai mana adanya.
Serta mempunyai sikap positif terhadap diri sendiri dan orang lain. (Menkes, 2005)
Menurut Sekretaris Jendral Dapertemen Kesehatan (Sekjen Depkes), H. Syafii
Ahmad, kesehatan jiwa saat ini telah menjadi masalah kesehatan global bagi setiap
negara termasuk Indonesia. Proses globalisasi dan pesatnya kemajuan teknologi
informasi memberikan dampak terhadap nilai-nilai sosial dan budaya pada masyarakat.
Di sisi lain, tidak semua orang mempunyai kemampuan yang sama untuk menyusuaikan
dengan berbagai perubahan, serta mengelola konflik dan stres tersebut. ( Diktorat Bina
Pelayanan Keperawatan dan Pelayanan Medik Dapertemen Kesehatan, 2007)
Setiap saat dapat terjadi 450 juta orang diseluruh dunia terkena dampak
permasalahan jiwa, syaraf maupun perilaku dan jumlahnya terus meningkat.
Pada study terbaru WHO di 14 negara menunjukkan bahwa pada negara-negara
berkembang, sekitar 76-85% kasus gangguan jiwa parah tidak dapat pengobatan apapun
pada tahun utama(Hardian, 2008). Masalah kesehatan jiwa merupakan masalah kesehatan
masyarakat yang demikian tinggi dibandingkan dengan masalah kesehatan lain yang ada
dimasyarakat.
Dari 150 juta populasi orang dewasa Indonesia, berdasarkan data Departemen
Kesehatan (Depkes), ada 1,74 juta orang mengalami gangguan mental emosional.
Sedangkan 4 % dari jumlah tersebut terlambat berobat dan tidak tertangani akibat
kurangnya layanan untuk penyakit kejiwaan ini. Krisis ekonomi dunia yang semakin
berat mendorong jumlah penderita gangguan jiwa di dunia, dan Indonesia khususnya kian
meningkat, diperkirakan sekitar 50 juta atau 25% dari juta penduduk Indonesia
mengalami gangguan jiwa (Nurdwiyanti, 2008).
Berdasarkan data dari medical record BPRS dari makasar provinsi sulawesi
selatan menunjukan pasien halusinasi yang dirawat pada tiga tahun terakhir sebagai
berikut: pada tahun 2006 jumlah pasien 8710 dengan halusinasi sebanyak 4340 orang
(52%), tahun 2007 jumlah pasien 9245 dengan halusinasi sebanyak 4430 orang (49%),
tahun 2008 ( januari-maret) jumlah pasien 2294 dengan halusinasi sebanyak 1162 orang.
Agar perilaku kekerasan tidak terjadi pada klien halusinasi maka sangat di butuh kan
asuhan keperawatan yang berkesinambungan.
Akibat semakin kompleksnya persoalan hidup yang muncul di tengah masyarakat,
menyebabkan jumlah penderita gangguan jiwa di Riau tiap tahunnya terus bertambah.
Selama tahun 2007 ini saja di Riau telah menerima sebanyak 8.870 pasien gangguan
jiwa.
Berdasarkan dari hasil anamnesa pada bulan november 2010 pada ruangan nuri
yang mana jumlah pasien halusinasi sekitar 32 orang (71,11%) dari 45 pasien yang ada
diruangan, di merpati 33 pasien halusinasi (75%) dari 44 pasien, di mawar ada 9 pasien
halusinasi (45%) dari 20 pasien, di hangtuah ada 2 pasien halusinasi (28,57%) dari 7
pasien, di melati ada 22 pasien halusinasi (64,70%) dari 34 pasien.
Berdasarkan hal diatas, kami kelompok tertarik untuk mencari serta membahas
halusinasi dalam seminar kelompok yang sebagai salah satu syarat tugas untuk
menyelesaikan praktek klinik di RSJ Tampan Pekanbaru.
B. Tujuan
1. Tujuan Umum
Untuk mengetahui gambaran nyata tentang asuhan keperawatn jiwa pada klien
dengan perubahan persepsi sensori : halusinasi pendengaran di ruang Nuri RSJ Tampan
Pekanbaru.
2. Tujuan khusus
a. Melakukan pengkajian pada klien dengan perubahan persepsi sensori: halusinasi
pendengaran
b. Membuat diagnosa keperawatan pada klien perubahan persepsi sensori :
halusinasi
c. Melakukan
intervensi
keperawatan
kepada
klien
perubahan
persepsi
sensori:halusinasi pendengaran
d. Melakukan tiundakan keperawatan pada klien perubahan persepsi sensori :
halusinasi pendengaran
e. Mengevaluasi hasil tindakan keperawatan pada klien perubahan persepsi sensori:
f. Pendokumentasian asuhan keperawatan pada klien dengan perubahan persepsi

sensori : halusinasi pendengaran
g. Dapat membandingkan kesenjangan antara teori dengan kenyataan yang penulis
dapatkan
C. Rumusan Masalah
a. Apa pengkajian pada klien dengan perubahan persepsi sensori: halusinasi
pendengaran ?
b. Bagaimana diagnosa keperawatan pada klien perubahan persepsi sensori :
halusinasi pendengaran ?
c. Bagaimana
intervensi
keperawatan
kepada
klien
perubahan
persepsi
sensori:halusinasi pendengaran ?
d. Bagaimana tindakan keperawatan pada klien perubahan persepsi sensori :
halusinasi pendengaran ?
e. Bagaimana evaluasi hasil tindakan keperawatan pada klien perubahan persepsi
sensori: halusinasi pendengaran ?
f. Bagaimana pendokumentasian asuhan keperawatan pada klien dengan perubahan
persepsi sensori : halusinasi pendengaran ?
g. Bagaimana membandingkan kesenjangan antara teori dengan kenyataan yang
penulis dapatkan ?
D. Metode Pengambilan Data
Dalam penyusunan makalah ini, kelompok menggunakan metode deskriptif,
dimana kelompok hanya memaparkan data yang sesungguhnya pada kasus. Untuk
menggali data, teknik yang digunakan berbagai macam di antara nya adalah :
a. Wawancara : penulis mengadakan wawancara pada klien di ruang nuri
b. Observasi : kelompok melakukan pengumpulan data yang dilakukan dengan
pengamatan secara langsung pada prilaku klien
c. Studi kepustakaan : kelompok mempelajari sumber-sumber pemeriksaan fisik
yang dilakukan secara bertahap
d. Data sekunder : kelompok mengambil data dari status klien, catatan keperawatan
untuk dianalisa sebagai data yang medukung masalah klien.
BAB II
TINJAUAN TEORI
1.Laporan Pendahuluan ISOLASI SOSIAL
DEFINISI
Isolasi sosial adalah keadaan dimana seseorang individu mengalami penurunan atau
bahkan sama sekali tidak mampu berinteraksi dengan orang lain disekitarnya. Pasien
mungkin merasa ditolak, tidak diterima, kesepian, dan tidak mampu membina hubungan
yang berarti dengan orang lain (Purba, dkk. 2008).

Isolasi sosial adalah gangguan dalam berhubungan yang merupakan mekanisme individu
terhadap sesuatu yang mengancam dirinya dengan cara menghindari interaksi dengan
orang lain dan lingkungan (Dalami, dkk. 2009).

Isolasi soaial adalah pengalaman kesendirian seorang individu yang diterima sebagai
perlakuan dari orang lain serta sebagai kondisi yang negatif atau mengancam (Wilkinson,
2007).
Isolasi sosial adalah suatu keadaan kesepian yang dialami oleh seseorang karena orang
lain menyatakan sikap yang negatif dan mengancam ( Twondsend, 1998 ). Atau suatu
keadaan dimana seseorang individu mengalami penurunan bahkan sama sekali tidak
mampu berinteraksi dengan orang lain disekitarnya, pasien mungkin merasa ditolak, tidak
diterima, kesepian, dan tidak mampu membina hubungan yang berarti dan tidak mampu
membina hubungan yang berarti dengan orang lain (Budi Anna Kelliat, 2006 ). Menarik
diri merupakan percobaan untuk menghindari interaksi dengan orang lain, menghindari
hubungan dengan orang lain ( Pawlin, 1993 dikutip Budi Kelliat, 2001). Faktor
perkembangan dan sosial budaya merupakan faktor predisposisi terjadinya perilaku
isolasi sosial. (Budi Anna Kelliat)
ETIOLOGI
A. Faktor Predisposisi
Beberapa faktor yang dapat menyebabkan isolasi sosial adalah:
a. Faktor Perkembangan
Setiap tahap tumbuh kembang memiliki tugas yang harus dilalui individu dengan
sukses, karena apabila tugas perkembangan ini tidak dapat dipenuhi, akan
menghambat masa perkembangan selanjutnya. Keluarga adalah tempat pertama yang
memberikan pengalaman bagi individu dalam menjalin hubungan dengan orang lain.
Kurangnya stimulasi, kasih sayang, perhatian dan kehangatan dari ibu/pengasuh pada
bayi bayi akan memberikan rasa tidak aman yang dapat menghambat terbentuknya
rasa percaya diri. Rasa ketidakpercayaan tersebut dapat mengembangkan tingkah laku
curiga pada orang lain maupun lingkungan di kemudian hari. Komunikasi yang
hangat sangat penting dalam masa ini, agar anak tidak mersaa diperlakukan sebagai
objek.
Menurut Purba, dkk. (2008) tahap-tahap perkembangan individu dalam berhubungan
terdiri dari:
1) Masa Bayi
Bayi sepenuhnya tergantung pada orang lain untuk memenuhi kebutuhan biologis
maupun psikologisnya. Konsistensi hubungan antara ibu dan anak, akan
menghasilkan rasa aman dan rasa percaya yang mendasar. Hal ini sangat penting
karena akan mempengaruhi hubungannya dengan lingkungan di kemudian hari. Bayi
yang mengalami hambatan dalam mengembangkan rasa percaya pada masa ini akan
mengalami kesulitan untuk berhubungan dengan orang lain pada masa berikutnya.
2) Masa Kanak-kanak
Anak mulai mengembangkan dirinya sebagai individu yang mandiri, mulai mengenal
lingkungannya lebih luas, anak mulai membina hubungan dengan teman-temannya.
Konflik terjadi apabila tingkah lakunya dibatasi atau terlalu dikontrol, hal ini dapat
membuat anak frustasi. Kasih sayang yang tulus, aturan yang konsisten dan adanya
komunikasi terbuka dalam keluarga dapat menstimulus anak tumbuh menjadi
individu yang interdependen, Orang tua harus dapat memberikan pengarahan
terhadap tingkah laku yang diadopsi dari dirinya, maupun sistem nilai yang harus
diterapkan pada anak, karena pada saat ini anak mulai masuk sekolah dimana ia harus
belajar cara berhubungan, berkompetensi dan berkompromi dengan orang lain.
3) Masa Praremaja dan Remaja
Pada praremaja individu mengembangkan hubungan yang intim dengan teman
sejenis, yang mana hubungan ini akan mempengaruhi individu untuk mengenal dan
mempelajari perbedaan nilai-nilai yang ada di masyarakat. Selanjutnya hubungan
intim dengan teman sejenis akan berkembang menjadi hubungan intim dengan lawan
jenis. Pada masa ini hubungan individu dengan kelompok maupun teman lebih berarti
daripada hubungannya dengan orang tua. Konflik akan terjadi apabila remaja tidak
dapat
mempertahankan
keseimbangan
hubungan
tersebut,
yang
seringkali
menimbulkan perasaan tertekan maupun tergantung pada remaja.

4) Masa Dewasa Muda
Individu meningkatkan kemandiriannya serta mempertahankan
hubungan
interdependen antara teman sebaya maupun orang tua. Kematangan ditandai dengan
kemampuan mengekspresikan perasaan pada orang lain dan menerima perasaan orang
lain serta peka terhadap kebutuhan orang lain. Individu siap untuk membentuk suatu
kehidupan baru dengan menikah dan mempunyai pekerjaan. Karakteristik hubungan
interpersonal pada dewasa muda adalah saling memberi dan menerima (mutuality).
5) Masa Dewasa Tengah
Individu mulai terpisah dengan anak-anaknya, ketergantungan anak-anak terhadap
dirinya menurun. Kesempatan ini dapat digunakan individu untuk mengembangkan
aktivitas baru yang dapat meningkatkan pertumbuhan diri. Kebahagiaan akan dapat
diperoleh dengan tetap mempertahankan hubungan yang interdependen antara orang
tua dengan anak.
6) Masa Dewasa Akhir
Individu akan mengalami berbagai kehilangan baik kehilangan keadaan fisik,
kehilangan orang tua, pasangan hidup, teman, maupun pekerjaan atau peran. Dengan
adanya kehilangan tersebut ketergantungan pada orang lain akan meningkat, namun
kemandirian yang masih dimiliki harus dapat dipertahankan.
b. Faktor Komunikasi Dalam Keluarga
Masalah komunikasi dalam keluarga dapat menjadi kontribusi untuk mengembangkan
gangguan tingkah laku.
1) Sikap bermusuhan/hostilitas
2) Sikap mengancam, merendahkan dan menjelek-jelekkan anak
3) Selalu mengkritik, menyalahkan, anak tidak diberi kesempatan untuk
mengungkapkan pendapatnya.
4) Kurang kehangatan, kurang memperhatikan ketertarikan pada pembicaananak,
hubungan yang kaku antara anggota keluarga, kurang tegur sapa, komunikasi kurang
terbuka, terutama dalam pemecahan masalah tidak diselesaikan secara terbuka dengan
musyawarah.
5) Ekspresi emosi yang tinggi
6) Double bind (dua pesan yang bertentangan disampaikan saat bersamaan yang
membuat bingung dan kecemasannya meningkat).
c. Faktor Sosial Budaya
Isolasi sosial atau mengasingkan diri dari lingkungan merupakan faktor pendukung
terjadinya gangguan berhubungan. Dapat juga disebabkan oleh karena norma-norma
yang salah yang dianut oleh satu keluarga.seperti anggota tidak produktif diasingkan
dari lingkungan sosial.
d. Faktor Biologis
Genetik merupakan salah satu faktor pendukung gangguan jiwa. Insiden tertinggi
skizofrenia ditemukan pada keluarga yang anggota keluarga yang menderita
skizofrenia. Berdasarkan hasil penelitian pada kembar monozigot apabila salah
diantaranya menderita skizofrenia adalah 58%, sedangkan bagi kembar dizigot
persentasenya 8%. Kelainan pada struktur otak seperti atropi, pembesaran ventrikel,
penurunan berat dan volume otak serta perubahan struktur limbik, diduga dapat
menyebabkan skizofrenia.
B. Faktor Presipitasi
Stresor presipitasi terjadinya isolasi sosial dapat ditimbulkan oleh faktor internal
maupun eksternal, meliputi:
1. Stressor Sosial Budaya
Stresor sosial budaya dapat memicu kesulitan dalam berhubungan, terjadinya
penurunan stabilitas keluarga seperti perceraian, berpisah dengan orang yang dicintai,
kehilangan pasangan pada usia tua, kesepian karena ditinggal jauh, dirawat dirumah
sakit atau dipenjara. Semua ini dapat menimbulkan isolasi sosial.
2. Stressor Biokimia
a) Teori dopamine: Kelebihan dopamin pada mesokortikal dan mesolimbik serta
tractus saraf dapat merupakan indikasi terjadinya skizofrenia.
b) Menurunnya MAO (Mono Amino Oksidasi) didalam darah akan meningkatkan
dopamin dalam otak. Karena salah satu kegiatan MAO adalah sebagai enzim yang
menurunkan dopamin, maka menurunnya MAO juga dapat merupakan indikasi
terjadinya skizofrenia.
c) Faktor endokrin: Jumlah FSH dan LH yang rendah ditemukan pada pasien
skizofrenia. Demikian pula prolaktin mengalami penurunan karena dihambat oleh
dopamin. Hypertiroidisme, adanya peningkatan maupun penurunan hormon
adrenocortical seringkali dikaitkan dengan tingkah laku psikotik.
d) Viral hipotesis: Beberapa jenis virus dapat menyebabkan gejala-gejala psikotik
diantaranya adalah virus HIV yang dapat merubah stuktur sel-sel otak.
3. Stressor Biologik dan Lingkungan Sosial
Beberapa peneliti membuktikan bahwa kasus skizofrenia sering terjadi akibat

interaksi antara individu, lingkungan maupun biologis.
4. Stressor Psikologis
Kecemasan yang tinggi akan menyebabkan menurunnya kemampuan individu untuk
berhubungan dengan orang lain. Intesitas kecemasan yang ekstrim dan memanjang
disertai
terbatasnya
kemampuan
individu
untuk
mengatasi
masalah
akan
menimbulkan berbagai masalah gangguan berhubungan pada tipe psikotik.

Menurut teori psikoanalisa; perilaku skizofrenia disebabkan karena ego tidak dapat
menahan tekanan yang berasal dari id maupun realitas yang berasal dari luar. Ego
pada klien psikotik mempunyai kemampuan terbatas untuk mengatasi stress. Hal ini
berkaitan dengan adanya masalah serius antara hubungan ibu dan anak pada fase
simbiotik sehingga perkembangan psikologis individu terhambat.
Menurut Purba, dkk. (2008) strategi koping digunakan pasien sebagai usaha
mengatasi kecemasan yang merupakan suatu kesepian nyata yang mengancam
dirinya. Strategi koping yang sering digunakan pada masing-masing tingkah laku
adalah sebagai berikut:
1) Tingkah laku curiga: proyeksi
2) Dependency: reaksi formasi
3) Menarik diri: regrasi, depresi, dan isolasi
4) Curiga, waham, halusinasi: proyeksi, denial
5) Manipulatif: regrasi, represi, isolasi
6) Skizoprenia: displacement, projeksi, intrijeksi, kondensasi, isolasi, represi dan
regrasi.
D. Rentang respon
1. Respon Adaptif
Respon Adaptif adalah respon yang masih dapat diterima oleh norma-norma
sosial dan budaya secara umum yang berlaku.Dengan kata lain individu tersebut
masih dalam batas normal ketika menyelesaikan masalah.Berikut ini adalah sikap
yang termasuk respon adaptif :
a) Menyendiri
Respon yang dibutuhkan seseorang untuk merenungkan apa yang terjadi
dilingkungan sosialnya
b) Otonomi
Kemampuan individu untuk menentukan dan menyampaikan ide, pikiran,dan
perasaan dalam hubungan sosial
c) Bekerja keras
Kemampuan individu saling membutuhkan satu sama lain.
d) Interdependen
Saling ketergantungan antar individu dengan orang lain dalam membina hubungan
interpersonal.
2. Respon Maladaptif
Respon Maladaptif adalah respon yang menyimpang dari norma sosial dan kehidupan
disuatu tempat.Berikut ini adalah perilaku yang termasuk respon maladaptif :
a) Menarik diri
Seseorang yang mengalami kesulitan dalam membina hubungan secara terbuka
dengan orang lain.
b) Ketergantungan
Seseorang gagal mengembangkan rasa percaya diri sehingga tergantung
dengan orang lain.
c) Manipulasi
Seseorang yang menganggu orang lain sebagai objek individu sehingga tidak
dapat dapat membina hubungan sosial secara mendalam
d) Curiga
Seseorang gagal mengembangkan rasa percaya terhadap orang lain.
E. Mekanisme koping
1) Perilaku curiga : regresi, proyeksi, represiPerilaku curiga : regresi, proye
2) Perilaku dependen : regresiPerilaku dependen : regresi
3) Perilaku manipulatif : regresi, represiPerilaku manipulatif : regresi, represi
4) Isolasi/ menarik diri : regresi, represi, isolasi
POHON MASALAH
Pathway Isolasi Sosial Sumber: (Keliat, 2006)
MASALAH KEPERAWATAN dan DATA YANG PERLU DI KAJI

a.
b.
c.
d.
e.
f.
g.
h.
i.
Isolasi Sosial
Harga Diri rendah Kronis
Perubahan Persepsi sensori : Halusinasi
Defisit Perawatan Diri
Koping Individu Tidak Efektif
Koping Keluarga Tidak efektif
Intoleransi aktifitas
Defisit perawatan diri
Resti mencedarai diri,orang lain dan lingkungan.
C. DATA YANG PERLU DI KAJI
Masalah Keperawatan
Data yang perlu dikaji
Keperawatan
Isolasi Sosial
1. Data Subjektif
Klien mengatakan mulai bergaul dengan orang
lain.
Klien mengatakn dirinya tidak ingin ditemani
perawat dan meminta untuk sendirian

Klien mengatakan tidak mau berbicara dengan
orang lain.
Tidak mau berkomunikasi
Dta tentang klien biasanya didapat dari
keluarga yang mengetahui keterbukaan klien

2. Data Objektif
Kurang spontan
Apatis
Ekspresi wajah kurang berseri
Todak merawat diri dan tidak memperhatikan
kebersihan diri
Tidak ada atau kurang komunikasi verbal
Mengisolasi diri
Asupan makanan dan minuman terganggu
Retensi urine dan feses
Aktivitas menurun
Kurang berenergi atau bertenaga
Rendah diri
TANDA DAN GEJALA

Menurut Purba, dkk. (2008) tanda dan gejala isolasi sosial yang dapat ditemukan
dengan wawancara, adalah:
1. Pasien menceritakan perasaan kesepian atau ditolak oleh orang lain
2. Pasien merasa tidak aman berada dengan orang lain
3. Pasien mengatakan tidak ada hubungan yang berarti dengan orang lain
4. Pasien merasa bosan dan lambat menghabiskan waktu
5. Pasien tidak mampu berkonsentrasi dan membuat keputusan
6. Pasien merasa tidak berguna
7. Pasien tidak yakin dapat melangsungkan hidup
8. Menyendiri dalam ruangan
9. Sedih, afek datar
10. Perhatian dan tindakan tidak sesuai dengan usia
11. Apatis
12. Kontak mata kurang, tidak mau menatap lawan bicara

13. Rendah diri.
Akibat yang ditimbulkan Perilaku isolasi sosial : menarik diri dapat berisiko
terjadinya perubahan persepsi sensori halusinasi. Perubahan persepsi sensori
halusinasi adalah persepsi sensori yang salah (misalnya tanpa stimulus eksternal) atau
persepsi sensori yang tidak sesuai dengan realita/kenyataan seperti melihat bayangan
atau mendengarkan suara-suara yang sebenarnya tidak ada.
Halusinasi adalah pencerapan tanpa adanya rangsang apapun dari panca indera, di
mana orang tersebut sadar dan dalam keadaan terbangun yang dapat disebabkan oleh
psikotik,
gangguan
fungsional,
organik
atau
histerik.Halusinasi
merupakan
pengalaman mempersepsikan yang terjadi tanpa adanya stimulus sensori eksternal

yang meliputi lima perasaan (pengelihatan, pendengaran, pengecapan, penciuman,
perabaan), akan tetapi yang paling umum adalah halusinasi pendengaran.
DIAGNOSA KEPERAWATAN
Isolasi Sosial
STRATEGI PELAKSANAAN 1 (SP 1) ISOLASI SOSIAL

A. Proses Keperawatan.
1. Kondisi Klien
Data subjektif
1. Klien mengatakan malas berinteraksi dengan orang lain.
2. Klien mengatakan orang-orang jahat dengan dirinya.
3. Klien merasa orang lain tidak selevel.
Data objektif :
1. Klien tampak menyendiri.
2. Klien terlihat mengurung diri.
3. Klien tidak mau bercakap-cakap dengan orang lain.
2. Diagnosa Keperawatan.
Isolasi Sosial.
3. Tujuan
Umum
: Klien dapat berinteraksi dengan orang lain
Khusus
:
1. Klien dapat membina hubungan saling percaya.
2. Klien dapat menyebutkan penyebab isolasi sosial.
3. Klien mampu menyebutkan keuntungan dan kerugian hubungan
dengan orang lain.
4. Klien dapat melaksanakan hubungan social secara bertahap.
5. Klien mendapat dukungan keluarga dalam memperluas hubungan
sosial.
6. Klien dapat memanfaatkan obat dengan baik.
4.Tindakan Keperawatan.
1.
2.
3.
4.
5.
6.
Membina hubungan saling percaya.

Mengidentifikasi penyebab isolasi sosial pasien.
Berdiskusi dengan pasien tentang keuntungan berinteraksi dengan orang lain.
Berdiskusi dengan pasien tentang kerugian berinteraksi dengan orang lain
Mengajarkan pasien cara berkenalan dengan satu orang
Menganjurkan pasien memasukkan kegiatan latihan berbincang-bincang dengan
orang lain dalam kegiatan harian.
B. Proses Pelaksanaan
1. Fase Orentasi.
a. Salam Terapeutik.
Assalamualaikum..!!! selamat pagi bu perkenalkan nama saya N. Saya
mahasiswa praktek dari STIKes PERTAMEDIKA yang akan dinas di ruangan
CEMPAKA ini selama 2 minggu. Hari ini saya dinas pagi dari jam 07:00 pagi
sampai jam 14:00 siang. Saya akan merawat ibu selama di rumah sakit ini. Nama
ibu siapa? Senangnya ibu di panggil apa?
b.
Evaluasi / Validasi.
Bagaimana perasaan Bu hari ini? O.. jadi Bu merasa bosan dan tidak berguna.
c.
Kontrak.
Topik :
Baiklah Bu, bagaimana kalau kita berbincang-bincang tentang perasaan Bu dan
kemampuan yang Bu miliki? Apakah bersedia? Tujuananya Agar ibu dengan saya
dapat saling mengenal sekaligus ibu dapat mengetahui keuntungan berinteraksi
2.
dengan orang lain dan kerugian tidak berinteraksi dengan orang lain
Waktu :
Berapa lama Bu mau berbincang-bincang? Bagaimana kalau 20 menit?
Tempat :
Ibu mau berbincang-bincang dimana? Bagai mana kalau di taman?
Fase kerja.
Dengan siapa ibu tinggal serumah? Siapa yang paling dekat dengan ibu?
apa yang menyebabkan ibu dekat dengan orang tersebut? Siapa anggota keluarga
dan teman ibu yang tidak dekat dengan ibu? apa yang membuat ibu tidak dekat
dengan orang lain? Apa saja kegiatan yang biasa ibu lakukan saat bersama
keluarga? Bagaimana dengan teman-teman yang lain? Apakah ada pengalaman
yang tidak menyenangkan ketika bergaul dengan orang lain?
Apa yang
menghambat ibu dalam berteman atau bercakap-cakap dengan orang lain?

Menurut ibu apa keuntungan kita kalau mempunyai teman? Wah benar,
kita mempunyai teman untuk bercakap-bercakap. Apa lagi ibu? (sampai pasien
dapat menyebutkan beberapa) Nah kalau kerugian kita tidak mempunyai teman
apa ibu? ya apa lagi? (sampai menyebutkan beberapa) jadi banyak juga ruginya
tidak punya teman ya. Kalau begitu ingin ibu belajar berteman dengan orang
lain? Nah untuk memulainya sekrang ibu latihan berkenalan dengan saya terlebih
dahulu. Begini ibu, untuk berkenalan dengan orang lain dengan orang lain kita
sebutkan dahulu nama kita dan nama panggilan yang kita sukai. Contohnya: nama
saya belia, senang sipanggil abel. Selanjutnya ibu menanyakan nama orang yang
diajak berkenalan. Contohnya nama ibu siapa ? senangnya dipanggil apa? Ayo bu
coba dipraktekkan! Misalnya saya belum kenal dengan ibu. coba ibu berkenalan
dengan saya.
Ya bagus sekali ibu!! coba sekali lagi ibu..!!! bagus sekali ibu!! setelah
berkenalan dengan ibu orang tersebut ibu bisa melanjutkan percakapan tentang
hal-hal yang menyenangkan ibu bicara. Misalnya tentang cuaca, tentang hobi,
tentang keluarga, pekerjaan dan sebagainya, nah bagaimana kalau sekarang kita
latihan bercakap-cakap dengan teman ibu. (dampingi pasien bercakap-cakap).
3. Fase Terminasi.
a. Evaluasi subjektif dan objektif :
Bagaimana perasaan ibu setelah kita latihan berkenalan? Nah sekarang coba
ulangi dan peragakan kembali cara berkenalan dengan orang lain!
b. Rencana tindakan lanjut
Baiklah ibu, dalam satu hari mau berapa kali ibu latihan bercakap-cakap
dengan teman? Dua kali ya ibu? baiklah jam berapa ibu akan latihan? Ini ada
jadwal kegiatan, kita isi pasa jam 11:00 dan 15:00 kegiatan ibu adalah bercakapcakap dengan teman sekamar. Jika ibu melakukanya secara mandiri makan ibu
menuliskan M, jika ibu melakukannya dibantu atau diingatkan oleh keluarga atau
teman maka ibu buat ibu, Jika ibu tidak melakukanya maka ibu tulis T. apakah ibu
mengerti? Coba ibu ulangi? Naah bagus ibu.
c.
Kontrak yang akan datang :
Topik :
Baik lah ibu bagaimana kalau besok kita berbincang-bincang tentang
pengalaman ibu bercakap-cakap dengan teman-teman baru dan latihan
bercakap-cakap dengan topik tertentu. apakah ibu bersedia?

Waktu :
Ibu mau jam berapa? Bagaimana kalau jam 11:00?
Tempat :
Ibu maunya dimana kita berbincang-bincang? Bagaimana kalau di ruang
tamu?? Baiklah bu besok saya akan kesini jam 11:00 sampai jumpa besok
ibu.

1. Kondisi Klien.
Data subjektif :
Klien mengatakan malas berinteraksi.
Data objektif :
1. Klien menyendiri di kamar.
2. Klien tidak mau melakukan aktivitas di luar kamar.
3. Klien tidak mau melakukan interaksi dengan yang lainnya.
2. Diagnosa Keperawatan.
Isolasi Sosial.
3. Tujuan.
1. Klien dapat mempraktekkan cara berkenalan denagn orang lain.
2. Klien memiliki keinginan untuk melakukan kegiatan berbincang-bincang dengan
orang lain.
4.Tindakan Keperawatan.
1. Mengevaluasi jadwal kegiatan harian pasien.
2. Memberikan kesempatan kepada pasien mempraktekkan cara berkenalan dengan
satu orang.
3. Membenatu pasien memasukkan kegiatan berbincang-bincang dengan orang lain

sebagai salah satu kegiatan harian.
1.
Fase Orentasi.
Assalamualaikum W, Selamat pagi ibu, Masih ingat dengan saya?
b. Evaluasi/ Validasi :
Bagaimana dengan perasaan ibu hari ini? Apakah masih ada perasaan kesepian,
bagaimana semangatnya untuk bercakap-cakap dengan teman? Apakah ibu sudah
mulai berkenalan dengan orang lain? Bagai mana perasaan ibu setelah mulai
berkenalan?
c.
Kontrak :
Topik :Baiklah sesuai dengan janji kita kemarin hari ini kita akan latihan bagai
mana berkenalan dan bercakap-cakap dengan 2 orang lain agar ibu semakin
2.
banyak teman. Apakah ibu bersedia?

Waktu :Berapa lama ibu mau berbincang-bincang? Bagaimana kalau 20
menit?
Tempat :ibu mau berbincang-bincang dimana? Bagai mana kalau di taman?
Fase Kerja.
Baiklah hari ini saya datang bersama dua orang ibu perawat yang juga
dinas di ruangan melati ini, ibu bisa memulai berkenalan.. apakah ibu masih ingat
bagaimana cara berkenalan? (beri pujian jika pasien masih ingat, jika pasien lupa,
bantu pasien mengingat kembali cara berkenalan) nah silahkan ibu mulai
(fasilitasi perkenalan antara pasien dengan perawat lain) wah bagus sekali ibu,
selain nama,alamat, hobby apakah ada yang ingin ibu ketahui tetang perawat C
dan D? (bantu pasien mengembangkkan topik pembicaraan) wah bagus sekali,
Nah ibu apa kegiatan yang biasa ibu lakukan pada jam ini? Bagai mana kalau kita
menemani teman ibu yang sedang menyiapkan makan siang di ruang makan
sambil menolong teman ibu bisa bercakap-cakap dengan teman yang lain. Mari
bu.. (dampingi pasien ke ruang makan) apa yang ingin ibu bincangkan dengan
teman ibu. ooh tentang cara menyusun piring diatas meja silahkan ibu( jika pasien
diam dapat dibantu oleh perawat) coba ibu tanyakan bagaimana cara menyusun
piring di atas meja kepada teman ibu? apakah harus rapi atau tidak? Silahkan bu,
apalagi yang ingin bu bincangkan.. silahkan.
Oke sekarang piringnya sudah rapi, bagai mana kalau ibu dengan teman
ibu melakukan menyusun gelas diatas meja bersama silahkan bercakap-cakap
ibu.
3. Fase Terminasi.
Bagaimana perasaan ibu setelah kita berkenalan dengan perawat B dan C dan
bercakap-cakap dengan teman ibu saat menyiapkan makan siang di ruang makan?
Coba ibu sebutkan kembali bagaimana caranya berkenalan?
b. RTL
Bagaimana kalau
ditambah lagi jadwal kegiatan ibu yaitu jadwal kegiatan
bercakap-cakap ketika membantu teman sedang menyiapkan makan siang. Mau

jam berapa ibu latihan? Oo ketika makan pagi dan makan siang.
c.
Topik :
Baik lah ibu bagaimana kalau besok saya kan mendampingi ibu berkenalan
dengan 4 orang lain dan latihan bercakap-cakap saat melakukan kegiatan harian
lain, apakah ibu bersedia?

Waktu :
Ibu mau jam berapa? Bagaimana kalau jam 10:00 ? Baiklah ibu besok saya akan
kesini jam 10:00 sampai jumpa besok ibu. saya permisi Assalamualaikum
A.
WR,WB.
Tempat :
Ibu maunya dimana kita berbincang-bincang? Bagaimana kalau di ruang tamu?
Proses Keperawatan.
1. Kondisi Klien.
Data subjektif :
1. Klien mengatakan masih malu berinteraksi dengan orang lain.
2. Klien mengatakan masih sedikit malas ber interaksi dengan orang lain.
Data objektif :
1. Klien tampak sudah mau keluar kamar.
2. Klien belum bisa melakukan aktivitas di ruangan.
2.
Diagnosa Keperawatan.
Isolasi Sosial.
3.
Tujuan.
1. Klien mempu berkenalan dengan dua orang atau lebih.
2. Klien dapat memasukkan kedalam jadwal kegiatan harian.
4.
Tindakan Keperawatan.
1. mengevaluasi jadwal kegitan harian pasien.
2. memberikan kesempatan pada klien berkenalan.
3. menganjurkan pasien memasukkan kedalam jadwal kegiatan harian.
1. Fase Orentasi.
Assalamualaikum bu, Selamat pagi bu, masih ingat dengan saya?
Bagaimana dengan perasaan ibu hari ini? Apakah masih ada perasaan kesepian?
Apakah ibu sudah bersemangat bercakap-cakap dengan otrang lain? Apa kegiatan
yang dilakukan sambil bercakap-cakap? Bagaimana dengan jadwal berkenalan
dan bercakap-cakap, apakah sudah dilakukan? Bagus ibu.
c.
Kontrak :
Topik :Baiklah sesuai dengan janji kita kemarin hari ini saya akan mendampingi
bu berkenalan atau bercakap-cakap dengan tukang masak, serta bercakap-cakap
dengan teman sekamar saat melakukan kegiatan harian. Apakah ibu bersedia?
Waktu :Berapa lama ibu mau berbincang-bincang? Bagaimana kalau 20 menit?
Tempat :Ibu mau berbincang-bincang dimana? Bagai mana kalau di ruang tamu?
2. Fase Kerja.
Baiklah ibu, bagaimana jika kita menuju ruang dapur, disana para juru
masak sedang memasak dan jurumasak disana berjumlah lima orang disana.
Bagaimana jika kita berangkat sekarang? Apakah ibu sudah siap bergabubg
dengan banyak orang? Nah ibu sesampainya disana ibu langsung bersalaman dan
memperkenalakan diri seperti yang sudah kita pelajari, ibu bersikap biasa saja
dan yakin bahwa orang-orang disana senang dengan kedatangan ibu. baik lah bu
kita berangkat sekarang ya bu.
(selanjutnya perawat mendampingi pasien di kegiatan kelompok, sampai dengan
kembali keruma).
Nah bu, sekarang kita latihan bercakap-cakap dengan teman saat
melakukan kegiatan harian, kegiatan apa yang ingin bu lakukan? Ooh merapikan
kamar baiklah dengan siapa ibu ingin didampingi? Dengan Nn. E? baiklah bu.
kegiatannya merapikan tempat tidur dan menyapu kamar tidur ya bu( perawat
mengaja pasien E untuk menemani pasien merapikan tempat tidur dan menyapu
kamar, kemudian memotivasi pasien dan teman sekamar bercakap-cakap.
3. Fase Terminasi.
Bagaimana perasaan ibu setelah kita berkenalan dengan juru masak di dapur ?
kalau setelah merapikan kamar bagaimana ibu? apa pengalaman ibu yang
menyenangkan berada dalam kelompok? Adakah manfaatnya kita bergabung
dengan orang banyak?
b. RTL :
Baiklah ibu selanjutnya ibu bisa menambah orang yang ibu kenal. Atau ibu bisa
ikut kegiatan menolong membawakan nasi untuk dimakan oleh teman-teman ibu.
jadwal bercakap-cakap setiap pagi saat merapikan tempat tidur kita cantumkan
dalam jadwal ya ibu. setiap jam berapa ibu akan berlatih? Baiklah pada pagi jam
08:00 dan sore jam 16:00.
c.
Topik :
Baik lah ibu bagaimana kalau besok saya kan mendampingi ibu dalam melakukan
berbincang-bincang saat menjemput pakaian ke laundry. apakah ibu bersedia?
Waktu :
Ibu mau jam berapa? Bagaimana kalau jam 11:00
Tempat :
Ibu maunya dimana kita berbincang-bincang? Bagaimana kalau di ruang tamu? ?
Baiklah B besok saya akan kesini jam 11:00 sampai jumpa besok B. saya permisi
Assalamualaikum WR,WB.

1. Kondisi Klien.
Data subjektif :
1. Klien mengatakan sudah mau berinteraksi dengan orang lain.
2. Klien mengatakan mampu berinteraksi dengan orang lain.
Data objektif :
1. Klien sudah mau keluar kamar.
2. Klien bisa melakukan aktivitas di ruangan.
2.
Diagnosa Keperawatan.
Isolasi Sosial.
3.
Tujuan.
1. Klien mempu berkenalan dengan dua orang atau lebih.
2. Klien dapat memasukkan kedalam jadwal kegiatan harian.
4.
Tindakan Keperawatan.
1. mengevaluasi jadwal kegitan harian pasien.
2. memberikan kesempatan pada klien berkenalan.
3. menganjurkan pasien memasukkan kedalam jadwal kegiatan harian.
1. Fase Orentasi.
Assalamualaikum bu, Selamat pagi bu. Apakah ibu masih kenal dengan saya?
Bagaimana dengan perasaan ibu hari ini? masih ada perasaan kesepia, rasa enggan
berbicara dengan orang lain? Bagaimana dengan kegiatan hariannya sudah dilakukan?
dilakukan sambil bercakap-cakap kan ibu? sudah berapa orang baru yang ibu kenal?
Dengan teman kamar yang lain bagaimana? Apakah sudah bercakap-cakap juga?
Bagaiman perasaan ibu setelah melakukan semua kegiatan? Waah ibu memang luar biasa.
c. Kontrak :
Topik :
Baiklah sesuai dengan janji kita kemarin hari ini saya akan mendampingi ibu
dalam menjemput pakaian ke laundry atau latihan berbicara saat melakukan
kegiatan sosial. Apakah ibu bersedia?

Waktu :
Berapa lama ibu mau berbincang-bincang? Bagaimana kalau 20 menit?
Tempat :
Ibu mau berbincang-bincang dimana? Bagai mana kalau di ruang tamu?
2. Fase Kerja.
Baiklak, apakah bu sudah mempunyai daftar baju yang akan di ambil? (sebaiknya
sudah disipakan oleh perawat) baiklah ibu mari kita berangkat ke ruangan
laundry.
(komunikasi saat di ruangan laundry).
Nah ibu caranya yang pertama adalah ibu ucapkan salam untuk ibu siti, setelah itu
ibu bertanya kepada ibu Siti apakah pakaian untuk ruangan melati sudah ada? Jika
ada pertanyaan dari ibu siti ibu jawab ya.. setelah selesai, minta ibu siti
menghitung total pakaian dan kemudian ibu ucapkan terimakasih pada Ibu siti..
Nah sekarang coba ibu mulai ( perawat mendampingi pasien)
3. Fase Terminasi.
a. subjektif dan objektif :
Bagaimana perasaan ibu setelah bercakap-cakap saat menjemput pakaian ke
ruangan laundry? Apakah pengalaman yang menyenangkan bu?
b. RTL :
Baiklah bu, selanjutnya ibu bisa terus menambah orang yang ibu kenal dan
melakukan kegiatan menjemput pakaian ke ruangan laundry.
c. Kontrak yang akan datang :
Topik :
Baik lah bu bagaimana kalau besok kita berbincang-bincang lagi tentang
kebersihan diri. apakah ibu bersedia?
Waktu :
Ibu mau jam berapa? Bagaimana kalau jam 11:00
Tempat :
Ibu maunya dimana kita berbincang-bincang? Bagaimana kalau di ruang tamu?
Baiklah bu besok saya akan kesini jam 11:00 sampai jumpa besok bu. saya
permisi Assalamualaikum WR,WB.
2.Laporan Pendahuluan PERILAKU KEKERASAN

DEFINISI
Perilaku kekerasan adalah suatu keadaan emosi yang merupakan campuran

perasaan frustasi dan benci atau marah. Hal ini didasarkan keadaan emosi yang
mendalam dari setiap orang sebagai bagian penting dari keadaan emosional kita yang
dapat diproyeksikan ke lingkungan, kedalam diri atau destruktif (Yoseph, Iyus, 2010).
Marah adalah perasaan jengkel yang timbul sebagai respon terhadap
kecemasanatau kebutuhan yang tidak terpenuhi yang dirasakan sebagai ancaman (Stuart
& Sundeen, 2007).
Jadi dapat disimpulkan bahwa perilaku kekerasan adalah suatu keadaan dimana
seseorang melakukan tindakan baik verbal maupun non verbal yang dapat
membahayakan diri sendiri, orang lain dan lingkungan yang muncul akibat perasaan
jengkel / kesal / marah.
Manifestasi Klinis
Menurut Keliat (2006) adalah:
a. Klien mengatakan benci / kesal dengan seseorang.
b. Suka membentak.
c. Menyerang orang yang sedang mengusiknya jika sedang kesal atau kesa.
d. Mata merah dan wajah agak merah.
e. Nada suara tinggi dan keras.
f. Bicara menguasai.
g. Pandangan tajam.
h. Suka merampas barang milik orang lain.
i. Ekspresi marah saat memnicarakan orang.
ETIOLOGI
1. Faktor Psikologis
Psiconalytical Theory : teori ini mendukung bahwa perilaku agresif merupakan akibat
dari instructual drives. Freud berpendapat bahwa perilaku manusia dipengaruhi oleh dua
insting, pertama insting hidup yang diekspresikan dengan seksualitas, dan kedua insting
kematian yang diekspresikan dengan agresifitas.
2. Faktor Sosial Budaya
Ini mengemukakan bahwa agresif tidak berbeda dengan respon-respon yang lain. Agresif
dapat dipelajari melalui observasi atau imitasi, dan semakin sering mendapatkan
penguatan maka semakin besar kemungkinan untuk terjadi. Jadi seseorang akan berespon
terhadap keterbangkitan emosionalnya secara agresif sesuai dengan respon yang
dipelajarinya. Kultur dapat pula mempengaruhi perilaku kekerasan, adanya norma dapat
membantu mendefinisikan ekspresi agresif mana yang diterima atau tidak dapat diterima
sehingga dapat membantu individu untuk mengekspresikan marah dengan cara yang
asertif.
3. Faktor biologis
Ada beberapa penelitian membuktikan bahwa dorongan agresif mempunyai dasar
biologis, penelitian neurobiologis mendapatkan bahwa adanya pemberian stimulus
elektris ringan pada hipotalamus (yang berada ditengah sistem limbik).
B. Faktor presipitasi
Secara umum seseorang akan berespon dengan marah apabila merasa dirinya terancam.
Ancaman tersebut dapat berupa injury secara psikis, atau lebih dikenal dengan adanya
ancaman terhadap konsep diri seseorang, ketika sesorang merasa terancam, mungkin dia
tidak menyadari sama sekali apa yang menjadi sumber kemarahannya. Ancaman dapat
berupa internal ataupun eksternal, contoh stressor eksternal : serangan secara psikis,
kehilangan hubungan yang dianggap bermakna dan adanya kritikan dari orang lain,
sedangkan contoh dari stressor internal : merasa gagal dalam bekerja, merasa kehilangan
seseoranga yang dicintai, dan ketakutan terhadap penyakit yang diderita. Bila dilihat dari
sudut pandang perawat-klien, maka faktor yang mencetuskan terjadinya perilaku
kekerasan terbagi tiga yaitu :
1. Klien
:
- Kelemahan fisik
- Keputusasaan
- Ketidakberdayaan
- Percaya diri kurang
2. Interaksi
:
- Kritikan, penghinaan
- Kekerasan orang lain
- Kehilangan orang yang dicintai
3. Lingkungan :
- Provokatif dan konflik

- Padat
- Ribut
C. Rentang respon
Respon Adaptif
Asertif
Frustasi
Respon Mal Adaptif
Pasif
Agresif
Kekerasan
Kegagalan yang menimbulkan frustasi dapat menimbulkan respon pasif dan

melarikan diri atau respo melawan dan menentang. Respon melawan dan menetang
merupakan respon maladaptive, yaitu agresif-kekerasan perilaku yang menampakkan
mulai dari yang rendah sampai yang tinggi, yaitu:
1. Asertif: mampu menyatakan rasa marah tanpa menyakiti orang lain dan merasa lega
2. Frustasi: merasa gagal mencpai tujuan disebabkan karena tujuan yang tidak realistis
3. Pasif: diam saja karena merasa tidak mampu mengungkapkan perasaan yang sedang
dialami
4. Agresif: memperlihatkan permusuhan, keras dan menuntut, mendekati orang lain
mengancam, member kata-kata ancaman tanpa niat menyakiti
5. Kekerasan: sering juga disebut gaduh - gaduh atau amuk. Perilaku kekerasan ditandai
dengan menyentuh orang lain dengan menakutkan, member kata kata ancaman,
disertai melukai pada tingkat ringan, danyang paling berat adalah merusak secara
serius. Klien tidak mampu mengendalikan diri.
C. Mekanisme koping
1. Proyeksi
2. Sublimasi
3. Represi
4. Displacemet
5. Reaksai Formasi
III.
A. Pohon Masalah
Risiko perilaku kekerasan
Perilaku Kekerasan
core problem
Harga diri rendah

B. Masalah keperawatan dan data yang perlu dikaji
Masalah Keperawatan
1.
Resiko Perilaku kekerasan / amuk

Data yang Perlu dikaji
Data Subjektif :
1.Klien mengatakan benci atau kesal pada seseorang.
2.Klien suka membentak dan menyerang orang yang mengusiknya jika
sedang kesal atau marah.
3. Riwayat perilaku kekerasan atau gangguan jiwa lainnya.
Data Objektif :
1.
Mata merah, wajah agak merah.
2.
Nada suara tinggi dan keras, bicara menguasai.
3.
Ekspresi marah saat membicarakan orang, pandangan tajam.
4.
Merusak dan melempar barang barang.
2. Gangguan Konsep Diri : Harga Diri Rendah

Data subyektif : Klien mengatakan: saya tidak mampu, tidak bisa, tidak
tahu apa-apa, bodoh, mengkritik diri sendiri, mengungkapkan perasaan
malu terhadap diri sendiri.
Data objektif
:Klien tampak lebih suka sendiri, bingung bila disuruh
memilih alternatif tindakan, ingin mencederai diri / ingin mengakhiri

hidup.
IV. Diagnosa Tindakan Keperawatan
1.
Resiko Perilaku Kekerasan
2.
Gangguan konsep diri : Harga Diri Rendah
STRATEGI PELAKSANAAN PERILAKU KEKERASAN I

A. PROSES KEPERAWATAN
1. Pengkajian :
a. Data Subyektif :
1. Klien mengatakan benci atau kesal pada seseorang.
2. Klien suka membentak dan menyerang orang yang mengusiknya jika
kesal atau marah.
b)
Data Obyektif :
1.
2.
3.
4.

Nada suara tinggi dan keras, bicara menguasai.
Merusak dan melempar barang-barang.
2. Diagnosa keperawatan : Perilaku kekerasan/ngamuk
sedang
3. Tujuan
1.
2.
3.
4.
5.
6.
Pasien dapat mengidentifikasi penyebab perilaku kekerasan

Pasien dapat mengidentifikasi tanda-tanda perilaku kekerasan
Pasien dapat menyebutkan jenis perilaku kekerasan yang pernah dilakukannya
Pasien dapat menyebutkan akibat dari perilaku kekerasan yang dilakukannya
Pasien dapat menyebutkan cara mencegah/mengontrol perilaku kekerasannya
Pasien dapat mencegah/mengontrol perilaku kekerasannya secara fisik, spiritual,
sosial, dan dengan terapi psikofarmaka.
b.
Tindakan
1.
2.
3.
4.
5.
6.
7.
8.
9.
Bina hubungan saling percaya

Diskusikan bersama pasien penyebab perilaku kekerasan saat ini dan yang lalu
Diskusikan perasaan pasien jika terjadi penyebab perilaku kekerasan
Diskusikan tanda dan gejala perilaku kekerasan secara fisik
Diskusikan tanda dan gejala perilaku kekerasan secara psikologis
Diskusikan tanda dan gejala perilaku kekerasan secara sosial
Diskusikan tanda dan gejala perilaku kekerasan secara spiritual
Diskusikan tanda dan gejala perilaku kekerasan secara intelektual
Diskusikan bersama pasien perilaku kekerasan yang biasa dilakukan pada saat
marah secara:
a. verbal
b. terhadap orang lain
c. terhadap diri sendiri
d. terhadap lingkungan
10. Diskusikan bersama pasien akibat perilakunya
11. Diskusikan bersama pasien cara mengontrol perilaku kekerasan secara:
a.
b.
c.
d.
Fisik: pukul kasur dan batal, tarik nafas dalam

Obat
Social/verbal: menyatakan secara asertif rasa marahnya
Spiritual: sholat/berdoa sesuai keyakinan pasien
B. Strategi komunikasi
SP 1 Pasien : Membina hubungan saling percaya, identifikasi penyebab perasaan marah,
tanda dan gejala yang dirasakan, perilaku kekerasan yang dilakukan, akibatnya serta cara
mengontrol secara fisik I
ORIENTASI:
Selamat pagi pak, perkenalkan nama saya nurhakim yudhi wibowo, panggil
saya yudi, saya perawat yang dinas di ruangan 9 ini, Nama bapak siapa,
senangnya dipanggil apa?
Bagaimana perasaan bapak saat ini?, Masih ada perasaan kesal atau marah?
Baiklah kita akan berbincang-bincang sekarang tentang perasaan marah bapak
Berapa lama bapak mau kita berbincang-bincang? Bagaimana kalau 10 menit?
Dimana enaknya kita duduk untuk berbincang-bincang, pak? Bagaimana kalau di
ruang tamu?
KERJA:
Apa yang menyebabkan bapak marah?, Apakah sebelumnya bapak pernah
marah? Terus, penyebabnya apa? Samakah dengan yang sekarang?. O..iya,
apakah ada penyebab lain yang membuat bapak marah
Pada saat penyebab marah itu ada, seperti bapak stress karena pekerjaan atau
masalah uang(misalnya ini penyebab marah pasien), apa yang bapak rasakan?
(tunggu respons pasien)
Apakah bapak merasakan kesal kemudian dada bapak berdebar-debar, mata
melotot, rahang terkatup rapat, dan tangan mengepal?
Setelah itu apa yang bapak lakukan? O..iya, jadi bapak marah-marah,
membanting pintu dan memecahkan barang-barang, apakah dengan cara ini stress
bapak hilang? Iya, tentu tidak. Apa kerugian cara yang bapak lakukan? Betul, istri
jadi takut barang-barang pecah. Menurut bapak adakah cara lain yang lebih baik?
Maukah bapak belajar cara mengungkapkan kemarahan dengan baik tanpa
menimbulkan kerugian?
Ada beberapa cara untuk mengontrol kemarahan, pak. Salah satunya adalahlah
dengan cara fisik. Jadi melalui kegiatan fisik disalurkan rasa marah.
Ada beberapa cara, bagaimana kalau kita belajar satu cara dulu?
Begini pak, kalau tanda-tanda marah tadi sudah bapak rasakan maka bapak
berdiri, lalu tarik napas dari hidung, tahan sebentar, lalu keluarkan/tiupu perlahan
lahan melalui mulut seperti mengeluarkan kemarahan. Ayo coba lagi, tarik dari
hidung, bagus.., tahan, dan tiup melalui mulut. Nah, lakukan 5 kali. Bagus sekali,
bapak sudah bisa melakukannya. Bagaimana perasaannya?
Nah, sebaiknya latihan ini bapak lakukan secara rutin, sehingga bila sewaktuwaktu rasa marah itu muncul bapak sudah terbiasa melakukannya
TERMINASI
Bagaimana perasaan bapak setelah berbincang-bincang tentang kemarahan
bapak?
Iya jadi ada 2 penyebab bapak marah ........ (sebutkan) dan yang bapak
rasakan ........ (sebutkan) dan yang bapak lakukan ....... (sebutkan) serta
akibatnya ......... (sebutkan)
Coba selama saya tidak ada, ingat-ingat lagi penyebab marah bapak yang lalu,
apa yang bapak lakukan kalau marah yang belum kita bahas dan jangan lupa
latihan napas dalamnya ya pak. Sekarang kita buat jadual latihannya ya pak,
berapa kali sehari bapak mau latihan napas dalam?, jam berapa saja pak?
Baik, bagaimana kalau 2 jam lagi saya datang dan kita latihan cara yang lain
untuk mencegah/mengontrol marah. Tempatnya disini saja ya pak, Selamat pagi
STRATEGI PELAKSANAAN 2 Latihan mengontrol perilaku kekerasan secara fisik

a. Evaluasi latihan nafas dalam
b. Latih cara fisik ke-2: pukul kasur dan bantal
c. Susun jadwal kegiatan harian cara kedua
ORIENTASI
Selamat pagi pak, sesuai dengan janji saya tiga jam yang lalu sekarang saya datang lagi
Bagaimana perasaan bapak saat ini, adakah hal yang menyebabkan bapak marah?
Baik, sekarang kita akan belajar cara mengontrol perasaan marah dengan kegiatan fisik
untuk cara yang kedua
sesuai janji kita tadi kita akan berbincang-bincang sekitar 20 menit dan tempatnya disini
di ruang tamu,bagaimana bapak setuju?
KERJA
Kalau ada yang menyebabkan bapak marah dan muncul perasaan kesal, berdebar-debar,
mata melotot, selain napas dalam bapak dapat melakukan pukul kasur dan bantal.
Sekarang mari kita latihan memukul kasur dan bantal. Mana kamar bapak? Jadi kalau
nanti bapak kesal dan ingin marah, langsung ke kamar dan lampiaskan kemarahan
tersebut dengan memukul kasur dan bantal. Nah, coba bapak lakukan, pukul kasur dan
bantal. Ya, bagus sekali bapak melakukannya.
Kekesalan lampiaskan ke kasur atau bantal.
Nah cara inipun dapat dilakukan secara rutin jika ada perasaan marah. Kemudian jangan
lupa merapikan tempat tidurnya.
TERMINASI
Bagaimana perasaan bapak setelah latihan cara menyalurkan marah tadi?
Ada berapa cara yang sudah kita latih, coba bapak sebutkan lagi?Bagus!
Mari kita masukkan kedalam jadual kegiatan sehari-hari bapak. Pukul kasur bantal mau
jam berapa? Bagaimana kalau setiap bangun tidur? Baik, jadi jam 05.00 pagi. dan jam
jam 15.00 sore. Lalu kalau ada keinginan marah sewaktu-waktu gunakan kedua cara tadi
ya pak. Sekarang kita buat jadwalnya ya pak, mau berapa kali sehari bapak latihan
memukul kasur dan bantal serta tarik nafas dalam ini?
Besok pagi kita ketemu lagi kita akan latihan cara mengontrol marah dengan belajar
bicara yang baik. Mau jam berapa pak? Baik, jam 10 pagi ya. Sampai jumpa&istirahat y
pak
STRATEGI PELAKSANAAN 3 Latihan mengontrol perilaku kekerasan secara

sosial/verbal
a. Evaluasi jadwal harian untuk dua cara fisik
b. Latihan mengungkapkan rasa marah secara verbal: menolak dengan baik, meminta
dengan baik, mengungkapkan perasaan dengan baik.
c. Susun jadwal latihan mengungkapkan marah secara verbal
ORIENTASI
Selamat pagi pak, sesuai dengan janji saya kemarin sekarang kita ketemu lagi
Bagaimana pak, sudah dilakukan latihan tarik napas dalam dan pukul kasur bantal?, apa
yang dirasakan setelah melakukan latihan secara teratur?
Coba saya lihat jadwal kegiatan hariannya.
Bagus. Nah kalau tarik nafas dalamnya dilakukan sendiri tulis M, artinya mandiri; kalau
diingatkan suster baru dilakukan tulis B, artinya dibantu atau diingatkan. Nah kalau tidak
dilakukan tulis T, artinya belum bisa melakukan
Bagaimana kalau sekarang kita latihan cara bicara untuk mencegah marah?
Dimana enaknya kita berbincang-bincang?Bagaimana kalau di tempat yang sama?
KERJA
Sekarang kita latihan cara bicara yang baik untuk mencegah marah. Kalau marah sudah
dusalurkan melalui tarik nafas dalam atau pukul kasur dan bantal, dan sudah lega, maka
kita perlu bicara dengan orang yang membuat kita marah. Ada tiga caranya pak:
Meminta dengan baik tanpa marah dengan nada suara yang rendah serta tidak
menggunakan kata-kata kasar. Kemarin Bapak bilang penyebab marahnya larena
minta uang sama isteri tidak diberi. Coba Bapat minta uang dengan baik:Bu,
saya perlu uang untuk membeli rokok. Nanti bisa dicoba di sini untuk meminta
baju, minta obat dan lain-lain. Coba bapak praktekkan. Bagus pak.
Menolak dengan baik, jika ada yang menyuruh dan bapak tidak ingin
melakukannya, katakan: Maaf saya tidak bisa melakukannya karena sedang ada
kerjaan. Coba bapak praktekkan. Bagus pak

Mengungkapkan perasaan kesal, jika ada perlakuan orang lain yang membuat
kesal bapak dapat mengatakan: Saya jadi ingin marah karena perkataanmu itu.
Coba praktekkan. Bagus
TERMINASI
Bagaimana perasaan bapak setelah kita bercakap-cakap tentang cara mengontrol marah
dengan bicara yang baik?
Coba bapak sebutkan lagi cara bicara yang baik yang telah kita pelajari
Bagus sekal, sekarang mari kita masukkan dalam jadual. Berapa kali sehari bapak mau
latihan bicara yang baik?, bisa kita buat jadwalnya?
Coba masukkan dalam jadual latihan sehari-hari, misalnya meminta obat, uang, dll.
Bagus nanti dicoba ya Pak!
Bagaimana kalau dua jam lagi kita ketemu lagi?
Nanti kita akan membicarakan cara lain untuk mengatasi rasa marah bapak yaitu dengan
cara ibadah, bapak setuju? Mau di mana Pak? Di sini lagi? Baik sampai nanti ya
STRATEGI PELAKSANAAN 4 Latihan mengontrol perilaku kekerasan secara spiritual

a. Diskusikan hasil latihan mengontrol perilaku kekerasan secara fisik
dan sosial/verbal
b. Latihan sholat/berdoa
c. Buat jadual latihan sholat/berdoa
ORIENTASI
Selamat pagi pak, sesuai dengan janji saya dua jam yang lalu sekarang saya datang
lagi Baik, yang mana yang mau dicoba?
Bagaimana pak, latihan apa yang sudah dilakukan?Apa yang dirasakan setelah
melakukan latihan secara teratur? Bagus sekali, bagaimana rasa marahnya
Bagaimana kalau sekarang kita latihan cara lain untuk mencegah rasa marah yaitu
dengan ibadah?
Dimana enaknya kita berbincang-bincang?Bagaimana kalau di tempat tadi?
KERJA
Coba ceritakan kegiatan ibadah yang biasa Bapak lakukan! Bagus. Baik, yang mana
mau dicoba?
Nah, kalau bapak sedang marah coba bapak langsung duduk dan tarik napas dalam. Jika
tidak reda juga marahnya rebahkan badan agar rileks. Jika tidak reda juga, ambil air
wudhu kemudian sholat.
Bapak bisa melakukan sholat secara teratur untuk meredakan kemarahan.
Coba Bpk sebutkan sholat 5 waktu? Bagus. Mau coba yang mana?Coba sebutkan
caranya (untuk yang muslim).
TERMINASI
Bagaimana perasaan bapak setelah kita bercakap-cakap tentang cara yang ketiga ini?
Jadi sudah berapa cara mengontrol marah yang kita pelajari? Bagus.
Mari kita masukkan kegiatan ibadah pada jadual kegiatan bapak. Mau berapa kali bapak
sholat. Baik kita masukkan sholat ....... dan ........ (sesuai kesepakatan pasien)
Coba bapak sebutkan lagi cara ibadah yang dapat bapak lakukan bila bapak merasa
marah
Setelah ini coba bapak lakukan jadual sholat sesuai jadual yang telah kita buat tadi
Besok kita ketemu lagi ya pak, nanti kita bicarakan cara keempat mengontrol rasa
marah, yaitu dengan patuh minum obat.. Mau jam berapa pak? Seperti sekarang saja, jam
10 ya?
Nanti kita akan membicarakan cara penggunaan obat yang benar untuk mengontrol rasa
marah bapak, setuju pak?
STRATEGI PELAKSANAAN 5 Latihan mengontrol perilaku kekerasan dengan obat

a. Evaluasi jadwal kegiatan harian pasien untuk cara mencegah marah yang sudah dilatih.
b. Latih pasien minum obat secara teratur dengan prinsip lima benar (benar nama pasien,
benar nama obat, benar cara minum obat, benar waktu minum obat, dan benar dosis obat)
disertai penjelasan guna obat dan akibat berhenti minum obat.
c. Susun jadual minum obat secara teratur
ORIENTASI
Selamat pagi pak, sesuai dengan janji saya kemarin hari ini kita ketemu lagi
Bagaimana pak, sudah dilakukan latihan tarik napas dalam, pukul kasur bantal, bicara
yang baik serta sholat?, apa yang dirasakan setelah melakukan latihan secara teratur?.
Coba kita lihat cek kegiatannya.
Bagaimana kalau sekarang kita bicara dan latihan tentang cara minum obat yang benar
untuk mengontrol rasa marah?
Dimana enaknya kita berbincang-bincang? Bagaimana kalau di tempat kemarin?
Berapa lama bapak mau kita berbincang-bincang? Bagaimana kalau 15 menit
FASE KERJA (perawat membawa obat pasien)
Bapak sudah dapat obat dari dokter?
Berapa macam obat yang Bapak minum? Warnanya apa saja? Bagus! Jam berapa Bapak
minum? Bagus!
Obatnya ada tiga macam pak, yang warnanya oranye namanya CPZ gunanya agar
pikiran tenang, yang putih ini namanya THP agar rileks, dan yang merah jambu ini
namanya HLP agar pikiran teratur dan rasa marah berkurang. Semuanya ini harus bapak
minum 3 kali sehari jam 7 pagi, jam 1 sian g, dan jam 7 malam.
Bila nanti setelah minum obat mulut bapak terasa kering,
untuk membantu
mengatasinya bapak bisa minum air putih yang tersedia di ruangan.

Bila terasa mata berkunang-kunang, bapak sebaiknya istirahat dan jangan beraktivitas
dulu
Nanti di rumah sebelum minum obat ini bapak lihat dulu label di kotak obat apakah
benar nama bapak tertulis disitu, berapa dosis yang harus diminum, jam berapa saja harus
diminum. Baca juga apakah nama obatnya sudah benar? Di sini minta obatnya pada
suster kemudian cek lagi apakah benar obatnya!
Jangan pernah menghentikan minum obat sebelum berkonsultasi dengan dokter ya pak,
karena dapat terjadi kekambuhan.
Sekarang kita masukkan waktu minum obatnya kedalam jadual ya pak.
TERMINASI
Bagaimana perasaan bapak setelah kita bercakap-cakap tentang cara minum obat yang
benar?
Coba bapak sebutkan lagijenis obat yang Bapak minum! Bagaimana cara minum obat
yang benar?
Nah, sudah berapa cara mengontrol perasaan marah yang kita pelajari?. Sekarang kita
tambahkan jadual kegiatannya dengan minum obat. Jangan lupa laksanakan semua
dengan teratur ya.
Baik, Besok kita ketemu kembali untuk melihat sejauh mana bapak melaksanakan
kegiatan dan sejauhmana dapat mencegah rasa marah. Sampai jumpa
3. Laporan Pendahuluan Gangguan Perubahan Persepsi Sensori : HALUSINASI

I.
Definisi
Halusinasi adalah pengalaman sensorik tanpa rangsangan eksternal terjadi pada
keadaan kesadaran penuh yang menggambarkan hilangnya kemampuan menilai realitas.
(Sunaryo, 2004)
Halusinasi adalah persepsi sensori yang salah atau pengalaman persepsi yang
tidak sesuai dengan kenyataan (Sheila L Vidheak, 2001 : 298).
Halusinasi merupakan gangguan persepsi dimana klien mempersepsikan sesuatu
yang sebenarnya tidak terjadi, suatu pencerapan panca indra tanpa ada rangsangan dari
luar (Maramis, 1998).
Jadi, dapat disimpulkan bahwa halusinasi adalah gangguan persepsi tanpa ada
rangsangan dari luar ekternal.
Tanda dan Gejala:
1. Bicara, senyum, tertawa sendiri
2. Mengatakan mendengarkan suara, melihat, mengecap, menghirup (mencium) dan
merasa suatu yang tidak nyata.
3. Merusak diri sendiri, orang lain dan lingkungannya
4. Tidak dapat membedakan hal yang nyata dan tidak nyata
5. Tidak dapat memusatkan perhatian atau konsentrasi.

6. Sikap curiga dan saling bermusuhan.
7. Pembicaraan kacau kadang tak masuk akal.
8. Menarik diri menghindar dari orang lain.
9. Sulit membuat keputusan.
10. Ketakutan.
11. Tidak mau melaksanakan asuhan mandiri: mandi, sikat gigi, ganti pakaian, berhias
yang rapi.
12. Mudah tersinggung, jengkel, marah.
13. Menyalahkan diri atau orang lain.
14. Muka marah kadang pucat.
15. Ekspresi wajah tegang.
16. Tekanan darah meningkat.
17. Nafas terengah-engah.
18. Nadi cepat.
19. Banyak keringat.
II.
PROSES TERJADINYA MASALAH

A. FAKTOR PREDISPOSISI
Menurut Stuart (2007), faktor predisposisi terjadinya halusinasi adalah:
1. Biologis
Abnormalitas perkembangan sistem saraf yang berhubungan dengan
respon neurobiologis yang maladaptif baru mulai dipahami. Ini ditunjukkan oleh
penelitian-penelitian yang berikut:
a. Penelitian pencitraan otak sudah menunjukkan keterlibatan otak yang lebih
luas dalam perkembangan skizofrenia. Lesi pada daerah frontal, temporal dan
limbik berhubungan dengan perilaku psikotik.
b. Beberapa zat kimia di otak seperti dopamin neurotransmitter yang berlebihan

dan masalah-masalah pada system reseptor dopamin dikaitkan dengan
c. Pembesaran ventrikel dan penurunan massa kortikal menunjukkan terjadinya
atropi yang signifikan pada otak manusia. Pada anatomi otak klien dengan
skizofrenia kronis, ditemukan pelebaran lateral ventrikel, atropi korteks
bagian depan dan atropi otak kecil (cerebellum). Temuan kelainan anatomi
otak tersebut didukung oleh otopsi (post-mortem).
2. Psikologis
Keluarga, pengasuh dan lingkungan klien sangat mempengaruhi respon
dan kondisi psikologis klien. Salah satu sikap atau keadaan yang dapat
mempengaruhi gangguan orientasi realitas adalah penolakan atau tindakan
kekerasan dalam rentang hidup klien.
3. Sosial Budaya
Kondisi sosial budaya mempengaruhi gangguan orientasi realita seperti:
kemiskinan, konflik sosial budaya (perang, kerusuhan, bencana alam) dan
kehidupan yang terisolasi disertai stress.
B. FAKTOR PRESIPITASI
Secara umum klien dengan gangguan halusinasi timbul gangguan setelah
adanya hubungan yang bermusuhan, tekanan, isolasi, perasaan tidak berguna,
putus asa dan tidak berdaya. Penilaian individu terhadap stressor dan masalah
koping dapat mengindikasikan kemungkinan kekambuhan (Keliat, 2006).
Menurut Stuart (2007), faktor presipitasi terjadinya gangguan halusinasi adalah:
1. Biologis
Gangguan dalam komunikasi dan putaran balik otak, yang mengatur
proses informasi serta abnormalitas pada mekanisme pintu masuk dalam otak
yang mengakibatkan ketidakmampuan untuk secara selektif menanggapi stimulus
yang diterima oleh otak untuk diinterpretasikan.
2. Stress lingkungan
Ambang toleransi terhadap stress yang berinteraksi terhadap stressor
lingkungan untuk menentukan terjadinya gangguan perilaku.
3. Sumber koping
Sumber koping mempengaruhi respon individu dalam menanggapi
stressor.
C. JENIS JENIS HALUSINASI

1. Pendengaran
Mendengar suara atau kebisingan, paling sering suara orang. Suara
berbentuk kebisingan yang kurang jelas sampai kata-kata yang jelas berbicara
tentang klien, bahkan sampai pada percakapan lengkap antara dua orang yang
mengalami halusinasi. Pikiran yang terdengar dimana klien mendengar perkataan
bahwa klien disuruh untuk melakukan sesuatu kadang dapat membahayakan.
2. Penglihatan
Stimulus visual dalam bentuk kilatan cahaya, gambar geometris,gambar
kartun,bayangan yang rumit atau kompleks. Bayangan bias menyenangkan atau
menakutkan seperti melihat monster.
3. Penciuman
Membaui bau-bauan tertentu seperti bau darah, urin, dan feses umumnya
bau-bauan yang tidak menyenangkan. Halusinasi penghidu sering akibat stroke,
tumor, kejang, atau dimensia.
4. Pengecapan
Merasa mengecap rasa seperti rasa darah, urin atau feses.
5. Perabaan
Mengalami nyeri atau ketidaknyamanan tanpa stimulus yang jelas. Rasa
tersetrum listrik yang datang dari tanah, benda mati atau orang lain.
6. Cenesthetic
Merasakan fungsi tubuh seperti aliran darah di vena atau arteri,
pencernaan makan atau pembentukan urine
7. Kinisthetic
Merasakan pergerakan sementara berdiri tanpa bergerak.
D. FASE FASE HALUSINASI

1. Fase Pertama / comforting / menyenangkan
Pada fase ini klien mengalami kecemasan, stress, perasaan gelisah,
kesepian. Klien mungkin melamun atau memfokukan pikiran pada hal yang
menyenangkan untuk menghilangkan kecemasan dan stress. Cara ini menolong
untuk sementara. Klien masih mampu mengotrol kesadarnnya dan mengenal

pikirannya, namun intensitas persepsi meningkat.
Perilaku klien : tersenyum atau tertawa yang tidak sesuai, menggerakkan bibir
tanpa bersuara, pergerakan mata cepat, respon verbal yang lambat jika sedang
asyik dengan halusinasinya dan suka menyendiri.
2. Fase Kedua / comdemming
Kecemasan meningkat dan berhubungan dengan pengalaman internal
daneksternal, klien berada pada tingkat listening pada halusinasi. Pemikiran
internal menjadi menonjol, gambaran suara dan sensasi halusinasi dapat berupa
bisikan yang tidak jelas klien takut apabila orang lain mendengar dan klien
merasa tak mampu mengontrolnya. Klien membuat jarak antara dirinya dan
halusinasi dengan memproyeksikan seolah-olah halusinasi datang dari orang lain.
Perilaku klien : meningkatnya tanda-tanda sistem saraf otonom seperti
peningkatan denyut jantung dan tekanan darah. Klien asyik dengan halusinasinya
dan tidak bisa membedakan dengan realitas.
3. Fase Ketiga / controlling
Halusinasi lebih menonjol, menguasai dan mengontrol klien menjadi
terbiasa dan tak berdaya pada halusinasinya. Termasuk dalam gangguan psikotik.
Karakteristik : bisikan, suara, isi halusinasi semakin menonjol, menguasai dan
mengontrol klien. Klien menjadi terbiasa dan tidak berdaya terhadap
halusinasinya.
Perilaku klien : kemauan dikendalikan halusinasi, rentang perhatian hanya
beberapa menit atau detik. Tanda-tanda fisik berupa klien berkeringat, tremor dan
tidak mampu mematuhi perintah.
4. Fase Keempat / conquering/ panik
Klien merasa terpaku dan tak berdaya melepaskan diri dari kontrol
halusinasinya. Halusinasi yang sebelumnya menyenangkan berubah menjadi
mengancam, memerintah dan memarahi klien tidak dapat berhubungan dengan
orang lain karena terlalu sibuk dengan halusinasinya klien berada dalam dunia
yang menakutkan dalam waktu singkat, beberapa jam atau selamanya. Proses ini
menjadi kronik jika tidak dilakukan intervensi.
Perilaku klien : perilaku teror akibat panik, potensi bunuh diri, perilaku kekerasan,
agitasi, menarik diri atau katatonik, tidak mampu merespon terhadap perintah
kompleks dan tidak mampu berespon lebih dari satu orang.
E. RENTANG RESPON
Menurut Stuart dan Laraia (2001), halusinasi merupakan salah satu respon
maladaptif individu yang berada dalam rentang respon neurobiologi.
1. Pikiran logis: yaitu ide yang berjalan secara logis dan koheren.
2. Persepsi akurat: yaitu proses diterimanya rangsang melalui panca indra yang
didahului oleh perhatian (attention) sehingga individu sadar tentang sesuatu yang
ada di dalam maupun di luar dirinya.
3. Emosi konsisten: yaitu manifestasi perasaan yang konsisten atau afek keluar
disertai banyak komponen fisiologik dan biasanya berlangsung tidak lama.
4. Perilaku sesuai: perilaku individu berupa tindakan nyata dalam penyelesaian
masalah masih dapat diterima oleh norma-norma social dan budaya umum yang
berlaku.
5. Hubungan social harmonis: yaitu hubungan yang dinamis menyangkut hubungan
antar individu dan individu, individu dan kelompok dalam bentuk kerjasama.
6. Proses pikir kadang terganggu (ilusi): yaitu menifestasi dari persepsi impuls
eksternal melalui alat panca indra yang memproduksi gambaran sensorik pada
area tertentu di otak kemudian diinterpretasi sesuai dengan kejadian yang telah
dialami sebelumnya.
7. Emosi berlebihan atau kurang: yaitu menifestasi perasaan atau afek keluar
berlebihan atau kurang.
8. Perilaku tidak sesuai atau biasa: yaitu perilaku individu berupa tindakan nyata
dalam penyelesaian masalahnya tidak diterima oleh norma norma social atau
budaya umum yang berlaku.
9. Perilaku aneh atau tidak biasa: perilaku individu berupa tindakan nyata dalam
menyelesaikan masalahnya tidak diterima oleh norma-norma sosial atau budaya
umum yang berlaku.
10. Menarik diri: yaitu percobaan untuk menghindari interaksi dengan orang lain,
menghindari hubungan dengan orang lain.
11. Isolasi sosial: menghindari dan dihindari oleh lingkungan sosial dalam
berinteraksi.
F. MEKANISME KOPING
1. Regresi: menjadi malas beraktifitas sehari-hari.
2. Proyeksi: menjelaskan prubahan suatu persepsi dengan berusaha untuk
mengalihkan tanggung jawab kepada orang lain.
3. Menarik diri: sulit mempercayai orang lain dan asyik dengan stimulus internal.
(Stuart, 2007).
III. A. POHON MASALAH
Gangguan Sensori Persepsi : Halusinasi
Isolasi Sosial
B. MASALAH KEPERAWATAN dan DATA YANG PERLU DIKAJI

MASALAH KEPERAWATAN :
1. Risiko mencederai diri, orang lain dan lingkungan
2. Perubahan sensori perseptual : halusinasi
3. Isolasi sosial : menarik diri
DATA YANG PERLU DIKAJI
1.Risiko mencederai diri, orang lain dan lingkungan
Data Subyektif :
Klien mengatakan benci atau kesal pada seseorang.

Klien suka membentak dan menyerang orang yang mengusiknya jika
kesal atau marah.

Riwayat perilaku kekerasan atau gangguan jiwa lainnya.
Data Objektif :
sedang
Nada suara tinggi dan keras, bicara menguasai: berteriak, menjerit, memukul diri
sendiri/orang lain.
Merusak dan melempar barangbarang.
2.Perubahan sensori perseptual : halusinasi

Data Subjektif :
Klien mengatakan mendengar bunyi yang tidak berhubungan dengan stimulus
nyata
Klien mengatakan melihat gambaran tanpa ada stimulus yang nyata
Klien mengatakan mencium bau tanpa stimulus
Klien merasa makan sesuatu
Klien merasa ada sesuatu pada kulitnya
Klien takut pada suara/bunyi/gambar yang dilihat dan didengar
Klien ingin memukul/melempar barang-barang
Data Objektif :
Klien berbicara dan tertawa sendiri

Klien bersikap seperti mendengar/melihat sesuatu
Klien berhenti bicara ditengah kalimat untuk mendengarkan sesuatu
Disorientasi
3.Isolasi sosial : menarik diri

Data Subyektif :
Klien mengatakan saya tidak mampu, tidak bisa, tidak tahu apa-apa,
bodoh, mengkritik diri sendiri, mengungkapkan perasaan malu terhadap diri
sendiri.
Data Obyektif :
Klien terlihat lebih suka sendiri, bingung bila disuruh memilih alternatif
tindakan, ingin mencederai diri/ingin mengakhiri hidup, Apatis, Ekspresi sedih,
Komunikasi verbal kurang, Aktivitas menurun, Posisi janin pada saat tidur,
Menolak berhubungan, Kurang memperhatikan kebersihan
IV..DIAGNOSA TINDAKAN KEPERAWATAN

1. Perubahan sensori persepsi : halusinasi
STRATEGI PELAKSANAAN I HALUSINASI

A. Proses Keperawatan
1. Kondisi Klien
DS : Klien mengatakan sering mendengar suara-suara yang tidak ada wujudnya.
DO :Klien tampak pasif,terlihat suka menyendiri,berbicara sendiri.
2. Diagnosa Keperawatan
Gangguan persepsi sensori : halusinasi
3.Tujuan
1. Klien tampak mengenal halusinasi
2. Klien dapat menghardik halusinasi
4. Tindakan Keperawatan
1.
2.
3.
4.
5.
6.
7.
8.
Mengidentifikasi jenis halusinasi

Mengidentifikasi isi halusinasi pasien
Mengidentifikasi waktu halusinasi pasien
Mengidentifikasi frekuensi halusinasi pasien
Mengidentifikasi situasi yang menimbulkan halusinasi
Mengidentifikasi respons pasien terhadap halusinasi
Mengajarkan pasien menghardik halusinasi
Menganjurkan pasien memasukkan cara menghardik halusinasi dalam jadwal kegiatan
harian
B. Srategi Pelaksanaan Halusinasi

1. Orientasi
a.
Salam Terapeutik
Assalamualaikum Mas, Saya perawat yang akan merawat mas. Perkenalkan nama saya
N, biasa di panggil Totok, saya dari STIKes PERTAMEDIKA. Nama mas siapa? Kalau
boleh tahu nama lengkapnya siapa? Senang dipanggil apa?
b.
Evaluasi Validasi
Bagaimana perasaan mas hari ini? Ada keluhan yang mas rasakan hari ini?
c.
Kontrak
Topik: Baiklah, saya dengar mas sering mendengar suara-suara yang tak tampak
wujudnya, benar begitu? bagaimana kalau kita bercakap-cakap tentang suara
tersebut.
Waktu : Berapa lama?? Bagaimana kalau 20 menit. Baiklah Mas, bagaimana kalau
sekarang kita berbincang-bincang mengenai jenis halusinasi,respon terhadap
halusinasi, dan kita akan belajar menghardik halusinasi, dan kita masukkan ke dalam
2.
jadwal kegiatan sehari-hari pasien.

Tempat : Dimana kita bisa bercakap-cakap?? Disini,di depan??
Fase Kerja
Apakah mas Adi mendengar suara tanpa ada wujudnya? Apa yang dikatakan suara
tersebut? Apakah terus terdengar atau sewaktu-waktu? Kapan yang paling sering mas Adi
dengar? Berapa kali sehari? Biasanya pada keadaan apa suara itu muncul? Mas Adi, saya
punya beberapa cara untuk mencegah suara-suara itu muncul. Pertama, dengan
menghardik suara tersebut. Kedua, dengan bercakap-cakap dengan orang lain. Ketiga,
melakukan aktivitas yang sudah terjadwal, dan yang keempat dengan minum obat yang
teratur. Iya.. Bagaimana kalau kita belajar cara yang pertama dulu, yaitu dengan
menghardik. Mau tidak mas?? Caranya begini : saat suara itu muncul, langsung Mas Adi
bilang ,Saya tidak mau dengar. Pergi..!! Kamu suara palsu. Begitu di ulang-ulang terus
sampai suara itu tidak terdengar lagi. Mengerti mas? Coba mas Adi peragakan. Nah
begitu, bagus. Coba lagi. Ya bagus, Mas Adi sudah bisa.
3.
Fase Terminasi
a. Evaluasi subyektif
Bagaimana perasaan mas Adi setelah latihan tadi??
b. Evaluasi obyektif
Kalau suara itu muncul lagi, coba latihan yang tadi di terapkan. Coba Mas jelaskan jenis
halusinasi, isi halusinasi, waktu berhalusinasi, frekwensi, situasi yang menimbulkan
halusinasi, respond an cara menghardik halusinasi, Apakah Mas masih ingat??
4.
Rencana Tindak Lanjut

Jika hal tersebut (mendengar,melihat,mencium,merasa,mengecap) itu muncul?? tolong
Mas praktekkan cara yang sudah saya ajarkan , dan masukkan dalam jadwal harian Mas.
5.
Kontrak
Topik : Baikalah Mas nanti kita akan bercakap-cakap lagi, kita akan diskusikan dan
latihan mengendalikan dengan bercakap-cakap dengan orang lain.

Waktu : Mau jam berapa Mas? Ya baiklah jam 10.00 saja.
Tempat: Tempatnya disini saja lagi ya Mas. Sampai ketemu nanti Mas.
Assalamualaikum.
STRATEGI PELAKSANAAN II HALUSINASI

A. Proses Keperwatan
1. Kondisi Klien
DS : Klien mengatakan sudah menghardik halusinasinya
DO : Klien tampak respon saat berkomunikasi dengan perawat
2. Diagnosa keperawatan : Gangguan sensori persepsi : Halusinasi
3. Tujuan
Tujuan Umum : Resiko mencederai dir sendiri , orang lain dan lingkungan tidak terjadi.
Tujuan Khusus
1. Mengevaluasi jadwal harian pasien
2. Melatih pasien mengendalikan halusinasi dengan cara bercakap-cakap dengan orang lain.
3. Menganjurkan pasien memasukkan ke dalam kegiatan harian.
4. Tindakan keperawatan
3. Menganjurkan pasien memasukkan dalam jadwal kegiatan harian.
1.Kontrak
Topik : seperti janji saya kemarin, hari ini kita akan berdiskusi tentang bagaimana cara
mengendalikan halusinasi dengan cara bercakap-cakap dengan orang laindan kita masuk
dalam jadwal kegiatan.

Waktu
: waktunya 15 menit cukup kan?
Tempat : Tempatnya disini saja ya mas?
2. Fase Kerja
Sekarang mas kita akan belajar cara kedua untuk mencegah halusinasi yang lain dengan
cara bercakap-cakap dengan orang lain jadi kalau mas mulai mendengar suara-suara
langsung saja cari teman untuk ngobrol dengan mas. Contohnya begini bapak : tolong
saya mulai mendengar suara-suaraayo ngobrol dengan saya! Atau kalau ada orang di
rumah misalnya anak bapak katakan : nak, ayo ngobrol dengan bapak, coba bapak
lakukan seperti saya tadi lakukan . Ya begitu bagus! Nah, sekarang kita masukan ke
dalam jadwal harian mas ya?
3.
Fase terminasi
a. Evaluasi Subyektif : Bagaimana perasaan mas setelah latihan ini?.
b. Evaluasi obyektif : Jadi sudah ada berapa cara yang mas pelajari untuk mencegah suarasuara itu?,ya bagus sekali.
4.
Rencana tindak lanjut

Nah, kalau halusinasi itu datang lagi mas bias coba kedua cara itu ya mas!
5.
Kontrak
Topik : Baiklah mas besok saya akan dating lagi kita akan bahas cara mengendalikan
halusinasi dengan melakukan kegiatan.

Waktu : Mau jam berapa kita ketemu mas? Ya baiklah jam 09.00 saja.
Tempat : Tempatnya mau dimana mas? Di sini saja mas? Ya baiklah sampai ketemu
besok lagi ya mas!.
STRATEGI PELAKSANAAN III HALUSINASI

1. Kondisi Klien
DS : Klien mengatakan sudah menghardikhalusinasinya dan klien mengatakan dengan
berbincang-bincang halusinasinya tidak datang.
DO : klien tampak respon saat berkomunikasi dengan perawat.
Gangguan sensori persepsi : Halusinasi
3. Tujuan
a.Tujuan Umum : Klien dapat mengontrol halusinasi yang dialaminya.
b. Tujuan Khusus
1.
2.
3.
4.
5.
c.
Klien dapat membina hubungan saling percaya

Klien dapat mengenal halusinasinya
Klien dapat mengontrol halusinasinya
Klien dapat dukungan dari keluarga dalam mengontrol halusinasinya
Klien dapat memanfaatkan obat dengan baik
Keperawatan
1.
2.
3.
4.
5.
6.
Melatih tindakan pasien beraktifitas secara terjadwal

Menjelaskan aktifitas yang teratur untuk mengatasi halusinasinya
Mendiskusikan aktifitas yang biasa dilakukan oleh pasien
Melatih pasien melakukan aktifitas
Menyusun jadwal aktifitas sehari-hari sesuai dengan aktifitas yang telah dilatih
Memantau pelaksanaan jadwal : memberikan kegiatan terhadap perilaku pasien yang
positif
B. Strategi Komunikasi
1. Fase Orientasi
a. Salam Terapeutik
Assalamuallaikum mas.
b. Evaluasi / Validasi
Bagaimana perasaan mbak hari ini? Apakah suara-suara itu masih muncul? Apakah sudah
dipakai 2 cara yang telah kita latih? Bagaimana hasilnya?
c. Kontrak
Topik
: Sesuai janji saya kemarin, hari ini kita akan berdiskusi tentang cara
mengendalikan halusinasi dengan melakukan kegiatan dan kita masukan kedalam
kegiatan harian.
Waktu : mau berapa lama kita berbincang-bincang? Apa 15 menit cukup?
Tempat : Tempatnya mau dimana mbak? Baiklah disini saja.
Tujuan : agar bapak dapat mengontrol halusinasi dengan cara melakukan kegiatan.
2. Fase Kerja
Kegiatan apa saja yang masih mbak bias lakukan? Pagi-pagi apa kegiatan mbak? Terus
jam berikutnya apa kegiatan mbak? Banyak sekali kegiatan bapak setiap harinya. Mari
kita latih 2 kegiatan hari ini. Bagus sekali mbak bisa melakukannya. Kegiatan ini dapat
mbak lakukan untuk mencegah suara-suara tersebut muncul. Kegiatan yang lain akan kita
latih agar dari pagi sampai sore mbak ada kegiatan. Mbak, bagaimana kalau kegiatan
yang tadi kita latih dimasukkan kedalam jadwal kegiatan harian mbak?
3. Fase Terminasi
a. Evaluasi Subyektif
Bagaimana perasaan mbak setelah kita latihan tadi?
b. Evaluasi Obyektif
Coba mbak sebutkan kembali 3 cara yang telah saya latih apabila halusinasi itu datang?
Ya bagus sekali.
4. Rencana Tindak Lanjut
Nanti mas lakukan latihan secara mandiri sesuai jadwal yang kita buat agar suara-suara
itu tidak muncul lagi.
5. Kontrak
Topik : Baiklah mas besok saya akan datang kembali untuk membahas cara mengontrol
halusinasi dengan cara minum obat.

Waktu : mau jam berapa pak kita berbincang-bincang? Ya baiklah jam 10.00-10.15 WIB.
Tempat: Mau dimana kita ketemunya? Ya baiklah disini saja.
STRATEGI PELAKSANAAN IV HALUSINASI

1. Kodisi Klien
DS : Klien mengatakan dengan bercakap-cakap halusinasinya tidak dating dan klien
mengatakan senang bercakap-cakap dengan perawat.
DO : Dengan melakukan kegiatan bercakap-cakap dengan teman / perawat, klien tidak
melamun lagi.
2. Diagnosa keperawatan
Gangguan sensori persepsi : halusinasi pendengaran
3. Tujuan
a.
Tujuan Umum : Klien dapat mengontrol halusinasinya.
b.
Tujuan Khusus:
1.
2.
3.
4.
5.
Klien dapat membina hubungan saling percaya

Klien dapat mengenal halusinasinya
Klien dapat dukungan dari keluarga dalam mengontrol halusinasinya
Klien dapat mengontrol halusinasinya
Klien dapat memanfaatkan obat dengan baik
1.
2.
3.
4.
5.
6.
Melatih pasien menggunakan obat secara teratur

Jelaskan pentingnya menggunakan obat secara teratur
Jelaskan akibat bila obat tidak digunakan sesuai program
Jelaskan bila putus obat
Jelaskan cara mendapatkan obat
Jelaskan cara menggunakan obat dengan prinsip 5 benar (benar obat,benar pasien,benar
cara,benar dosis,benar waktu)
7.
1.
Fase Orientasi
a.
Salam Teraupeutik
Asalammualaikum mas? Sesuai dengan janji saya kemarin,saya dating lagi ketempat
ini.
b.
Evaluasi / Validasi
Bagaimana perasaan mas hari ini?Apa mas masih ingat 3 cara yang sudah suster latih
kemarin, cara untuk mengusir suara-suara? Apakah ketiga cara tersebut sudah
dimasukkan ke dalam jadual kegiatan harian mbak?
c.
Kontrak
Topik : Sesuai janji suster kemarin,hari ini kita akan mendiskusikan tentang obat-obatan
yangmbak minum dan kita akan memasukkan ke dalam jadual kegiatan harian mbak.
Wasktu : Mau berapa lama kita bercakap-cakap? Ya baiklah disini saja.
Tujuan : Dari diskusi ini agar bapak minum obat dengan prinsip 5 benar /agar mbak
mematuhi cara minum obat.
2.
Fase Kerja
Mas adakah perbedaan setelah minum obat secara teratur? Apakah suara-suaranya masih
terdengar atau sudah hilang? Begini mbak, obat ini berguna untuk mengurangi atau
menghilangkan suara-suara yang selama ini mbak dengar. Berapa macam yang mbak
minum?? (perawat menyiapkan obat pasien). Ini yang berwarna orange (CPZ) diminum 3
kali sehari ya, jam 7 pagi, jam 1 siang dan 7 malam yaa gunanya untuk menghilangkan
suara-suara yang mbak dengar. (Pasien mengangguk-ngangguk). Ini yang putih (THP)
diminum 3 kali sehari juga, gunanya agar mbak rileks dan tidak kaku. Kalau yang merah
jambu ini (HP) 3 kali sehari juga sama minumnya dengan yang putih dan orange,
gunanya yang merah jambu ini untuk menenangkan pikiran mbak biar tenang. Kalau
suaranya sudah hilang, minum obatnya tidak boleh dihentikan yaa, harus diminum
sampai benar-benar habis, biar suara-suaranya tidak muncul lagi. Kalau obatnya habis
bisa minta ke dokter lagi. Bisa juga dikonsultasikan kalau berhenti minum obat, apa
akibatnya pada mbak. Begitu yaa.. Pastikan juga kalau obat yang diminum benar punya
mbak, jangan samapi keliru dengan orang lain. Mas juga harus banyak minum air yaa..
3.
Fase Terminasi
a.
Evaluasi Subjektif : Bagaimana perasaan mbak setelah berbincang-bincang tentang obat
tadi
b.
Evaluasi Objektif
Sudah berapa cara yang kita latih untuk mencegah suara-suara? Coba mbak sebutkan
kembali?
4.

Nanti mbak jangan lupa minum obat agar suara-suara itu tidak datang lagi,kemudian
mbak bisa memasukkannya ke dalam jadual kegiatan harian mbak.
5.
Kontrak
Topik : Baiklah mas pertemuan kita cukup sampai disini,besuk saya dating lagi untuk
memastikan bapak masih dengar suara-suara atau tidak kita akan berdiskusi tentang
jadual kegiatan harian mas

Waktu : Waktunya mau jam berapa pak? Jam 09.00-09.15,apa mas bersedia?
4. Laporan Pendahuluan HARGA DIRI RENDAH

I.
Kasus (masalah utama)

Gangguan Konsep Diri : Harga Diri Rendah
Konsep diri adalah semua ide, pikiran, perasaan, kepercayaan dan endirian yang
diketahui individu dalam
berhubungan dengan oranglain. Konsep diri adalah cara
individu memandang dirinya secara utuh baik fisi, emosi, intektual, social dan spiritual.
Komponen konsep diri:
1. Citra diri(body image) adalah sikap individu terhadap tubuhnya baik disadari
atau tidak disadari meliputi persepsi masa lalu atau sekarang mengenai ukuran
dan bentuk, fungsi, penampilan dan potensi tubuh
2. Ideal diri(self ideal) adalah prsepsi individu tentang bagaimana ia seharusnya
bertingkah laku berdasarkan standart pribadi
3. Harga diri(self esteem) adalah penilaian pribadi terhadap hasil yang dicapai
dengan menganalisis berapa banyak kesesuaian tingkah laku dengan ideal
dirinya.
4. Peran diri(self roll)adalah serangkaian pola sikap perilaku, nilai dan tujuan
yang diharapkan oleh masyarakat dihubungkan dengan fungsi
individu
dalam kelompok social.

5. Identitas diri(self identity)adalah kesadaran tentang diri sendiri yang dapat
diperoleh individu dari hasil observasi dan penilaian terhadap diri, menyadari
individu bahwa dirinya berbeda dari orang lain.
Menurut Schult & videbeck (1998) gangguan harga diri rendah adalah penilaian
negatif seseorang terhadap diri dan kemampuan, yang diekspresikan secara langsung
maupun tidak langsung.
Harga diri rendah adalah perasaan tidak berharga, tidak berarti dan rendah diri
yang berkepanjangan akibat evaluasi negative terhadap diri sendiri dan kemampuan diri
(pelatihan askep jiwa).
Harga diri rendah adalah keadaan dimana individu
mengalami evaluasi diri
negatif mengenai diri atau kemampuan diri. (Carpenito, L.J :1998:3)
Dari pendapat di atas disimpulkan harga diri rendah merupakan suatu perasaan
negative terhadap diri sendiri, hilangnya kepercayaan diri dan gagal mencapai tujuan
yang diekspresikan secara langsung maupun tidak langsung, penurunan harga diri ini
bersifat situasional maupun kronis atau menahun.
A.
Proses Terjadinya Masalah Faktor Predisposisi
Faktor predisposisi menurut Stuart & Sundeen (2002) sebagai berikut :

1. Faktor yang mempengaruhi harga diri meliputi :
a. Penolakan orang tua,
b. Harapan orang tua yang tidak realistis,
c. Kegagalan yang berulang,
d. Kurang mempunyai tanggung jawab yg personal,
e. Ketergantungan pada orang lain,
f. Ideal diri yang tidak realistis.
2. Faktor yang mempengaruhi penampilan peran
Meliputi sreotif peran gender, terutama peran kerja dan harapan peran budaya.
3. Faktor yang mempengaruhi identitas diri meliputi :
a. Ketidakpercayaan orang tua,
b. Tekanan dari kelompok sebaya,
c. Perubahan struktur sosial.
B.
Faktor Presipitasi
Faktor presipitasi menurut Stuart & Sundeen (2002) dapat berasal dari sumber internal dan
eksternal yaitu :
1. Trauma
Seperti penganiayaan seksual dan psikologis atau menyaksikan peristiwa yang

mengancam kehidupan.
2. Ketegangan peran
Berhubungan dengan peran atau posisi yang diharapkan dan individu
mengalaminya
sebagai frustasi
Ada tiga jenis transisi peran, yaitu :
a. Transisi peran perkembangan
Adalah perubahan normative yang berkaitan dengan pertumbuhan. Perubahan ini
termasuk tahap perkembangan dalam kehidupan individu atau keluarga dan norma-norma
budaya, nilai-nilai serta tekanan untuk menyesuaikan diri.
b. Transisi peran situasi
Terjadi dengan bertambah atau berkurangnya anggota keluarga melalui kelahiran atau
kematian.
c. Transisi peran sehat-sakit
Terjadi akibat pergeseran dari keadaan sehat kekeadaan sakit, transisi ini dicetuskan
oleh :
1) Kehilangan anggota tubuh
2) Perubahan ukuran, bentuk, penampilan atau fungsi tubuh
3) Perubahan fisik yang berhubungan dengan tumbuh kembang
4) Prosedur medis dan keperawatan.
C.
Rentang Respon
Rentang respon konsep diri ( stuart dan sunden,98 )
Respon Adaptif
Respon
Mal Adaptif
Aktualisasi Diri
Konsep Diri
Positif
D.
HDR
Kekacauan
Depersonalisasi
Identitas
Mekanisme koping
1. Jangka Pendek: Musik keras, Pemakaian obat, Nonton tv terus menerus, kerja
keras.
2. Jangka panjang: Menutupi identitas, terlalu cepat mengadopsi identitas yang
disenangi tanpa megindahkan hasrat, apresiasi terhadap diri sendiri. Identitas diri
negatif, asumsi yang bertentangan dengan nilai dan harapan masyarakat.
yang bertentangan dengan nilai dan harapan masyarakat.
3. Mekanisme pertahanan ego: fantasi, disosiasi, isolasi, proyeksi.
II.
A. Pohon Masalah
Isolasi sosisal
asumsi
HDR
Gangguan citra tubuh
B. Masalah Keperawatan dan Data yang perlu dikaji

1. Masalah Keperawatan
a.
Isolasi Sosial
b.
Harga Diri rendah Kronis
c.
Perubahan Persepsi sensori : Halusinasi
d.
Defisit Perawatan Diri
e.
Koping Individu Tidak Efektif
f.
Koping Keluarga Tidak efektif
g.
Intoleransi aktifitas
h.
Defisit perawatan diri
i.
Resti mencedarai diri,orang lain dan lingkungan.
2. Data yang perlu di kaji

Data subjektif:
a. Mengkritik diri sendiri atau orang lain

b. Perasaan dirinya sangat penting yang berlebih-lebihan
c. Perasaan tidak mampu
d. Rasa bersalah
e. Sikap negatif pada diri sendiri
f. Sikap pesimis pada kehidupan
g. Keluhan sakit fisik
h. Pandangan hidup yang terpolarisasi
i. Menolak kemampuan diri sendiri
j. Pengurangan diri/mengejek diri sendiri
k. Perasaan cemas dan takut
l. Merasionalisasi penolakan/menjauh dari umpan balik positif
m. Mengungkapkan kegagalan pribadi
n. Ketidak mampuan menentukan tujuan
Data objektif:
a. Produktivitas menurun
b. Perilaku destruktif pada diri sendiri
c. Perilaku destruktif pada orang lain
d. Penyalahgunaan zat
e. Menarik diri dari hubungan sosial
f. Ekspresi wajah malu dan rasa bersalah
g. Menunjukkan tanda depresi (sukar tidur dan sukar makan)
h. Tampak mudah tersinggung/mudah marah
IV.
Diagnosa Keperawatan
Gangguan Harga Diri Rendah
STRATEGI PELAKSANAAN HARGA DIRI RENDAH (HDR)

A.
PROSES KEPERAWATAN
1. Kondisi Klien
1. Mengkritik diri sendiri.
2. Perasaan tidak mampu
3. Pandangan hidup yang pesimis
4. Penurunan produktifitas
5. Penolakan terhadap kemampuan diri
6. terlihat dari kurang memperhatikan perawatan diri
7. Berpakaian tidak rapih.
8. Selera makan kurang
9. tidak berani menatap lawan bicara.
10. Lebih banyak menunduk.
2. Diagnosa Keperawatan : Harga Diri Rendah
3. Tujuan : Pasien mampu :
1.
2.
3.
4.
5.
6.
Membina hubungan saling percaya

Mengidentifikasi kemampuan dan aspek positif yang dimiliki
Menilai kemampuan yang dapat digunakan
Menetapkan atau memilih kegiatan yang sesuai kemampuan
Melatih kegiatan yang telah dipilih sesuai kemampuan
Merencanakan kegiatan yang telah dilatih
1. Membina hubungan saling percaya dengan cara :
a.
b.
c.
d.
e.
Ucapkan salam setiap kali berinteraksi dengan pasien

Perkenalkan diri dengan pasien
Tanyakan perasaan dan keluhan pasien saat ini
Buat kontrak asuhan
Jelaskan bahwa perawat akan merahasiakan informasi yang diperoleh untuk kepentingan
terapi
f. Tunjukkan sikap empati terhadap klien
g. Penuhi kebutuhan dasar pasien bila memungkinkan
2. Mengidentifikasi kemampuan dan aspek positif yang masih dimiliki pasien :

a. Identifikasi kemampuan melakukan kegiatan dan aspek positif pasien (buat daftar
kegiatan)
b. Beri pujian yang realistik dan hindarkan memberikan penilaian yang negatif setiap kali
bertemu dengan pasien
3.Membantu pasien dapat menilai kemampuan yang dapat digunakan
a. Bantu pasien menilai kegiatan yang dapat dilakukan saat ini ( pilih dari daftar kegiatan ) :
buat daftra kegiatan yang dapat dilakuakn saat ini
b. Bantu pasien menyebutkan dan memberi penguatan terhadap kemampuan diri yang
diungkapkan pasien
4. Membantu pasien dapat memilih/menetapkan kegiatan berdasarkan daftar kegiatan yang
dilakukan
a. Diskusikan kegiatan yang akan dipilih untuk dilatih saat pertemuan
b. Bantu pasien memberikan alasan terhadap pilihan yang ia tetapkan.
B. STRATEGI KOMUNIKASI
SP 1 HARGA DIRI RENDAH (HDR)
1.
Fase Orientasi
Salam Terapeutik :
Assalamualaikum bu, perkenalkan nama saya N senang dipanggil N, saya mahasiswa
keperawatan dari STIKes PERTAMEDIKA, saya akan merawat ibu dari jam 8 pagi
sampai jam 2 siang nanti. Nama ibu siapa?, senang dipanggil apa?.
Evaluasi/ Validasi :
Bagaimana perasaan ibu pada pagi hari ini?, oo jadi ibu merasa tidak berguna kalau
dirumah?
Kontrak :
Topik :Baik lah bagaimana kalau kita membicarakan tentang perasaan ibu dan
kemampuan yang ibu miliki? Setelah itu kita akan nilai kegiatan mana yang masih dapat
ibu dilakukan. Setelah kita nilai, kita akan pilih beberapa kegiatan untuk kita
latih . Waktu :
Mau berapa lama kita berbicang-bincang bu? bagaimana kalau 30 menit?
Tempat :Dimana ibu mau berbincang-bincang? Bagaimana kalau disini saja.
2.
Fase Kerja
Sebelumnya saya ingin menanyakan tentang penilaian ibu terhadap diri ibu, tadi ibu
mengatakan merasa tidak berguna kalau dirumah. Apa yang menyebabkan ibu merasa
demikian?
Jadi ibu merasa telah gagal memenuhi keinginan orang tua ibu, apakah ada hal lain yang
tidak menyenangkan yang ibu rasakan?
Bagaimana hubungan ibu dengan keluarga dan teman-teman setelah setelah ibu
merasakan hidup ibu yang tidak berarti dan tidak berguna?, oo jadi ibu menjadi malu dan
malam, ada lagi bu?. Tadi ibu mengatakan gagal dalam memenuhi keingina orang tua.
Sebenarnya apa saja harapan dan cita-cita ibu?. Yang mana saja harapan ibu yang sudah
tercapai?. Bagaimana usaha ibu untuk mencapai harapan yang belum terpenuhi?
Agar dapat mencapai harapan-harapan ibu, mari kita sama-sama menilai
kemampuan yang ibu miliki untuk dilatih dan dikembangkan. Coba ibu sebutkan
kemampuan apa saja yang ibu pernah miliki?, bagus apalagi bu? Kegiatan rumah tangga
yang bisa ibu lakukan? Bagus, apalagi bu?
Wah bagus sekali ada 5 kemampuan dan kegiatan yang ibu miliki. Nah sekarang
dari lima kemampuan yang ibu miliki mana yang masih dapat dilakukan dirumah sakit?
Coba kita lihat yang pertama bisa bu? Yang kedua bu? ( sampai yang kegiatan yang
kelima). Bagus sekali, ternyata ada empat kegiatan yang masih dapat ibu lakukan
dirumah sakit.
Nah dari keempat kegiatan yang telah dipilih untuk dikerjakan dirumah sakit,
mana yang dilatih hari ini?. Baik mari kita latihan merapikan tempat tidur, tujuannya agar
ibu dapat meningkatkan kemampuan merapikan tempat tidur dan merasakan manfaatnya.
Dimana kamar ibu?
Nah kalau kita akan merapikan tempat tidur, kita pindahkan dulu bantal dan
selimutnya, kemudian kita angkat seprainya dan kasurnya kita balik. Nah sekaramg kita
pasang lagi seprainya. Kita mulai dari arah atas ya bu. Kemudian bagian kakinya, tarik
dan masukan, lalu bagian pinggir dimasukan, sekarang ambil bantal, rapikan dan letakkan
dibagian atas kepala. Mari kita lipat selimut. Nah letakkan dibagian bawah. Bagus .
Menurut ibu bagaiman perbedaan tempat tidur setelah dibersihakan dibandingkan tadi
sebelum dibersihakan?
3.
Fase Terminasi
1. Eavaluasi subjektif :Bagaimana perasaan ibu setelah kita latiahn merapikan tempat tidur?
2. Evaluasi objektif :Nah coba ibu sebutkan lagi langkah-langkah merapikan tempat tidur?
Bagus.
Sekarang mari kita masukan dalam jadwal harian ibu, mau berapa kali ibu
melakukannya? Bagus 2 kalipagi-pagi setelah bangun tidur dan jam 4 setelah istiraht
siang. Jika ibu melakukannya tanpa diingatkan perawta ibu beri tanda M, tapi kalau ibu
merapikan tempat tidur dibantu atau diingatkan perawat ibu beri tanda B, tapi kalau ibu
tidak melakukannya ibu buat T.
4. Kontrak
Topik :Baik, besok saya akan kembali lagi untuk melatih kemampuan ibu yang kedua.
Waktu :Ibu mau jam berapa? Baik jam 10 pagi ya.
Tempat :Tempatnya dimana ibu? bagaimana kalau disini saja, jadi besok kita ketemu lagi
disini jam 10 ya w. Assalamualaikum ibu.
SP II HARGA DIRI RENDAH (HDR)

1.
Fase orientasi
1. Salam terapeutik
Assalamualaikum ibu. Apakah ibu masih ingat dengan saya? Sesuai janji saya kemarin
saya datang lagi.
2. Evaluasi / validasi :
Bagaimana perasaan ibu pagi ini? Bagaimana dengan perasaan negatif yang ibu rasakan?
Bagus sekali berarti perasaan tidak berguna yang ibu rasakan sudah berkurang.
Bagaimana dengan kegiatan merapikan tempat tidurnya?, boleh saya lihat kamar
tidurnya? Tempat tidurnya rapi sekali.
Sekarang mari kita lihat jadwalnya, wah ternyata ibu telah melaukan kegiatan merapikan
tempat tidur sesuai jadwal, lalu apa manfaat yang ibu rasakan dengan melaukan kegiatan
merapikan tempat tidur secara terjadwal?
3. Kontrak :
1. Topik : Sekarang kita akan kita akan lanjutkan latihan kegiatan yang kedua.
Hari kita mau latihan cuci piring kan?
2. Waktu : Kita akan melakukan latihan cuci piring selamaa 30 menit bu
3. Tempat : Dimana tempat mencuci piringnya bu?
2. Fase kerja
Baik, sebelum mencuci piring, kita persiapkan dulu perlengkapan untuk mencuci
piring. Menurut ibu apa saja yang kita perlu kita siapkan saat mencuci piring?, ya bagus,
jadi sebelum mencuci piring kita perlu menyiapkan alatnya yaitu sabun cuci piring dan
spoons untuk mencuci piring. Selain itu juga tersedia air bersih untuk membilas piring
yang telah kita sabuni
Nah sekarang bagaimana langkah-langkah atau cara mencuci yang biasa ibu
lakukan? Benar sekali, tapi sebaiknya sebelum kita mencuci piring pertama kita
bersihkan pirimng dari sisa-sisa makanan dan kita kumpulkan disuatu tempat atau tempat
sampah. Kemudian kita basahi piring dengan air, lalu sabuni seluruh permukaan piring,
dan kemudian dibilas hingga bersih sampai piringnya tidak teras licin lagi. Kemudian kita
letakkan pada rak piring yang tersedia. Jika ada piring dan gelas, maka yang pertama kali
kita cuci adalh gelasnya, setelah itu baru piringnya. Sekarang bisa kita mulai bu. Bagus
sekali, ibu telah mencuci piring dengan cara yang baik. Menurut ibu bagaiman perbedaan
setelah piring dicuci dibandingkan tadi sebelum piring belum dicuci?
3.
Fase terminasi
1. Eavaluasi subjektif : Bagaimana perasaan ibu setelah kita latihan mencuci piring?
2. Evaluasi objektif : Nah coba ibu sebutkan lagi langkah-langkah mencuci piring yang baik
bu? Bagus bu.
Sekarang mari kita masukan dalam jadwal harian ibu, mau berapa kali ibu
melakukannya? Bagus 3 kalisetelah selesei makan sarapan, siang dan malam ya bu.
Jika ibu melakukannya tanpa diingatkan perawat ibu beri tanda M, tapi kalau ibu mencuci
piring dibantu atau diingatkan perawat ibu beri tanda B, tapi kalau ibu tidak
melakukannya ibu buat T.
4. Kontrak
Topik : Baik, besok saya akan kembali lagi untuk melatih kemampuan ibu yang ketiga.
Waktu : Ibu mau jam berapa? Baik jam 10 pagi ya.
Tempat : Tempatnya dimana ibu? bagaimana kalau disini saja, jadi besok kita ketemu lagi
disini jam 10 ya w. Assalamualaikum ibu.
5. LP dan SP DEFISIT PERAWATAN DIRI

DEFISIT PERAWATAN DIRI
I.
Kasus (masalah utama)

Perawatan diri adalah
salah satu kemampuan dasar manusia
dalam memenuhi
kebutuhannya guna mempertahankan kehidupannya,kesehatan kesejahteraan sesuai dengan

kondisi kesehatannya,klien dinyatakan terganggu keperawatan dirinya jika tidak dapat
melakukan perawatan diri ( Depkes 2000).Defisit perawatan diri adalah gangguan
kemampuan untuk melakukan aktifitas perawatan diri (mandi,berhias,makan,toileting)
(Nurjannah,2004).
Menurut Poter.Perry (2005),Personal hygiene adalah suatu tindakan untuk memelihara
kebersihan dan kesehatan seseorang untuk kesejahteraan fisik dan psikis ,kurang perawatan
diri adalah kondisi dimana seseorang tidak mampu melakukan perawatan kebersihan untuk
dirina ( Tarwoto dan Wartonah 2000).
II.
Proses Terjadinya Masalah

Perkembangan,keluarga terlalu melindungi dan memanjakan klien sehingga
perkembangan inisiatif terganggu.Biologis,penyakit kronis yang menyebabkan klien tidak
mampu meakukan perawatan diri.Kemampuan realitas turun,klien dengan gangguan jiwa

dengan kemampuan realitas yang kurang menyebabkan ketidakpedulian dirinya dan
lingkungan termasuk perawatan diri.Sosial,kurang dukungan dan latihan kemampuan
perawtan diri lingkungannya.Situasi lingkungan mempengaruhi latihan kemampuan
dalam perawatan diri.
B. Faktor Presipitasi
Yang merupakan faktor presipitasi defisit perawatan diri adalah kurang penurunan
,kerusakan kognisi atau perceptual,cemas,lelah yang dialami individu sehingga
menyebabkan individu kurang mampu melakukan perawatan diri.Menurut Depkes
(2000:59) faktor-faktor yang mempengaruhi personal hygiene adalah
Body image gambaran individu terhadap dirinya sangat mempengaruhi

kebersihan diri misalnya adanya perubahan fisik sehingga individu tidak peduli
dengan kebersihan dirinya,
Praktik sosial pada anak-anak selalu dimanja dalam kebersihan diri,maka

kemungkinan akan terjadi perubahan pola personal hygiene.
Status sosial ekonomi,personal hygiene memerlukan alat dan bahan seperti

sabun,pasta gigi,sikt gigi,shampo ,alat mandi yang semuanya memerlukan uang
untuk menyediakannya.
Pengetahuan,pengetahuan personal hygiene sangat penting karena pengetahuan

yang baik dapat meningkatkan kesehatan ,misalnya pada pasien penderita diabetes
militus ia haruus menjaga kebersihan kakinya.
Budaya,di sebagian masyarakat jika individu sakit tertentu tidak boleh

dimandikan
Kebiasaan seseorang, ada kebiasaan orang yeng menggunakan produk tertentu

dalam perawatan diri seperti penggunaan sabun,shampo dan lain-lain
Kondisi fisik atau psikis,pada keadaan tertentu/sakit kemampuan untuk merawat

diri berkurang dan perlu bantuan untuk melakukannya.
C. Jenis
Jenis-jenis perawatan diri antara lain:
Kurang perawatan diri : mandi/kebersihan

Kurang perawatan diri (mandi) adalah gangguan kemampuan untuk melakukan
aktifitas Mndi/kebersihan diri.
Kurang perawatan diri: Mengenakan pakaian/berhias.

Kurang perawatan diri (mengenakan pakaian) adalah gangguan kemampuan
memakai pakaian dan aktifitas berdandan sendiri.
Kurang perawatan diri: Makan

Kurang perawatan diri (makan) adalah gangguan kemampuan untuk menunjukan
aktifitas makan.
Kurang perawatan diri: Toileting

Kurang perawtan diri (toileting) adalah gangguan kemampuan untuk melakukan
atau menyelesaikan aktifitas toileting sendiri ( Nurjannah : 2004,79).
D. Rentang respon
1. Pola perawatan diri seimbang, saat klien mendapatkan stresor dan mampu untuk
berprilaku adaptif, maka pola perawatan yang dilakukan klien seimbang, klien
masih melakukan perawatan diri.
2. Kadang perawatan diri kadang tidak, saat klien mendapatkan stresor kadang
kadang klien tidak memperhatikan perawatan dirinya,
3. Tidak melakukan perawatan diri, klien mengatakan dia tidak peduli dan tidak bisa
melakukan perawatan saat stresor.
D. Mekanisme koping
1. Regresi
2. Penyangkalan
3. Isolasi diri,menarik diri
4. Intelektualisasi
III.
A. Pohon Masalah
Isolasi sosial
Defisit
Harga diri rendah

B. Masalah keperawatan dan data yang perlu dikaji
Defisit perawatan diri : mandi,toileting,makan,berhias
Data Subjektif
a. Klien mengatakan dirinya malas mandi karena airnya dingin atau di RS tidak
tersedia alat mandi.
b. Klien mengatakan dirnya malas berdandan.
c. Klien mengatakan ingin disuapi makan.
d. Klien mengatakan jarang membersihkan alat kelaminnya setelah BAK atau

BAB.
Data Objektif
a. Ketidakmampuan mandi/membersihkan diri ditandai dengan rambut kotor,gigi
kotor,kulit berdaki dan berbau serta kuku panjang dan kotor.
b. Ketidakmampuan
berpakaian/berhias
ditandai
dengan
rambut
acak-
acakan,pakian kotor dan tidak rapi,pakaian tidak sesuai,tidak bercukur (lakilaki) atau tidak berdandan (wanita)
c. Ketidakmampuan makan secara mandiri ditandai dengan ketidakmampuan
mengambil makan sendiri.
d. Ketidakmampuan BAB/BAK secara mandiri ditandai BAB/BAK tidak pada
tempatnya,tidak membersihkan diri dengan baik setelah BAB/BAK.
IV.
Diagnosa Keperawatan
Defisit Perawatan Diri : mandi,toileting,makan,berhias
STRATEGI PELAKSANAAN TINDAKAN KEPERAWATAN 1

A. Proses keperawatan
1. Kondisi klien
Klien tidak suka berdandan.Rambut klien terlihat acak-acakan,pakaian kotor,tidak
rapi dan tidak sesuai.
Defisit perawatan diri : Berdandan.
3. Tujuan khusus
a. Klien mengetahui cara berdandan yang baik
b. Klien mampu berdandan dengan baik
a. Mengevaluasi jadwal kegiatan harian pasien.
b. Menjelaskan cara berdandan.
c. Membantu pasien mempraktekan cara berdandan.
d. Menganurkan pasien memasukan dalam jadwal kegiatan harian.
B. Strategi Komunikasi Dalam Pelaksanaan Tindakan Keperawatan
1. Fase orientasi
a. Salam terapeutik
selamat pagi ibu,sesuai janji saya kemarin saya datang lagi
b. Evaluasi / validasi
bagaimana perasaan ibu hari ini ? apakah jadwal kegiatan yang kemarin sudah
dilakukan ?
c. Kontrak
Topik : hari ini kita akan membicarakan cara berdandan dengan baik .
Waktu : kira-kira 15 menit
Tempat : bagaimana kalau kita langsung ke kamar?
Tujuan : tujuan agar ibu terlihat rapi dan cantik
2. Fase kerja
Bagaimana cara ibu berdandan?apakah dengan menyisir rambut?bagaimana cara ibu
menyisir rambut?
apa kebiasaan ibu dalam berdandan?
apakah ibu biasa memakai bedak atau memakai minyak rambut ?

nah,sekarang kita praktikan ya,mulai dengan mengganti pakaian,bagus.. sekarang
menyisir rambut ya....bagus sekali...,selanjutnya merias muka,ya bagus. Ibu sekarang
sudah nampak ganteng.
saya jelaskan bahwa ganti baju sebaiknya dilakukan dua kali dalam sehari,menyisir
rambut setelah mandi ,memakai bedak dan minyak rambut dilakukan setelah mandi.
bagaimana kalau kita masukkan ke dalam jadwal kegiatan lagi ya bu?
3. Fase terminasi
a. Evaluasi respon klien terhadap tindakan keperawatan
1) Evaluasi klien (subjektif):
bagaimana perasan ibu setelah belajar berdandan?
2) Evaluasi perawat (objektif):
coba ibu sebutkan lagi bagaimana cara berdandan dengan baik? bagus
bapak sudah mengerti
b. Rencana Tindak Lanjut
Hari-hari berikutnya,saya harap bapak sudah bisa berdandan dengan baik
c. Kontrak yang akan datang
Kontrak : nanti besok saya akan datang lagi ya bu.
Waktu: Kira-kira jam berapa kita besok bertemu lagi?bagaimana kalau jam 8
lagi selama 15 menit .
Tempat : tempatnya dimana ?bagaimana kalau ditaman saja
STRATEGI PELAKSANAAN TINDAKAN KEPERAWATAN 2

PROSES KEPERAWATAN
1. Kondisi Klien
Ny. H terlihat duduk di salah satu sudut ruangan sambil memegang rambutyang
basah. Klien terlihat menggunakan pakaian dengan kancing bajuyang tidak
terpasang. Klien mengatakan merasa segar setelah mandi.
2. Diagnosa Keperawatan : Defisit Perawatan Diri
3. Tujuan :
a. Pasien mampu melakukan kebersihan diri secara mandiri.
b. Pasien mampu melakukan berhias/berdandan secara baik.
c. Pasien mampu melakukan makan dengan baik.
d. Pasien mampu melakukan BAB/BAK secara mandiri.
a. Membantu klien latihan berhiasa.
b. Berpakaian
c. Menyisir rambut
d. Berhias
STRATEGI KOMUNIKASI
Orientasi.
Salam terapuetikSelamat pagi? masih ingat Ny. H dengan saya? Evaluasi / Validasi Neri
lihat dari tadi Ny. H memegang kepala, kenapa Ny. H?Bgaimana perasaan Ny. H setelah
melakukan kegiatan mandi?
Kontrak
Topik : Bagimana kalau kita berbincang tentang berhias diri?

Waktu : Mau berapa lama kira-kira kita ngobrolnya? Oke, Jadi Ny.H
ngobrol-ngobrolnya 20 menit.
Tempat : Baiklah mau dimana kita ngobrolnya Ny. H? Oh, jadi kitangobrolnya diruang
maunya
kita
ini saja.
Kerja
Bagaimana perasaan Ny. H setelah mandi? Apa yang Ny. H lakukansetelah
mandi? Baiklah sekarang kita akan melakukan latihan berdandan b
Apa Ny. H sudah mengganti baju? Untuk pakaian pilihlah yang bersihdan kering.
Berganti
pakain
yang
bersih
kali
seharai.
Sekarang
coba Ny. H lakukan mengganti pakaian. Bagus sekali Ny. H kerja yang bagus. Sekarang s
etelah menggunakan pakaian yang baik kita akanlatihan berdandan supaya Ny. H tampak
rapi dan cantikc.
Kira kira apa alat yang Ny, H butuhkan untuk berdandan?Bagussekali Ny. H alat
yang dibutuhkan sisir, bedak dan kaca
Setelah Ny.H memasang pakaian dengan baik sekarang sisir rambutyang rapi,
bagus Ny. H, sekarang ambil bedak dan bedaki muka Ny.H rata dan tipis. Bagus sekali
Ny. H bisa melakukan dengan baik.4.
Terminasia.
1. Evaluasi respon klien terhadap tindakan keperawatan
Evaluasi klien/ subjektifBagaimana perasaan Ny. H setelah latihan berdandan?
Evaluasi perawat/ objektif Ny. H terlihat segar dan cantik
2. Tindak lanjut klienSekarang,
mari kita masukkan pada jadwal harian. Ny. H Sehabis Ny. Hmelakukan mandi
kemudian.melakukan.cara.berdandan.yang.baik.dan benar sesuai dengan latihan kita hari
ini. Beri tanda M (mandiri) kalaudilakukan tanpa disuruh, B (bantuan) kalau diingatkan
baru dilakukan danT (tidak) tidak melakukan.c.
3. Kontrak yang akan datang
Topik : Baik nanti siang kita akan bertemu kembali untuk latihan caramakan yang
baik dan benar.

Waktu : Kalau begitu kita akan latihan cara makan nanti siang atausesuai jadwal
makan Ny. H
Tempat : Siang nanti kita latihan makan yang baik di ruang makan
BAB III
TINJAUAN KASUS
PENGKAJIAN KEPERAWATAN KESEHATAN JIWA
RUANGAN RAWAT : Ruang Cempaka

I. IDENTITAS KLIEN
Inisial
: Ny.C
Jenis Kelamin :.Perempuan
Tanggal.Pengkajian
Umur
: 44 tahun
RM No.
Informan
: klien dan data penunjang
:.26-08-2015
: 001483
II. ALASAN MASUK

Perilaku dan bicara klien kacau, klien senyum-senyum sendiri, klien marahmarah dan mengamuk
III. FAKTOR PREDISPOSISI
1. Pernah mengalami gangguan jiwa di masa
alalu ?
2. Pengobatan sebelumnya:
tidak berhasil
3.
Berhasil
Ya
kurang berhasil
Pelaku/Usia Korban/Usia Saksi/Usia

Aniaya fisik
Aniaya seksual
Penolakan
Kekerasan dalam keluarga
Tindakan kriminal
Tidak
Jelaskan No. 1, 2, 3
:
_____________________________________________________________________
Masalah Keperawatan : ____________________________________________________
4. Adakah anggota keluarga yang mengalami gangguan jiwa
Tidak
Hubungan keluarga
pengobatan/perawatan
Gejala
Hubungan dengan kakak
Ya
Riwayat
Sering melamun dan mudah emosi
pernah di rawat di RSJ
perempuan kedua kurang
harmonis
5. Pengalaman masa lalu yang tidak menyenangkan :
Putus cinta dan ditinggal ke Amerika , klien putus asa, merasa sedih dan
menyendiri di kamar, klien takut di umur yang sudah tua klien belum
menikah
Masalah Keperawatan : Harga Diri Rendah
IV. FISIK
1. Tanda vital
: TD : 140/90mmHg
2. Ukur
: TB : 152 cm BB : 65kg
3. Keluhan fisik :
Jelaskan
Ya
N : 90x/m
S : 37c
P : 20x/m
Tidak
klien mengatakan memiliki riwayat hipertensi dan mengeluuh sakit pada

ibu jari karena dipukul
Masalah keperawatan
V. PSIKOSOSIAL
1. Genogram
: perilaku kekerasan
Jelaskan : dalam keluarga klien tinggal bersama kakak kedua dan adiknya semenjak
papahnya meninggal, mamah klien tinggal di bandung bersama adik terakhirnya.
Klien tidak dekat dengan dengan kakak dan adik yang tinggal serumah, klien ingin
tinggal dengan mamahnya di bandung.dirumah klien hanya bermain dan mengurus
binatang peliharaan. Dalam keluarga pembuat keputusan adalah
kakak pertama
dengan mamah klien.

Masalah Keperawatan
: isolasi sosial
2. Konsep diri
a Gambaran diri
b. Identitas
: klien senang dengan bagian matanya

: klien dirumah membereskan rumah dan mengurus hewan
peliharaannya
c. Peran
: klien mengurus rumah
d. Ideal diri
: klien ingin kakak dan adiknya menghargai pekerjaannya
e. Harga diri
: klien merasa tidak diprntingkan di rumah
Masalah Keperawatan
: Harga Diri Rendah
3. Hubungan Sosial
a. Orang terdekat
: mamah
b. Peran serta dalam kegiatan kelompok / masyarakat : klien jarang keluar dan
berkumpul dengan orang lain
c. Hambatan dalam berbuhungan dengan orang Lain
: klien merasa minder atau
malu
Masalah keperawatan: Harga Diri Rendah
4. Spiritual
a. Nilai dan keyakinan : banyak yang menjauhi karena sakit jiwa
b. Kegiatan ibadah
: klien jarang ke gereja
Masalah Keperawatan : Isolasi Sosial

VI. STATUS MENTAL
1. Penampilan
Tidak rapi
seperti
Penggunaan pakaian
tidak sesuai
Jelaskan
Cara berpakaian tidak

biasanya
: penampilan kilen rapih dan bersih
Masalah Keperawatan : Tidak ada masalah

2. Pembicaraan
Cepat
Keras
Apatis
mampu memulai
Gagap
Lambat
Inkoheren
Membisu
Tidak
pembicaraan
Jelaskan : dalam pembicaraan klien cepat dan inkoheren
Masalah Keperawan : Gangguan persepsi sensori : Halusinasi pendengaran
3. Aktivitas Motorik:
Lesu
Tegang
Gelisah
Agitasi
Tik
Grimasen
Tremor
Kompulsif
Jelaskan : klien beraut wajah tegang dan mata melotot seperti marah
Masalah Keperawatan : Resiko perilaku kekerasan
4. Alam perasaaan
Sedih
berlebihan
Ketakutan
Putus asa
Khawatir
Gembira
Jelaskan : klien sedih karena putus cinta dan ditinggalkan, klien khawatir,
ketakutan dan putus asa di usia 44 tahun belum menikah
Masalah Keperawatan : Harga diri rendah
5. Afek
Datar
Tumpul
Labil
Tidak sesuai
Jelaskan : klien jika di panggil langsung merespon

Masalah Keperawatan : tidak ada masalah
6. lnteraksi selama wawancara
bermusuhan
Kontak mata (-)
Tidak kooperatif
Defensif
Mudah tersinggung
Curiga
Jelaskan :
__________________________________________________________________________
Masalah Keperawatan : tidak ada masalah
7. Persepsi
Pendengaran
Pengecapan
Penglihatan
Perabaan
Penghidu
Jelaskan : klien mendengar suara hantu

Masalah Keperawatan : Gangguan perubahan persepsi sensori : halusinasi
8. Memori
Gangguan daya ingat jangka panjang

jangka pendek
gangguan daya ingat saat ini
gangguan daya ingat
konfabulasi
Jelaskan :
__________________________________________________________________________
9. Tingkat konsentrasi dan berhitung
mudah beralih
berhitung sederhana
tidak mampu konsentrasi
Tidak mampu
Jelaskan : klien sulit berkonsentrasi

Masalah Keperawatan : Gangguan perubahan persepsi sensori : halusinasi
pendengaran
10. Kemampuan penilaian
Gangguan ringan
gangguan bermakna
Jelaskan : klien mampu mengambil keputusan dalam rencana kegiatan

11. Daya tilik diri
mengingkari penyakit yang diderita

dirinya
menyalahkan hal-hal diluar
Jelaskan : klien menyalahkan kakak yang memukul dirinya

Masalah Keperawatan : Resiko Perilaku Kekerasan
VII. Kebutuhan Persiapan Pulang
1. Makan
Bantuan minimal
Bantuan total
2. BAB/BAK
Bantuan minimal
Bantual total
Jelaskan : klien mampu makan secara mandiri dan BAB, BAK pada tempatnya
3. Mandi
Bantuan minimal
4. Berpakaian/berhias
Bantuan total
Bantuan minimal
Bantual total
5. Istirahat dan tidur

Tidur siang lama
: 12.00 s/d 15.00
Tidur malam lama :
22.00 s/d 07.00
Kegiatan sebelum / sesudah tidur : menulis diary dan berdoa
6. Penggunaan obat
Bantuan minimal
Bantual total
7. Pemeliharaan Kesehatan
Perawatan lanjutan
Perawatan pendukung
Ya
Ya
tidak
tidak
8. Kegiatan di dalam rumah
Mempersiapkan makanan
Ya
tidak
Menjaga kerapihan rumah
Ya
tidak
Mencuci pakaian
Ya
tidak
Pengaturan keuangan
Ya
tidak
9. Kegiatan di luar rumah
Belanja
Ya
Transportasi
Lain-lain
tidak
Ya
Ya
tidak
tidak
Jelaskan : klien tidak pernah keluar rumah

Masalah Keperawatan : isolasi sosial
VIII. Mekanisme Koping
Adaptif
Bicara dengan orang lain
Maladaptif
Minum alkohol
Mampu menyelesaikan masalah
reaksi lambat/berlebih
Teknik relaksasi
bekerja berlebihan
Aktivitas konstruktif
menghindar
Olahraga
mencederai diri
Lainnya _______________
lainnya : __________________
Masalah Keperawatan :
______________________________________________________________
IX. Masalah Psikososial dan Lingkungan:

Masalah dengan dukungan kelompok, spesifik
Tidak ada masalah
Masalah berhubungan dengan lingkungan, spesifik
Klien merasa minder dan malu untk bergabung dengan masyarakat karena
merasa malu sakit jiwa
Masalah dengan pendidikan, spesifik
Tidak ada masalah
Masalah dengan pekerjaan, spesifik
Tidak ada masalah
Masalah dengan perumahan, spesifik
Klien tidak memiliki teman rumah
Masalah ekonomi, spesifik
Klien kesal karena kakaknya menjual warisan dan klien tidak diberi
Masalah dengan pelayanan kesehatan, spesifik
Klien tidak rutin datang ke rumah sakit jiwa untuk mengontrol kejiwaannya
Masalah lainnya, spesifik
Klien putus dari pacarnya dan ditinggal ke amerika
Masalah dengan dukungan lingkungan ,spesifik
Klien merasa lingkungan tidak menerima dirinya
Masalah Keperawatan : Harga Diri Rendah
X. Pengetahuan Kurang Tentang:
Penyakit jiwa
Faktor presipitasi
Koping
system pendukung
penyakit fisik
obat-obatan
Lainnya :
_____________________________________________________________________
Masalah Keperawatan :
________________________________________________________________
XI. Aspek Medik
Diagnosa Medik : F 20.5

Terapi Medik
: 1. Haloperidol
2. Trihexipenedril
3. Posperidon
Perawat,
(.)
Analisa Data
Tanggal
26 Agustus
2015
Jam : 10.00
26 Agustus
2015
Jam : 10.00
26 Agustus
2015
Jam : 10.00
Data Fokus
DS :
1. Klien mengatakan merasa tidak di
hargai di rumah
2. Klien mengatakan putus asa dan
merasa khawatir karena belum
menikah sampai sekarang
3. Klien mengatakan malu karena
takut masyarakat mengejek
DO :
1. Ekspresi wajah klien sedih
2. Klien murung
DS :
1. Klien mengatakan mendengar
suara hantu saat malam hari
selama 1 menit
DO :
1. Klien biacara sendiri
2. Klien sering melamun
3. Ekspresi wajah klien tegang
4. Bicara cepat dan inkoheren
DS :
1. Klien mengatakan marah-marah
dan saling memukul dengan
kakak di rumah
DO :
1. Ekspresi wajah tegang
2. Pandangan tajam
Masalah Keperawatan
Harga Diri Rendah
Gangguan perubahan
persepsi sensori :
Perilaku kekerasan
Pohon masalah
Perilaku Kekerasan
Gangguan Perubahan Persepsi Sensori :

Halusinasi Pendengaran
Harga Diri Rendah
Diagnsa Keperawatan :
1.
2.
3.
IMPLEMENTASI
Gangguan Perubahan Persepsi Sensori : HALUSINASI
Nama Klien
: Ny.C
SP
:1
Tanggal
: 26-08-2015
Pertemuan Ke
:1
Ruang
: Cempaka
No.Rekam Medis
: 001483
TINDAKAN
1. Pukul : 09.00-09.20
2. Data :
EVALUASI
1. Pukul : 09.30
S:
DS :
1. Klien mengatakan mendengar suara
Klien mengatakan mendengar
hantu
2. Klien mengatakan mendengar suara
suara hantu
saat malam hari dan saat sedang
Klien mengatakan suara muncul
melamun
saat sedang melamun
3. Klien mengatakan suara itu terdengar
Klien mengatakan perasaannya
selama 1 menit
gelisah ketika mendengar suara
4. Klien mengatakan suaranya seperti
itu.
hantu kuntilanak.
DO :
Pandangan tajam
O:
1. Pandangan tajam
Konsentrasi rendah
2. Konsentrasi rendah
Sering melamun
3. Sering melamun
Gangguan Perubahan persepsi sensori :
HALUSINASI
4. Tindakan Keperawatan :

A:
1. Klien dapat mengidentifikasi halusinasi
2. Klien dapat menghardik
Membina hubungan saling
3. Gangguan perubahan persepsi sensori :

halusinasi (+)
percaya
Mengidentifikasi isi halusinasi
Mengidentifikasi waktu
PK :
1. Anjurkan klien untuk menghardik
2. Anjurkan klien memasukan kegiatan
terjadinya halusinasi
Mengidentifikasi frekuensi
menghardik dalam jadwal kegiatan.
halusinasi
Mengidentifikasi situasi yang
menimbulkan halusinasi
Mengidentifikasi respons pasien
terhadap halusinasi
Mengajarkan klien menghardik.
5. Rencana Tindak Lanjut :
Mengevaluasi jadwal kegiatan
harian klien
Melatih klien mengendalikan
halusinasi dengan cara
bercakap-cakap dengan orang
lain
Menganjurkan klien
memasukan dalam jadwal
Ttd Perawat,
kegiatan harian.
Kelompok
IMPLEMENTASI
Nama Klien
: Ny.C
SP
:2
Tanggal
: 26-08-2015
Pertemuan Ke
:2
Ruang
: Cempaka
TINDAKAN
1. Pukul : 10.00-10.20
2. Data :
No.Rekam Medis
: 001483
EVALUASI
1. Pukul : 10.30
S:
DS :
1. Klien mengatakan masih mendengar
Klien mengatakan masih
suara saat sedang melamun

2. Klien mengatakan muculnya suara
mendengar suara saat melamun
sudah berkurang
DO :
3. Klien mengatakan suara tidak jelas
Ekspresi wajah tegang
seperti orang marah-marah
Lemas dan mengantuk
4. Klien mengatakan senang bercakap-
Konsentrasi rendah
cakap
Pandangan kosong
3. Diagnosa Keperawatan :
O:
Gangguan perubahan persepsi sensori :
2. Lemas dan mengantuk
Halusinasi
3. Konsentrasi menurun
4. Mampu bercakap-cakap selama 10

harian klien
menit
A:
1. Klien dapat menjalanakan kegiatan
halusinasi dengan cara
yang terjadwal
bercakap-cakap dengan orang
2. Klien mampu bercakap-cakap dengan
lain
orang lain
Menganjurkan klien
kegiatan harian
harian klien
halusinasi dengan melakukan
P:
1. Anjurkan klien terus berlatih
menghardik dan bercakap-cakap
2. Anjurkan klien menyusun jadwal
kegiatan.
kegiatan dan diawali dengan

menyusun jadwal
Menganjurkan klien
kegiatan harian
Ttd Perawat,
Kelompok
IMPLEMENTASI
Nama Klien
: Ny.C
SP
:3
Tanggal
: 26-08-2015
Pertemuan Ke
:3
Ruang
: Cempaka
No.Rekam Medis
: 001483
TINDAKAN
1. Pukul : 10.20-10.40
2. Data :
EVALUASI
1. Pukul : 11.00
S:
DS :
1. Klien mengatakan sudah tidak
Klien mengatakan sudah tidak

mendengar suara-suara
Klien mengatakan perasaannya
2. Klien mengatakan lebih tenang
3. Klien mengatakan bahagia
senang
O:
DO :
1. Klien tampak bahagia
Klien tampak bahagia
2. Klien mampu berkonsentrasi
Klien mampu berkonsentrasi
3. Klien mampu membuat cerita pendek
Klien banyak beraktivitas
4. Klien mampu beraktivitas dengan

semangat
Gangguan perubahan persepsi sensori :
Halusinasi
A:
1. Klien mampu membuat jadwal kegiatan
harian
2. Klien mampu membuat cerita pendek

mengenai harapannya
harian klien
halusinasi dengan melakukan
kegiatan dan diawali dengan
Pk :
1. Anjurkan klien melakukan kegiatan
yang sudah disusun dan terjadwal.
menyusun jadwa
Menganjurkan klien
memasukan ke dalam jadwal
kegiatan harian
harian klien
Memberikan pendidikan
kesehatan tentang penggunaan
obat secara teratur
Menganjurkan klien
Ttd Perawat,
kegiatan harian.
Kelompok
IMPLEMENTASI
Nama Klien
: Ny.C
SP
:4
Tanggal
: 26-08-2015
Pertemuan Ke
:4
Ruang
: Cempaka
No.Rekam Medis
: 001483
TINDAKAN
1. Pukul : 08.00-08.20
2. Data :
EVALUASI
1. Pukul : 08.30
S:
DS :
1. Klien mengatakan tidak mendengar
Klien mengatakan tidak
suara-suara
2. Klien mengatakan senang memiliki
kesibukan
Klien mengatakan senang bias
3. Klien mengatakan paham dengan
menulis sehingga memiliki
kegunaan dari obaat yang di konsumsi
kesibukan
DO :
A:
Klien senang dan bahagia
1. Klien tampak tenang
Klien sering bercakap-cakap
2. Klien mampu berkonsentrasi
Klien mampu berkonsentrasi
3. Klien tampak ceria dan bahagia
Gangguan Perubahan persepsi sensori :
Halusinasi
O:
1. Klien mampu memahami tentang
penggunaan obat yang di konsumsi
harian klien
Memberikan pendidikan
kesehatan tentang penggunaan
Pk :
yang sudah di jadwalkan
yang menyibukan.
obat secara teratur

Menganjurkan klien
kegiatan harian
harian klien
Mengevaluasi dan
mengidentifikasi halusinasi,
menghardik, bercakap-cakap,
menyusun jadwal kegiatan
harian dan memberikan
pendidikan kesehatan tentang
penggunaan obat secara teratur.
Ttd Perawat,
Kelompok
Laporan Pendahuluan Gangguan Perubahan Persepsi Sensori : HALUSINASI

A.Definisi
Halusinasi adalah pengalaman sensorik tanpa rangsangan eksternal terjadi pada

keadaan kesadaran penuh yang menggambarkan hilangnya kemampuan menilai realitas.
(Sunaryo, 2004)
Halusinasi adalah persepsi sensori yang salah atau pengalaman persepsi yang
tidak sesuai dengan kenyataan (Sheila L Vidheak, 2001 : 298).
Halusinasi merupakan gangguan persepsi dimana klien mempersepsikan sesuatu
yang sebenarnya tidak terjadi, suatu pencerapan panca indra tanpa ada rangsangan dari
luar (Maramis, 1998).
Jadi, dapat disimpulkan bahwa halusinasi adalah gangguan persepsi tanpa ada
rangsangan dari luar ekternal.
Tanda dan Gejala:
1. Bicara, senyum, tertawa sendiri
2. Mengatakan mendengarkan suara, melihat, mengecap, menghirup (mencium) dan
merasa suatu yang tidak nyata.
3. Merusak diri sendiri, orang lain dan lingkungannya
4. Tidak dapat membedakan hal yang nyata dan tidak nyata
5. Tidak dapat memusatkan perhatian atau konsentrasi.
6. Sikap curiga dan saling bermusuhan.
7. Pembicaraan kacau kadang tak masuk akal.
8. Menarik diri menghindar dari orang lain.
9. Sulit membuat keputusan.
10. Ketakutan.
11. Tidak mau melaksanakan asuhan mandiri: mandi, sikat gigi, ganti pakaian, berhias
yang rapi.
12. Mudah tersinggung, jengkel, marah.
13. Menyalahkan diri atau orang lain.

14. Muka marah kadang pucat.
15. Ekspresi wajah tegang.
16. Tekanan darah meningkat.
17. Nafas terengah-engah.
18. Nadi cepat.
19. Banyak keringat.
2. PROSES TERJADINYA MASALAH

G. FAKTOR PREDISPOSISI
Menurut Stuart (2007), faktor predisposisi terjadinya halusinasi adalah:
1. Biologis
Abnormalitas perkembangan sistem saraf yang berhubungan dengan
respon neurobiologis yang maladaptif baru mulai dipahami. Ini ditunjukkan oleh
penelitian-penelitian yang berikut:
d. Penelitian pencitraan otak sudah menunjukkan keterlibatan otak yang lebih
luas dalam perkembangan skizofrenia. Lesi pada daerah frontal, temporal dan
limbik berhubungan dengan perilaku psikotik.
e. Beberapa zat kimia di otak seperti dopamin neurotransmitter yang berlebihan
dan masalah-masalah pada system reseptor dopamin dikaitkan dengan
f. Pembesaran ventrikel dan penurunan massa kortikal menunjukkan terjadinya
atropi yang signifikan pada otak manusia. Pada anatomi otak klien dengan
skizofrenia kronis, ditemukan pelebaran lateral ventrikel, atropi korteks
bagian depan dan atropi otak kecil (cerebellum). Temuan kelainan anatomi
otak tersebut didukung oleh otopsi (post-mortem).
2. Psikologis
Keluarga, pengasuh dan lingkungan klien sangat mempengaruhi respon
dan kondisi psikologis klien. Salah satu sikap atau keadaan yang dapat
mempengaruhi gangguan orientasi realitas adalah penolakan atau tindakan
kekerasan dalam rentang hidup klien.
3. Sosial Budaya
Kondisi sosial budaya mempengaruhi gangguan orientasi realita seperti:

kemiskinan, konflik sosial budaya (perang, kerusuhan, bencana alam) dan
kehidupan yang terisolasi disertai stress.
H. FAKTOR PRESIPITASI
Secara umum klien dengan gangguan halusinasi timbul gangguan setelah
adanya hubungan yang bermusuhan, tekanan, isolasi, perasaan tidak berguna,
putus asa dan tidak berdaya. Penilaian individu terhadap stressor dan masalah
koping dapat mengindikasikan kemungkinan kekambuhan (Keliat, 2006).
Menurut Stuart (2007), faktor presipitasi terjadinya gangguan halusinasi adalah:
1. Biologis
Gangguan dalam komunikasi dan putaran balik otak, yang mengatur
proses informasi serta abnormalitas pada mekanisme pintu masuk dalam otak
yang mengakibatkan ketidakmampuan untuk secara selektif menanggapi stimulus
yang diterima oleh otak untuk diinterpretasikan.
2. Stress lingkungan
Ambang toleransi terhadap stress yang berinteraksi terhadap stressor
lingkungan untuk menentukan terjadinya gangguan perilaku.
3. Sumber koping
Sumber koping mempengaruhi respon individu dalam menanggapi
stressor.
I. JENIS JENIS HALUSINASI

1. Pendengaran
Mendengar suara atau kebisingan, paling sering suara orang. Suara
berbentuk kebisingan yang kurang jelas sampai kata-kata yang jelas berbicara
tentang klien, bahkan sampai pada percakapan lengkap antara dua orang yang
mengalami halusinasi. Pikiran yang terdengar dimana klien mendengar perkataan
bahwa klien disuruh untuk melakukan sesuatu kadang dapat membahayakan.
2. Penglihatan
Stimulus visual dalam bentuk kilatan cahaya, gambar geometris,gambar
kartun,bayangan yang rumit atau kompleks. Bayangan bias menyenangkan atau
menakutkan seperti melihat monster.
3. Penciuman
Membaui bau-bauan tertentu seperti bau darah, urin, dan feses umumnya
bau-bauan yang tidak menyenangkan. Halusinasi penghidu sering akibat stroke,
tumor, kejang, atau dimensia.
4. Pengecapan
Merasa mengecap rasa seperti rasa darah, urin atau feses.
5. Perabaan
Mengalami nyeri atau ketidaknyamanan tanpa stimulus yang jelas. Rasa
tersetrum listrik yang datang dari tanah, benda mati atau orang lain.
6. Cenesthetic
Merasakan fungsi tubuh seperti aliran darah di vena atau arteri,
pencernaan makan atau pembentukan urine
7. Kinisthetic
Merasakan pergerakan sementara berdiri tanpa bergerak.
J. FASE FASE HALUSINASI

1. Fase Pertama / comforting / menyenangkan
Pada fase ini klien mengalami kecemasan, stress, perasaan gelisah,
kesepian. Klien mungkin melamun atau memfokukan pikiran pada hal yang
menyenangkan untuk menghilangkan kecemasan dan stress. Cara ini menolong
untuk sementara. Klien masih mampu mengotrol kesadarnnya dan mengenal
pikirannya, namun intensitas persepsi meningkat.
Perilaku klien : tersenyum atau tertawa yang tidak sesuai, menggerakkan bibir
tanpa bersuara, pergerakan mata cepat, respon verbal yang lambat jika sedang
asyik dengan halusinasinya dan suka menyendiri.
2. Fase Kedua / comdemming
Kecemasan meningkat dan berhubungan dengan pengalaman internal
daneksternal, klien berada pada tingkat listening pada halusinasi. Pemikiran
internal menjadi menonjol, gambaran suara dan sensasi halusinasi dapat berupa
bisikan yang tidak jelas klien takut apabila orang lain mendengar dan klien
merasa tak mampu mengontrolnya. Klien membuat jarak antara dirinya dan
halusinasi dengan memproyeksikan seolah-olah halusinasi datang dari orang lain.
Perilaku klien : meningkatnya tanda-tanda sistem saraf otonom seperti

peningkatan denyut jantung dan tekanan darah. Klien asyik dengan halusinasinya
dan tidak bisa membedakan dengan realitas.
3. Fase Ketiga / controlling
Halusinasi lebih menonjol, menguasai dan mengontrol klien menjadi
terbiasa dan tak berdaya pada halusinasinya. Termasuk dalam gangguan psikotik.
Karakteristik : bisikan, suara, isi halusinasi semakin menonjol, menguasai dan
mengontrol klien. Klien menjadi terbiasa dan tidak berdaya terhadap
halusinasinya.
Perilaku klien : kemauan dikendalikan halusinasi, rentang perhatian hanya
beberapa menit atau detik. Tanda-tanda fisik berupa klien berkeringat, tremor dan
tidak mampu mematuhi perintah.
4. Fase Keempat / conquering/ panik
Klien merasa terpaku dan tak berdaya melepaskan diri dari kontrol
halusinasinya. Halusinasi yang sebelumnya menyenangkan berubah menjadi
mengancam, memerintah dan memarahi klien tidak dapat berhubungan dengan
orang lain karena terlalu sibuk dengan halusinasinya klien berada dalam dunia
yang menakutkan dalam waktu singkat, beberapa jam atau selamanya. Proses ini
menjadi kronik jika tidak dilakukan intervensi.
Perilaku klien : perilaku teror akibat panik, potensi bunuh diri, perilaku kekerasan,
agitasi, menarik diri atau katatonik, tidak mampu merespon terhadap perintah
kompleks dan tidak mampu berespon lebih dari satu orang.
K. RENTANG RESPON
Menurut Stuart dan Laraia (2001), halusinasi merupakan salah satu respon
maladaptif individu yang berada dalam rentang respon neurobiologi.
1. Pikiran logis: yaitu ide yang berjalan secara logis dan koheren.
2. Persepsi akurat: yaitu proses diterimanya rangsang melalui panca indra yang
didahului oleh perhatian (attention) sehingga individu sadar tentang sesuatu yang
ada di dalam maupun di luar dirinya.
3. Emosi konsisten: yaitu manifestasi perasaan yang konsisten atau afek keluar
disertai banyak komponen fisiologik dan biasanya berlangsung tidak lama.
4. Perilaku sesuai: perilaku individu berupa tindakan nyata dalam penyelesaian
masalah masih dapat diterima oleh norma-norma social dan budaya umum yang
berlaku.
5. Hubungan social harmonis: yaitu hubungan yang dinamis menyangkut hubungan
antar individu dan individu, individu dan kelompok dalam bentuk kerjasama.
6. Proses pikir kadang terganggu (ilusi): yaitu menifestasi dari persepsi impuls
eksternal melalui alat panca indra yang memproduksi gambaran sensorik pada
area tertentu di otak kemudian diinterpretasi sesuai dengan kejadian yang telah
dialami sebelumnya.
7. Emosi berlebihan atau kurang: yaitu menifestasi perasaan atau afek keluar
berlebihan atau kurang.
8. Perilaku tidak sesuai atau biasa: yaitu perilaku individu berupa tindakan nyata
dalam penyelesaian masalahnya tidak diterima oleh norma norma social atau
budaya umum yang berlaku.
9. Perilaku aneh atau tidak biasa: perilaku individu berupa tindakan nyata dalam
menyelesaikan masalahnya tidak diterima oleh norma-norma sosial atau budaya
umum yang berlaku.
10. Menarik diri: yaitu percobaan untuk menghindari interaksi dengan orang lain,
menghindari hubungan dengan orang lain.
11. Isolasi sosial: menghindari dan dihindari oleh lingkungan sosial dalam
berinteraksi.
L. MEKANISME KOPING
1. Regresi: menjadi malas beraktifitas sehari-hari.
2. Proyeksi: menjelaskan prubahan suatu persepsi dengan berusaha untuk
mengalihkan tanggung jawab kepada orang lain.
3. Menarik diri: sulit mempercayai orang lain dan asyik dengan stimulus internal.
(Stuart, 2007).
III. A. POHON MASALAH
Gangguan Sensori Persepsi : Halusinasi
Isolasi Sosial
B. MASALAH KEPERAWATAN dan DATA YANG PERLU DIKAJI

MASALAH KEPERAWATAN :
4. Risiko mencederai diri, orang lain dan lingkungan
5. Perubahan sensori perseptual : halusinasi
DATA YANG PERLU DIKAJI
1.Risiko mencederai diri, orang lain dan lingkungan
Data Subyektif :
Klien mengatakan benci atau kesal pada seseorang.

Klien suka membentak dan menyerang orang yang mengusiknya jika
kesal atau marah.

Riwayat perilaku kekerasan atau gangguan jiwa lainnya.
sedang
Data Objektif :

Nada suara tinggi dan keras, bicara menguasai: berteriak, menjerit, memukul diri
sendiri/orang lain.
Merusak dan melempar barangbarang.
2.Perubahan sensori perseptual : halusinasi

Data Subjektif :
Klien mengatakan mendengar bunyi yang tidak berhubungan dengan stimulus
nyata
Klien mengatakan melihat gambaran tanpa ada stimulus yang nyata
Klien mengatakan mencium bau tanpa stimulus
Klien merasa makan sesuatu
Klien merasa ada sesuatu pada kulitnya
Klien takut pada suara/bunyi/gambar yang dilihat dan didengar
Klien ingin memukul/melempar barang-barang
Data Objektif :
Klien berbicara dan tertawa sendiri

Klien bersikap seperti mendengar/melihat sesuatu
Klien berhenti bicara ditengah kalimat untuk mendengarkan sesuatu
Disorientasi
3.Isolasi sosial : menarik diri

Data Subyektif :
Klien mengatakan saya tidak mampu, tidak bisa, tidak tahu apa-apa,
bodoh, mengkritik diri sendiri, mengungkapkan perasaan malu terhadap diri
sendiri.
Data Obyektif :
Klien terlihat lebih suka sendiri, bingung bila disuruh memilih alternatif
tindakan, ingin mencederai diri/ingin mengakhiri hidup, Apatis, Ekspresi sedih,
Komunikasi verbal kurang, Aktivitas menurun, Posisi janin pada saat tidur,
Menolak berhubungan, Kurang memperhatikan kebersihan
IV..DIAGNOSA TINDAKAN KEPERAWATAN
1. Perubahan sensori persepsi : halusinasi
STRATEGI PELAKSANAAN I HALUSINASI
1. Kondisi Klien
DS : Klien mengatakan sering mendengar suara-suara yang tidak ada wujudnya.
DO :Klien tampak pasif,terlihat suka menyendiri,berbicara sendiri.
Gangguan persepsi sensori : halusinasi
3.Tujuan
3. Klien tampak mengenal halusinasi
4. Klien dapat menghardik halusinasi
9. Mengidentifikasi jenis halusinasi
10. Mengidentifikasi isi halusinasi pasien
11. Mengidentifikasi waktu halusinasi pasien
12. Mengidentifikasi frekuensi halusinasi pasien
13. Mengidentifikasi situasi yang menimbulkan halusinasi
14. Mengidentifikasi respons pasien terhadap halusinasi
15. Mengajarkan pasien menghardik halusinasi
16. Menganjurkan pasien memasukkan cara menghardik halusinasi dalam jadwal kegiatan
harian

1. Orientasi
a.
Salam Terapeutik
Assalamualaikum Mas, Saya perawat yang akan merawat mas. Perkenalkan nama saya
N, biasa di panggil Totok, saya dari STIKes PERTAMEDIKA. Nama mas siapa? Kalau
boleh tahu nama lengkapnya siapa? Senang dipanggil apa?
b.
Evaluasi Validasi
Bagaimana perasaan mas hari ini? Ada keluhan yang mas rasakan hari ini?
c.
Kontrak
Topik: Baiklah, saya dengar mas sering mendengar suara-suara yang tak tampak
wujudnya, benar begitu? bagaimana kalau kita bercakap-cakap tentang suara
tersebut.
Waktu : Berapa lama?? Bagaimana kalau 20 menit. Baiklah Mas, bagaimana kalau
sekarang kita berbincang-bincang mengenai jenis halusinasi,respon terhadap
halusinasi, dan kita akan belajar menghardik halusinasi, dan kita masukkan ke dalam
2.
jadwal kegiatan sehari-hari pasien.

Tempat : Dimana kita bisa bercakap-cakap?? Disini,di depan??
Fase Kerja
Apakah mas Adi mendengar suara tanpa ada wujudnya? Apa yang dikatakan suara
tersebut? Apakah terus terdengar atau sewaktu-waktu? Kapan yang paling sering mas Adi
dengar? Berapa kali sehari? Biasanya pada keadaan apa suara itu muncul? Mas Adi, saya
punya beberapa cara untuk mencegah suara-suara itu muncul. Pertama, dengan
menghardik suara tersebut. Kedua, dengan bercakap-cakap dengan orang lain. Ketiga,
melakukan aktivitas yang sudah terjadwal, dan yang keempat dengan minum obat yang
teratur. Iya.. Bagaimana kalau kita belajar cara yang pertama dulu, yaitu dengan
menghardik. Mau tidak mas?? Caranya begini : saat suara itu muncul, langsung Mas Adi
bilang ,Saya tidak mau dengar. Pergi..!! Kamu suara palsu. Begitu di ulang-ulang terus
sampai suara itu tidak terdengar lagi. Mengerti mas? Coba mas Adi peragakan. Nah
begitu, bagus. Coba lagi. Ya bagus, Mas Adi sudah bisa.
3.
Fase Terminasi
a. Evaluasi subyektif
Bagaimana perasaan mas Adi setelah latihan tadi??

b. Evaluasi obyektif
Kalau suara itu muncul lagi, coba latihan yang tadi di terapkan. Coba Mas jelaskan jenis
halusinasi, isi halusinasi, waktu berhalusinasi, frekwensi, situasi yang menimbulkan
halusinasi, respond an cara menghardik halusinasi, Apakah Mas masih ingat??
4.

Jika hal tersebut (mendengar,melihat,mencium,merasa,mengecap) itu muncul?? tolong
Mas praktekkan cara yang sudah saya ajarkan , dan masukkan dalam jadwal harian Mas.
5.
Kontrak
Topik : Baikalah Mas nanti kita akan bercakap-cakap lagi, kita akan diskusikan dan
latihan mengendalikan dengan bercakap-cakap dengan orang lain.

Waktu : Mau jam berapa Mas? Ya baiklah jam 10.00 saja.
Tempat: Tempatnya disini saja lagi ya Mas. Sampai ketemu nanti Mas.
Assalamualaikum.
STRATEGI PELAKSANAAN II HALUSINASI

A. Proses Keperwatan
1. Kondisi Klien
DS : Klien mengatakan sudah menghardik halusinasinya
DO : Klien tampak respon saat berkomunikasi dengan perawat
2. Diagnosa keperawatan : Gangguan sensori persepsi : Halusinasi

3. Tujuan
Tujuan Umum : Resiko mencederai dir sendiri , orang lain dan lingkungan tidak terjadi.
Tujuan Khusus
4. Mengevaluasi jadwal harian pasien
6. Menganjurkan pasien memasukkan ke dalam kegiatan harian.
6. Menganjurkan pasien memasukkan dalam jadwal kegiatan harian.
1.Kontrak
Topik : seperti janji saya kemarin, hari ini kita akan berdiskusi tentang bagaimana cara
mengendalikan halusinasi dengan cara bercakap-cakap dengan orang laindan kita masuk
dalam jadwal kegiatan.

Waktu
: waktunya 15 menit cukup kan?
Tempat : Tempatnya disini saja ya mas?
2. Fase Kerja
Sekarang mas kita akan belajar cara kedua untuk mencegah halusinasi yang lain dengan
cara bercakap-cakap dengan orang lain jadi kalau mas mulai mendengar suara-suara
langsung saja cari teman untuk ngobrol dengan mas. Contohnya begini bapak : tolong
saya mulai mendengar suara-suaraayo ngobrol dengan saya! Atau kalau ada orang di
rumah misalnya anak bapak katakan : nak, ayo ngobrol dengan bapak, coba bapak
lakukan seperti saya tadi lakukan . Ya begitu bagus! Nah, sekarang kita masukan ke
dalam jadwal harian mas ya?
3.
Fase terminasi
c. Evaluasi Subyektif : Bagaimana perasaan mas setelah latihan ini?.

d. Evaluasi obyektif : Jadi sudah ada berapa cara yang mas pelajari untuk mencegah suarasuara itu?,ya bagus sekali.
4.
Rencana tindak lanjut

Nah, kalau halusinasi itu datang lagi mas bias coba kedua cara itu ya mas!
5.
Kontrak
Topik : Baiklah mas besok saya akan dating lagi kita akan bahas cara mengendalikan
halusinasi dengan melakukan kegiatan.

Waktu : Mau jam berapa kita ketemu mas? Ya baiklah jam 09.00 saja.
Tempat : Tempatnya mau dimana mas? Di sini saja mas? Ya baiklah sampai ketemu
besok lagi ya mas!.
STRATEGI PELAKSANAAN III HALUSINASI

1. Kondisi Klien
DS : Klien mengatakan sudah menghardikhalusinasinya dan klien mengatakan dengan
berbincang-bincang halusinasinya tidak datang.
DO : klien tampak respon saat berkomunikasi dengan perawat.

3. Tujuan
a.Tujuan Umum : Klien dapat mengontrol halusinasi yang dialaminya.
b. Tujuan Khusus
6. Klien dapat membina hubungan saling percaya
7. Klien dapat mengenal halusinasinya
8. Klien dapat mengontrol halusinasinya
9. Klien dapat dukungan dari keluarga dalam mengontrol halusinasinya
10. Klien dapat memanfaatkan obat dengan baik
c.
Keperawatan
7. Melatih tindakan pasien beraktifitas secara terjadwal
8. Menjelaskan aktifitas yang teratur untuk mengatasi halusinasinya
9. Mendiskusikan aktifitas yang biasa dilakukan oleh pasien
10. Melatih pasien melakukan aktifitas
11. Menyusun jadwal aktifitas sehari-hari sesuai dengan aktifitas yang telah dilatih
12. Memantau pelaksanaan jadwal : memberikan kegiatan terhadap perilaku pasien yang
positif
1. Fase Orientasi
a. Salam Terapeutik
Assalamuallaikum mas.
b. Evaluasi / Validasi
Bagaimana perasaan mbak hari ini? Apakah suara-suara itu masih muncul? Apakah sudah
dipakai 2 cara yang telah kita latih? Bagaimana hasilnya?
c. Kontrak
Topik
: Sesuai janji saya kemarin, hari ini kita akan berdiskusi tentang cara
mengendalikan halusinasi dengan melakukan kegiatan dan kita masukan kedalam
kegiatan harian.
Waktu : mau berapa lama kita berbincang-bincang? Apa 15 menit cukup?
Tempat : Tempatnya mau dimana mbak? Baiklah disini saja.
Tujuan : agar bapak dapat mengontrol halusinasi dengan cara melakukan kegiatan.
2. Fase Kerja
Kegiatan apa saja yang masih mbak bias lakukan? Pagi-pagi apa kegiatan mbak? Terus
jam berikutnya apa kegiatan mbak? Banyak sekali kegiatan bapak setiap harinya. Mari
kita latih 2 kegiatan hari ini. Bagus sekali mbak bisa melakukannya. Kegiatan ini dapat
mbak lakukan untuk mencegah suara-suara tersebut muncul. Kegiatan yang lain akan kita
latih agar dari pagi sampai sore mbak ada kegiatan. Mbak, bagaimana kalau kegiatan
yang tadi kita latih dimasukkan kedalam jadwal kegiatan harian mbak?
3. Fase Terminasi
a. Evaluasi Subyektif
Bagaimana perasaan mbak setelah kita latihan tadi?
b. Evaluasi Obyektif
Coba mbak sebutkan kembali 3 cara yang telah saya latih apabila halusinasi itu datang?
Ya bagus sekali.
Nanti mas lakukan latihan secara mandiri sesuai jadwal yang kita buat agar suara-suara
itu tidak muncul lagi.
5. Kontrak
Topik : Baiklah mas besok saya akan datang kembali untuk membahas cara mengontrol
halusinasi dengan cara minum obat.
Waktu : mau jam berapa pak kita berbincang-bincang? Ya baiklah jam 10.00-10.15 WIB.
Tempat: Mau dimana kita ketemunya? Ya baiklah disini saja.
STRATEGI PELAKSANAAN IV HALUSINASI

1. Kodisi Klien
DS : Klien mengatakan dengan bercakap-cakap halusinasinya tidak dating dan klien
mengatakan senang bercakap-cakap dengan perawat.
DO : Dengan melakukan kegiatan bercakap-cakap dengan teman / perawat, klien tidak
melamun lagi.
2. Diagnosa keperawatan
Gangguan sensori persepsi : halusinasi pendengaran
3. Tujuan
a.
Tujuan Umum : Klien dapat mengontrol halusinasinya.
b.
Tujuan Khusus:
6. Klien dapat membina hubungan saling percaya
7. Klien dapat mengenal halusinasinya
8. Klien dapat dukungan dari keluarga dalam mengontrol halusinasinya
9. Klien dapat mengontrol halusinasinya
10. Klien dapat memanfaatkan obat dengan baik
8. Melatih pasien menggunakan obat secara teratur
9. Jelaskan pentingnya menggunakan obat secara teratur
10. Jelaskan akibat bila obat tidak digunakan sesuai program
11. Jelaskan bila putus obat
12. Jelaskan cara mendapatkan obat
13. Jelaskan cara menggunakan obat dengan prinsip 5 benar (benar obat,benar pasien,benar
cara,benar dosis,benar waktu)
14.
1.
Fase Orientasi
a.
Salam Teraupeutik
Asalammualaikum mas? Sesuai dengan janji saya kemarin,saya dating lagi ketempat
ini.
b.
Evaluasi / Validasi
Bagaimana perasaan mas hari ini?Apa mas masih ingat 3 cara yang sudah suster latih
kemarin, cara untuk mengusir suara-suara? Apakah ketiga cara tersebut sudah
dimasukkan ke dalam jadual kegiatan harian mbak?
c.
Kontrak
Topik : Sesuai janji suster kemarin,hari ini kita akan mendiskusikan tentang obat-obatan
yangmbak minum dan kita akan memasukkan ke dalam jadual kegiatan harian mbak.
Wasktu : Mau berapa lama kita bercakap-cakap? Ya baiklah disini saja.
Tujuan : Dari diskusi ini agar bapak minum obat dengan prinsip 5 benar /agar mbak
mematuhi cara minum obat.
2.
Fase Kerja
Mas adakah perbedaan setelah minum obat secara teratur? Apakah suara-suaranya masih
terdengar atau sudah hilang? Begini mbak, obat ini berguna untuk mengurangi atau
menghilangkan suara-suara yang selama ini mbak dengar. Berapa macam yang mbak
minum?? (perawat menyiapkan obat pasien). Ini yang berwarna orange (CPZ) diminum 3
kali sehari ya, jam 7 pagi, jam 1 siang dan 7 malam yaa gunanya untuk menghilangkan
suara-suara yang mbak dengar. (Pasien mengangguk-ngangguk). Ini yang putih (THP)
diminum 3 kali sehari juga, gunanya agar mbak rileks dan tidak kaku. Kalau yang merah
jambu ini (HP) 3 kali sehari juga sama minumnya dengan yang putih dan orange,
gunanya yang merah jambu ini untuk menenangkan pikiran mbak biar tenang. Kalau
suaranya sudah hilang, minum obatnya tidak boleh dihentikan yaa, harus diminum
sampai benar-benar habis, biar suara-suaranya tidak muncul lagi. Kalau obatnya habis
bisa minta ke dokter lagi. Bisa juga dikonsultasikan kalau berhenti minum obat, apa
akibatnya pada mbak. Begitu yaa.. Pastikan juga kalau obat yang diminum benar punya
mbak, jangan samapi keliru dengan orang lain. Mas juga harus banyak minum air yaa..
3.
Fase Terminasi
a.
Evaluasi Subjektif : Bagaimana perasaan mbak setelah berbincang-bincang tentang obat
tadi
b.
Evaluasi Objektif
Sudah berapa cara yang kita latih untuk mencegah suara-suara? Coba mbak sebutkan
kembali?
4.

Nanti mbak jangan lupa minum obat agar suara-suara itu tidak datang lagi,kemudian
mbak bisa memasukkannya ke dalam jadual kegiatan harian mbak.
5.
Kontrak
Topik : Baiklah mas pertemuan kita cukup sampai disini,besuk saya dating lagi untuk
memastikan bapak masih dengar suara-suara atau tidak kita akan berdiskusi tentang
jadual kegiatan harian mas
Waktu : Waktunya mau jam berapa pak? Jam 09.00-09.15,apa mas bersedia?
BAB IV
PEMBAHASAN KASUS
Pada bab ini penulis akan menguraikan kasus yang diamati serta membandingkannya
dengan teori yang didapat, untuk mengetahui sejauh mana faktor pendukung dan faktor
penghambat, serta solusinya dalam memberikan Asuhan Keperawatan pada Ny.C dengan
gangguan perubahan persepsi sensori : Halusinasi Pendengaran di Ruang Cempaka RS.Jiwa
Dr.Soeharto Heerdjan yang dilaksanakan mulai tanggal .
A.Pengkajian
Tujuan dari pengkajian adalah untuk mengumoulkan informasi yang akurat mengenai
klien agar dapat mengetahui permasalahan yang terjadi pada klien.
Dalam pengkajian ini,untuk mengumpulkan data dilakukan dengan menggunakan format
pengkajian yang diperoleh dari wawancara langsung dengan klien, obsevasi, status klien, rekam
medis dan informasi dari perawat.
Pada tahan pengkajian ini penulis menemukan kesesuain antara teori dan kasus, yaitu
penyebab dari halusinasi diteori adalah gangguan emosi yang dapat mengakibatkaan ilusi,
pisikosis dan halusinasi, klien halusinasinya dengan mendengar suara hantu. Pada tinjauan teori
dijelaskan faktor predisposisi yaitu dari faktor biologis, psikologis dan social budaya,sedangkan
pada kasus ini klien tidak mengalami gangguan yang diakibatkan oleh faktor biologis. Klien
,mengalami gangguan faktor psikologis yaitu adanya kegagalan dalam percintaan sehingga klien
sering menyendiri dan faktor social budaya yaitu klien ingin menikah tetapi sampai saat ini
belum tercapai. Faktor
presipitasi yang ada pada teori adalah dari segi biologi, stress
lingkungan, dan pemicu gejala lain, pada kasus ini klien mengalami stress lingkungan karena
lingkungan yang sering mengejeknya dan adanya keputusasaan.
Klien sebelumnnya pernah mengalami penyakit gangguan jiwa pada tahun 2012, sikap
dan perilaku klien terlihat suka melamun dan menyendiri. Manifestasi klinis yang ada pada teori
adalah klien bicara, senyum dan tertawa sendiri, menyendiri tidak dapat membedakan hal nyata
atau tidak, tidak dapat memusatkan konsentrasi, ada kesesuain antara teori dann kasus yaitu
dikasus klien mengalami perilaku seperti tampak melamun.
Pada mekanisme koping penulis menemukan kesesuaian antara teori dan kasus yaitu
yang ada di teori terjadi regresi proyeksi dan menarik diri, sedangkan yang ada di kasus klien
suka melamun senyum sendiri raut wajah tegang, bicaranya capat dan menghindar dari oranglain
Penata laksanaan farmakologi yang diberikan pada Ny.C tidak ada kesesuaian antara teori
dan kasus yaitu di teori mendapatkan terapi chlorpromazine/ CPZ 100ng 1x1 tablet peroral
gunanya untuk menghilangkan suara-suara, trihepsipenidil/THP 2mg 1x1 tablet peroral
gunannya untuk merileksasikan badan agak tidak kaku, resperidon 2mg 1x2 tablet peroral
gunanya untuk menenangkan pikiran. Pada kasus ini klien mendapat terapi Haloperidol,
trihepsipenidil, dan hosperidon.
Pohon masalah yang sesuai antara teori dan kasus yaitu gangguan perubahan persepsi
sensori : Halusinasi pendengaran yang disebabkan oleh isolasi social yang dapat menyebabkan
perilaku kekerasan. Sedangkan pohon masalah yang ada pada kasus ini penyebab dari gangguan
peubahan persepsi sensori adalah Harga Diri Rendah, akibat dari gangguan perubahan persepsi
sensori adalah Resiko perilaku kekerasan. Klien awalnya merasa tidak berharga dan merasa tidak
bisa seperti orang lain, klien tidak percaya diri karena usianya sudah 41 tahun dan blum
menikah. Dari harga dirinya yang rendah mengakibatkan halusinasi dan klien kembali di rawat di
RSJ karena klien berhenti minum obat.
Dalam pengkajian penulis menemui hambatan yaitu tidak bertemu dengan keluarga klien.
Faktor pendukungnya karena sudah terbina hubungan saling percaya antara klien dengan perawat
serta klien kooperatif.
B.Diagnosa Keperawatan
Tahap kedua dalam Asuhan Keperawatan yaitu merumuskan diagnose keperawatan,
setelah data lengkap dan valid, ditemukan kesenjangan antara teori dan kasus, dimana diagnose
yang ada pada tinjauan teori ada 3 yaitu : gangguan perubahan persepsi sensori : Halusinansi
Pendengaran, isolasi sosial dan Resiko Perilaku Kekerasan, sedangkan diagnosa yang ditemukan
pada kasus ada 3 yaitu gangguan perubahan persepsi sensori : halusinasi pendengaran, Harga
Diri rendah dan resiko perilaku kekerasan. Karena dari data yang di dapat faktor penyebab dari
halusinasinya.
DS :
1.Klien mengatakan merasa tidak di hargai di rumah
2.Klien mengatakan putus asa dan merasa khawatir karena belum menikah sampai sekarang
3.Klien mengatakan malu karena takut masyarakat mengejek
DO :
1.Ekspresi wajah klien sedih
2.Klien murung
Penulis tidak menemukan hambatan ssat menegakan diagnosa. Karena data yang didapat
sudah lengkap dan valid. Faktor pendukungnya karena sudah terbina hubungan saling percaya
dan saling berinteraksi klien kooperatif.
C. Perencanaan Keperawatan
Tahap lanjut dari diagnose perawatan yang akan di tegakkan yaitu : perncanaan
berdasarkan diagnosa keperawatan yang sudah di prioritaskan, maka criteria hasil ditentukan
dengan menggunakan tolak ukur SMART ( Specific, Missurable, Accurable, Time ) perencanaan
yang terdapat pada teori dan tinjauan kasus diatas tidak ada perbedaan yang berarti pada masingmasing diagnosa, tujuan disesuaikan dengan kondisi klien sebagai tujuan yang ditetatapkan harus
spesifik, perencanaan untuk melibatkan keluarga dalam proses penyembuhan klien, dalam
menetapkan perencanaan, mengikutsertakan keluarga dalam pengobatan.
Faktor penghambatnya karena tidak bertemu keluarga, sedangkan faktor pendukung
karena saat berinteraksi klien kooperatif, dan solusinya adalah bekerjasama dengan perawat
ruangan untuk melaksanakan asuhan keperawatan pada klien.
D. Pelaksanaan keperawatan
Pada tahap ini merupakan pelaksanaan dari rencana tindakan keperawatan yang sudah
disusun dari masing-masing diagnosa keperawatan.Pada kasus gangguan perubahan persepsi
sensori;halusinasi pendengaran terdiri dari SP klien dan SP keluarga.SP yang sudah dilaksanakan
pada diagnosa gangguan perubahan persepsi sensorik:halusinasi pendengaran, adalah SP 1 klien
yaitu dapat membina hubunga saling percaya, klien juga dapat mengenal dan mengontrol
halusinasinya. SP II pada klien yaitu klien dapat mengisi jadwal kegiatan harian, klien dapat
mengendalikan halusinasi dengan cara bercakap-cakap dengan orang lain, klien dapat
memasukan kegiatan ke dalam jadwal kegiatan harian. SP III pada klien yaitu klien dapat
mengevaluasi jadwal kegiatan harian, klien dapat mengendalikan halusinasi dengan melakukan
kegiatan yang biasa klien lakukan. Klien dapar memasukan kegiatan ke dalam jadwal kegiatan
harian, dan SP IV pada klien yaitu klien dapat mengevaluasi jadwal kegiatan harian klien, klien
dapat mengetahui tentang penggunaan obat secara teratur, klien dapat memasukan dalam jadwal
kegiatan harian, sedangkan SP keluarga tidak dilaksanakan.
E. Evaluasi
Evaluasi adalah tahap akhir dari proses keperawatan dan dalam pelaksanaan tindakan
keperawatan perlu ada evaluasi, setalah dilakukan implementasi keperawatan penulis dapat
mengevaluasi tindakan pada diagnosa keperawatan gangguan perubahan persepsi sensori :
halusinasi pendengaran.
Berdasarkan evaluasi dari diagnosa keperawatan halusinasi pendengaran yaitu : SP I, SP

II, SP III, dan SP IV yaitu mengevaluasi jadwal kegiatan harian klien, melatih klien mengahrdik
halusinasi, melatih klien mengendalikan jadwal kegiatan harian klien, melatih klien menghardik
halusinasi, melatih klien mengendalikan halusinasi dengan bercakap-cakap dengan orang lain,
melakukan kegiatan yang biasa dilakukan klien, minum obat secara teratur, menganjurkan klien
memasukan ke dalam ke dalam jadwal kegiatan harian klien.
Dan pada kesempatan ini penulis hanya dapat melaksankan diagnosa core problem yaitu
gangguan perubahan persepsi sensor : halusinasi pendengaran) dikarenakan diagnosa selanjutnya
tidak dilaksanakan karena asuhan keperawatan jiwa hanya dilaksanakan 3x24 jam.
BAB V
PENUTUP
A. KESIMPULAN
Proses keperawatan merupakan metode ilmiah dalam menjalankan proses
keperawatan dan menyelesaikan masalah secara sistematis yang digunakan oleh perawat
dan peserta didik keperawatan. Penerapan keperawatan dapat meningkatkan otonomi,
percaya diri, cara berfikir yang logis, ilmiah, sistematis dan memperlihatkan tanggung
jawab dan tanggung gugat serta pengembangan diri perawat. Disamping itu klien dapat
melaksanakan mutu pelayanan keperawatan yang baik khusus nya pada klien halusinasi,
maka dapatdi ambil ksimpulan sebagai berikut:
1. Pengkajian yang dilaksanakan tidak banyak berbeda dengan pngkajian teoritis
maupun penulis tidak mendapat kesulitan dalam pengkajian klien.
2. Dalam usaha mengatasi masalah yang dihadapi klien penulis menyusun tindakan
keperawatan sesuai dengan teoritis begitu juga dengan SP.
3. Dalam pelaksanaan tindakan keperawatan disesuaikan dengan perencanaan dan

dapat dilaksanakan walaupun belum optimal.
4. Pada tahap evaluasi terhadap tindakan keperawatan masalah yang dihadapi klien
tidak teratasi semua sesuai dengan masalah klien.
B. SARAN
1. Keluarga
Agar keluarga selalu memberikan motivasi kepada klien dan juga perawatan
gangguan persepsi sensori:halusinasi pendengaran dirumah.
2. ruang rawat inap
meningkatkan peralatan dan pelayanan serta pemberian askep yang dapat
meningkatkan proses penyembuhan kllien.

Asuhan Keperawatan Jiwa Pada Pasien Ny.c

Diunggah oleh

Informasi Dokumen

Hak Cipta

Format Tersedia

Bagikan dokumen Ini

Bagikan atau Tanam Dokumen

Opsi Berbagi

Apakah menurut Anda dokumen ini bermanfaat?

Apakah konten ini tidak pantas?

Hak Cipta:

Format Tersedia

Asuhan Keperawatan Jiwa Pada Pasien Ny.c

Diunggah oleh

Hak Cipta:

Format Tersedia

Asuhan Keperawatan Jiwa pada Pasien Ny.

Bellina Alfonsina Ziliwu (12131067)

D3 Keperawatan Reguler Sore

Jakarta, 01 November 2015

f. Pendokumentasian asuhan keperawatan pada klien dengan perubahan persepsi

yang berarti dengan orang lain (Purba, dkk. 2008).

orang lain dan lingkungan (Dalami, dkk. 2009).

menimbulkan perasaan tertekan maupun tergantung pada remaja.

Beberapa peneliti membuktikan bahwa kasus skizofrenia sering terjadi akibat

menimbulkan berbagai masalah gangguan berhubungan pada tipe psikotik.

Pathway Isolasi Sosial Sumber: (Keliat, 2006)

MASALAH KEPERAWATAN dan DATA YANG PERLU DI KAJI

C. DATA YANG PERLU DI KAJI

Data yang perlu dikaji

perawat dan meminta untuk sendirian

keluarga yang mengetahui keterbukaan klien

TANDA DAN GEJALA

12. Kontak mata kurang, tidak mau menatap lawan bicara

pengalaman mempersepsikan yang terjadi tanpa adanya stimulus sensori eksternal

STRATEGI PELAKSANAAN 1 (SP 1) ISOLASI SOSIAL

: Klien dapat berinteraksi dengan orang lain

Membina hubungan saling percaya.

menghambat ibu dalam berteman atau bercakap-cakap dengan orang lain?

Kontrak yang akan datang :

bercakap-cakap dengan topik tertentu. apakah ibu bersedia?

STRATEGI PELAKSANAAN 2 (SP 2) ISOLASI SOSIAL

3. Membenatu pasien memasukkan kegiatan berbincang-bincang dengan orang lain

banyak teman. Apakah ibu bersedia?

ditambah lagi jadwal kegiatan ibu yaitu jadwal kegiatan

bercakap-cakap ketika membantu teman sedang menyiapkan makan siang. Mau

Kontrak yang akan datang :

lain, apakah ibu bersedia?

Kontrak yang akan datang :

STRATEGI PELAKSANAAN 4 (SP 4) ISOLASI SOSIAL

kegiatan sosial. Apakah ibu bersedia?

2.Laporan Pendahuluan PERILAKU KEKERASAN

Perilaku kekerasan adalah suatu keadaan emosi yang merupakan campuran

- Provokatif dan konflik

Respon Mal Adaptif

Kegagalan yang menimbulkan frustasi dapat menimbulkan respon pasif dan

Harga diri rendah

Resiko Perilaku kekerasan / amuk

2. Gangguan Konsep Diri : Harga Diri Rendah

:Klien tampak lebih suka sendiri, bingung bila disuruh

memilih alternatif tindakan, ingin mencederai diri / ingin mengakhiri

Resiko Perilaku Kekerasan

Gangguan konsep diri : Harga Diri Rendah

STRATEGI PELAKSANAAN PERILAKU KEKERASAN I

Mata merah, wajah agak merah.

2. Diagnosa keperawatan : Perilaku kekerasan/ngamuk

Pasien dapat mengidentifikasi penyebab perilaku kekerasan

Bina hubungan saling percaya

Fisik: pukul kasur dan batal, tarik nafas dalam

STRATEGI PELAKSANAAN 2 Latihan mengontrol perilaku kekerasan secara fisik

STRATEGI PELAKSANAAN 3 Latihan mengontrol perilaku kekerasan secara

kerjaan. Coba bapak praktekkan. Bagus pak

STRATEGI PELAKSANAAN 4 Latihan mengontrol perilaku kekerasan secara spiritual

STRATEGI PELAKSANAAN 5 Latihan mengontrol perilaku kekerasan dengan obat

mengatasinya bapak bisa minum air putih yang tersedia di ruangan.

3. Laporan Pendahuluan Gangguan Perubahan Persepsi Sensori : HALUSINASI

5. Tidak dapat memusatkan perhatian atau konsentrasi.

PROSES TERJADINYA MASALAH

b. Beberapa zat kimia di otak seperti dopamin neurotransmitter yang berlebihan

C. JENIS JENIS HALUSINASI