RESUME KEPERAWATAN GAWAT DARURAT DAN KRITIS

Disusun Untuk Memenuhi Tugas Laporan Individu Praktek Profesi

Departemen Keperawatan Gawat Darurat dan Kritis

Oleh
Nama : Sarciani Suhartini Kase

NIM : 200714901313

PROGRAM STUDI PENDIDIKA NERS

STIKES WIDYAGAMA
HUSADA MALANG
2021
 Resume IGD
Petujuk Mengerjakan kasus
1. Isilah pada lembar pengkajian berdasarkan data sekunder yang terdapat pada kasus dengan
warna biru.
2. Mahasiswa wajib mengisikan sesuai dengan data yang terdapat pada ilustrasi kasus termasuk
kategori triase dan nilai GCS.
3. Data mayor dan minor yang mendukung diagnosa keperawatan harus ditandai dengan tulisan
tebal (bold)
4. Bacalah dan pahami rubrik penilaian
5. Tentukan 1 diagnosis keperawatan yang prioritas
6. Batas pengumpulan resume jam 23.00 pada hari yang sama

Ilustrasi Kasus :
Seorang laki-laki, 30 tahun, diantar polisi ke UGD karena kecelakaan. Hasil pengkajian:
bekas muntah dibaju pasien, cairan yang keluar dari telinga, darah yang keluar dari hidung
pasien, pasien dalam kondisi gelisah, mengeluarkan suara yang tidak jelas, membuka mata
dengan rangsangan nyeri, TD 120/80 mmHg, frekuensi nadi 80 x/menit, frekuensi napas
26x/menit.

No.reg : Tanggal : 29/04/2021

Diagnosa Medis : Cedera Kepala

Nama : Tn K Tgl lahir Usia: 30 Sex
01 / 04 /  pria
1990  wanita
Alamat : Jl TBI No.15 Agama Jenis pembayaran

Waktu kedatangan : Waktu diperiksa : 10:00 Tipe kedatangan :

10:00  ambulans  polisi sendiri  kendaraan umum
 lain2:
Kecelakaan : Tempat & waktu KLL: Kondisi kedatangan Diantar oleh:
 ya
 sadar  keluarga
 tidak
 tidak sadar  datang sendiri
Mekanisme Cedera:
 rangsang verbal  polisi

 rangsang nyeri lain2 :_________

Informasi diperoleh dari :  pasien  keluarga, nama :_________________  orang lain ,

nama : __Polisi______________
Keluhan utama : keluar cairan dari telinga, dan
TRIAGE jam : keluar darah dari hidung.

Riwayat Penyakit Sekarang : Seorang laki-laki, 30 tahun, diantar polisi

ke UGD karena kecelakaan. Hasil pengkajian: bekas muntah dibaju pasien,
cairan yang keluar dari telinga, darah yang keluar dari hidung pasien,
pasien dalam kondisi gelisah, mengeluarkan suara yang tidak jelas,
membuka mata dengan rangsangan nyeri,

Alcohol :  ya  tidak
Drug abuse  ya  tidak
Perokok :  ya  tidak
Riwayat penyakit keluarga : tidak ada riwayat penyakit keluarga

Alergi :

Kategori triase :  P1  P2  P3  P4 (DOA) TB : Cm BB : Kg

Jam BP HR(x/min) Resp(x/min) SpO2 Temp. Status mental :
10:00 120 / 86x/m 26x/m (%) ……36…..°C  sadar penuh
80 ax PR oral  tidak sadar
 Retrograde Amnesia
 Antegrade Amnesia
 respn thd verbal
 respon thd nyeri
AIRWAY CIRCULATION
 paten  obstruksi parsial  obstruksi total  muntah/aspirasi Nadi  ada  tidak
BREATHING/pernafasan Suara nafas : Kualitas  regular  irregular  kuat  lemah
ada  tidak Jelas/bersih CRT < 2 dtk > 2 dtk
____ka/____ki Kulit  lembab  jaundice
 normal  lambat Ronchi  sianosis
____ka/____ki  kering/hangat  panas  dingin
 retraksi intercosta  dangkal Wheeze  pucat
____ka/____ki  lain2 :_________
 cepat  batuk Creckels Membrane mukosa  kering  lembab
____ka/____ki Perkiraan kehilangan cairan :…………. ……ml
 dalam  stridor Absent Output urin : …………ml ………….ml ………..ml
____ka/____ki 1jam I 1jam II 1jam III
 lain2 :_________ Rales Jantung
____ka/____ki Nyeri dada sekarang  ya  tidak
 menyebar  tidak menyebar
Ket: ______
Nyeri :  ada  tidak Denyut jantung  regular  irregular
Penyebab/pemulihan :skala nyeri : (1-10) Ket:________
Menyebar ke : Edema  ya  tidak
Lokasi :

Karakteristik Kualitas Lain-lain :

 tajam tumpul waktu nyeri :  pelan  tiba-tiba
 kram diremas persepsi :  hilang timbul  menetap
 lama  singkat
 terbakar  tertusuk Ket: ______
 tertekan  kolik

Neurologi
Pupil  PERL GCS : ( 2 ) mata (1-4) Bicara :  normal  cadel 
afasia
Ukuran ____ka/____ki miosis ____ka/___ki ( 2 ) verbal (1-5)
Medriasis ____ka/____ki ( 4 ) motorik (1-6)
Abdomen Ekstrimitas Genitourinary
supel  kaku  distended  injury  bisa menggerakkan  normal
 guarding  bruising  benda menancap semua ekstimitas  kesulitan BAK
Bising usus :  ada  tidak  deformitas  disuria
Tenderness :  tidak ada  epigastrik  rebound  RUQ   edema  hematuria
RLQ  LUQ LLQ  krepitasi  inkontinensia
Lain-lain :  laserasi  urgency
  abrasi  tidak mampu BAK
 ROM Ket: ______
 Frankel (A-E):
 lain-lain:

Fungsi pendengaran & telinga Obstetric & Status Nutrisi

 normal Ginekologi  baik
 nyeri ___ka/___ki  Gravid   obesitas
 drainase ___ka/___ki abortus  kurus
 tinnitus ___ka/___ki _________________ penurunan progresif 10kg
 ottorhea ___ka/___ki __ dalam 1bln
 Rhinorhea ___ka/___ki Perdarahan peningkatan progresif 10kg
 Pus ___ka/___ki pervagina  ya  dalam 1bln
 Cairan bening ___ka/___ki tidak
Lain-lain : Vaginal discharge
 ya  tidak
Kontrasepsi :
Fungsi penglihatan _________________
 normal Menstruasi terakhir
:___________
 kabur
Lain-lain :
Lain-lain :

Deficit kronis Situasi kehidupan Hambatan belajar

 buta  amputasi AV Shunt Ka/Ki  hidup sendiri Mampu belajar  ya 
 tuli  paralisis  mastectomy  bersama keluarga tidak
 bersama teman  tidak stabil
Lain-lain:
 rumah  emosional
perawatan/jompo  kognitif
 homeless  pendengaran /bicara
 bahasa

Diagram kode diagram

A : Abrasi
B: Bruise
Bu : Burn
E : eritema
L : laserasi
P : Ptekie
Pu : Pressure ulcer
R : Rash
S : Scar
ST: stoma
U : Ulcer
O : other (tato, amputasi, perubahan warna)
Ket: ____
Pemeriksaan diagnostic jam Hasil Pemeriksaan Diagnostik:
:
tidak ada USG
 darah lengkap  X Ray
 BUN  MRI
 enzim jantung  CT scan
  lain-lain
 glukosa
 tes fungsi hati
 gas darah arteri
 alcohol dalam darah
 HIV serologi
 EKG
 monitor jantung
 oksmetri nadi
 tes kehamilan
 urinalisis
Resume Keperawatan (Data Sekunder)
S O A P I
Polisi mengatakan klien  Keadaan umum klien Resiko perfusi cerebral Setelah dilakukan intervensi keperawatan Manajemen peningkatan tekanan intrakranial
mengalami kecelakaan dalam kondisi gelisah tidak efektif b.d cedera selama 2x24 jam diharapkan tekanan (SIKI.I06194)
lalu lintas.  terdapat bekas muntah kepala. penurunan darah keotak dapat teratasi Observasi
dibaju pasien, dengan kriteria hasil :  Identifikasi penyebab peningkatan TIK
 terdapat cairan yang  Monitor tanda dan gejala peningkatan TIK
Indikator 1 2 3 4 5
keluar dari telinga. (SDKI. D 0017, (Mis. Tekanan darah meningkat,tekanan nadi
 terdapat darah yang kategori fisiologis, Tekanan melebar, bradikardia, pola napas irreguler,
kesadaran
keluar dari hidung sub kategori: kesadaran menurun)
meningkat
pasien Sirkulasi)  Monitor MAP (mean arterial pleasure)
Tekanan
 mengeluarkan suara  Monitor CVP (central venous pressure)
intrkranial
yang tidak jelas. menurun  Monitor ICP (intracranial central pleasure)
 membuka mata dengan  Monitor ICP
Tekanan darah
rangsangan nyeri, sistol membaik  Monitor status pernapasan
 TD 120/80 mmHg, Nadi  Monitor output dan intake cairan
Tekanan darah
80 x/menit, RR: diastol membaik Terapeutik
26x/menit.  Meminimalkan stimulus dengan menyediakan
Gelisah menurun
lingkungan yang tenang
 Berikan posisi semi fowler
 Cegah terjadinya kejang
Keterangan :
 Pertahankan suhu tubuh normal
1 : Menurun
Kolaborasi
2 : Cukup menurun
 Kolaborasi pemberian sedasi dan anti
3 : Sedang
kolsuvan, jika perlu
4 : Cukup meningkat
 Kolaborasi pemberian pelunak tinka jika perlu
5 : Meningkat
 Kolaborasi pemberian diuretik osmosis jika
perlu.
 Referensi :

SDKI DPP PPNI, (2016), Standar Diagnosis Keperawatan Indonesia (SDKI),  Edisi 1, Jakarta, Persatuan Perawat Indonesia
SLKI DPP PPNI, (2018), Standar Luaran Keperawatan Indonesia (SLKI),  Edisi 1, Jakarta, Persatuan Perawat Indonesia
SIKI DPP PPNI, (2018), Standar Intervensi Keperawatan Indonesia (SIKI),  Edisi 1, Jakarta, Persatuan Perawat Indonesia