LAPORAN RESUME ASUHAN KEPERWATAN

PADA AN. KR DENGAN DIAGNOSE STATUS EPILEPSY + HIDROSEFALUS +

GLOBAL DEVELOPMEN DELAY + GIZI BURUK

TANGGAL 11 DESEMBER 2018

A. IDENTITAS PASIEN
Nama : An.Kr
No Rm : 1703xxxx
Umur/Tanggal Lahir : 1 Tahun 4 Bulan/19 Juli 2017
Alamat : Kubu Suih, Desa Yangapi, Bangli.
Tgl Kunjungan / jam : 11 Desember 2018 / 10.00 WITA
Jenis Kelamin : Laki – Laki
Dx Medis : Status Epilepsy + Hidrosefalus + GDD + Gizi Buruk

IDENTITAS PENANGGUNG/ORANGTUA
Nama : Tn Wt

Umur : 50 Tahun

Pendidikan : SD

Pekerjaan : Petani

Alamat : Kubu Suih, Desa Yangapi, Bangli.

B. RIWAYAT PENYAKIT SEKARANG

Ibu pasien datang dengan membawa anaknya untuk control dengan epilepsi, tidak ada
keluhan. Pasien rujukan dari RSUD Bangli. Ibu pasien mengatakan anaknya mengalami
kejang pada tanggal 25 november 2018, mata dan bibir bagian kanan berdenyut durasi 15
menit. Pasien tampak lemas . Pasien lahir dengan panjang 40cm dengan berat lahir 1600,
saat di kaji panjang pasien 69cm , berat badan 6,4 kg. pasien dengan suhu tubuh 36,40C
Pemeriksaan
DDST Suspek
KPSP : Ada penyimpangan
C. RIWAYAT PENYAKIT KELUARGA
Ibu pasien mengatakan di keluarga nya tidak ada yang memiliki penyakit keturunan
seperti DM, hipertensi, hepatitis, dll
D. RIWAYAT IMUNISASI
Pasien mengatakan sudah mendapatkan imunisasi lengkap seperti BCG, HEPATITIS,
POLIO, DPT, CAMPAK, JE, MR,

E. DATA FOKUS :
 S ( Data Subyektif Pasien )
Ibu pasien mengatakan pasien kejang pada tanggal 25 november 2018, mata dan
mulut pasien sebelah kanan berdenyut dengan durasi 15 menit. Saat kejang badan
pasien lemas. Ibu pasien mengatakan bayi lahir premature ( 6 minggu ) dengan
berat 1600 gram. Ibu mengatakan belum mendapat informasi mengenai penyakit
anaknya di RSUD Bangli.
 O ( Data Objektif Pasien )
 Keadaan umum pasien lemah, kesadaran compos mentis,
 Berat Badan : 6,4 kg
 Panjang Badan : 69 cm
 Suhu : 36,4 0 C
 Lingkar Kepala : 41 cm
 Pasien tampak lemah,
 Tampak tidak bisa menengakan kepala
 DDST : Suspek
 KPSP adanya penyimpangan.

 DIAGNOSA KEPERAWATAN
1. D.0106 : Gangguan tumbuh kembang berhubungan dengan kerusakan otak
ditandai dengan pasien tidak mampu menegakan kepala, DDST : suspek KPSP
adanya penyimpangan.
2. D.0136 : Resiko cidera berhubungan dengan aktivitas kejang ditandai dengan
pasien belum bisa menegeakan kepalanya, pasien tampak lemas, ibu pasien
mengatakan anaknya sering kerjang.
 3. D.0111 : Defisit pengetahuan tentang kejang berhubungan dengan kurang
terpapar informasi ditandai dengan pasien rujukan dari RSUD Bangli, keluarga
kurang mendapat informasi mengenai penyakit anaknya.
4.
 RENCANA KEPERAWATAN

No Tgl Diagnosa Keperawatan Tujuan dan Intervensi Ttd

KriteriaHasil
1. 11-12- D.0106 : Gangguan Setelah dilakukan NIC
2018 tumbuh kembang asuhan keperawatan Peningkatan
berhubungan dengan selama 1x30 menit perkembangan anak
kerusakan otak ditandai diharpakan 1. Kaji factor
dengan pasien tidak pertumbuhan dan penyebab
mampu menegakan perkembangan sesuai gangguan
kepala, DDST : suspek , dengan usia dengan perkembang
KPSP adanya kreteria hasil: an anak
penyimpangan. Noc: Growth and 2. Berikan
development, delayed. reinforceme
1. Anak optimal nt positof
sesui yang di
tingkatannya capai anak
2. Status nutrisi 3. Identifikasi
seimbang dan gunakan
3. Orang tua sumber
memahami tugas pendidikan
perkembangan untuk
4. Orang tua memfasilitas
mampu memberi i
stimulus pada perkembang
anak sesuai usia an anak
5. Perkembangan yang
anak meningkat optimal
 secara bertahap 4. Anjarkan
orang tua
tugas
perkembang
an tumbuh
anak
5. Ajarkan
orang tua
memberikan
stimulus
pada anak
umur anak 1
tahun
6. Mengkaji
perkembang
an anak dan
evaluasi 1
bulan
7. Kolaborasi
dengan
dokter
dalam
pemberian
terapi

2. 11-12- D.0136 : Resiko cidera Setelah dilakukan

berhubungan dengan
2018 asuhan keperawatan
aktivitas kejang ditandai
dengan pasien belum bisa selama 1x30 menit
menegeakan kepalanya,
diharpkan pasien tidak
pasien tampak lemas, ibu
pasien mengatakan mengalami cidera
anaknya sering kerjang. dengan kriteria hasil NIC: Enviroment
NOC: Risk Kontrol Manegement(
1. Pasien terbebas Manejemen
dari cidera Lingkungan)
2. Mampu 1. Identifikasi
mengenali kebutuhan
perubahan status keamanan
kesehatan pasien,
3. Pasien sesuai
menjelaskan dengan
cara atau metode kondisi fisik
injuri atau cidera dan
4. Kejang kongnitif
terkontrol,kolab pasien dan
orasi dengan riwayat
dokter untuk penyakit
terapi anti terdahulu
kejang pasien.
2. Ajarkan ibu
pencegahan
cedera saat
anak kejang
a. Pindahk
an anak
di
tempat
yang
aman.
b. Longgar
kan
pakaian
 c. Bila
muntah
mirangk
an
kepala
d. Jauhkan
dari
benda-
benda
bahaya
e. Jangan
masukan
makanan
pada
saat
kejang.
f. Amati
waktu
frekuens
i kejang.

3. 11-12- Setelah dilakukan NIC:

D.0111 : Defisit
2018 pengetahuan kejang keperawatan selama Teaching : disease
berhubungan dengan
1x30 menit diharpkan Process
kurang terpapar
informasi ditandai peningkatan 1. Berikan
dengan pasien rujukan
pengetahuan terhadap edukasi
dari RSUD Bangli,
keluarga kurang penyakit dengan tentang
mendapat informasi kriteria hasil penyakit
mengenai penyakit
NOC Label : Knowledge tentang
anaknya.
: Disease Process
rencana
1. Pasien dan
keluarga pasien
menyatakan
berkolabora
pemahaman
tentang penyakit, si dengan
kondisi,
dokter
prognosis, dan
program 2. Jelaskan
pengobatan
patofisiolog
2. Pasien dan
keluarga mampu i dari
menjelaskan
penyakit
kembali apa
yang dijelaskan dan
perawat/tim
bagaimana
kesehatan
lainnya hal ini
berhubunga
n dengan
anatomi
dan
fisiologi,
dengan cara
yang tepat.
3. Gambarka
n tanda dan
gejala yang
biasa
muncul
pada
penyakit,
dengan cara
yang tepat
  IMPLEMENTASI KEPERAWATAN

No Tgl No. Dx Jam Implementasi EvaluasiRespon

1 11-12- I 1. Mengkaji factor penyebab S: ibu pasien mengkatakan

2018 gangguan perkembangan anak perkembangan anaknya
tidak sesua dengan umur/
terlambat
O: KPSP dan DDST tidak
sesuai dengan usia.

2. Memberikan reinforcement
S: Ibu pasien mengatakan
positof yang di capai anak
mau untuk mengikuti
intruksi yng di berikan oleh
petawat
O: ibu pasien tampak
paham dengan penjelasan
yng di berikan

3. Mengidentifikasi dan gunakan S: Ibu pasen mengatakan

sumber pendidikan untuk mau untuk meningkatakan
memfasilitasi perkembangan perkembangan anaknya
anak yang optimal O: ibu pasien tampak
koperaktif
 1. Mengidentifikasi kebutuhan
2. 11-12- II keamanan pasien, sesuai
2018 dengan kondisi fisik dan
kongnitif pasien dan riwayat
penyakit terdahulu pasien.
2. Anjurkan ibu untyuk
menghindarkan lingkungan
yang berbahaya
3. Anjurkan ibu untuk
memindahakan barang-barang
yang dapat membahayakan
4. Mengnjurkan minum obat
teratur
S: ibu pasien mengatakan
mau menjaga keamanan
anaknya
O: ibi pasien tampak
koperaktif
S: ibu pasien mengtakan
selalu menghindari
lingkungan yang berbahaya
untu anaknya
O: ibu pasien tampak
paham dengan penjelasan
yng di berikan
S: ibu pasien mengtakan
tidak ada barang- barang
yng berbahaya di sekitar
anaknya
O: ibu pasien tampak
paham dengan intruksi
yang di berikan
S: Ibu pasien mengtakan
rutin memberikan anaknya
obat
O: pasien tampak di
berikan oabt
  Carbamazepin
16mg 2x sehari/oral
 Pretmison 3mg, jika
ada reaksi alergi

3 11-12- III 1. Berikan penilaian tentang S: -

2018 tingkat pengetahuan pasien 0: ibu tampak paham dan
tentang proses penyakit yang dapat mengulang informasi
spesifik yang telah di berikan.

2. Jelaskan patofisiologi dari S: ibu pasien mengatakan

penyakit dan bagaimana hal baru mendapatkan
ini berhubungan dengan informasi mengenai
anatomi dan fisiologi, dengan patofisiologi penyakit
cara yang tepat. anaknya.
O: pasien tampak mampu
mengulang informasi yang
di berikan.

3. Gambarkan tanda dan gejala S: ibu pasien mengatakan

yang biasa muncul pada memahami tanda dan
penyakit, dengan cara yang gejala yang bisa muncul
tepat pada penyakit anaknya.

O: ibu pasien tampak

paham, dan mampu
mengulang informasi yang
telah diberikan.
  EVALUASI KEPERAWATAN

No No. Dx Tgl Evaluasi Ttd

1 I 11-12- S: ibu pasien mengatakan perkembangan anaknya belum sesuai
2018 usia.

O : pasien tampak mengrti tentang penjelasan yng di berikan

oleh perwat

A: Gangguan tumbuh kembang

P: lanjutkan intervensi
 Pasien boleh pulang, control rutin sesuai jadwal
 Anjurkan untuk memberi obat epilepsy secara teratur
2 II 11-12- S : Ibu pasien mengatakan pasien kejang pada tanggal 25
2018 november 2018, pasien terlihat lemas.

O : Pasien tampak lemas,

Pasien tamapk di berikan obat
 Carbamazepin 16 mg 2 kali sehari / oral
 Pretnison 3 mg jika ada reaksi alergi

A : Resiko Cidera

P : lanjutkan intervensi
1. Indentifikasi kebutuhan keamanan pasien, sesuai dengan
kondisi fisik dan konektif pasien dan riwayat penyakit
terdahulu pasien.
2. Menghindarkan lingkungan yang berbahaya.
3. Memindahkan barang-barang yang dapat
membahayakan.
4. Anjurkan minum obat teratur.
3 III 11-12- S: ibu pasien mengatakan mengerti akan informasi yang
2018 diberikan dari peawat.
O: ibu pasien tampak paham akan informasi yang diberikan dan
mampu mengulang informasi yang diberikan.
A: kesiapan meningkatan derajat kesehatan
P : KIE tentang :
 Kontrol teratur tiap bulan.
 Istrahat cukup.
 Minum obat teratur.
Mengetahui Mahasiswa
Pembimbing

() ( )