ASUHAN KEPERAWATAN PADA TN.

SM DENGAN ANSIETAS DI
RUANG ASTINA RSUD SANJIWANI GIANYAR

OLEH :

PROGRAM STUDI KEPERAWATAN PROGRAM SARJANA

SEKOLAH TINGGI ILMU KESEHATAN WIRA MEDIKA BALI
DENPASAR
2021
 PENGKAJIAN KEPERAWATAN

KESEHATAN JIWA

IDENTITAS KLIEN
Nama : Tn. SM (L) Tanggal Dirawat :20-4-21
Umur : 24 tahun Tanggal Pengkajian :20-4-21
Alamat : Gianyar
Pendidikan : SMA
Agama : Hindu Ruang Rawat : Astina
Status : Menikah
Pekerjaan : Wiraswasta
JenisKel. : Perempuan
No RM :

ALASAN MASUK
a. Data Primer
Pasien mengatakan nyeri pada perut kanan bawah, pasien mengatakan
sekarang khwatir dan takut dengan tindakan operasi apendiktomi yang
akan dijalaninya.
b. Data Sekunder
Keluarga mengatakan anaknya sering bertanya-tanya tentang tindakan
operasi yang akan dijalaninya.

RIWAYAT PENYAKIT SEKARANG dan FAKTOR PRESIPITASI

Pasien mengatakan sudah mengalami nyeri perut kanan bawah sejak 1
minggu yang lalu yang disertai dengan demam tinggi, lemas, dan pusing.

FAKTOR PREDISPOSISI
1. Pernah mengalami gangguan jiwa di masa lalu ?
 Ya
 Tidak
JikaYa, Jelaskan: ---

2. Pengobatan sebelumnya
 Berhasil
 Kurang berhasil
 Tidak berhasil
Jelaskan:

3. a.Pernah mengalami penyakit fisik (termasuk gangguan tumbuh

kembang)
  Ya
 Tidak
Jika ya Jelaskan

b. Pernah ada riwayat NAPZA---

 Narkotika
 Penyalahgunaan Psikotropika
 Zat aditif : kafein, nikotin, alkohol
 Dll
c. Riwayat Trauma
Usia Pelaku Korban Saksi
1. Aniaya fisik …--… …… …… ……
2. Aniayaseksual …--… …… …… ……
3. Penolakan …--… …… …… ……
4. Kekerasan dalam keluarga …--… …… …… ……
5. Tindakan kriminal …--… …… …… ……
6. Usaha Bunuh diri …--… ……
Jelaskan:
Tidak ada Riwayat trauma terhadap perilaku kekerasan baik sebagai
pelaku atau korban.

Masalah/ DiagnosaKeperawatan : -

4. Pengalaman masa lalu yang tidak menyenangkan (peristiwa kegagalan,

kematian, perpisahan )
Bila Ya jelaskan: tidak ada
Masalah/ DiagnosaKeperawatan : -

RIWAYAT PENYAKIT KELUARGA

1. Anggota keluarga yang gangguan
jiwa ?
 Ada
 Tidak
Kalau ada :
Hubungan keluarga : ………………………………
Gejala : …………………………………………
Riwayat pengobatan : …………………………………
Masalah / Diagnosa Keperawatan : -

PEMERIKSAAAN FISIK
Tanggal : 20 April 2021
1. Keadaan umum :
 Baik
2. Tanda vital:
TD: 100/70 .mm/Hg
N: 96.x/m
S: 37,20C
P: 20.x/m
3. Ukur: BB 63.kg TB: 164.cm
 Turun
 Naik

4. Keluhan fisik:
 Nyeri : Ringan (1,2,3), Sedang (4,5,6), Berat terkontrol (7 8 9),
Berat tidak terkontrol (10) (Standar JCI)
Ya :
P = Sakit pada pada perut kanan bawah
Q= Nyeri seperti diremas-remas
R= di perut bagian kanan bawah terasa semakin
bertambah sakit Ketika bergerak.
S= skala 5
T= Nyeri perut kanan saat ditekan dan nyeri timbul
sewaktu-waktu
Tidak

 Keluhan lain
 Tidak ada keluhan
Jelaskan:
Masalah / DiagnosaKeperawatan : nyeri akut

PENGKAJIAN PSIKOSOSIAL (Sebelum dan sesudah sakit)

1. Genogram:

X
 Keterangan Gambar :

: laki-laki

: Perempuan

: Meninggal

: Pasien

Jelaskan:
Pasien merupakan anak kedua dari dua bersaudara, dalam keluarga tidak
ada mempunyai sakit yang sama dengan pasien saat ini, Riwayat penyakit
keturunan tidak ada.
Masalah / DiagnosaKeperawatan : -

a. Citra tubuh :
Pasien mengatakan semua bagian tubuhnya disukai, tidak ada yang
tidak disukai. Klien merasa dirinya sudah bersyukur.
b. Identitas :
Pasien mengatakan senang menjadi perempuan.
c. Peran :
Pasien mengatakan dirinya sebagai perempuan, dan bekerja sebagai
wiraswasta.
d. Ideal diri :
Pasien mengatakan dirinya ingin cepat sembuh dan bisa pulang ke
rumah dan cepat bisa bekerja lagi.
e. Harga diri :
Pasien mengatakan bahwa dirinya tidak ada merasa malu walaupun saat
ini sakit.

Masalah / Diagnosa Keperawatan : -

2. Hubungan sosial
a. Orang yang berarti/terdekat:
Keluarga terutama orangtua.
b. Peran serta dalam kegiatan kelompok/masyarakat:
Pasien mengatakan sebelumn sakit aktif ikut kegiatan di masyarakat.
c. Hambatan dalam berhubungan dengan orang lain:
Pasien mengatakan tidak ada hambatan hubungan dengan orang lain.
 Masalah / DiagnosaKeperawatan : -
3. Spiritual
a. Nilai dan keyakinan
Pasien mengatakan yakin kalau sakitnya karena masalah medis dan
tidak ada kaitannya dengan non medis.
b. Kegiatan ibadah
Pasien mengatakan beragama Hindu dan biasa melakukan kegiatan
ibadah pada hari raya keagamaan.

Masalah / Diagnosa Keperawatan : -

STATUS MENTAL
1. Penampilan
 Tidak rapi
 Penggunaan pakaian tidak sesuai
 Cara berpakaian tidak sesuai fungsinya
Jelaskan:
Penampilan pasien rapi dan baju yang digunakan sesuai.

Masalah / DiagnosaKeperawatan : -

2. Pembicaraan
 Cepat
 Keras
 Gagap
 Apatis
 Lambat
 Membisu
 Tidak mampu memulai pembicaraan
 Lain-lain………..
Jelaskan:
Pembicaraan pasien sesuai dan mampu menjawab semua pertanyaan yang
diberikan, nada suara biasa.
Masalah / Diagnosa Keperawatan : -

3. Aktifitasmotorik/Psikomotor
Kelambatan :
 Hipokinesia,hipoaktifitas
 Katalepsi
 Sub stupor katatonik
 Fleksibilitasserea
Jelaskan:
 Aktivitas motorik pasien sesuai dan tidak ada kelainan gerakkan
Peningkatan :
 Hiperkinesia,hiperaktifitas  Grimace
 Gagap  Otomatisma
 Stereotipi  Negativisme
 Gaduh Gelisah Katatonik  Reaksikonversi
 Mannarism  Tremor
 Katapleksi  Verbigerasi
 Tik  Berjalankaku/rigid
 Ekhopraxia  Kompulsif :sebutkan
 Command automatism …………

Jelaskan:
Tidak ada peningkatan aktivitas motorik pada pasien.
Masalah / DiagnosaKeperawatan : -

4. Afek dan Emosi

Pertanyaan :
- Bagaimana perasaan anda akhir
akhir ini ? Pasien mengatakan khawatir karena akan dilakukan
tindakan operasi.
- Jika tidak ada respon, lanjutkan
dengan pertanyaan : Bagaimana perasaan anda senang apa sedih?
Pasien mengatakan ada perasaan sedih karena akan dilakukan tindakan
operasi.
- Jika pasien tampak sedih, tanyakan
: bagaimana sedihnya? Dapatkah anda menceritakannya? Pasien
mengatakan sedih karena sakitnya belum hilang-hilang.
- Jika pasien menunjukkan gambaran
depresi , lanjutkan dengan pertanyaan: Tidak ada
- Bagaimana dengan masa depanmu?
Apakah anda benar benar tidak punya harapan? Pasien masih
mempunyai harapan untuk sembuh dengan dilakukan tindakan operasi.
- Jika “ya” Lanjutkan dengan :
Bukankah hidup ini berharga?
- Lanjutkan dengan pertanyaan :
adalah keininginan untuk bunuh diri? Tidak ada

a. Afek
 Adekuat
 Tumpul
 Dangkal/datar
  Inadekuat
 Labil
 Ambivalensi
Jelaskan:
Afek pasien sesuai dengan respon yang diberikan.
Masalah / Diagnosa Keperawatan : -

b. Emosi
 MerasaKesepian
 Apatis
 Marah
 Anhedonia
 Eforia
 Cemas (ringan,sedang,berat,panic)
 Sedih
 Depresi
 Keinginan bunuh diri
Jelaskan:
Pasien mengatakan khawatir karena akan dilakukan tindakan operasi.
Masalah / Diagnosa Keperawatan : Ansietas

5. Interaksi selama wawancara

 Bermusuhan
 Tidak kooperatif
 Mudah tersinggung
 Kontak mata kurang
 Defensif
 Curiga
Jelaskan:
Pasien tampak kooperatif.
Masalah / Diagnosa Keperawatan : -

6. Persepsi – Sensorik
Pertanyaan pada pasien :
- Apakah anda sering mendengar
suara saat tidak ada orang atau saat tidak ada orang yang berbicara?
Tidak ada
- ATAU : Apakah anda mendengar
suara orang yang tidak dapat anda lihat. Tidak ada
- Jika : ‘ya”
- Apakah itu benar benar suara yang
datang dari luar kepala anda atau dalam pikiran anda.
 - Apa yang dikatakan oleh suara itu?
- Berikan contohnya, apa yang anda
dengar hari ini atau kemarin
Halusinasi
 Pendengaran
 Penglihatan
 Perabaan
 Pengecapan
 Penciuman
 Kinestetik
 Visceral
 Histerik
 Hipnogogik
 Hipnopompik
 Perintah
 Seksual

Ilusi
 Ada
 Tidak ada

Depersonalisasi
 Ada
 Tidak ada

Derealisasi
 Ada
 Tidakada
Jelaskan:
Pasien mengatakan tidak ada mendengar suara atau melihat sesuatu yang
tidak jelas
Masalah / Diagnosa Keperawatan :-

7. Proses Pikir
Pertanyaan :
a. Pernahkah anda percaya bahwa seseorang
atau suatu kekuatan di luar anda memasukkan buah pikiran yang bukan
milik anda ke dalam pikiran anda, atau menyebabkan anda bertindak
tidak seperti biasanya ?
Tidak pernah
b. Pernahkan anda percaya bahwa anda sedang
dikirimi pesan khusus melalui TV, radio atau koran, atau bahwa ada
 seseorang yang tidak anda kenal secara pribdai tertarik pada anda?
Tidak pernah
c. Pernahkah anda percaya bahwa seseorang
sedang membaca pikiran anda atau bisa mendengar pikiran anda atau
bahkan anda bisa membaca atau mendengar apa yang sedang
dipikirkan oleh orang lain?
Tidak pernah
d. Pernahkah anda percaya bahwa seseorang
sedang memata matai anda, atau seseorang telah berkomplot melawan
anda atau menciderai anda ?
Tidak pernah
e. Apakah keluarga atau teman anda pernah
menganggap keyakinan anda aneh atu tidak lazim ?
Tidak ada
Arus Pikir :
 Koheren
 Inkoheren
 Sirkumstansial
 Neologisme
 Tangensial
 Logorea
 Kehilangan asosiasi
 Bicaralambat
 Flight of idea
 Bicaracepat
 Irrelevansi
 Main kata-kata
 Blocking
 Pengulangan Pembicaraan/perseverasi
 Afasia
 Asosiasibunyi
Jelaskan:
Jawaban pasien sesuai dengan apa yang ditanyakan.
Masalah / Diagnosa Keperawatan : -

Isi Pikir
 Obsesif
 Ekstasi
 Fantasi
 Alienasi
 Pikiran Bunuh Diri
 Preokupasi
  Pikiran Isolasi sosial
 Ide yang terkait
 Pikiran Rendah diri
 Pesimisme
 Pikiran magis
 Pikiran curiga
 Fobia,sebutkan…………..
 Waham:
 Agama
 Somatik/hipokondria
 Kebesaran
 Kejar / curiga
 Nihilistik
 Dosa
 Sisippikir
 Siar pikir
 Kontrolpikir
Jelaskan:
Pasien mengatakan tidak ada perasaan curiga yang berlebihan dan
keyakinan tentang sesuatu juga tidak ada
Masalah/Diagnosa Keperawatan: -

Gangguan proses pikir : tidak ada


 Lain-lain, jelaskan..........
8. Kesadaran
 Menurun:
 Compos mentis
 Sopor
 Apatis/sedasi
 Subkoma
 Somnolensia
 Koma
 Meninggi
 Hipnosa
 Disosiasi: ……………….
 Gangguanperhatian

Jelaskan:
Kesadaran pasien composmentis
Masalah / Diagnosa Keperawatan : -
9. Orientasi
 Waktu
  Tempat
 Orang
Jelaskan:
Orientasi pasien baik, bisa mengingat waktu tempat dan orang.
Masalah / DiagnosaKeperawatan: -

10. Memori
 Gangguan daya ingat jangka panjang ( > 1 bulan)
 Gangguan daya ingat jangka pendek ( 1 hari – 1 bulan)
 Gangguan daya ingat saat ini ( < 24 jam)
 Amnesia
 Paramnesia:
 Konfabulasi
 Dejavu
 Jamaisvu
 Fause reconnaissance
 hiperamnesia
Jelaskan:
Pasien tidak memiliki gangguan memori, masih bisa mengingat kejadian 1
jam yang lalu dan kejadian 1 bulan yang lalu.
Masalah / Diagnosa Keperawatan : -

11. Tingkat konsentrasi dan berhitung

 Mudah beralih
 Tidak mampu berkonsentrasi
 Tidak mampu berhitung sederhana
Jelaskan:
Pasien mampu berkonsentrasi dengan baik dan berhitung dengan baik.
Masalah/Diagnosa Keperawatan : -

12. Kemampuan penilaian

 Gangguan ringan
 Gangguanbermakna
Jelaskan:
Pasien tidak memilki gangguan dalam melakukan penilaian.
Masalah/Diagnosa Keperawatan: -
 Gangguan proses pikir : tidak ada

13. Daya tilik diri

 Mengingkari penyakit yang diderita
 Menyalahkan hal-hal diluar dirinya
 Jelaskan:
Pasien menerima terhadap sakitnya saat ini.
Masalah/Diagnosa Keperawatan : -
 Gangguan proses pikir : tidak ada

KEBUTUHAN PERSIAPAN PULANG

1. Makan
 Mandiri
 Bantuan Minimal
 Bantuan total
Jelaskan:
Pasien masih bisa melakukan aktivitas makan sendiri tanpa dibantu dan
saat ini puasa untuk persiapan operasinya.
Masalah / DiagnosaKeperawatan : -
2. BAB/BAK
 Mandiri
 Bantuan minimal
 Bantuan total
Jelaskan:
Pasien sedang dipasang kateter untuk persiapan operasi.
Masalah/DiagnosaKeperawatan: -
3. Mandi
 Mandiri
 Bantuan minimal
 Bantuan total
4. sikat gigi
 Mandiri
 Bantuan minimal
 Bantuan total
5. keramas
 Mandiri
 Bantuan minimal
 Bantuan total
Jelaskan : Kebutuhan kebersihan pasien sebagian dibantu karena pasien
untuk persiapan operasi.
Masalah / DiagnosaKeperawatan : -
6. Berpakaian/berhias
 Mandiri
 Bantuan Minimal
 Bantuan total
 Jelaskan :
Pasien dibantu untuk berganti pakaian karena terpasang infus.
Masalah / DiagnosaKeperawatan : -
7. Istirahatdantidur
 Tidur Siang, Lama : 12.30 s/d 13.30
 TidurMalam, Lama : 10.00 s/d 06.00
 Aktifitassebelum/sesudahtidur : __________ , _________
Jelaskan :
Pasien mengatakan masih bisa tidur, waluapun kadang sedikit terganggu.
Masalah / DiagnosaKeperawatan : -
8. Penggunaan obat
 Bantuan Minimal
 Bantuan total
Jelaskan:
Masalah / DiagnosaKeperawatan : -
9. Pemeliharaan kesehatan
Ya Tidak
PerawatanLanjutan
Sistem pendukung Ya Tidak
Keluarga
Terapis
Teman sejawat
Kelompok sosial
Jelaskan :
Keluarga selalu mendukung untuk kesembuhan pasien
Masalah / DiagnosaKeperawatan : -
10. Aktifitasdalamrumah
Ya Tidak
Mempersiapkanmakanan
Menjagakerapihanrumah
MencuciPakaian
Pengaturankeuangan

11. Aktifitas di luar rumah

Ya Tidak
Belanja
Transportasi
Lain-lain
Jelaskan :
Pasien biasa melakukan kegiatan diluar rumah sebelum sakit.
Masalah / DiagnosaKeperawatan : -
MEKANISME KOPING
Adaptif Maladaptif
 Bicara dengan orang lain  Minum alkhohol
 Mampu menyelesaikan masalah  Reaksil ambat/berlebihan
 Teknik relaksasi  Bekerja berlebihan
 Aktifitas konstruktif  Menghindar
 Olah raga  Menciderai diri
 Lain-lain…………….  Lain-lain…………..
Jelaskan :
Pasien mengatakan jika ada masalah bisa menyelesaikan sendiri masalahnya
atau berbicara dengan istrinya
Masalah/DiagnosaKeperawatan: -

MASALAH PSIKOSOSIAL DAN LINGKUNGAN

 Masalahdengandukungankelompok, spesifiknya
Pasien mengatakan tidak ada masalah
 Masalahberhubungandenganlingkungan, spesifiknya
Pasien mengatakan tidak ada masalah
 Masalahdenganpendidikan, spesifiknya
Pasien mengatakan tidak ada masalah
 Masalahdenganpekerjaan, spesifiknya
Pasien mengatakan tidak ada masalah
 Masalahdenganperumahan, spesifiknya
Pasien mengatakan tidak ada masalah
 Masalahdenganekonomi, spesifiknya
Pasien mengatakan tidak ada masalah
 Masalahdenganpelayanankesehatan, spesifiknya
Pasien mengatakan tidak ada masalah
 Masalahlainnya, spesifiknya
Tidak ada
Masalah / DiagnosaKeperawatan : -

ASPEK PENGETAHUAN
Apakah klien mempunyai masalah yang berkaitan dengan pengetahuan yang
kurang tentang suatu hal?
 Penyakit/gangguanjiwa
 Sistem pendukung
 Faktor presipitasi
 Mekanisme koping
 Penyakit fisik
 Obat-obatan
 Lain-lain, jelaskan
 Jelaskan:
Pasien mengatakan kurang mengerti tentang tindakan operasi yang akan
dilakukan. Pasien tampak sering bertanya-tanya.
Masalah/Diagnosa Keperawatan:-

ASPEK MEDIS
Diagnosis medik : Vulnus Apertum regio lateral pedis 5
Terapi medik :
- Pro dedribement
- IVFD Nacl
 ANALISA DATA

N MASALAH / DIAGNOSA
DATA
O KEPERAWATAN
1. DS: Nyeri akut
P = Sakit pada pada perut kanan bawah
Q= Nyeri seperti diremas-remas
R= di perut bagian kanan bawah terasa
semakin bertambah sakit Ketika
bergerak.
S= skala 5
T= Nyeri perut kanan saat ditekan dan
nyeri timbul sewaktu-waktu
DO:
Pasien tampak meringgis kesakitan
TD: 100/70 mmHg, Nadi: 96x/menit.
2. DS: Ansietas
Pasien mengatakan sekarang khwatir
dan takut dengan tindakan operasi
apendiktomi yang akan dijalaninya
DO:
Pasien terlihat gelisah dan ekspresi
wajah tegang
TD: 100/70 mmHg, Nadi: 96x/menit.
Skor kecemasan dengan HRS-A: 18
(kecemasan ringan)
3. DS: Defisit pengetahuan
Pasien mengatakan kurang mengerti
tentang tindakan operasi yang akan
dilakukan.
DO:
Pasien tampak sering bertanya-tanya.

DAFTAR MASALAH / DIAGNOSA KEPERAWATAN

1. Nyeri akut
2. Ansietas
3. Defisit pengetahuan
POHON MASALAH

Defisit pengetahuan

Ansietas

Nyeri akut

PRIORITAS DIAGNOSA KEPERAWATAN

1. Ansietas berhubungan dengan kurang terpapar informasi
2. Nyeri akut berhubungan dengan agen pencedera fisik (trauma)
3. Defisit pengetahuan berhubung dengan kurang terpapar informasi

Denpasar, 20 April 2021

Perawat yang mengkaji

Ni Made Swartini
NIM:
 INTERVENSI KEPERAWATAN
KESEHATAN JIWA DI RUANG ASTINA RSUD SANJIWANI GIANYAR

Inisial Klien : Tn. SM Ruangan: Astina

RM No. :

Diagnosa INTERVENSI KEPERAWATAN

Tujuan Kriteria Tindakan Rasional

Evaluasi Keperawatan
Ansietas Setelah 1. Pasien dapat Bina hubungan saling Menjalaninya suatu
diberikan askep menjalin percaya hubungan yang erat
selama 3x24 hubungan saling - Jadilah pendengar dengan pasien guna
percaya yang hangat dan lebih memudahkan
jam
2. Pasien dapat response. dalam memberikan
diharapakan mengenali - Beri waktu yang asuhan keperawatan
cemas ansietasnya cukup pada pasien
berkurang 3. Pasien dapat untuk berespon.
memperluas - Beri dukungan pada
kesadaranya pasien untuk
terhadap berekspresikan
perkembangan perasaanya.
ansietas. - Identifikasi pola
4. Pasien dapat perilaku pasien atau
menggunakan pendekatan yang
mekanisme dapat menimbulkan
koping yang perasaan negative.
adaptif. - Bersama pasien
5. Pasien dapat mengenali perilaku
menggunakan dan respon sehingga
tekhnik relaksasi. cepat belajar dan
berkembang.
Mengenali ansietas
- Bantu pasien untuk Mengidentifikasi
mengidentifikasi dan masalah yang
menguraikan dihadapi oleh pasien
perasaanya. untuk mencari solusi
- Hubungkan perilaku pemecahan
dan perasaanya. masalahnya
- Validasi kesimpulan
danasumsi terhadap
pasien.
- Gunakan pertanyaan
terbuka untuk
mengalihkan dari
topik yang
mengancam
kehalyang berkaitan
dengan konflik.
- Gunakan konsultasi
untuk membantu
pasienmengungkapka
n perasaanya.
Memperluas kesadaran Membuka
- Bantu pasien pemahaman pasien
menjelaskan situasi tentang hal-hal yang
dan interaksi yang dirasakanya
dapat segera
menimbulkan
ansietas.
- Bersama pasien
meninjau kembali
penilaian pasien
terhadap stressor
yang dirasakan
mengancam dan
menimbulkan
konflik.
- Kaitkan pengalaman
yang baru terjadi
dengan pengalaman
masa lalu yang
relevan.
Mekanisme koping
adaptif Menjelaskan
- Gali cara pasien mekanisme koping
mengurangi ansietas yang adaptif yang
dimasa lalu. bisa dilakukan oleh
- Tunjukan akibat pasien
maladaptif dan
destruktif dari respon
koping yang
digunakan.
- Dorong pasien
untuk menggunakan
respon koping
adaptif yang
dimilikinya.
- Bantu pasien untuk
Menyusun Kembali
tujuan hidup,
memodifikasi tujuan,
menggunakan
sumber dan
menggunakan ansieta
ssedang.
- Latih pasien dengan
menggunakan
ansietas sedang.
- Beriaktifitas fisik
untuk menyalurkan
energinya.
- Libatkan pihak yang
berkepentingan
sebagai sumber dan
dukungan sosial
dalam membantu
pasien menggunakan
koping adaptif yang
baru.
Teknik relaksasi Mengajarkan cara
- Ajarkan pasien atau teknik untuk
teknik relaksasi mengurangi
untuk meningkatkan kecemasan pada
kontrol dan rasa pasien
percaya diri.
- Dorong pasien untuk
menggunakan
relaksasi dalam
menurunkan tangkat
ansietas.
 IMPLEMENTASI DAN EVALUASI
KEPERAWATAN KESEHATAN JIWA
DI RUANG ASTINA RSUD SANJIWANI GIANYAR

Nama : Tn. SM Ruangan : Astina RM No. :

DX
TANGGAL KEPERAWA IMPLEMENTASI EVALUASI
TAN
20 April Ansietas - Memberi waktu yang S: Pasien mengatakan
2021 (TUK 1, 2) cukup pada pasien untuk khawatir kalau terjadi apa-apa
berespon. dengan tindakan operasi yang
- Memberi dukungan pada
akan dijalaninya dan takut
pasien untuk
berekspresikan perasaanya. dengan tindakan operasi yang
- Bersama pasien mengenali akan dijalaninya karena ini
perilaku dan respon merupakan operasi pertama
sehingga cepat belajar dan yang dilakukan
berkembang. O: Pasien mau
- Membantu pasien untuk mengungkapkan perasaanya
mengidentifikasi dan
dan mau menceritakan
menguraikan perasaanya.
- Gunakan pertanyaan perasaannya
terbuka untuk A: TUK 1 dan TUK 2 tercapai
mengalihkan dari topik P: Lanjutkan TUK 3
yang mengancam kehal
yang berkaitan dengan
konflik. Tanda tangan
21 April Ansietas - Membantu pasien S: Pasien mengatakan sudah
2021 (TUK 3) menjelaskan situasi dan diberikan penjelasan tentang
interaksi yang dapat tindakan operasi yang akan
segera menimbulkan
dilakukan dan sudah mulai
ansietas.
- Bersama pasien meninjau agak tenang
kembali penilaian pasien O: Pasien dapat mengenali
terhadap stressor yang keadaan yang dirasakannya
dirasakan mengancam dan A: TUK 3 tercapai
menimbulkan konflik. P: Lanjutkan TUK 4
- Mengaitkan pengalaman
yang baru terjadi dengan
pengalaman masa lalu
yang relevan. Tanda tangan

22 April Ansietas - Mengali cara pasien S: Pasien mengatakan selalu

2021 (TUK 4, 5) mengurangi ansietas menceritakan perasaanya
dimasa lalu. dengan anggota keluarga yang
- Menunjukan akibat
lain
maladaptif dan destruktif
dari respon koping yang Pasien mengatakan sudah bisa
digunakan. mempraktekkan relaksasi
- Mendorong pasien untuk dengan melakukan Tarik nafas
 menggunakan respon dalam
koping adaptif yang O: Pasien dapat menggunakan
dimilikinya. menggunakan mekanisme
- Mengajarkan pasien teknik
koping yang adaptif dan
relaksasi untuk
meningkatkan kontrol dan mempraktekkan teknik
rasa percaya diri. relaksasi
- Mendorong pasien untuk Skor kecemasan dengan HRS-
menggunakan relaksasi A: 10 (tidak ada kecemasan)
dalam menurunkan tingkat
ansietas. A: TUK 4,5 tercapai
P: Pertahankan kondisi pasien

Tanda tangan
 Pengkajian
Hamilton Rating Scale for Anxiety (HRS-A)
Tanggal 20 April 2021

Nilai (Score) Kode

No Gejala Kecemasan
0 1 2 3 4
1. Perasaan cemas (ansietas) V 2
- cemas
- firasat buruk
- takut akan pikiran sendiri
- mudah tersinggung
2. Ketegangan V 3
- merasa tegang
- lesu
- tidak bisa istirahat tenang
- mudah terkejut
- mudah menangis
- gemetar
- gelisah
3. Ketakutan V 1
- pada gelap
- pada orang asing
- pada binatang besar
- pada keramaian lalu lintas
- pada kerumunan orang banyak
4. Gangguan tidur V 1
- sukar masuk tidur
- terbangun malam hari
- tidur tidak nyenyak
- bangun dengan lesu
- banyak mimpi-mimpi
- mimpi buruk
- mimpi menakutkan
5. Gangguan kecerdasan V 1
- sukar konsentrasi
- daya ingat menurun
- daya ingat buruk
6. Perasaan depresi (murung) V 1
- hilangnya minat
- berkurangnya kesenangan pada hobi
- sedih
- bangun dini hari
- perasaan berubah-ubah sepanjang
hari
7 Gajala somatik/fisik (otot) V 1
 - sakit dan nyeri otot-otot
- kaku
- kedutan otot
- gigi gemerutuk
- suara tidak stabil
8 Gejala somatik/fisik (sensorik) V 0
- tinitus (telinga berdenging)
- penglihatan kabur
- muka merah atau pucat
- merasa lemas
- perasaan ditusuk-tusuk
9 Gejala kardiovaskuler (jantung dan V 2
pembuluh darah)
- takikardia (denyut jantung cepat)
- berdebar-debar
- nyeri di dada
- denyut nadi mengeras
- rasa lesu/lemas seperti mau pingsang
- detak jantung menghilang (berhenti
sekejap)
10. Gejala respiratori (pernafasan) V 1
- rasa tertekan atau sempit di dada
- rasa tercekik
- sering menarik nafas
- nafas pendek/sesak
11. Gejala gastrointestinal (pencernaan) V 1
- sulit menelan
- perut melilit
- gangguan percernaan
- nyeri sebelum dan sesudah makan
- perasaan terbakar diperut
- rasa penuh atau kembung
- mual
- muntah
- buang air besar lembek
- suka buang air besar (konstipasi)]
- kehilangan berat badan
12. Gejala urogenital (perkemihan dan kelamin) v 1
- sering buang air kecil
- tidak dapat menahan air seni
- tidak datang bulan (tidak ada haid)
- darah haid berlebihan
- darah haid amat sedikit
- masa haid berkepanjangan
- masa haid amat pendek
- haid beberapa kali dalam sebulan
- menjadi dingin (frigid)
- ejakulasi dini
 - ereksi melemah
- ereksi hilang
- impotensi
13 Gejala autonom V 1
- mulut kering
- muka merah
- mudah berkeringat
- kepala pusing
- kepala terasa berat
- kepala terasa sakit
- bulu-bulu berdiri
14 Tingkah laku (sikap) pada wawancara V 2
- gelisah
- tidak tenang
- jari gemetar
- kerut kening
- muka tegang
- otot tegang/mengeras
- nafas pendek dan cepat
- muka merah
TOTAL SKOR 18
Keterangan
1. Skor kurang dari 14 tidak ada kecemasan

2. Skor 14 – 20 kecemasan ringan

3. Skor 21 – 27 kecemasan sedang

4. Skor 28 – 41 kecemasan berat

5. Skor 42 – 56 kecemasan berat sekali atau panik.

 Pengkajian
Hamilton Rating Scale for Anxiety (HRS-A)
Tanggal 20 April 2021

Nilai (Score) Kode

No Gejala Kecemasan
0 1 2 3 4
1. Perasaan cemas (ansietas) V 2
- cemas
- firasat buruk
- takut akan pikiran sendiri
- mudah tersinggung
2. Ketegangan V 1
- merasa tegang
- lesu
- tidak bisa istirahat tenang
- mudah terkejut
- mudah menangis
- gemetar
- gelisah
3. Ketakutan V 0
- pada gelap
- pada orang asing
- pada binatang besar
- pada keramaian lalu lintas
- pada kerumunan orang banyak
4. Gangguan tidur V 1
- sukar masuk tidur
- terbangun malam hari
- tidur tidak nyenyak
- bangun dengan lesu
- banyak mimpi-mimpi
- mimpi buruk
- mimpi menakutkan
5. Gangguan kecerdasan V 1
- sukar konsentrasi
- daya ingat menurun
- daya ingat buruk
6. Perasaan depresi (murung) V 1
- hilangnya minat
- berkurangnya kesenangan pada hobi
- sedih
- bangun dini hari
- perasaan berubah-ubah sepanjang
hari
7 Gajala somatik/fisik (otot) V 1
 - sakit dan nyeri otot-otot
- kaku
- kedutan otot
- gigi gemerutuk
- suara tidak stabil
8 Gejala somatik/fisik (sensorik) V 0
- tinitus (telinga berdenging)
- penglihatan kabur
- muka merah atau pucat
- merasa lemas
- perasaan ditusuk-tusuk
9 Gejala kardiovaskuler (jantung dan V 1
pembuluh darah)
- takikardia (denyut jantung cepat)
- berdebar-debar
- nyeri di dada
- denyut nadi mengeras
- rasa lesu/lemas seperti mau pingsang
- detak jantung menghilang (berhenti
sekejap)
10. Gejala respiratori (pernafasan) V 0
- rasa tertekan atau sempit di dada
- rasa tercekik
- sering menarik nafas
- nafas pendek/sesak
11. Gejala gastrointestinal (pencernaan) V 1
- sulit menelan
- perut melilit
- gangguan percernaan
- nyeri sebelum dan sesudah makan
- perasaan terbakar diperut
- rasa penuh atau kembung
- mual
- muntah
- buang air besar lembek
- suka buang air besar (konstipasi)]
- kehilangan berat badan
12. Gejala urogenital (perkemihan dan kelamin) v 0
- sering buang air kecil
- tidak dapat menahan air seni
- tidak datang bulan (tidak ada haid)
- darah haid berlebihan
- darah haid amat sedikit
- masa haid berkepanjangan
- masa haid amat pendek
- haid beberapa kali dalam sebulan
- menjadi dingin (frigid)
- ejakulasi dini
 - ereksi melemah
- ereksi hilang
- impotensi
13 Gejala autonom V 0
- mulut kering
- muka merah
- mudah berkeringat
- kepala pusing
- kepala terasa berat
- kepala terasa sakit
- bulu-bulu berdiri
14 Tingkah laku (sikap) pada wawancara V 1
- gelisah
- tidak tenang
- jari gemetar
- kerut kening
- muka tegang
- otot tegang/mengeras
- nafas pendek dan cepat
- muka merah
TOTAL SKOR 10
Keterangan
1. Skor kurang dari 14 tidak ada kecemasan

2. Skor 14 – 20 kecemasan ringan

3. Skor 21 – 27 kecemasan sedang

4. Skor 28 – 41 kecemasan berat

5. Skor 42 – 56 kecemasan berat sekali atau panik.