I.

Pengkajian
1. Identitas Klien
Ruang Rawat : Nakula Tanggal Masuk : 19 Mei 2021
Initial : Tn S No R.M : 018630.
Umur :37 Tahun . Status : Belum Menikah
Pekerjaan : Buruh Pendidikan : SLTA
Alasan Masuk
a. Keluhan Utama Saat MRS
Keluarga Klien mengatakan, Klien dibawa ke RSJ oleh keluarga pada
tanggal 19 mei 2021 dengan keluhan Klien sering mondar mandir kesana
kemari keluar rumah dan sempat membakar kelambu kamarnya
sendiri(catatan medis).
b. Keluhan Utama Saat Pengkajian
Klien mengatakan sering mendengarkan bisikan-bisikan yang aneh, Klien
tidak tahu darimana sumber suara itu. Klien mengatakan suara itu ingin
meminta nasi kepadanya. “ Tut idih nasi”.
c. Riwayat Penyakit
Keluarga Klien mengatakan, sebelumnya pernah mengalami gangguan jiwa
dan pernah masuk RSJ sebanyak lima kali sampai sekarang. Terakhir klien
dirawat lima bulan yang lalu. dengan keluhan bicara sendiri, tertawa
sendiri, menangis dan berjalan-jalan. Saat pulang Klien dapat melakukan
aktivitas seperti biasa dan kadang sempat bekerja membantu ayahnya,
namun satu bulan yang lalu klien putus minum obat. Dan klien kembali
menunjukkan prilaku aneh, sering mondar mandir kesana kemari keluar
rumah dan sempat membakar kelambu kamarnya sendiri kemudian keluarga
mengajak pasien ke RSJ bangli pada tanggal 19 mei 2021, Ketika di UGD
RSJ keadaan secara umum bingung namun klien masihg bisa menyebutkan
nama dan alamat tinggal, setelah itu pasien dirawat di ruang IPCU untuk
 mengobservasi keadaan umum klien kemudian klien di pindahkan ke ruang
Nakula . berdasarakan pengkajian yang di lakukan pada tanggal 28 mei
2021 , Tn. S mengatakan belakangan ini iya mendengar suara-suara aneh,
suara itu ingin meminta nasi kepadanya. “ Tut idih nasi”.klien merasa takut
dan sangat mengganggu pikirannya

2. Factor Fredisposisi
1. Pernah mengalami gangguan jiwa di masa lalu ? Ya
Dari tahun 2017 , pasien sudah bulak balik masuk RSJ terkahir pasien di rawat
di rsj pada tanggal 13 desember 2020
2. Pengobatan sebelumnya? Kurang Berhasil
Pengobatan Klien kurang berhasil. Ipar Klien mengatakan saat di rumah
sebelum mrs yang ke 5 kalinya Klien masih terlihat ngumik-ngumik dan
mondar mandir tapi Klien masih bisa beraktivitas di rumah. Ipar Klien
mengakatan Klien putus minum obat ± 1 bulan yang lalu yang lalu. Klien tidak
mengetahui obat apa yang pernah ia konsumsi(data dari rekam medik).
3. Penolakan dari lingkungan? Tidak
Pasien mengatakan tidak ada penolakan dari lingkungan sekitar
4. Adakah anggota keluarga yang mengalami gangguan jiwa ?Tidak
Pasien mengatakan dalam keluarganya tidak ada yang mengalami gangguan
jiwa atau keadaan seperti yang di deritanya
5. Pengalaman masa lalu yang tidak menyenangkan:
Klien mengatakan tidak pernah mengalami pengalaman yang buruk, seperti
penganiayaan, kekerasan dalam rumah tangga, pelecehan seksual, atau yang
lainnya.
3. Factor Presifitasi
Keluarga mengatakan sekitar tahun 2017± 5 tahun yang lalu Klien mengalami

sakit kepala, bicara sendiri, tertawa dan menangis sendiri. Menurut keluarga,

Klien tidak mengalami masalah dengan keluarga atau teman-temannya tetapi

 setelah mengikuti kegiatan organisasi yaitu “Sekha Gong”, sesampainya di

rumah Klien hanya diam dan tidak mau menjawab jika ditanya oleh keluarga.

Keluarga tidak mengetahui penyebab dari Klien diam jika ditanya. Segala

masalah yang dialami Klien tidak pernah menceritakan kepada keluarganya,

Klien mulai mendengar suara-suara aneh yang ingin meminta nasi padanya.

Setelah itu Klien mulai bingung dan mengamuk-ngamuk di rumahnya. (catatan

medis )

4. Pemeriksaan Fisik
1) Tanda vital
- Tensi : 110/80mmHg
- Nadi : 80x/menit
- Respirasi : 18x/menit
- Suhu : 36◦C
2) Ukuran
- BB : 65 kg
- TB : 175 cm
3) Keluhan fisik
Saat pengkajian pasien mengatakan tidak ada keluhan pada fidiknya
4) Keluhan fisik Head to toe
a) Kepala
Inspeksi : kulit kepala tampak cukup bersih, tidak ada lesi, rambut
berwarna hitam
Palpasi : tidak ada benjolan dan nyeri tekan
b) Mata
Inspeksi : mata simetris, konjungtiva merah muda, pupil isokor,
sclera berwarna putih
Palpasi : tidak ada nyeri tekan
c) Telinga
Inspeksi : bentuk simetris, keadaan kurang bersih, tampak sedikit
serumen
Palpasi : tidak ada nyeri tekan
d) Hidung
Inspeksi : tidak ada nafas cuping hidung, tidak ada secret, keadaan
bersih
Palpasi : tidak ada nyeri tekan
e) Mulut
Inspeksi` : mukosa bibir lembab, gigi dan mulut tampak bersih
Palpasi : tidak ada nyeri tekan
f) Leher
Inspeksi : tidak ada pembesaran vena jugularis, tidak ada
pembesaran kelenjar tyroid
Palpasi : tidak ada nyeri tekan
g) Dada
Inspeksi : bentuk dada simetris, tidak ada jejas
Palpasi : tidak ada nyeri tekan
Perkusi : suara perkusi sonor diseluruh lapang dada
Auskultasi : suara vesikuler
h) Abdomen
Inspeksi : tidak ada lesi, tidak ada distensi
Auskultasi : bising usus normal
Palpasi : tidak ada nyeri tekan dan asites
Perkusi : suara perkusi tympani
i) Kulit
Inspeksi : kulit berwarna sawo matang, tidak ada lesi, kulit tampak
bercak-bercak putih.
Palpasi : turgor kulit elastic, akral hangat, kulit atau badan teraba
hangat, CRT < 2 detik
 j) Genetalia
Inspeksi : Klien berjenis kelamin laki-laki, genetali tidak dikaji
Palpasi : tidak dikaji

k) Ekstremitas
Atas
Inspeksi : tidak ada lesi
Palpasi : tidak ada nyeri tekan
Bawah
Inspeksi : tidak ada lesi
Palpasi : tidak ada nyeri tekan
Kekuatan otot 5555 5555

5555 5555
5. Psikososial
a. Genogram

Keterangan :
 : Laki-laki : Hubungan terdekat

: Perempuan : Meninggal

: Klien : Tinggal serumah

Gambar 3
Genogram Pada Keluarga Klien. “Tn S”
b. Konsep diri
1) Citra diri
Saat pengkajian pasien mengatakan menyukai semua anggota tubuhnya
dari mulai ujung kepala sampai kaki baik sebelum mrs di rsj maupun
sekarang setelah mrs.
2) Identitas diri
Pasien bernama Tn S tinggal bersama orang tuannya. Pasien mengatakan

seorang laki-laki yang berumur 37 tahun. Klien mengatakan statusnya

saat ini belum menikah. Klien juga dapat menyebutkan dia anak ke 4 dari

6 bersaudara dan Klien mengatakan saat ini sebagai Klien di RSJ Bangli.

3) Peran diri
Saat pengkajian Klien mengatakan sebelum sakit Klien sebagai seorang

anak dari kedua orang tuanya. Keluarga mengatakan Klien dirumah

selalu melakukan pekerjaan rumah.Klien mengatakan kadang dipuji

sama ayahnya karena selama di rumah mau membantu ayahnya seperti

mencabut rumput di halaman rumah. Klien mengatakan saat ini Klien

tidak mempunyai peran apapun di masyarakat, Klien mengatakan

perannya di ruangan sebagai Klien yang menjalani pengobatan.Klien

mengatakan merasa sedih dan malu harus dirawat di RSJ Bangli.

 4) Ideal diri
Klien mengatakan ingin cepat pulang. Klien tidak mempunyai cita-cita,

Klien hanya ingin cepat sembuh dan bisa pulang.

5) Harga diri
Klien mengatakan merasa malu dengan kondisinya saat ini, terutama

pada dokter, perawat karena takut diejek sebagai orang gila, atau tidak

waras. Klien juga mengatakan malu karena diumurnya sekarang belum

mempunyai istri.

c. Hubungan sosial
1) Orang yang berarti
Klien mengatakan orang yang paling dekat dengan dirinya adalah ayahnya.

Saat diruangan Klien hanya menyendiri, bengong dan diam. Klien jarang

berkomunikasi dengan teman-temannya.

2) Peran serta kegiatan kelompok / masyarakat

Sebelum sakit, Klien sering berkecimpung dimasyarakat dan juga

dikegiatan masyarakat dibanjarnya, Klien juga mampu berbaur dengan

keluarga dirumah. Selama sakit Klien lebih banyak bengong, mondar-

mandir dan berbicara sendiri tetapi jika ada kegiatan rehabilitasi Klien

selalu ikut serta.

3) Hambatan dalam berhubungan dengan orang lain

Saat diruangan Klien tampak lebih sering menyendiri dan bengong. Klien

tampak mau bicara apabila ditanya. Klien mengatakan dirumah Klien ikut

dalam kegiatan masyarakat sebelum sakit.

d. Spiritual
 1) Nilai dan kenyakinan
Klien mengatakan dirinya beragama hindu dan meyakini tentang

agamanya.Klien mengatakan tidak menyalahkan Tuhan atas sakit yang

dialami sekarang.

2) Kegiatan ibadah
Klien beragama hindu, dirumah Klien sembahyang hanya pada hari tertentu

saja begitu juga semenjak dirawat.Klien mengatakan ikut sembahyang kalau

rehabilitasi menyelenggarakan persembahyangan bersama ke pura yang ada

di RSJ Bangli.

6. Status Mental
a. Penampilan
Klien berpenampilan cukup rapi dengan memakai baju warna hijau seragam

RSJ Provinsi Bali dan celana pendek warna hijau. rambut rapi, kuku pada

jari kaki dan tangan tampak bersih. Klien mengatakan mengganti bajunya 2

hari sekali.

b. Pembicaraan
Saat pengkajian Klien tidak mampu memulai pembicaraan hanya menjawab
sesuai dengan pertanyaan yang diajukan. Pembicaraan Klien inkoheren
dimana pembicaraan berpindah-pindah dari satu kalimat ke kalimat yang
lain yang tidak ada kaitannya dengan pembicaraan. Kontak mata Klien
kurang.Klien tampak menunduk

c. Aktifitas motorik
Saat pengkajian tangan Klien tampak tremor. Klien menyilangkan kakinya

untuk posisi duduk yang nyaman, Klien tampak kadang-kadang

memalingkan muka ketika diajak mengobrol.

d. Alam perasaan
Saat pengkajian Klien mengatakan sangat khawatir bila halusinasinya
muncul karena Klien merasa terus diikuti oleh suara yang selalu ingin
meminta makanan padanya.
e. Afek dan emosi
Afek Klien tumpul, Klien hanya mau bereaksi atau memberi respon jika
diberikan stimulus yang kuat
f. Interaksi selama wawancara
Saat pengkajian kontak mata Klien kurang tetapi Klien cukup kooperatif.

Klien sesekali menatap perawat namun Klien tidak menunjukkan rasa

curiga pada perawat.

g. Persepsi
Halusinasi pendengaran

Saat pengkajian dan ditanya tentang halusinasinya Klien mengatakan sering

mendengar suara-suara aneh, Klien mengatakan suara itu suara seorang laki-

laki yang tidak dia kenali. Suara itu selalu ingin meminta makanan padanya.

Hal-hal tersebut sering dialami pada sore hari setelah makan dan bengong

sendiri selama kurang lebih 20 detik. Suara itu muncul jika Klien sendirian

dan Klien mengatakan ia merasa khawatir karena suara itu selalu

mengikutinya, respon Klien kadang-kadang ingin menjauh sehingga Klien

sering mondar-mandir di kamar. Halusinasi yang dialami Klien termasuk

dalam fase ketiga yaitu fase Condemning.

h. Arus pikir
Saat pengkajian tidak terjadi blocking, pembicaraan Klien saat wawancara

sesuai dengan pertanyaan dan jawaban sesuai arah pembicaraan. Saat ditanya
 Klien menjawab pertanyaan dengan jawaban singkat dan tidak mampu

memulai pembicaraan. Namun sesekali terjadi kehilangan asosiasi dimana

pembicaraan tidak ada hubungannya antara kalimat satu dengan kalimat

yang lainnya, dan Klien tidak menyadari itu.

i. Isi piker
Pada saat pengkajian Klien tidak mempunyai pikiran-pikiran diluar

kemampuannya, Klien tidak mengalami waham.Klien tidak mempunyai sifat

depensif yaitu keyakinan yang tetap dipertahankan terhadap sesuatu.Klien

hanya ingin cepat sembuh dan bisa bekerja membantu ayahnya.

j. Bentuk piker
Bentuk pikir Klien adalah non realistic yaitu cara berpikir tidak sesuai

dengan kenyataan.

k. Tingkat kesadaran
Saat pengkajian Klien tidak tampak kebingungan.

1) Waktu (tidak ada disorientasi waktu )

Klien dapat menjawab dengan benar waktu saat pengkajian yaitu pagi

pukul 10.00 wita.

2) Tempat ( tidak ada disorientasi tempat )

Klien tahu berada di ruang Nakula RS Jiwa Bangli

3) Orang ( tidak ada disorientasi orang)

Klien mengetahui bahwa orang yang diajak bercakap-cakap adalah

perawat yang bertugas di ruangan Nakula
l. Memori
 1) Jangka panjang (tidak ada masalah) pada saat

pengkajian Klien mampu mengingat bahwa ia dibawa ke RSJ Bangli

5 bulan yang lalu diantar oleh keluarganya.

2) Jangka pendek (tidak ada masalah) Klien dapat menyebutkan sekarang

berada di ruang apa yaitu ruang Nakula.

3) Saat ini Klien mampu menjawab apa yang telah dilakukan dari subuh

sampai saat pengkajian yaitu bangun, mandi, tidur, makan snack.

m. Tingkat kosentrasi dan berhitung

Saat pengkajian Klien tampak sungguh-sungguh mendengarkan pertanyaan
yang diajukan, Klien sesekali menatap perawat.. Klien mampu berhitung,
ketika ditanya ”Jika Bapak punya uang 2000 dan dibelikan rokok 1000 sisa
uangnya berapa?” Klien mampu menjawab dengan benar yaitu ”Sisa uang
lagi 1000
n. Kemampuan penilaian
Klien mampu mengambil keputusan sederhana dengan bantuan perawat

ketika Klien disuruh memilih cuci tangan dulu sebelum makan atau tidak

cuci tangan. Klien mampu memilih cuci tangan dulu sebelum makan.

Karena bila makan terlebih dahulu sebelum cuci tangan akan membuat

sakit.

o. Daya tilik diri

Klien menyadari penyakiKlienya adalah gangguan jiwa dan menyadari perlu
mendapatkan perawatan dan pengobatan. Klien tidak menyalahkan hal-hal
diluar dirinya, misal : lingkungan, orang lain yang menyebabkan kondisinya
saat ini

8. Kebutuhan Persiapan Pulang

a. Makan dan minum
Klien mengatakan makan tiga kali sehari secara mandiri dengan menu yang

telah disediakan dari RSJ, Klien makan dengan rapi tidak ada nasi yang

berantakan saat makan Klien biasanya mencuci tangan sebelum dan

sesudah makan. Klien biasanya minum air putih yang telah disediakan di

RSJ sehabis makan dan jika Klien merasa haus.Klien mengatakan mau

mencuci piring dan gelasnya sendiri setelah selesai makan dan minum.

b. BAB dan BAK

Klien mengatakan biasa BAB satu kali sehari dan BAK 4 - 5 kali sehari

secara mandiri.Klien mengatakan setelah BAB dan BAK selalu di siram

dengan air.

c. Mandi
Klien mengatakan biasa mandi 2 kali sehari pagi dan sore. Klien

mengaatakan menggosok gigi 1 kali sehari pada pagi hari setelah mandi.

Klien mengatakan keramas 2 kali seminggu, kuku Klien bersih, Klien

tampak rapi.

d. Berpakaian/berhias

Klien mengatakan mengganti pakaian 2 hari sekali. Klien terlihat rapi

dengan pakaian yang dikenakan. Klien biasanya menggunakan pakaian

sendiri tanpa dibantu. Klien tampak menggunakan pakaian yang disediakan

oleh ruangan.

e. Istirahat tidur
 Pada saat pengkajian Klien mengatakan biasa tidur malam pukul 19.00 wita

dan bangun pagi pukul 06.00 wita, Klien juga mengatakan jarang tidur

siang.

f. Penggunaan obat
Klien mengatakan mau minum obat yang diberikan oleh petugas dan

minum secara teratur 2x sehari. Klien mengatakan minum obat sendiri dan

minum 3 jenis obat yaitu warna 2 putih, dan biru. Setelah minum obat Klien

merasa tenang dan mengantuk.

g. Pemeliharaan kesehatan
Klien mengatakan kalau mau cepat sembuh harus rajin minum obat dan

Klien mengatakan akan rajin minum obat.

h. Aktifitas di rumah
Klien mengatakan di rumah biasanya tidur dan kadang membantu ayahnya

bekerja, bila dirumah sakit Klien mengatakan mengikuti kegiatan

rehabilitasi.

i. Aktifitas diluar rumah

Klien mengatakan aktifitas diluar rumah tidak sebagai apa–apa karena lebih

banyak dirumah. Dan dirumah sakit Klien biasa mengikuti kegiatan

diruangan seperti pergi ke rehabilitasi

9. Mekanisme Koping
Klien menggunakan mekanisme koping yang maladaptif dalam menghadapi

masalahnya. Klien mengatakan apabila Klien mempunyai masalah, Klien hanya

diam tidak mau bercerita dan menghindar dari masalah. Klien tampak sulit

mengungkapkan perasaannya.Pada saat di ruangan lebih sering menyendiri dan

 terdiam sendiri. Klien mengatakan Klien lebih sering memendam masalahnya

sendiri.

10. Masalah Psikososial Dan Lingkungan

Klien tampak pendiam,Klien terlihat jarang mengobrol dengan teman.Klien
tampak lebih sering menyendiri di dalam ruangan dan mondar-mandir sendiri
11. Pengetahuan
Klien mengatakan bersekolah sampai lulus SLTA. Klien mengatakan Klien di

sini karena berobat. Klien mengatakan mendapat obat yang diminum setiap pagi

dan sore. Klien rutin minum obat secara teratur

12. ASPEK MEDIS

Diagnosa medis : Skizofrenia Paranoid
Terapi :
Trihexyphenidyl 2 × 2 mg

Stelosi 2 × 5 mg

Clorilex 2×50 mg

13. Analisa data

No Data Subyektif Data Obyektif Kesimpulan
1 2 3 4
1 a. Klien mengatakan sering a. Klien sering mondar-mandir di Gangguan Persepsi
mendengar suara-suara kamar Sensori : Halusinasi
aneh, Klien mengatakan b. Klien kadang terlihat mengumik pendengaran
suara itu suara seorang c. Klien tampak sering menyendiri
laki-laki yang tidak dia d. Tangan Klien tampak tremor.
kenali.
b. Klien mengatakan suara
itu ingin meminta nasi.
“Tut idih nasi!”
c. Hal-hal tersebut sering
dialami pada sore hari
setelah makan dan
bengong sendiri selama
kurang lebih 20 detik.
d. kelien mengatakan Suara
itu muncul jika Klien
sendirian
e. Klien mengatakan ia
merasa khawatir karena
suara itu selalu
mengikutinya, Klien
sering mondar-mandir di
kamar
2 a. Klien mengatakan tidak a. Kontak mata kurang saat dikaji Risiko perilaku
mengetahui siapa yang Klien sering melihat kearah lain, kekerasan
membisikinya. Suara itu tidak fokus pada orang yang
muncul jika Klien sendiri diajak berbicara
dan respon Klien sering
b. Klien tampak tegang ketika
kebingungan dan tampak
ditanya mengenai halusinasinya
menggerakkan bibir
tanpa suara.

3 a. Klien mengatakan jarang a. Klien tampak pendiam, Klien Isolasi Sosial

berkomunikasi dengan tampak lebih sering menyendiri
orang lain dan bengong., Klien terlihat
jarang mengobrol dengan teman-
temannya.
b. kontak mata kurang saat dikaji
Klien sering melihat kearah lain
tidak fokus pada orang yang
diajak berbicara

4 a. Klien mengatakan apabila a.Klien tampak sulit Koping individu

Klien mempunyai mengungkapkan perasaannya inefektif
masalah, Klien hanya b. Pada saat di ruangan lebih sering
diam tidak mau bercerita menyendiri dan terdiam sendiri.
dan menghindar dari
masalah.

5 a. Klien mengatakan a. Kontak mata terlihat kurang. Gangguan konsep

merasa malu dengan diri : harga diri
b.Klien selalu menunduk saat
 kondisinya saat ini, diajak berkomunikasi. rendah
terutama pada dokter,
perawat dan mahasiswa
karena takut diejek
sebagai orang gila atau
tidak waras. Klien juga
merasa malu sampai saat
ini belum mempunyai
istri
6 a. Keluarga mengatakan a.Klien ada riwayat putus obat Penatalaksanaan

Klien sudah lima kali regimen terapeutik

masuk RSJ sampai tidak efektif di

dengan saat ini. rumah

b. Keluarga

mengatakan sekitar satu

bulan yang lalu sebelum
MRS Klien pernah
berhenti minum obat
karena merasa bosan.

POHON MASALAH

Risiko Tinggi
Perilaku Kekerasan
(akibat)
 Penatalaksanaan Gangguan Persepsi
Regiment Terapeutik Sensori:Halusinasi
Tidak Efektif di Rumah (Masalah Utama)
(penyebab)
((penyebab)
Isolasi Sosial
(Penyebab)

Harga Diri Rendah

Kronis

Mekanisme koping
individu inefektif
Keterangan :

: Masalah Utama (core problem)

: hubungan sebab akibat

2. Diagnosa Keperawatan
a. Risiko perilaku kekerasan.

b. Gangguan sensori persepsi : halusinasi pendengaran.

c. Isolasi sosial..

d. Harga diri rendah kronis.

e. Penatalaksanaan regimen terapeutik tidak efektif di rumah.

f. Koping individu inefektif

3. Prioritas Diagnosa
Prioritas diagnosa keperawatan berdasarkan keluhan utama sesuai dengan

pohon masalah dan keluhan utama yang ditemukan saat pengkajian yaitu sebagai

berikut :

Gangguan sensori persepsi : halusinasi pendengaran.

 b. Rencana Perawatan
RENCANA PERAWATAN PADA PASIEN Tn S
DENGAN MASALAH KEPERAWATAN GANGGUAN PRESEPSI SENSORI: HALUSINASI PENDENGARAN DI RUANG NAKULA
RUMAH SAKIT JIWA PROPINSI BALI DI BANGLI
TANGGAL 28 MEI- 2021

HARI Diagnosa Perencanaan Intervensi Rasional

TGL/JAM Tujuan Kriteri hasil
Keperawatan
Juam’at Gangguan TUM: Setelah di berikan asuhan Bina hubungan saling percaya Hubungan saling
28 mei persepsi sensori : Klien dapat mengontrol keperawetan selama 15 menit dengan menggunakan prinsip percaya merupakan
2021 halusinasi halusinasi yang di alaminya dengan 1 kali pertemuan di komunikasi terapeutik : dasar untuk kelancaran
harapkan: hubungan interaksi
selanjutnya
kriteria hasil : 1. Sapa klien dengan ramah
baik verbal maupun non
TUK 1: 1. Membalas sapaan perawat
verbal
2. Ekspresi wajah bersahabat
Klien dapat membina 2. Perkenalkan diri dengan
dan senang
hubungan saling percaya sopan
3. Ada kontak mata
3. Tanyakan nama
dengan perawat 4. Mau berjabat tangan
lengkapklien dan nama
5. Mau menyebutkan nama
panggilan kesukaan klien
6. Mau membalas salam
4. Buat kontak yang jelas
7. Klien mau duduk
5. Jelaskan maksud dan
berdampingan dengan
tujuan interaksi
perawat
6. Berikan perhatian
8. Klien mampu mengutarakan
kepada klien, perhatikan
masalah yang dihadapi
 kebutuhan dasar klien
7. Memberi kesempatan
klien mengungkapkan
perasaannya
8. Dengarkan ungkapan
klien dengan empati

TUK 2 Setelah di berikan asuhan 1. Adakan kontak sering dan Dengan mengenal
Klien dapat mengenali keperawatan selama 15 menit singkat secara bertahap halusinasi akan
2. Observasi tingkah laku klien
halusinasinya dengan 1 kali pertemuan Klien terkait dengan halusinasi membantu mengurangi
mampu mengenali 3. Tanyakan apa yang dan menghilangkan
didengar dari halusinasinya
halusinasinya dengan kriteria 4. Tanyakan kapan halusinasi
hasil : halusinasinya datang
5. Tanyakan isi halus inasinya
1. Klien dapat menyebutkan
6. Bantu klien mengenal
waktu, timbulnya halusinasi
halusinasinya .
2. Dapat mengungkapkan
 Jika menemukan klien
perasaanya saat muncul
sedang halusinasi,
halusinasi
tanyakan apakah ada
suara yang didengar
 Jika klien menjawab
ada,lanjutkan apa yang
dikatakan
 Katakan bahwa perawat
tidak
mendengarkannya(denga
n nada bersahabat tanpa
menuduh atau
 menghakimi)
 Katakan bahwa klien lain
juga ada yang seperti
klien
 Katakan bahwa perawat
akan membantu klien.
7. Diskusikan dengan klien.
 Situasi yang
menimbulkan atau tidak
menimbulkan halusinasi
 Waktu,frekuensi
terjadinya halusinasi
(pagi,siang,sore,dan
malam atau jika
sendiri,jengkel atau
sedih)
8. Diskusikan dengan klien apa
yang dirasakan jika terjadi
halusinasi (marah, takut,
sedih, senang) beri
kesempatan
mengungkapkan perasaan

TUK 3 Setelah di berikan asuhan

1. Identifikasi bersama klien Untuk mengurangi
Klien dapat mengontrol keperawtan selama 15 menit tindakan yang biasa kontak klien dengan
dilakukan bila terjadi
halusinasinya dengan 1 kali pertemuan klien halusinasi halusinasinya
di harapkan 2. Diskusikan manfaat dan
cara yang digunakan
Kriteria hasil: klien,jika bermanfaat beri Membantu klien
1. Klien dapat pujian menentukan cara
 menyebutkan tindakan 3. Diskusikan cara baik mengotrol halusinasi.
yang biasa di lakukan memutus atau mengontrol Periode
untuk mengandalikan timbulnya halusinasi.
halusinasinya  pendengaran menutup berlangsungnya
2. Klien dapat memilih telinga dan katakan pergi halusinasinya:
cara mengatasi kamu saya tidak mau
halusinasi seperti yang dengar kamu (saat 1. Memberi support
telah di diskusikan halusinasi terjadi) kepada klien
dengan kelien  Penglihtan: katakan pergi 2. Menambah
kamu saya tidak mau pengetahuan klien
melihat kamu dan segera untuk melakukan
berbincang-bincang tindakan
dengan orang lain pencegahan
halusinasi.
 Pengecapan, pembau
3. Membantu klien
dan peraba: katakan
untuk beradaptasi
kamu tidak nyata, pergi
dengan cara
kau jangn ganggu aku.
alternatif yang ada
4. Bantu klien memilih dan
4. Memberi motivasi
melatih cara memutus
agar cara diulang.
halusinasi secara bertahap
5. Beri kesempatan untuk
melakukan cara yang
dilatih.Evaluasi hasilnya
dan beri pujian jika
berhasil
6. Anjurkan klien mengikuti
terapi aktivitas
kelompok,jenis orientasi
realitasiatau stimulasi
persepsi
TUK 4 Setelah di berikan asuhan 1. Anjurkan klien untuk 1. Partisipasi klien
Klien dapat dukungan dari keperawatan selama 15 menit memberi tahu keluarga jika dalam kegiatan
keluarga dalam mengontrol dengan 1 kali pertmuan klien di mengalami halusinasi tersebut membantu
harapkan 2. Diskusikan dengan keluarga klien beraktivitas
halusinasinya. pada saat keluarga sehingga halusinasi
a. Gejala halusinasi yang tidak muncul
Kreteria Hasil:
dialami klien 2. Keluarga merupakan
1. Keluarga dapat membina b. Cara yang dapat orang terdekat yang
hubungan saling percaya dilakukan klien dan bisa membantu klien
dengan perawat keluarga untuk memutus meningkatkan
2. Keluarga dapat menyebutkan halusinasi pengetahuan
pengertian,tanda dan c. Cara merawat anggota keluarga dan
tindakan untuk mengalihkan keluarga yang merawat klien
halusinasi mengalami halusinasi di dengan halusinasi
rumah : beri
kegiatan,jangan biarkan
sendiri,makan
bersama,bepergian
bersama.
d. Beri informasi waktu
follow up atau kapan
perlu mendapat bantuan
halusinasi tidak
terkontrol dan resiko
mencederai orang lain
3. Diskusikan dengan keluarga
dan klien tentang
jenis,dosis,frekuensi dan
manfaat obt
4. Pastikan klien minum obat
sesuai dengan program
dokter
TUK 5 : Setelah di berikan asuhan 1. Anjurkan klien bicara 1. Meningkatkan
Klien dapat memanfaatkan keperawatan selama 15 menit dengan dokter tentang pengetahuan
manfaat dan efek samping keluarga tentang
obat dengan benar. dengan 1 kali pertemuan klien obat yang dirasakan obat membantu
di harapkan: 2. Diskusikan dengan kelien mempercepat
dan keluarga tentang dosis, penyembuhan dan
Kreteria hasil: prekuensi ,manfaat obat memastikan obat
1. Klien dapat menyebutkan 3. Anjurkan klien untuk minta sudah diminum oleh
manfaat,dosis dan efek obat sendiri pada perawat klien.
samping obat.klien minum dan merasakan 2. Meningkatkan
obat secar teratur manfaatnya pengetahuan
2. Klien dapat informasi 4. Diskusikan akibat berhenti tentang manfaat
tentang manfaat dan efek obat tanpa konsultasi dan efek samping
samping obat. 5. Bantu klien menggunakan obat.
3. Klien dapat memahami obat dengan prinsip 5 3. Mengetahui reaksi
akibat berhenti minum obat benar sterlah minum obat.
tanpa konsultasi 4. Ketepatan prinsip 5
4. Klien dapat menyebutkan benar minum obat
prinsip 5 benar penggunaan membantu
obat. penyembuhan dan
menghindari
kesalahan minum
obat serta
membantu
tercapainya standar.
4. Pelaksanaan keperawatan

PELAKSANAAN KEPERAWATAN PADA PASIEN Tn S

DENGAN MASALAH KEPERAWATAN GANGGUAN PRESEPSI SENSORI:
HALUSINASI PENDENGARAN DI RUANG NAKULA
RUMAH SAKIT JIWA PROPINSI BALI DI BANGLI
TANGGAL 28 MEI- 1 JUNI 2021

Hari/Tgl/Jam Data/Diagnosa Tindakan Keperawatan Evaluasi TTD

1 2
Jumat Gangguan Persepsi
28 Mei Sensori: Halusinasi
2021, Pukul Pendengaran
10.00 Wita
3 4 5
1. Membina hubungan saling percaya S: Klien menjawab” selamat pagi, klien mengatakan namanya
dengan klien: Tn S, umur 37 tahun, alamat Pupuan,Tabanan, hoby
a. Menyapa klien dengan ramah menonton tv, mengatakan tidak bekerja dan beragama
b. Memperkenalkan diri Hindu. Pasien mengatakan sedang berada diruang Nakula
c. Menanyakan nama lengkap atau RSJ Provinsi Bali.
panggilan klien O: Ekspresi wajah tampak bersahabat, klien tampak tenang,
d. Menjelaskan tujuan pertemuan mau berjabat tangan, mau membalas salam, dan mau duduk
dekat perawat, .
A: SP BHSP P tercapai.
P: lanjutkan SP 1 Gangguan Persepsi Sensori: Halusinasi
pendengaran pada pada pertemuan ke 2 hari sabtu 29Mei
 2021,pukul 10.30 wita di ruang makan pasien.
Mengajarkan klien mengardik

Sabtu Gangguan Persepsi SP Pasien S: “Saya sering mendengar suara-suara aneh yang ingin
29Mei Sensori: Halusinasi SP 1 meminta nasi pada saya,tapi saya tidak melihat
2021, Pukul Pendengaran 1. Mengidentifikasi pada klien jenis, wujudnya.Saya juga membakar kelambu di rumah dan
10.30 Wita isi, frekuensi dan waktu dan sering jalan-jalan mondar-mandir Suara itu datang pada saat
situasi yang dapat menimbulnya saya bengong sendiri.Biasanya saya mendengar suara itu
halusinasi. pada siang hari setelah makan dan malam hari mau
2. Mengidentifikasi respon klien tidur.Saya merasa kesal karena saya terus diikuti oleh suara
terhadap halusinasi klien. yang terus ingin minta nasi itu.”
3. Mengajarkan cara menghardik “Pergi-pergi,saya tidak mau dengar kamu,kamu suara
halusinasi. palsu.”
Menganjurkan klien memasukan “Senang pak,12.00 aja ya pak,di ruang ini aja.”
cara menghardik ke dalam kegiatan O: Klien mampu menyebutkan apa yang dia alami
harian. Klien mampu menyebutkan waktu,isi,frekuensi timbulnya
halusinasi
Klien tampak kooperatif,kontak mata kurang.
Klien dapat melakukan cara mengontrol halusinasi dengan
cara Menghardik.
Klien dapat memasukkan latihan menghardik ke dalam
jadwal hariannya yaitu pada pukul 12.00 wita dan 15.00 wita.
 A: SP 1 P tercapai,
P: Perawat:
Lanjutkan SP2P Gangguan Persepsi Sensori: Halusinasi
Pendengaran
Pada pertemuan ke 3 pada hari minggu 30 mei 2021 jam ,
11.00 wita di ruang perawatan Pasien
Klien:
Memotivasi klien mengontrol halusinasi dengan cara
menghardik dan melatih sesuai jadwal.

minggu, 30 Gangguan Persepsi SP 2 S: “Selamat siang pak,”Saya bangun jam 6 pagi,mandi dan
Mei 2021 Sensori: Halusinasi 1. Mengevaluasi jadwal kegiatan merapikan tempat tidur,latihan menghardik
Pukul 11.00 Pendengaran harian klien. “Pergi-pergi,saya tidak mau dengar kamu,kamu suara
Wita 2. Melatih klien mengendalikan palsu.”
halusinasi dengan cara bercakap- “pak perawat ajak saya ngobrol supaya halusinasi saya
cakap dengan orang lain. hilang.”
3. Menganjurkan klien memasukan “Masukkan jam 16.00 aja pak.”
kedalam jadwal kegiatan klien. O: Klien mampu menyebutkan kegiatan hariannya.
Kontak mata ada
Klien kooperatif
Klien dapat melakukan cara mengontrol halusinasi dengan
cara menghardik
Klien dapat melakukan cara mengontrol halusinasi dengan
 bercakap-cakap.
Klien dapat memasukkan latihan menghardik ke dalam
jadwal hariannya yaitu pada pukul 15.00 wita
A: SP2P tercapai.
P:
Perawat:
Lanjutkan SP3P Halusinasi Pendengaran pada
pertemuan ke 4 padaHari senin,31Mei 2021
pukul 09.00 wita di ruang rekreasi pasien
Klien:
Memotivasi klien mengontrol halusinasi dengan
bercakap-cakap
Sesuai dengan jadwal harian

senin,31 Gangguan Persepsi SP 3 S: “Selamat pagi pak,.”Saya sudah latihan menghardik jam 3
Mei 2021 Sensori: Halusinasi 1. Mengevaluasi jadwal kegiatan sore kemarin pak ,. Kalau sekarang saya latihan bercakap-
Pukul 09.00 Pendengaran harian klien. cakap.Masukkan jam 10.00 pagi aja ya pak.”
Wita 2. Melatih klien mengendalikan O: Klien mampu menyebutkan kegiatan hariannya yaitu
halusinasi dengan cara melakukan mencuci tempat makan.
kegiatan. Klien memasukkan kegiatan mencuci tempat makan ke
3. Menganjurkan klien memasukan
 kedalam jadwal kegiatan harian. dalam jadwal harian klien pada pukul 10.00 pagi
Kontak mata ada
A: SP3P tercapai.
P:
Perawat:
Lanjutkan SP4P Gangguan Persepsi Sensori : Halusinasi
Pendengaran
Pada pertemuan ke 5 pada hari senin 1 juni 2010,pukul
09.00 di
Ruang perawatan/rekreasi pasien
Klien:
Memotivasi klien mengontrol halusinasi dengan cara
melakukan
Kegiatan sesuai dengan jadwal harian.

Selasa 1juni Gangguan Persepsi SP 4 S: “Selamat pagi,pak.”

2021 Sensori: Halusinasi 1. Mengevaluasi jadwal kegiatan “Saya latihan menghardik jam 11 sudah saya lakukan
Pukul 09.00 Pendengaran harian klien. bu,dan jam 4 sore saya latihan bercakap-cakap dengan
Wita 2. Memberi pendidikan kesehatan bapk.”
Tentang penggunaan obat secara “Masukkan jam 7 pagi dan jam 5 sore aja pak.”
teratur “Saya minum obat txp warna putih,,stelosi warna
3. Menganjurkan klien memasukkan biru,clorilex warna kuning muda..ketiga jenis obat itu
ke dalam jadwal kegiatan harian diminum pagi dan sore hari
Masing-masing 1 butir.
O: Klien mampu melakukan jadwal harian yang sudah dibuat
Klien memasukkan minum obat ke dalam jadwal harian
pada pukul 07.00 dan 17.00 wita.
Kontak mata baik
Klien mampu menyebutkan dan menunjukkan jenis obat
Afek sesuai
Klien kooperatif
Klien belum mampu menyebutkan 5 prinsip benar
penggunaan obat
A: SP4P tercapai
P:
Perawat:
Pertahankan SP 1,2,3,4 Gangguan Persepsi Sensori
Halusinasi pada siang hari tanggal 1 juni 2021, pukul 13.30
wita di ruang rekreasi pasien.
Klien:
Memotivasi klien mengontrol halusinasi dengan cara
minum obat.
 EVALUASI KEPERAWATAN PADA PASIEN Tn S
DENGAN MASALAH KEPERAWATAN GANGGUAN PRESEPSI SENSORI:
HALUSINASI PENDENGARAN DI RUANG NAKULA
RUMAH SAKIT JIWA PROPINSI BALI DI BANGLI
TANGGAL 1 JUNI 2021

N Hari/tanggal/jam Tujuan Evaluasi TTD

O
1 Selasa 1juni 1. Klien dapat membina S :
2021 hubungan salking - Klien Mengatakan ” selamat pagi, namasaya “Tn S” umur 37
Pukul 09.00 percaya tahun, alamat Pupuan,Tabanan, hoby menonton tv, kelien
Wita 2. Klien dapat mengenali mengatakan tidak bekerja dan beragama Hindu. Klien
halusinasi mengatakan sedang berada diruang Nakula RSJ Provinsi Bali.
3. Klien dapat mengontrol - Klien mengatakan sering mendengar suara-suara aneh yang
halusinasi ingin meminta nasi pada saya,tapi saya tidak melihat
4. Klien dapat wujudnya.Saya juga membakar kelambu di rumah dan sering
memanfaatkan obat jalan-jalan mondar-mandir Suara itu datang pada saat saya
dengan baik bengong sendiri.Biasanya saya mendengar suara itu pada
siang hari setelah makan dan malam hari mau tidur.Saya
merasa kesal karena saya terus diikuti oleh suara yang terus
ingin minta nasi itu.”
- Klien juga mengatakan sudah bisa mengardik halusinasi
dengan cara ”Pergi-pergi,saya tidak mau dengar kamu,kamu
suara palsu.”
- Klien mengatakan sudah bisa membuat jadwal harian
- Klien juga mengatakan sudah tau cara minum obat dan tau
warna-warna obat yang di berikan “Saya minum obat txp
warna putih,,stelosi warna biru,clorilex warna kuning
muda..ketiga jenis obat itu diminum pagi dan sore hari
masing-masing 1 butir.
O:
- Kontak mata terjaga
- Klien mau membalas sapa perawat
- Klien mau duduk berdampingan dengan perawat
- Klien mampu mengungkapkan perasaan terhadap
halusinasinya
- Klien mampu menjelaskan jenis, isi, waktu, frekuensi dan
respon halusinasinya
- Klien mengerti dengan penjelasan yang diberikan cara
mengontrol halusinasi dengan menghardik
- Klien dapat memasukkan latihan menghardik ke dalam jadwal
kegiatan harian
- Klien dapat melakukan cara mengontrol halusinasi dengan
bercakap-cakap
- Klien dapat memasukkan latihan bercakap-cakap ke dalam
jadwal kegiatan harian.
- Klien dapat mengontrol halusinasi dengan melakukan kegiatan
- Klien dapat memasukkan kegiatan ke dalam jadwal harian
- Klien mampu menyebutkan jenis obat yang diberikan
- Klien mengangguk dan mau minta obat sendiri ke petugas bila
waktu
- Klien belum mampu menyebutkan prinsip 5 benar penggunaan
obat
A: SP 1, 2, 3, dan 4 tercapai,

P: Pertahankan kondisi klien