ASUHAN KEPERAWATAN PADA Tn.

S
DENGAN PNEUMONIA DI RUANG ABIMAYU
RSUD SANJIWANI GIANYAR
TGL 23 – 26 JUNI 2021

esaikan Program Sarjana

Keperawatan

Oleh :

NI MADE DHARMA YANHI

209012531

SEKOLAH TINGGI ILMU KESEHATAN WIRA MEDIKA BALI

PROGRAM STUDI PENDIDIKAN PROFESI NERS
2021
 ASUHAN KEPERAWATAN PADA Tn.S
DENGAN PNEUMONIA DI RUANG ABIMAYU
RSUD SANJIWANI GIANYAR
TGL 23 – 26 JUNI 2021

A. PENGKAJIAN
1. Data Umum
Identitas Klien
Nama ( Initial) : Tn. S
Umur : 64 th
Agama : Hindu
Jenis Kelamin : Laki-laki
Status Marital : Kawin
Pendidikan : SMA
Pekerjaan : Wiraswasta
Suku Bangsa : Indonesia
Alamat : Jl.Patih Jelantik no 23 Gianyar
Tanggal Masuk : 23 April 2021
Tanggal Pengkajian : 23 April 2021
No. Register : 664453
Diagnosa Medis : Pneumonia Bilatral

Identitas Penanggung Jawab

Nama (Initial) : Ny. A
Umur : 60 th
Hub. Dengan Klien : Istri
Pekerjaan : Pegawai Swasta
Alamat : Jl.Patih Jelantik no 23 Gianyar
2. Riwayat Kesehatan
Keluhan Utama
Sesak nafas
Riwayat Penyakit Sekarang
Pasien mengeluh sesaknafas sejak 3 hari yang lalu sebelum masuk rumah sakit. Sesak
nafas dirasakan mendadak dan semakin memberat bila beraktivitas. Pasien mengeluh batuk
dan demam.
Riwayat Kesehatan Dahulu
Pasien mengatakan ini pertama kalinya dia menderita penyakit seperti ini
Riwayat Kesehatan Keluarga
Tidak ada riwayat penyakit keturunan dalam keluarga

Genogram :

Keterangan

: Laki-laki

: Perempuan

: Meninggal

: Tinggal serumah

: Pasien
3. Pola Fungsi Kesehatan Gordon
a. Pola Persepsi dan Manajemen Kesehatan
Pasien mengatakan apabila dirinya dan keluarganya sakit, akan segera mengunjungi
pusat pelayanan kesehatan terdekat.
b. Pola Nutrisi-Metabolik
Pasien mengatakan pasien makan 3x dalam sehari. Jenis makanan yang klien konsumsi
nasi, lauk pauk, sayur lodeh dan bening, buah (kadang – kadang). Pasien mengatakan
pasien menyukai makanan atau masakan bening/sayur bening. Pasien mengatakan
pasien dalam sehari minum 2 botol air mineral (3 liter).
Pada saat pengkajian pasien menghabiskan setengah gelas air putih.
c. Pola Eleminasi
Pasien BAK 5-6 x/hari, Konsistensi cair, Bau khas urine, Warna urine kuning pekat.
Pasien BAB 1x sehari. Konsistensi padat, Bau khas feses, Warna kuning kecoklatan
d. Pola Aktivitas dan Latihan
Pasien berperan sebagai kepala keluarga. Kegiatan sehari-hari banyak diisi dengan
bekerja, yaitu sebagai pedagang, pasien di rumah jarang membantu mengerjakan
pekerjaan rumah. Pasien tampak bedrest dan tidak boleh turun dari tempat tidur serta
beraktivitas dibantu keluarga dan perawat.
e. Pola koqnitif dan Persepsi
Pasien mengatakan mampu menerima dan mengetahui penyakit yang dialaminya saat
ini.
f. Pola Persepsi-Konsep diri
Pasien mengatakan dirinya sebagai pedagang, dan sebelum sakit pasien mampu
melakukan aktivitas secara mandiri. Saat ini pasien menerima bahwa dirinya sedang
sakit dan hanya bisa berbaring di tempat tidur. Pasien berharap agar segera pulih dan
mampu melakukan aktivitas seperti biasanya.
g. Pola Tidur dan Istirahat
Pasien mengatakan dalam sehari tidur malam selama 6-7 jam.
h. Pola Peran-Hubungan
 Pasien berperan sebagai kepala keluarga dengan satu istri dan dua orang anak. Pasien
mengatakan hubungan di dalam keluarga baik dan harmonis.
i. Pola Seksual-Reproduksi
Pasien memiliki 2 orang anak dan tidak memiliki masalah dalam pola seksual dan
reproduksinya.
j. Pola Toleransi Stress-Koping
Pasien mengatakan apabila memiliki masalah segera untuk mendiskusikan dengan istri
dan anaknya.
k. Pola Nilai-Kepercayaan
Pasien beragama hindu, pasien mengatakan saat di rumah pasien biasa melakukan
persembahyangan. Saat sakit pasien tidak bisa melakukan persembahyangan, namun
tetap berdoa di tempat tidur.
4. PEMERIKSAAN FISIK
a. Keadaan Umum
Keadaan umum lemah, kesadaran pasien composmentis. GCS 15 (E4V5M6)
b. Tanda Vital
TD : 155/99 mmHg
N : 102 x/menit
RR : 28 x/menit (reguler,spontan)
S : 37,5 °C
Sat O2 : 95%
c. Kepala
Inspeksi :
Bentuk kepala normochepal, tidak tampak lessi, warna rambut hitam dan ada beberapa
uban, persebaran warna rambut dan pertumbuhan rambut merata, kulit kepala tampak
berminyak dan terdapat ketombe, tidak tampak massa.
Palpasi :
Kepala terasa nyeri, saat di palpasi tidak teraba massa, tidak terdapat krepitasi tulang.
d. Mata
Inspeksi :
Alis terletak simetris persebaran pertumbuhan dan warna alis merata, mata tampak
 cekung dan tampak kantong mata, mata terletak simetris, mata tampak berwarna
kemerahan, pupil miosis reflek cahaya +/+, warna konjungtiva merah muda
Palpasi :
Bola mata teraba kenyal dan melenting pada saat dilakukan palpasi pasien tidak
mengeluh adanya nyeri tekan, pasien dapat menggerakan bola mata ke 8 arah penjuru,
pasien menggunakan kacamata untuk membaca.

e. Hidung
Inspeksi :
Lubang hidung terletak simetris, lubang hidung tampak ada sedikit kotoran, tampak
bulu-bulu halus didalam lubang hidung, tidak tampak massa pada bagian dalam
hidung, septumnasi tepat berada di tengah, tidak ada epistaksis (pendarahan pada
hidung/mimisan) dan tampak adanya pernafasan cuping hidung.
Palpasi :
Tidak ada nyeri tekan pada seluruh daerah sinus (edmodialis, frontalis, dan maksilaris).

f.Telinga
Inspeksi :
Daun telinga simetris, tidak tampak massa maupun lessi, tidak tampak perdarahan pada
lubang telinga, telinga bersih
Palpasi :
Tidak terdapat nyeri tekan pada tragus, fungsi pendengaran pasien baik, terbukti pasien
dapat mengulangi kata yg diucapkan pada saat tes berbisik
g. Mulut
Inspeksi :
Mukosa bibir tampak kering, warna bibir tampak kecoklatan, gigi utuh tampak
kekuningan, tidak tampak perdarahan pada gusi dan bibir, lidah tampak bersih, uvula
tepat berada di tengah berwarna merah muda, tidak tampak pembesaran tonsil (T1).
h. Leher
Inspeksi :
Tidak tampak pembesaran vena jugularis, tidak tampak massa maupun lessi
 Palpasi :
Tidak ada nyeri tekan dan massa pada saat dilakukan perabaan.
i. Dada dan Punggung
Inspeksi :
Bentuk dada simetris, pergerakan dinding dada simetris, persebaran warna kulit
merata, iktus kordis < 1 cm, tampak adanya tarikan dinding dada pada saat bernafas
Palpasi :
Saat dilakukan pemeriksaan taktil fremitus teraba getaran suara yang sama diseluruh
lapang paru, tidak ada massa, tidak ada nyeri tekan
Perkusi :
Pada area jantung (ICS 3-5 sinistra) terdengar pekak dan suara lapang paru resonan.
Auskultasi
Terdengar bunyi nafas tambahan wheezing
j. Abdomen
Inspeksi :
Tidak tampak asites, tidak ada lesi
Auskultasi :
Bising usus 12 x/menit
Perkusi :
Terdengar hipertimpani pada hipokondria kanan.
Palpasi :
Saat dilakukan palpasi tidak ada nyeri tekan pada daerah epigastrik
k.Ekstremitas
Inspeksi :
- Ekstermitas Atas : tidak tampak massa ataupun lessi, simetris tangan kanan dan kiri,
nadi teraba cepat, pada tangan kiri tampak terpasang cairan infus Asering 8
tetes/menit.
- Ekstermitas Bawah : tidak tampak fraktur, kaki kanan dan kiri simetris, terdapat bulu
kaki kanan dan kiri
Palpasi :
- Ekstermitas Atas : tangan dan akral teraba hangat, tidak terdapat krepitasi tulang, klien
 tidak merasa nyeri pada saat tangan kanan dan kiri saat di palpasi, nadi teraba kuat.
Pada tangan kiri terpasang infus Asering
- Ekstermitas Bawah : tidak teraba massa pada kaki kanan atau kiri, klien tidak merasa
nyeri pada saat kaki kanan dan kiri di palpasi tidak terdapat krepitasi tulang, kaki
teraba hangat
- Kekuatan otot
555444

555444

l. Genetalia
Pada saat melakukan pengkajian klien tampak terpasang kateter, urin klien tampak
berwarna kemerahan karna faktor pengeruh obat, jumalah urin klien 100 cc.

5. DATA PENUNJANG (Pemeriksaan Diagnostik) :

N Nama Hasil Satua Nilai normal

o pemeriksaan n
1. Hemoglobin 10,6 gr/dr L : 14 - 17,5 gr/dl
P : 12 - 15,3 gr/dl
2. Leukosit 15.900 mm/j 5.000-10.000 mm/jam
am
3. Eritrosit 3,55 Juta L : 4,5 - 5,5 juta
P : 4,0 - 5,0 juta
4. Trombosit 306.000 Ribu 150 - 400 ribu
5. Hematoksit 29,3 % L : 40 - 48 %
P : 37 - 43 %
6. Thorax Hasil Foto Thorax :
Kedua
Sinus/Diafragma
Normal Bentuk dan
besar Cor memesar ke
kiri Pneumonia paru
 kanan
Corakan
Bronchovaskuler paru
normal
7. Anti SARS-Cov-2 Negatif Negatif Negatif

6. THERAPI

Nama dan Dosis Pemberian Fungsi Obat

Levofloxacine Intra Vena Obat yang di gunakan sebagai antibiotik pada
750 mg (1x1 sejumlah infeksi bakteri, yang termasuk
fls) golongan sefalosporin
golongan tiga.
Vitamin C 200 mg Intra Vena Obat yang mengandungasam askorbat untuk
(1x1 amp) pembentukan kolagen dan perbaikan jaringan
Dexamethasone 4 Intra Vena Obat yang digunakan untuk mengatasi
mg/1 ml (2x1 peradangan,
ampul) reaksi alergi dan penyakit atoimun
Infus Nacl 20 tpm Intra vena Cairan yang digunakan untuk mengatasi
asidosis yang disebabkan oleh dehidrasi dan
kehilangan ion alkali
tubuh.
Paracetamol fls Intra vena Obat yang mengandung analgetik dan
antipiretik
Nebulizer combiven inheler Uap untuk mengencerkan dahak

N-ace (2x1tablet) Oral Obat yang digunakan untuk mengobati

penyakit pada saluran pernafasan yang ditandai
dengan hipersekresi
sputum

7. ANALISA DATA
 Data Etiologi Masalah
Kolaboratif /
Keperawatan
DS : Respon inflamasi Pola nafas
- Pasien mengatakan merasa tidak efektif
sesak Pembentukan sputum
- Pasien mengatakan kalau
merasakan sesak pada saat Gangguan pengirimiman O2 ke
tubuh
melakukan aktifitas dan pada
saat berpindah tempat
Ventilasi inadekuat

DO :
RR meningkat, nafas dangkal,
- Keadaan umum lemah penggunaan otot nafas
- Kesadaran
composmentis
- GCS E4 V5 M6 Pola nafas tidakefektif

- Pasien tampak sesak

- Terdapat tarikan pada dinding
dada pada saat bernafas
- Tampak pernafasan cuping
hidung
- Nadi teraba cepat
- TTV
TD : 155/99 mmHg N : 102
x/menit RR : 28 x/menit
(reguler,spontan)
S : 37,5 °C Sat : 95%
Hasil pemeriksaan
penunjang:
Anti SARS-Cov-2 Negatif
Hasil Foto Thorax : Kedua
 Sinus/Diafragma Normal
Bentuk dan besar Cor membesar ke
kiri Pneumonia paru kanan Corakan
Bronchovaskuler paru Normal
DS: Penurunan transportasi O2 ke Intoleransi
jaringan
Pasien mengatakan selama di rumah aktivitas
sakit aktivitas dibantu oleh keluarga
Metabolism anaerob meningkat
dan perawat
DO:
Kelelahan
Pasien tampak lemah, ekstremitas
pasien di bagian kanan mengalami
Intoleransi aktivitas
kelemahan, ADL pasien dibantu
perawat dan keluarga.

2. TABEL DAFTAR MASALAH KOLABORATIF / DIAGNOSA KEPERAWATAN

No Tanggal dan jam Diagnosa keperawatan Tanggal
ditemukan dan jam
teratasi
23 juni 2021 Pola nafas tidak efektif
(D.0005) berhubungan dengan
proses inflamasi dalam alveoli
ditandai dengan takipnea,
 adanya penggunaan otot bantu
pernafasan, retraksi dinding
dada, adanya pernafasan cuping
hidung.
23 Juni 2021 Intoleransi aktivitas (D.0056)
berhubungan dengan ketidak
seimbangan antara kebutuhan
dan dan suplai oksigen ditandai
laporan verbal kelelahan,
dipsnea dan ketidaknyamanan
yang sangat.

DIAGNOSA KEPERAWATAN BERDASARKAN PRIORITAS

1. Pola nafas tidak efektif (D.0005) berhubungan dengan proses inflamasi dalam alveoli
ditandai dengan takipnea, adanya penggunaan otot bantu pernafasan, retraksi dinding
dada, adanya pernafasan cuping hidung.
2. Intoleransi aktivitas (D.0056) berhubungan dengan ketidak seimbangan antara
kebutuhan dan dan suplai oksigen ditandai laporan verbal kelelahan, dipsnea dan
ketidaknyamanan yang sangat.
 3. PERENCANAAN
DIAGNOSA KRITERIA HASIL INTERVENSI
Pola nafas tidak Setelah dilakukan tindakan keperawatan Manajemen jalan napas
selama 3x24 jam diharapkan inspirasi 1. Observasi
efektif (D.0005)
dan atau ekspirasi yang a. Monitor pola napas
berhubungan dengan memberikan ventilasi b. Monitor bunyi napas
adekuat membaik dengan kriteria hasil : c. Monitor sputum
proses inflamasi
a. Disspnea menurun
dalam alveoli ditandai b. Penggunaan otot bantu napas 2. Terapeutik
menurun a. Pertahankan kepatenan jalan napas
dengan takipnea,
c. Pemanjangan fase ekspirasi b. Posisikan semi-fowler
adanya penggunaan menurun c. Berikan minum hangat
d. Ortopnea menurun d. Lakukan fisioterafi dada
otot bantu pernafasan,
e. Pernapasanpursed-lip e. Lakukan penghisapan lendir
retraksi dinding dada, menurun f. Lakukan hiperoksigenasi
f. Pernapasan cuping hidung menurun g. Keluarkan sumbatan benda padat dengan forsep
adanya pernafasan
g. Ventilasi semenit h. Berikan oksigen jika perlu
cuping hidung. meningkat
h. Kapasitas vital meningkat 3. Edukasi
i. Diameter thorax anterior- posterior a. Anjurkan asupan cairan 2000 ml/hari
meningkat b. Ajarkan Teknik batuk efektif
j. Tekanan ekspirasi
meningkat 4. Kolaborasi
k. Tekanan inspirasi Kolaborasi pemberian bronkodilator
meningkat
l. Frekuensinapas
membaik
m. Kedalaman napas
membaik
n. Ekskursi dada membaik
Intoleransi aktivitas Setelah dilakukan tindakan keperawatan 1. Manajemen Energi
(D.0056) 3 x 24 jam diharapkan intoleransi a. Orientasi
berhubungan dengan aktivitas teratasi dengan kriteria hasil :
Saturasi oksien ketika beraktivitas (skala 1) Identifikasi gangguan fungsi tubuh
ketidak seimbangan 5; tidak terganggu)
2) Monitor kelelahan fisik dan emosional
antara kebutuhan dan a. Frekuensi pernafasan ketika
3) Monitor pola dan jam tidur
dan suplai oksigen beraktivitas (skala 5; tidak
4) Monitor lokasi dan ketidknyamanan selama melakukan
ditandai laporan terganggu)
aktivitas
verbal kelelahan, b. Kemudahan bernafas ketika
b. Terapeutik
dipsnea dan beraktivitas (skala 5; tidak
1) Sediakan lingkungan yang nyaman dan rendah Stimulus
ketidaknyamanan terganggu)
2) Lakukan latihan gerak pasif atau aktif
yang sangat. c. Warna kulit (skala 5; tidak
3) Berikan aktivitas distraksi yang
terganggu)
menenangkan
Kecepatan berjalan (skala 4;
sedikit terganggu) c. Edukasi

f. Jarak berjalan (skala 4; sedikit 1) Anjurkan tirah baring

terganggu) 2) Anjurkan melakukan aktivitas secara bertahap Anjurkan

g. Kekuatan tubuh bagian atas (skala menghubungi perawat jika tanda dan gejala kelelahan tidak

5; tidak terganggu) berkurang

h. Kekuatan tubuh bagian bawah Ajarkan strategi koping untuk mengurangi kelelahan

(skala 5; tidak terganggu) 2. Manajemen medikasi

a. Orientasi
1) Identifikasi penggunaan obatIdentifikasi pengetahuan
dan kemampuan menjalani pengobatan
2) Monitor kepatuhan menjalani program pengobatan
 b. Terapeutik
Sediakan informasi program pengobatan secara visul dan tertulis
c. Edukasi
1) Ajarkan pasien dan keluarga cara mengelola obat (dosis,
penyimpanan, rute, dan waktu pemberian)
2) Anjurkan menghubungi petugas kesehatan jika terjadi efek
samping obat
3. Pemantauan tanda vital
a. Observasi
1) Monitor tekanan darah
2) Monitor nadi (frekuensi, kekuatan,
irama)
3) Monitor pernapasan(frekuensi, kedalaman)
4) Identifikasi penyebab perubahan tanda vital
b. Terapeutik
1) Dokumentasikan hasil pemantauan
c. Edukasi
1) Jelaskantujuan dan prosedur pemantauan
2) Informasikan hasil pemantauan, jika perlu
4. IMPLEMENTASI
Hari/tgl/ jam No Tindakan Evaluasi Nama dan
Diagnosa Keperawatan ttd
23 juni 2021 1 Melakukan monitoring DO: pasien mengatakan
nafas
Pkl 08.00 wita sesak nafas
DS: pasien tampak sesak
nafas, repirasi 26x/ menit

Pkl 08.30 wita 2 DO:pasien mengatakan

Menganjurkan pasien
melakukan aktivitas belum bisa melakukan
semampunya
aktivitas
DS: aktivitas pasien
dibantukeluarga dan
perawat
Pkl 09.00 wita 1 DS: pasien mengatakan
Melakukan monitoring
sputum pasien batuk
DO: terdapat sputum
berwarna putih

Pkl 09.30 wita Memberikan posisi DS:pasien mengatakan

1
semi fowler atau fowler
nyaman dengan posisi
kepada pasien
yang diberikan
DO: pasien dengan
posisisemifowler dan
tampak nyaman

Pkl 10.00 wita 2 DO: pasien mengatakan

Membantu ADL pasien
ingin melakukan aktivitas
makan sendiri
DS: pasien tampak
 mampu melakukan
aktivitas

Memberikan minuman
DS: pasien mengatakan
hangat
Pkl 10.30 wita 1 mauuntuk meminum air
hangat
DO: pasien tampak
nyaman dan meminum
air hangat

Mengajarkan cara
Pkl 11.00 wita 1 batuk efektif DS: pasien mengatakan
mampu batuk
DO: pasien tampak
paham dengan cara batuk
efektif, dan mampu batuk
serta mengeluarkan
sputum
24 April 2021 1 Melakukan monitoring DO: pasien mengatakan
nafas
Pkl 08.00 wita sesak dan nafas berat
DS: pasien tampak sesak
nafas, repirasi 24x/ menit

Pkl 08.30 wita 2 DO:pasien mengatakan

Menganjurkan pasien
melakukan aktivitas belum bisa melakukan
semampunya
aktivitas
DS: aktivitas pasien
dibantu keluarga dan
perawat

Melakukan monitoring DS: pasien mengatakan

sputum pasien
Pkl 09.00 wita 1 batuk
 DO: terdapat sputum
berwarna putih

Memberikan posisi DS:pasien mengatakan

semi fowler atau fowler
Pkl 09.30 wita 1 nyaman dengan posisi
kepada pasien
yang diberikan
DO: pasien dengan
posisisemifowler dan
tampak nyaman

DO: pasien mengatakan

Pkl 10.00 wita 2 Membantu ADL pasien ingin melakukan aktivitas
sendiri
DS: pasien tampak
mampu melakukan
aktivitas

DS: pasien mengatakan

Memberikan minuman mauuntuk meminum air
hangat
Pkl 10.30 wita 1 hangat
DO: pasien tampak
nyaman dan meminum
air hangat
DS: pasien mengatakan
mampu batuk
Mengajarkan cara
Pkl 11.00 wita 1 DO: pasien tampak
batuk efektif
paham dengan cara batuk
efektif, dan mampu batuk
serta mengeluarkan
sputum
25 Juni 2021 1 Melakukan monitoring DO: pasien mengatakan
nafas
Pkl 08.00 wita sesak nafas berkurang
DS: pasien tampak sesak
nafas, repirasi 23x/ menit

Pkl 08.30 wita DO:pasien mengatakan

Menganjurkan pasien
2 melakukan aktivitas bisa melakukan aktivitas
semampunya
DS: aktivitas pasien
dibantu keluarga

Melakukan monitoring DS: pasien mengatakan

sputum pasien
Pkl 09.00 wita 1 batuk
DO: terdapat sputum
berwarna putih

DS:pasien mengatakan
Pkl 09.30 wita 1 Memberikan posisi nyaman dengan posisi
semi fowler atau fowler
yang diberikan
kepada pasien
DO: pasien dengan
posisisemifowler dan
tampak nyaman

Membantu ADL pasien DO: pasien mengatakan

Pkl 10.00 wita 2 ingin melakukan aktivitas
sendiri
DS: pasien tampak
mampu melakukan
aktivitas

DS: pasien mengatakan

Memberikan minuman
hangat mau untuk meminum air
Pkl 10.30 wita 1 hangat
DO: pasien tampak
nyaman dan meminum
air hangat

DS: pasien mengatakan

Mengajarkan cara batuk
Pkl 11.00 wita 1 mampu batuk
efektif
DO: pasien tampak
paham dengan cara batuk
efektif, dan mampu batuk
serta mengeluarkan
sputum
26 Juni 2021 1 Melakukan monitoring DO: pasien mengatakan
nafas
Pkl 08.00 wita sesak sudah tidak ada
DS: pasien tampak sesak
nafas, repirasi 20x/ menit

Pkl 08.30 wita 2 DO:pasien mengatakan

Menganjurkan pasien
melakukan aktivitas belum bisa melakukan
semampunya
aktivitas
DS: aktivitas pasien
dibantukeluarga dan
perawat

Melakukan monitoring
Pkl 09.00 wita 1 sputum pasien DS: pasien mengatakan
batuk
DO: terdapat sputum
berwarna putih

DS:pasien mengatakan
Memberikan posisi
Pkl 09.30 wita 1 semi fowler atau fowler nyaman dengan posisi
kepada pasien
 yang diberikan
DO: pasien dengan
posisisemifowler dan
tampak nyaman

Membantu ADL pasien

DO: pasien mengatakan
Pkl 10.00 wita 2 bisa melakukan aktivitas
sendiri
DO: pasien tampak
mampu melakukan
aktivitas

Memberikan minuman
hangat DS: pasien mengatakan
Pkl 10.30 wita 1 mauuntuk meminum air
hangat
DO: pasien tampak
nyaman dan meminum
air hangat

Mengajarkan cara DS: pasien mengatakan

batuk efektif
Pkl 11.00 wita 1 mampu batuk
DO: pasien tampak
paham dengan cara batuk
efektif, dan mampu batuk
serta mengeluarkan
sputum
5. EVALUASI

No Hari/tgl No Diagnosa Evaluasi Nama dan ttd

1 26 juni 2021 1 S:
- Pasien mengatakan sudah tidak
sesak
O:
- Keadaan umum cukup
- Kesadaran composmentis
- GCS E4 V5 M6
- Tampak pernafasan cuping
hidung
- Terpasang O2 nasal 2 lpm
- Terpasang infus Asering di
tangan kiri
- Pasien masih
dibantu dalam melakukan
ADL
- Pasien dalam posisi fowler
Auskultasi wheezing (+)
- Tanda – tanda vital : TD 100/70
mmHg N 78 x/mnt
S 36,2°C
RR 24 x/mnt
SpO2 96 - 98%

A:
Masalah pola nafas tidak efektif
belum teratasi

P:
 Lanjutkan intervensi
- Manajemen jalan nafas
- Pemantauan respirasi

2 26 juni 2021 2 S:
pasien mengatakan masih lemas,
namun sudah mampu melakukan
aktivitas mandiri
O:
Pasien tampak melakukan aktivitas
secara bertahap, ADL pasien masih
dibantu sebagian oleh kelarga
seperti berjalan ke kamarmandi
A:
masalah teratasi sebagian
P:
lanjutkan intervensi intoleransi
aktivitas
 FORMAT STRATEGI PELAKSANAAN
TINDAKAN KEPERAWATAN

Nama : Tn S No RM : 664453
Umur : 64 Tahun Tgl MRS: 23 juni 2021
Jenis kelamin : Laki- laki Dx Medis: Pneumonia
Ruang : Abimayu

 Kondisi klien :
Keadaan umum lemah, kesadaran composmentis, pasien sesak dan batuk, terpasang oksigen
NRM 10 lpm dan infus Nacl 0,9 % 20 tpm
Alasan masuk RS :
Klien datang ke RS dengan keluhan sesak nafas sejak 3 hari dan batuk disertai demam.
Data fokus :
DS : “ sesak nafas, batuk
DO :
 Klien tampak sesak
 Klien batuk dan keluar dahak sedikit
 Klien terlihat sulit bernafas
 Vital sign :
TD : 140/90 mmhg
Nadi : 90 x/mnt
RR : 28 x/mnt
Suhu 37,5 ◦c
 Hasil AGD ( PH : 7,4 PC02 : 34, HCO3 : 21)
 Diagnosa keperawatan (masalah)
1. Pola nafas tidak efektif b/d leukositosis bersihan jalan nafas tidak efektif
2. Intoleransi aktivitas b/d imobilisasi

 Tujuan khusus : tujuan yang akan dicapai, kriteria hasil

1. Setelah diberikan tindakan keperawatan 3 x 24 jam diharapkan pola nafas efektif
2. Setelah diberikan tindakan keperawatan 3x 24 jam diharapkan aktivitas membaik

 Tindakan keperawatan : tindakan apa yang akan dilakukan, SOP tindakan tersebut
( terlampir)
1. Melatih batuk efektif
2. Manajemen jalan nafas
3. Memantau respirasi
4. Memberikan terapi oksigen
5. Membantu klien untuk mengindentifikasi aktivitas yang mampu dilakukan
6. Membantu untuk mengindentifikasi dan mendapatkan sumber yang diperlukan
untukaktivitas yang diinginkan
7. Membantu untuk mengidentifikasikan aktivitas yang sesuai
8. Membantu klien untuk membuat jadwal latihan diwaktu luang
 STRATEGI KOMUNIKASI DALAM PELAKSANAAN TINDAKAN KEPERAWATAN

A. ORIENTASI
- Salam terapeutik :
“ Selamat pagi pak. Perkenalkan nama saya Made yani, Saya mahasiswa
Stikes Wira Medika yang bertugas disini selama 1 minggu kedepan. Nama
bapak siapa ya? “
- Evaluasi/validasi :
“ Bagaimana perasaan bapak hari ini? Apakah bapak masih merasakan sesak
dan batuk?”
- Kontrak
Topik : “Pagi ini karena bapak masih merasa sesak dan batuk saya akan mengukur tanda-
tanda vital bapak dan mengajarkan bapak latihan batuk efektif, bagaimana
pak?”
Waktu : “ untuk waktunya saya mulai sekarang kurang lebih selama 30 menit”
Tempat : “ Tindakan akan saya lakukan disini di kamar perawatan bapak”

B. KERJA
(Langkah-langkah tindakan keperawatan) : komunikasi saat melakukan tindakan
1. Memasang manset 1 inchi (2,5 cm) diatas nadi brachialis, menghubungkan pipa
tensimeter dengan pipa manset, menutup sekrup balon manset, membuka kunci
reservoir, dan saya meletakkan diafragma stetoskop diatas tempat denyut nadi tanpa
menekan nadi brachialis. Kemudian balon manset saya pompa ± 180 mmhg. Dan saya
mengendorkan pompa dengan cara membuka sekrup balon manset hingga melewati
bunyi denyut nadi terakhir. Kemudian mengukur pola nafas dengan cara inspeksi pola
nafas dan menghitung selama 60 detik. Mengukur nadi dengan cara palpasi pada
tangan hitung selama 60 detik. Kemudian mengukur suhu tubuh dengan thermometer
dan meletakan di ketiak pasien.
2. Melatih batuk efektif dengan cara menganjurkan minum air hangat sebelum memulai
latihan, mengatur posisi duduk dengan mencondongkan badan kedepan, minta pasien
menarik nafas dalam melalui hidung dan hembuskan memalui mulut sebanyak 4-5
 kali, pada tarikan nafas dalam yang terakhir, nafas ditahan selama 1-2 detik. Angkat
bahu pasien dan dada dilonggarkan serta minta pasien batukkan dengan kuat dan
spontan, keluarkan dahak sampai bunyi huf..huf..huf… Lakukan berulang kali sesuai
kebutuhan pasien dan hindari batuk terlalu lama karena dapat menyebabkan kelelahan
dan hipoksia.

C. TERMINASI
- “ Bagaimana perasaan bapak setelah dilakukan tanda vital dan latihan batuk efektif tadi?’’

- “ Baik, untuk selanjutnya saya akan melatih batuk efektif bapak supaya dahak bapak
mampu keluar, diharapkan batuk dan sesak bapak dapat berkurang. Untuk kontrak waktu
berikutnya bagaimana jika kita lakukan besok pagi, apa bapak setuju?”