TUTORIAL KLINIK

ASUHAN KEPERAWATAN

Kelompok :
Hari/Tanggal : Selasa, 04 Juli 2017
Ruangan : Jamrud

I. PENGKAJIAN
A. IDENTITAS
IDENTITAS KLIEN
Nama : Tn M.N
Jenis Kelamin : Laki-laki
Usia : 17 tahun
Alamat : Jl. Dr. Murjani gg giat Rt 2 Ri
Pendidikan : SMP
Pekerjaan : Buruh
Status Perkawinan : Belum menikah
Agama : Islam
Suku/Bangsa : Banjar/Indonesia
Tanggal Masuk RS : 30 Juni 2017
Tanggal Pengkajian : 04 Juli 2017
Diagnosa Medis : TB paru on tritment
No. RM : 33-81-XX

IDENTITAS PENANGGUNG JAWAB

Nama : Tn. A
Jenis Kelamin : Laki-laki
Usia : 49 tahun
Pekerjaan : Swasta
Alamat : Jl. Dr. Murjani gg giat rt 2 Ri
Hubungan dengan Klien : saudara kandung

B. RIWAYAT KESEHATAN
1. Keluhan utama
Pada saat pengkajian, Selasa 04 Juli 2017. Pada pukul 16.00 WITA,
klien mengatakan sering mengalami batuk apalagi pada malam hari,
klien mengatakan ketika batuk mengeluarkan sputum bercampur
darah, klien mengatakan susah tidur karena batuk yang dialaminya,
klien juga merasa sesak napas, dan semakin sesak apabila melakukan
aktivitas.

2. Riwayat kesehatan sekarang

Sebelum dibawa kerumah sakit, pada tanggal 30 Juni 2017 klien
mengalami batuk terus menerus dan disertai sering mengalami sesak
napas, dan kemudian klien dibawa ke RSUD Moch Ansari Saleh
Banjarmasin, pada saat dilakukan pengkajian klien dan keluarga
 mengungkapkan bahwa klien mengalami kesulitan untuk bernapas
dan sering mengalami batuk yang tak kunjung sembuh dan disertai
sputum yang bercampur darah. Di Rs klien diberikan terapi O2 3
LPM, klien mengatakan sesaknya berkurang.
3. Riwayat Kesehatan/penyakit dahulu
Klien mengatakan sekitar 1 tahun sudah mengalami batuk terus
menerus yang tak kunjung sembuh, dan batuk mengeluarkan sputum
bercampur darah, klien mengatakan pernah dirawat di RS
Palangkaraya dan didagnosa penyakit TB paru, kemudian klien juga
melakukan pengobatan di Poli paru RSUD Moch Ansari Saleh
Banjarmasin. klien menjalani pengobatan TB paru, namun klien
tidak menjalani pengobatan sampai selesai.
4. Riwayat kesehatan keluarga
Klien adalah anak bungsu dari 5 bersaudara, klien sudah tidak
mempunyai seorang ayah dan ibu, klien tingal bersama kakak
pertamanya, klien mempunyai riwayat keluarga dari ayah, ibu dan
kakak perempuannya yang ketiga, juga pernah mengalami penyakit
TB paru.
Genogram :

Keterangan :
: Laki-laki
: Perempuan
: Meninggal
: Klien
: Serumah
C. PEMERIKSAAN FISIK
1. Keadaan umum klien
Pada saat pengkajian, tingkat kesadaran klien compos mentis GCS
E(4), V(5), M(6), klien duduk ditempat tidur dan klien sangat
kooperatif saat diajak bicara, klien menggunakan pakaian dan klien
terlihat bersih. Skala aktivitas klien 2, karena klien sebernarnya
mampu melakukan aktivitas sendiri, namun klien merasa sesak
ketika melakukan aktivitas.
Ket :
Tingkat 0 : Mampu merawat diri secara penuh / mandiri
Tingkat 1 : Memerlukan menggunakan alat
Tingkat 2 : Memerlukan bantuan atau pengawasan orang lain
Tingkat 3 : Memerlukan bantuan/pengawasan orang lain dan alat
Tingkat 4 : Sangat tergantung total

Tanda-Tanda Vital
Suhu : 36,6 C (normalnya 36,0-37,5 C)
Nadi : 109 x / menit (normalnya 60-100x/menit)
Pernafasan : 28 x / menit (normalnya 12-20x/menit)
Tekanan Darah : 110/80 mmHg (normalnya 120-80 mmHg)
2. Inpeksi : Keadaan kulit secara umum bersih, warna kulit sawo
matang, tidak terdapat memar, warna kuku transparan, bentuk
cembung, capillary retilling time kembali dalam < 2 detik.
3. Kepala dan leher
Struktur kepala klien normal, kebersihan kepala bersih, tidak ada
kelainan atau lesi dibagian kepala klien, rambut hitam. Pada
pemeriksaan leher klien normal tidak ada pembesaran kelenjar
tiroid maupun pembesaran arteri karotis.
4. Penglihatan dan mata : Mata klien tampak simetris, kebersihan mata
cukup bersih, gerakan bola mata klien mengikuti arah cahaya,
kelopak mata tidak edema, bulu mata merata, alis tipis, pupil
isokor, dan respon pupil mengecil bila ada cahaya dan tidak
menggunakan alat bantu penglihatan.
5. Penciuman dan hidung :
Struktur hidung klien tampak simetris antara kiri dan kanan,
kebersihan hidung cukup bersih, terpasang oksigen 3 LPM.
6. Pendengaran dan telinga :
Keadaan daun telinga simetris kiri kanan, tidak ada
kotoran/serumen yang keluar pada telinga bagian luar klien, klien
tidak menggunakan alat bantu pendengaran klien mengatakan
salah satu telinga klien mengalami penurunan dalam mendengar
suara yaitu telinga sebelah kanan.
7. Mulut dan gigi :
Keadaan umum mulut dan bibir simetris, tidak terdapat stomatitis
dan gigi klien cukup bersih serta tidak menggunakan gigi palsu,
mukosa bibir klien terlihat lembab dan klien tidak mengalami
gangguan menelan.
8. Dada, pernafasan dan sirkulasi :
Inspeksi:
- Posisi hidung simetris kiri dan kanan,tidak ada pernapasan
cuping hidung, dan terdapat secret.
- Klien terlihat sesak nafas
- Daerah dada simetris antara kiri dan kanan,retersi dinding dada
mengembang sempurna.
- Bentuk dada klien normal. Namun tulang belakang klien agak
bengko, hal ini dibuktikan dengn hasil CT scan
Palpasi
- Saat dilakukan pemeriksaan Vokal Fremitus didapatkan hasil
bahwa 3 bagian paru-paru kiri dan kanan terasa bergetar dan
mengembang sempurna. Kecuali pada lobus kanan bawah tidak
teraba.
+ +
+ +
+ -
- Tidak terdapat nyeri tekan di bagian dada dan tidak teraba massa
atau pembengkakan pada bagian thorax.
Perkusi
- Bunyi suara ketuk sonor
Auskultasi
- Bunyi paru pada saat di auskultasi Ronki di lobus anterior
dextra.
 9. Abdomen :
Hasil inspeksi : Bentuk abdomen klien tidak mengalami
pembesaran, kebersihan abdomen cukup bersih, tidak terdapat
benjolan.
Palpasi : Tidak adanya masa pada abdomen, tidak adanya asites
(pengumpulan cairan dirongga perut) namun klien mengatakan
merasa nyeri ditekan dibagian abdomennya.
Perkusi : Bunyi timpani.
Auskultasi : Peristaltik usus 8x/menit dan klien tidak kembung.
10. Genetelia dan reproduksi :
Tidak terdapat masalah pada sistem perkemihan, keadaan kandung
kemih normal dan tidak terdapat penyakit pada sistem perkemihan.
Klien tidak terpasang selang kateter.
11. Ekstremitas atas dan bawah : bagian ekstremitas atas sinistra
terpasang RL 15 tpm
Fungsi motorik : skala kekuatan otot,
Sinistra Dekstra
5 5 5 5 5 5 5 5
5 5 5 5 5 5 5 5
Keterangan:
0 : Kontraksi otot tidak terdeteksi
1 : Kontraksi yang lemah tanpa terlihat gerakan sendi
2 : Pergerakan aktif bagian tubuh dengan mengeliminasi gravitasi
3 :Pergerakan aktif hanya melawan gravitasi dan tidak melawan
tahanan
4 : Pergerakan aktif melawan gravitasi dan sedikit tahanan
5 :Pergerakan aktif melawan tahanan penuh tanpa adanya
kelelahan otot.

D. KEBUTUHAN FISIK, PSIKOLOGIS, SOSIAL DAN SPIRITUAL

1. Aktivitas dan istirahat (dirumah/sebelum sakit dan dirumah
sakit/saat sakit)
Dirumah : Pola tidur klien teratur klien tidur siang sekitar 1- 2
jam dan malam tidur 6-7 jam.
Di RS : Pola tidur klien tidak teratur klien tidur siang 1-2 jam
dan sekitar 2-3 jam tidur malam. Klien mengatakan
 sulit untuk tidur malam diakibatkan batuk terus
menerus.
2. Personal Hygiene
Dirumah : Klien mandi 3x sehari, klien rutin mencuci rambut
dan menggosok gigi, kuku klien bersih dan
dipotong.
Di RS :Klien mandi 2x sehari kadang-kadang dibantu keluarga
ke kamar mandi karena lemah saat dibawa berjalan.
Klien rutin mencuci rambut dan menggosok gigi,
kuku klien bersih dan dipotong.
3. Kebutuhan Nutrisi
Dirumah : Nafsu makan klien baik dengan frekuensi 3 kali
sehari.
Di RS : Nafsu makan klien baik dengan frekuensi 3 kali sehari
dengan diet nasi lunak 1500kkal, protein (lauk
pauk).
4. Kebutuhan Eliminasi (BAB & BAK)
Dirumah : Klien BAB 1x sehari dan BAK normal 4-5 kali
Di RS : Klien BAB 4x sehari BAK normal 4-5 kali
5. Kebutuhan seksualitas
Dirumah : Klien belum menikah
Di RS : Klien belum menikah
6. Kebutuhan psikososial
Klien sering bercengkrama dengan keluarga, baik dirumah
maupun dirumah sakit. Klien merasa tidak nyaman dengan
penyakitnya dan berharap cepat sembuh dan tidak lagi dirawat
di rumah sakit. Klien masuk rumah sakit menggunakan biaya
BPJS. Klien merasa sangat tidak nyaman setelah adanya
penyakit ini sehingga klien berharap cepat sembuh dan tidak
lagi dirawat di rumah sakit.
7. Kebutuhan spiritual
Klien tidak dapat melakukan ibadah selama sakit, keluarga
selalu menjaga klien selama sakit dan klien berharap sakit yang
dideritanya cepat sembuh dan klien merasa sakitnya yang
dialaminya adalah keinginan Allah SWT.
E. DATA FOKUS
Data subjektif :
- Klien mengatakan batuk dan sesak nafas.
- Klien mengatakan merasa tambah sesak ketika melakukan aktivitas.
Data objektif :
Tanda-tanda Vital :
Suhu : 36,6 C (normalnya 36,0-37,5 C)
Nadi : 109 x / menit (normalnya 60-100x/menit)
Pernafasan : 28 x / menit (normalnya 12-20x/menit)
Tekanan Darah : 110/80 mmHg (normalnya 120-80 mmHg)
Inspeksi:
- Posisi hidung simetris kiri dan kanan,tidak ada pernapasan
cuping hidung, dan terdapat secret.
- Klien terlihat sesak nafas
- Daerah dada simetris antara kiri dan kanan,retersi dinding dada
mengembang sempurna.
- Bentuk dada klien normal. Namun tulang belakang klien agak
bengko, hal ini dibuktikan dengn hasil CT scan
Palpasi
- Saat dilakukan pemeriksaan Vokal Fremitus didapatkan hasil
bahwa 3 bagian paru-paru kiri dan kanan terasa bergetar dan
mengembang sempurna. Kecuali pada lobus kanan bawah tidak
teraba.
+ +
+ +
+ -
- Tidak terdapat nyeri tekan di bagian dada dan tidak teraba massa
atau pembengkakan pada bagian thorax.
Perkusi
- Bunyi suara ketuk sonor

Auskultasi
- Bunyi paru pada saat di auskultasi Ronki di lobus anterior
dextra.
 F. PEMERIKSAAN PENUNJANG
Tanggal Pemeriksaan : 30 Juni 2017
Pemeriksaan Kimia Klinik
Pemeriksaan Hasil Nilai Normal
Bilirubin total 0,17 mg/dl Up to 1,00 mg/dl
Aspartat
P: sampai 10-37U/L
Transaminase 51u/l
W: sampai 8-31U/L
(GOT)
Alanin
P: sampai 12- 40U/L
Transaminase 18u/l
W: sampai 10-32U/L
(GPT)
Bilirubin direct 0,02 mg Up to 0,25 md/dl
Bilirubin
0,15 mg Up to 0,75 mg/dl
indirect

Radiologi
Foto Thorax
30 Juni 2017

XI. ANALISIS DATA

NO Tanggal/Jam Data Fokus Etiologi Problem
1. Selasa, DS: Obstruksi Ketidakefektifan
30-06-2017 Klien mengatakan mengalami jalan nafas; bersihan Jalan
16.00 wita sekret yang Napas
sesak napas.
tertahan
dibronki
Klien mengatakan
mengeluarkan sekret ketika
batuk.

Klien mengatakan merasa

sesak ketika sedang batuk.

DO:
Klien terlihat gelisah

Adanya terdengar suara napas

ronchi dibagian paru kanan
dan kiri.

SPO2 klien tampa memakai

oksigen 92%

Tanda-tanda vital
Tekanan darah : 110/70
mmHg
Nadi : 109x/menit
Respirasi : 28 x/menit
Temperatur : 36,6C

Inspeksi
Bentuk dada klien terlihat
simetris, tidak terdapat nyeri
tekan pada dada, klien tidak
menggunakan alat bantu
napas, R : 28x/menit
(takipneu/cepat dangkal),
mukosa bibir terlihat lembab.

Palpasi
Dada klien simetris, tidak
terdapat tumor dan benjolan,
tektil premitus (-), CRT < 2
detik.

Perkusi
Suara sonor (paru-paru
normal), terdapat penumpukan
sekret.
 Auskultasi
Terdapat suara Ronchi (+),
suara nafas wheezing (-),

2. Selasa, DS : Perubahan Gangguan

30-06-2017 Klien mengatakan merasa membrane pertukaran gas
16.00 wita sesak untuk bernapas alveolar-
kapiler
Klien mengatakan merasa
gelisah

DO :
- Warna kulit terlihat pucat
- Napas klien dangkal dan
cepat
- Irama napas iraguler
- SPO2 klien tampa memakai
oksigen 92%

Tanda-tanda vital
Tekanan darah : 110/70
mmHg
Nadi : 109x/menit
Respirasi : 28 x/menit
Temperatur : 36,6C

Inspeksi
Bentuk dada klien terlihat
simetris, tidak terdapat nyeri
tekan pada dada, klien tidak
menggunakan alat bantu
napas, R : 28x/menit
(takipneu/cepat dangkal),
mukosa bibir terlihat lembab.

Palpasi
Dada klien simetris, tidak
terdapat tumor dan benjolan,
tektil premitus (-), CRT < 2
detik

Perkusi
Suara sonor (paru-paru
normal),.

Auskultasi
Terdapat suara Ronchi (+),
suara nafas wheezing (-),
 Selasa,
3. 30-06-2017 DS: Intoleransi
16.00 wita Klien mengatakan merasa Ketidakseim Aktivitas
sesak saat melakukan aktivitas bangan
antara suplai
Klien mengatakan merasa dan
tidak nyaman saat beraktivitas kebutuhan
oksigen
DS:
Klien terlihat keletihan saat
beraktivitas

Napas klien terlihat cepat

ketika beraktivitas

Klien terpasang Nasal Canul 3

lpm

SPO2 klien tampa memakai

oksigen 92%

Tanda-tanda vital
Tekanan darah : 110/70
mmHg
Nadi : 109x/menit
Respirasi : 28 x/menit
Temperatur : 36,6C

XII. PRIORITAS DIAGNOSA KEPERAWATAN

1. Ketidakefektifan bersihan jalan nafas b/d obstruksi jalan nafas; sekret
tertahan dibronki
2. Ganguan pertukaran gas b.d perubahan membrane alveolar-kapiler
3. Intoleransi aktivitas b.d ketidakseimbangan antara suplai dan
kebutuhan oksigen

MECHANISME
PATHWAY :
MORE INFO :

DONT KNOW
LEARNING ISSUE

PROBLEM SOLVING