ASUHAN KEPERAWATAN

OME

Nama Mahasiswa : Muhammad Rizal Firdaus

NPM : 1614901110138
Hari/Tanggal : Selasa, 16 mei 2017
Ruangan : THT

1. PENGKAJIAN
A. IDENTITAS
IDENTITAS KLIEN
Nama : Nn.A
Jenis Kelamin : Perempuan
Umur : 18 tahun
Alamat : Guntung Damar RT12 RW03 NO5 BJM
Pendidikan : SMK
Pekerjaan : Pelajar
Status Perkawinan : Belum menikah
Agama : Islam
Suku/Bangsa : Banjar / Indonesia
Tanggal Masuk RS : 13/5/2017
Tanggal Pengkajian : 16/5/2017
Diagnosa Medis : OME
No. RM : 1-34-90-01

IDENTITAS PENANGGUNG JAWAB

Nama : Hamsinah
Jenis Kelamin : Perempuan
Umur : 29 tahun
Pekerjaan : Ibu Rumah Tangga
Alamat : Jl. Lukudat RT11 RW03 Guntung payung
Hubungan dengan klien : Saudara

B. RIWAYAT KESEHATAN
1. Keluhan utama
Klien mengatakan pendengaran kiri dan kanan berkurang

2. Riwayat kesehatan /Penyakit sekarang

Telinga klien tiba-tiba nyeri dan pendengaran kiri dan kanan mulai berkurang.
Klien langsung dibawa k RSUD Ulin Banjarmasih untuk mendapatkan
perawatan
 3. Riwayat kesehatan/Penyakit dahulu
Klien sering terkena flu dan batuk dan sakit pada telinga.

4. Riwayat kesehatan/Penyakit keluarga

Keluarga klien mengatakan tidak ada riwayat penyakit DM, hipertensi
maupun penyakit kelainan tulang.

Genogram :

Keterangan :

: Laki-laki

: Perempuan

: Klien

: Tinggal serumah

C. PEMERIKSAAN FISIK POS OP

1. Keadaan umum
Berdasarkan hasil inspeksi, keadaan umum klien baik. Penampilan klien
sesuai dengan usia klien sekarang. Ekspresi wajah klien datar. Tingkat
kesadaran composmentis, klien hanya berbaring dan duduk ditempat tidur.
Nilai GCS : E(4) bisa membuka mata spontan, V(5) dapat berbicara
nyambung, orientasi baik dan sesuai, M(6) baik, dapat mengikuti perintah
seperti mengangkat tangan.
Tanda-tanda vital:

- Tekanan darah : 130/90 mmhg

- Nadi : 88 x/m
- Respirasi : 21 x/m
 - Suhu : 36,5 ̊C

2. Kulit
Berdasarkan hasil inpeksi keadaan kulit klien terlihat berwarna sawo matang
keadaan bersih, lembut dengan keadaan lembab. Turgor kulit baik (kembali
kurang dari 2 detik), tidak ada lesi dan tidak ada kelainan pada bagian kulit
yang lain.

3. Kepala dan leher

Berdasarkan hasil inspeksi, kepala klien tampak bersih, tidak ada ketombe,
keadaan rambut tumbuh merata, bentuk rambut pendek ikal. Keadaan kulit
kepala baik, tidak ada lesi dan klien tidak merasa pusing. Klien tampak
menggerakkan kepala kenan dan kiri. Sedangkan berdasarkan hasil palpasi,
bentuk kepala klien normal dan tidak ada benjolan.

4. Penglihatan dan mata

Berdasarkan hasil inpeksi, keadaan mata klien tampak bersih, penglihatan

baik, tidak ada peradangan, sklera non interik, pupil isokor, gerakan bola mata
terarah (8 arah). Konjungtiva tidak anemis, tidak ada nyeri dan klien tidak
menggunakan alat bantu penglihatan. Fungsi penglihatan baik, bola mata
klien tampak bergerak ke kiri dan ke kanan mengikuti cahaya yang diberikan.
Mata klien tampak terbuka dan tertutup (berkedip) normal secara bersamaan.
Alis simetris, bulu mata ada, daya akomodasi mata normal.

5. Penciuman dan hidung

Berdasarkan hasil inspeksi, keadaan hidung klien tampak bersih, bentuk
simetris antara kiri dan kanan, tidak ada polip, tidak ada sinus, tidak ada
perdarahan, dan tidak ada peradangan. Penciuman berfungsi dengan baik,
klien bisa membedakan bau yang dicium seperti dapat membedakan bau
minyak kayu putih dan bau sabun dengan mata tertutup.

6. Pendengaran dan telinga

Inspeksi :telinga klien masih mengeluarkan cairan/darah bekas post OP.
dan terpasang tampon dan tertutup kasa
Palpasi :ada nyeri tekan saat dilakukan perawatan luka pada telinga
kiri/kanan klien. Skala nyeri 1-10 (6-sedang)

7. Mulut dan gigi

Berdasarkan hasil inspeksi, keadaan gigi baik. Tidak ada kesulitan menelan,
bicara baik, dapat berkomunikasi dengan orang lain. Fungsi menguyah dan
fungsi pengecap baik, dapat membedakan rasa makanan seperti buah pisang
rasanya manis dan garam rasanya asin.

8. Dada, pernafasan dan sirkulasi

 Berdasarkan hasil inspeksi, pergerakan dinding simetris antara kiri dan kanan.
Tidak ada batuk, tidak ada sputum. Sedangkan hasil palpasi tidak ada
benjolan. Akral teraba hangat dan tidak pucat CRT<2detik

9. Abdomen
Berdasarkan hasil inspeksi, warna kulit sawo matang, keadaan permukaan
abdomen baik. Berdasarkan hasil palpasi, tidak ada nyeri tekan. Berdasarkan
hasil perkusi bunyi perut timpani. Sedangkan hasil auskultasi bunyi bising
usus 8 x/menit.

10. Genetalia dan reproduksi

Berdasarkan hasil inspeksi, klien berjenis kelamin perempuan. Keluarga klien
mengatakan tidak ada keluhan pada area genitalia.

11. Ekstrimitas atas dan bawah

Berdasarkan hasil inspeksi, keadaan ekstremitas atas kiridan kanan tidak
terlihat mengalami kelemahan. Ekstremitas bawah normal tidak ada
keterbatasan gerak baik kiri dan kanan. Tidak ada udem pada ekstremitas atas
dan bawah. Capilary refil kembali < 2 detik.
Skala kekuatan otot : 5 5 5 5 5 5 5 5
5555 5555
Keterangan :
0 = tidak ada kontraksi otot sama sekali
1 = terlihat/teraba getaran kontraksi otot tetapi tidak ada getaran sama
sekali
2 = dapat menggerakan anggota gerak dan mampu melawan gravitasi
3 = dapat menggerakkan anggota gerak dan dapat melawan gravitasi
4 = dapat menggerakan sendi dengan aktif dan mampu melakukan tahanan
sedang
5 = dapat menggerakan sendi dengan gerakan penuh dan mampu melawan
gravitasi dengan tahanan penuh.

D. KEBUTUHAN FISIK, PSKOLOGI, SOSIAL DAN SPRITUAL

1. Aktivitas dan istirahat (di rumah/sebelum sakit dan di rumah sakit/saat
sakit)
Di Rumah : Klien mengatakan selama dirumah klien beraktivitas seperti
sekolah dan istirahat yang cukup, makan, minum, mandi dan berpakaian
sendiri.
Di RS : Selama dirumah sakit klien tidak dapat menggerakan bagian
tangan kanannya, untuk beraktivitas misalkan mengambil sesuatu klien
menggunakan tangan kirinya.

2. Personal hygiene
Di rumah : Klien mengatakan selama dirumah klien mandi 2 kali sehari,
mencuci rambut dan gosok gigi, mengunting kuku setiap minggu.
Di RS : Selama dirumah sakit klien hanya diseka 2 kali sehari, cuci muka
dan gosok gigi.

3. Nutrisi
 Di rumah : Klien mengatakan selama dirumah makan 3 kali sehari, minum
air putih biasanya 6 gelas perhari dan tidak ada pantangan makan dan
minum. Klien makan sendiri dan selalu menghabiskan porsi makan yang
diberikan.
Di RS : Selama dirumah sakit klien makan 3 kali sehari dengan porsi yang
sudah disediakan oleh rumah sakit dan selaluhabis. Diet yang diberikan
dirumah sakit NB TKTP 3 x sehari.
Kebutuhan gizi : Energi 1500 kcal, Lemak 41,7 gr, Protein 27 gr,
Karbohidrat 243,8 gr.

4. Eliminasi
Di rumah : Klien mengatakan selama dirumah BAB dan BAK normal,
frekuensi BAB 1 x sehari pagi hari teratur dan BAK 4-5x sehari. Tidak ada
kesulitan saat BAB dan BAK.
Di RS : Selama dirumah sakit pola BAB dan BAK juga normal, tidak ada
perubahan pola eliminasi yang signifikan. Frekuensi BAB 1 x sehari pagi
hari teratur, BAK 3-4 x sehari. Klien BAB dan BAK mandiri di wc.

5. Seksualitas
Klien berjenis kelamin perempuan dan belum menikah.

6. Psikososial
Selama dirumah sakit klien ditemani oleh kakak perempuannya. Klien
mengatakan merasa tidak nyaman dengan penyakitnya dan ingin cepat pulang
dan sembuh agar bisa beraktivitas seperti semula. Setelah mengalami musibah
ini klien merasa sedih kerana klien harus meinggalkan sekolah dan kegiatan
magang bersama teman-temanya.

7. Spritual
Klien beragama islam, selama dirumah sakit klien mengatakan tidak bisa
melakukan sholat 5 waktu.

IX. Therapy saat ini

Nama Obat Komposisi Golongan Obat Indikasi/ Dosis Cara
Kontaindikasi Pemberian
Tetagam Immunoglobulin Imun/daya tahan Indikasi: 1 ml Injeksi
(Ig) tetanus tubuh Profilaksis pada IM
manusia individu dengan cedera
yang baru saja terjadi
dan individu dengan
riwayat vaksinasi tidak
komplit atau tidak
diketahui. Terapi untuk
tetanus yang sudah
bermanifestasi secara
klinis.

Kontraindikasi:
- Hipersensitifitas,
 pasien yang
kekurangan
Immunoglobulin A
(IgA) dan
bersamaan dengan
adanya antibodi
terhadap IgA.
- Hamil dan
menyusui.

Ceftriaxon Ceftriaxone 1 g Antibiotik Indikasi: 2x1 Injeksi

cephalosporin Infeksi saluran napas, gr IM/IV
infeksi THT, infeksi
saluran
kemih, sepsis, meningiti
s, infeksi
tulang, sendi dan jaringa
n lunak, infeksi
intra abdominal dll.

Kontraindikasi:
- Hipersensitif
terhadap antibiotik
cephalosporin.
- Neonatus.
Ranitidine Ranitidin HCl Obat antihistamin Indikasi: 2x Injeksi
setara dengan reseptor 2 (AH2) Tukak lambung dan 50 IM/IV
ranitidine 25 mg tukak duodenum, mg
refluks esofagitis,
dispepsia episodik
kronis, tukak akibat
AINS, tukak duodenum
karena H.pylori,
sindrom Zollinger-
Ellison, kondisi lain
dimana pengurangan
asam lambung akan
bermanfaat.

Kontraindikasi:
Penderita yang diketahui
hipersensitif terhadap
ranitidine.
Ketorolac Ketorolac Anti inflamasi Indikasi: 3x Injeksi
tromethamine 30 nonsteroid Untuk penatalaksanaan 30 IM/IV
mg (NSAID) nyeri akut yang berat mg
jangka pendek (< 5
hari).

Kontraindikasi:
 - Hipersensitif
terhadap ketorolac
tromethamine dan
pernah menunjukkan
reaksi alergi terhadap
aspirin atau obat AINS
lainnya
- Pasien dengan atau
yang mempunyai
riwayat ulkus
peptikum akut,
perdarahan saluran
cerna atau perforasi.
- Penderita gangguan
ginjal berat atau
berisiko menderita
gagal ginjal.
- Pasien yang diduga
menderita perdarahan
serebrovaskular,
diatesis hemoragik.
- Pasien yang sedang
mengalami proses
persalinan.
- Ibu menyusui.
- Mendapatkan obat
AINS lainnya
dan probenecid.
- Tidak boleh diberikan
secara intratekal atau
epidural.

XI. ANALISIS DATA POST OP

NO Tanggal/Jam Data Fokus Etiologi Problem
1. 16-5-2017 Ds : Klien mengatakan nyeri pada Agen injuri fisik Nyeri Akut
10.00 wita telinga kiri dan kanan. (post op
debridement +
Do : Pengkajian nyeri skin graft hari ke
P : Luka POST OP pada telinga kiri 4)
dan kanan
Q : Klien mengatakan nyeri seperti
ditusuk-tusuk
R : Nyeri yang dirasakan klien pada
telinga kiri dan kanan
S : Skala nyeri 6 (nyeri sedang)
Ket :
0 = Tidak ada nyeri
1-3 = Nyeri ringan
4-6 = Nyeri sedang
10 = Nyeri berat tidak terkontrol
 T : Nyeri yang dirasakan klien hilang
timbul. Klien merasa nyeri saat
bergerak.
TTV :
TD : 130/90 mmhg
N : 88 x/menit
R : 21 x/menit
T : 36,5 ºC
2. 16-5-2017 Ds/Do : Risiko
14.00 wita Terlihat cairan/darah masih keluar Perdarahan
pada telinga kiri dan kanan klien
akibat luka POST OP
TTV :
TD : 130/90 mmhg
N : 88 x/menit
R : 21 x/menit
T : 36,5 ºC

XII. PRIORITAS DIAGNOSA KEPERAWATAN

Prioritas masalah :
1. Nyeri akut b/d agen injuri fisik/cidera fisik post OP.
2. Risiko Perdarahan.

XIII. PERENCANAAN KEPERAWATAN POST OP

N No Diagnosa Diagnosa Nursing Outcome Nursing Intervention
O Keperawatan
1. 00132 Nyeri akut  Pain level 1.Lakukan
berhubungan  Pain control pengkajian nyeri
dengan agen  Comfort level secara
cedera fisik Setelah dilakukan komprehensif
tindakan keperawatan termasuk lokasi,
selama 1x1 jam satu karakteristik,
shift dinas klien tidak durasi, frekuensi,
mengalami nyeri, kualitas dan faktor
dengan kriteria hasil: presipitasi
 Mampu
mengontrol nyeri 2.Kaji tipe dan
(tahu penyebab sumber nyeri untuk
nyeri, mampu menentukan
menggunakan tehnik intervensi
nonfarmakologi
untuk mengurangi 3.Monitor vital sign
nyeri, mencari sebelum dan
bantuan) sesudah pemberian
analgesik
 Melaporkan
 bahwa nyeri 4.Ajarkan tentang
berkurang dengan teknik non
menggunakan farmakologi:
manajemen nyeri, relaksasi, distraksi
dengan pencapaian
skala nyeri dari 6 5.Tingkatkan
menjadi 1. istirahat

 Mampu
mengenali nyeri 6.Berikan informasi
(skala, intensitas, tentang nyeri
frekuensi dan tanda seperti penyebab
nyeri) nyeri, berapa lama
nyeri akan
 Menyatakan berkurang dan
rasa nyaman setelah antisipasi
nyeri berkurang ketidaknyamanan
dari prosedur
 Tanda vital
7.Tindakan
dalam rentang
kolaborasi
normal Pemberian obat
analgetik:
Ketorolac
2 00206 Risiko NOC: NIC:
Perdarahan Tujuan : setelah Pencegahan
dilakukan tindakan perdarahan:
keperawatan 1 x 1 1. Monitor tanda dan
jam diharapkan gejala perdarahan
perdarahan tidak menetap
terjadi 2. Catat nilai
hemoglobin dan
Kriteria Hasil : hematokrit
- Tidak ada sebelum dan
kehilangan darah sesudah pasien
yang terlihat kehilangan darah
- Tidak ada 3. Monitor tekanan
penurunan darah
Hemoglobin 4. Pertahankan agar
- Tidak ada pasien tetap tirah
Penurunan baring jika terjadi
Hematokrit perdarahan
- Tidak ada membran 5. Berikan transfusi
mukosa pucat darah dengan cara
yang tepat

6. Anjurkan agar
tidak
memasukkan
sesuatu pada
 lubang hidung
7. Anjurkan untuk
memberikan
kompres dingin
pada hidung
8. Instruksikan
kepada pasien dan
keluarga untuk
memonitor tanda
perdarahan dan
melaporkan jika
terjadi perdarahan

XIV. IMPLEMENTASI KEPERAWATAN POSTOP

Hari /Tanggal: Selasa, 16-5-2017
N Jam Nomor Tindakan Evaluasi Tindakan Paraf
O Tindakan Daignosa
NANDA
1 10.00 00132 1. Monitoring TTV (TD, N, S : Klien mengatakan masih
wita R, T). nyeri pada telinga kiri dan
Hasil : kanan.
TD : 130/90 mmhg Mampu mengontrol nyeri
N : 88 x/menit dengan teknik relaksasi
R : 21 x/menit distraksi.
º
T : 36,5 C. O : TD : 130/90 mmhg
2. Melakukan pengkajian N : 88 x/menit
nyeri dengan metode R : 21 x/menit
PQRST. T : 36,5ºC
3. Menanyakan faktor Pengkajian nyeri:
penyebab, kualitas, (P) Luka POST OP pada
lokasi, skala dan telinga kiri dan kanan.
frekuensi nyeri. (Q) Nyeri seperti ditusuk-
Hasil : tusuk.
(P) Luka POST OP pada (R) Nyeri pada telinga kiri
telinga kiri dan kanan. dan kanan.
(Q) Nyeri seperti ditusuk- (S) Skala nyeri 6
tusuk. (T) Nyeri yang dirasakan
(R) Nyeri pada telinga klien hilang timbul. Klien
 kiri dan kanan. merasa nyeri saat bergerak.
(S) Skala nyeri 6 A : Masalah nyeri akut teratasi
(T) Nyeri yang dirasakan sebagian.
klien hilang timbul. Klien P : Lanjutkan intervensi
merasa nyeri saat 1,2,4,5
bergerak.
4. Mengajarkan teknik
relaksasi distraksi. Hasil :
Klien mencoba
melakukan teknik
relaksasi distraksi.
menyenangkan.
5. Observasi reaksi
nonverbal dengan
mengamati ekspresi
wajah klien.
Hasil :
Klien tampak meringis
menunjukan nyeri.
2 10.30 00004  Mempertahankan  Pasien mau mengikuti
wita agar pasien tetap anjuran.
tirah baring jika  Pasien dan keluarga
terjadi perdarahan mau mengikuti anjuran
 Menganjurkan agar  Pasien dan keluarga
mau mengikuti
tidak memasukkan
instruksi
sesuatu pada lubang
telingan
 Menganjurkan untuk
memberikan kompres
dingin pada hidung
 Instruksikan kepada
pasien dan keluarga
untuk memonitor
tanda perdarahan dan
melaoprkan jikak
terjadi perdarahan

XIV. EVALUASI KEPERAWATAN (CATATAN PERKEMBANGAN/SOAP)

Hari /Tanggal: Selasa, 16-5-2017
N Jam Nomor Respon Subjektif Respon Objektif Analisis Perencanaan Paraf
O Evaluasi Daignosa (S) (O) Masalah (A) Selanjutnya
NANDA (P)
1 11.00 00132 Klien TD : 120/80 Masalah Lanjutkan
wita mengatakan mmhg nyeri akut intervensi
masih nyeri N : 82 x/menit teratasi 1,2,5
pada bagian RR : 21 sebagian (dirumah)
telingan x/menit
kiri/kanan. T : 36, 5ºC
Mampu Pengkajian
 mengontrol nyeri.
nyeri dengan Hasil :
teknik (P) nyeri
relaksasi terjadi karena
distraksi. luka POST
OP.
(Q) Nyeri
seperti
ditusuk-tusuk.
(R) Nyeri pada
pergelangan
dan kelingking
tangan kanan.
(S) Skala nyeri
5
(T) Nyeri
dirasakan
hilang timbul.
Klien tampak
rileks.
2 11.00 00004 -klien Tidak Masalah Intervensi
mengatakan tampak teratasi dilanjutka
badan tidak perdarahan sebagian n
terasa hangat. pada 1-2
telinga (dirumah/
kanan/kiri poli THT)
luka POST
OP.
Tidak
tampak
keluar
cairan/dara
h.
Tampak
telingan
klien bersih

Banjarmasin, Mei- 2017

Ners Muda

Muhammad Rizal Firdaus

 Preseptor akademik, Preseptor klinik,

( Uni Afryanti, Ns., M.Kep ) ( )