ASUHAN KEPERAWATAN PADA Ny.

R
DENGAN DIAGNOSA MEDIS DHF
RUANG PDP & PDW

Oleh :
HJ.SARIMAH
NPM :1814901110038

PROGRAM STUDI S.1 KEPERAWATAN NERS A

UNIVERSITAS MUHAMMADIYAH BANJARMASIN
TAHUN AJARAN 2018/2019
 MINI CEX Ny. R

Nama Mahasiswa : Nadia Faradisa Madani

NPM : 1814901110069
Hari/Tanggal : Senin, 12 Novenber 2018
Ruangan : PDP&PDW
1. PENGKAJIAN
A. IDENTITAS
IDENTITAS KLIEN
Nama : Ny.R
Jenis Kelamin : perempuan
Umur : 27 Tahun
Alamat : Jl.Pekapuran Raya Jembatan 5 Gg Abadi
Pendidikan :SMP
Pekerjaan :Ibu Rumah Tangga
Status Perkawinan : kawin
Agama : Islam
Suku/Bangsa : Banjar
Tanggal Masuk RS : 9 November 2018
Tanggal Pengkajian : 12 November 2018
Diagnosa Medis :DHF
No. RM : 1-40-77-28

IDENTITAS PENANGGUNG JAWAB

Nama : Tn.S
Jenis Kelamin : Laki-Laki
Umur : 32Tahun
Pekerjaan :Swasta
Alamat : Jl.Pekapuran Raya Jembatan 5 Gg Abadi
Hubungan dengan klien : Suami

B. RIWAYAT KESEHATAN
1. Keluhan utama
Klien mengeluh kepala pusing kurang nafsu makan karena mual/muntah
dan klien mengatakan seluruh tubuh lemah.
2. Riwayat Kesehatan /penyakit sekarang
Klien mengatakan demam sejak 6 hari yang lalu,demam naik
turun,,kepalanya pusing,kurang nafsu makan karena mual & muntah dan
klien sempat berobat di puskesmas kerang mekar untuk perawatan lebih
lanjut lalu klien di rujuk ke Rs. Ulin Banjarmasin, klien datang pada
tanggal 09-11-2018 ke RS Ulin Banjarmasin dan dirawat inap diruang
PDW no 23. Saat dilakukan pengkajian didapatkan,TTV: TD: 120/80
 mmHg, Nadi:95x/menit,Respirasi:23x/ menit Suhu :36,5°C spo2: 98%.
Klien terpasang infuse NS dengan 20tpm
3. Riwayat Kesehatan/penyakit dahulu
Klien mengatakan tidak mempunyai riwayat alergi obat-obatan maupun
makanan. klien mengatakan tidak pernah sakit separah ini, biasanya hanya
sakit batuk pilek.
4. Riwayat Kesehatan/Penyakit Keluarga
Keluarga klien mengatakan dikeluarganya tidak ada yang pernah menderita
penyakit seperti klien baik dari keturunan ibu ataupun dari keturunan ayah.
Tidak ada hipertensi, DM, maupun asma.

Genogram:

: Laki-laki : Hubungan Keluarga

: Perempuan : Tinggal Serumah

: Klien : Meninggal

C. PEMERIKSAAN FISIK
1. Keadaan umum
Keadaan umum klien tampak lemah, klien hanya terbaring lemah ditempat
tidur.Klien terpasang infus NS pada tangan sebelah kiri.
Tanda-Tanda Vital:
TD : 120/80 mmHg (Normalnya: 120/80 mmHg)
Nadi : 95x/menit (Normalnya: 60-100x/menit)
Respirasi : 23x/ menit (Normalnya: 12-20x/menit)
Suhu :36,5°C (Normalnya: 36,0-37,5°C)
 BB awal :60 kg
BB sekarang :58 kg
TB :155 cm
Tingkat kesadaran klien compos mentis, GCS klien 4,5,6, dengan:

1) Eyes : 4 : Spontan
3 : Terhadap perintah
2 : Terhadap nyeri
1: Tidak ada respon
2) Verbal : 5 : Terorientasi
4 : Bingung
3 : Kata-kata tidak teratur
2 : Tidak dapat dimengerti
1 : Tidak ada
3) Motorik: 6 : Mematuhi perintah
5 : Melokalisasi nyeri
4 : Penarikan karena nyeri
3 : Fleksi abnormal
2 : Ekstensi abnormal
1 : Tidak ada respon

2. Kulit
Pada saat dinspeksi, kulit klien terlihat bersih, warna kulit sawo matang
dan teraba lembab.Pada saat palpasi turgor kulit baik (bila dicubit kembali
dalam< 2 detik), kulit teraba hangat, tidak tedapat nyeri tekan,tidak ada
lesi.

3. Kepala dan leher

Bentuk kepala bulat, rambut berwarna hitam, keadaan rambut kering, klien
merasa kepalanya pusing. Pada leher tidak terlihat pembesaran vena
jugularis, tidak teraba pembesaran kalenjar tiroid, tidak terdapat
keterbatasan gerak pada leher.

4. Penglihatan dan Mata

Kedua mata klien simetris, konjungtiva tampak anemis, pupil isokor, reaksi
cahaya +/+, sklera mata klien putih, gerakan bola mata mampu bergerak
kesegala arah, fungsi penglihatan baik, klien bisa membaca.

5. Penciuman dan hidung

Struktur hidung klien tampak simetris antara kanan dan kiri, tidak ada
peradangan, hidung tampak bersih, tidak ada luka mau pun lesi. Klien di
 suruh menutup mata, lalu di dekatkan minyak kayu putih dan parfum, klien
bisa membedakan bau nya dengan benar, fungsi penciuman klien baik,
klien tidak terpasang oksigen.

6. Pendengaran dan telinga

Struktur telinga tampak simetris antara kanan-kiri, tidak ada secret /
kotoran maupun cairan yang keluar dari telinga , tidak ada peradangan lesi
maupun luka, klien tidak menggunakan alat bantu pendengaran, fungsi
pendengaran klien baik, klien dapat menjawab pertanyaan perawat serta
dapat berkomunikasi dengan baik.

7. Mulut dan gigi

Mukosa bibir kering, gigi klien tidak lengkap, mulut tampak bersih, tidak
terdapat lesi pada mulut dan gusi, klien tidak mengalami gangguan
menelan dan tidak terpasang NGT.

8. Dada, Pernafasan dan sirkulasi

Pemeriksaan :
a. Inspeksi: Bentuk dada normal, pergerakan dinding dada simetris anta
kiri dan kanan, tidak ada pernapasan dengan cuping hidung, tidak ada
jejas dan lesi.
b. Perkusi : Bunyi suara ketuk sonor pada bagian paru kiri dan kanan dan
terdengar bunyi pekak pada jantung.
c. Palpasi : Pengembangan dada simetris. Tidak ada nyeri tekan pada
dada, pemeriksaan taktil fremitus didapat hasil bahwa getaran
dirasakan kuat.
d. Auskultasi : Suara napas vesikuler, dan suara jantung normal tidak
ada suara napas tambahan (S1 dan S2).

9. Abdomen
 Inspeksi : Bentuk abdomen normal, kebersihan abdomen cukup bersih,
tidak terdapat benjolan pada abdomen.
 Auskultasi terdengar bising usus 15x/menit
 Palpasi tidak terdapat pembesaran hepar dan tidak terdapat nyeri tekan
 perkusi abdomen tympani
 10. Genetalia dan reproduksi
Klien berjenis kelamin perempuan usia 27 tahun sudah menikah
mempunyai dua orang anak,klien terpasang kateter klien mengatakan
merasa tidak nyaman terpasang kateter. Klien mengatakan tidak ada
keluhan pada genetalia, tidak ada benjolan atau massa pada genetalia, tidak
ada nyeri pada saat BAB/BAK.

11. Ekstrimitas atas dan bawah

Pada Ekstermitas atas: klien mengatakan tidak bisa mengerakan tangan
tetapi merasa lemah, terpasang infus NS 20 tpm pada tangan kiri.
Pada ekstermitas bawa: klien mengatakan tidak bisa berjalan karena kaki
terasa lemah, edema (-), aktivitas di bantu keluarga.
Skala Aktivitas : 3 (Memerlukan bantuan/pengawasan/bimbingan
sederhana)

SKALA AKTIVITAS

Skala Aktivitas
1 Mandiri
2 Memerlukan bantuan dan pengawasan orang lain
3 Memerlukan bantuan/pengawasan/bimbingan sederhana
4 Memerlukan bantuan dan pengawasan orang lain dan alat bantu
5 Tergantung secara total

Skala otot :S D
3333 3333

3333 3333
Keterangan:

0 : Kontraksi otot tidak terdeteksi

1 : Kontraksi yang lemah tanpa terlihat gerakan sendi
2 : Pergerakan aktif bagian tubuh dengan mengeliminasi gravitasi
3 : Pergerakan aktif hanya melawan gravitasi dan tidak melawan
tahanan
4 : Pergerakan aktif melawan gravitasi dan sedikit tahanan
5 : Pergerakan aktif melawan tahanan penuh tanpa adanya kelelahan
otot

D. KEBUTUHAN FISIK, PSKOLOGI, SOSIAL DAN SPRITUAL

1. Aktivitas dan istirahat (di rumah/sebelum sakit dan di rumah
sakit/saat sakit)
Di Rumah : klien mengatakan biasa tidur pukul 21.00 - 05.00, klien biasa
tidur siang.
 Di RS : klien tidur ketika dirasa ngantuk dan kemampuan beraktivitas
terganggu karena lemah/lemas,klien hanya berbaring ditempat
tidur.skala aktivitas 3

2. Personal hygiene
Di rumah : klien mandi 2-3x/hari, gosok gigi 2x/hari dan memotong kuku
jika panjang.
Di RS : klien tidak mandi, hanya diseka oleh keluarga dengan tisu basah,
berkumur-kumur dan tidak memotong kuku.

3. Nutrisi
Di rumah : klien mengatakan saat dirumah, klien biasa makan 3x/hari
dengan nasi, lauk pauk dan sayuran.
Di RS : Pola makan diatur ahli gizi dengan diet BB TKTP, klien kurang
nafsu makan karena mual/muntah, tampak makanan yang di
sediakan RS tidak di habiskan dan minum 4-5 gelas/hari
BB awal : 60 kg
BB sekarang : 58 kg

4. Eliminasi
Di rumah : Klien biasa BAB 1-2 x dalam sehari. BAK 3-4 x dalam sehari.
Di RS : klien mengatakan selama di RS klien tidak BAB dan BAK 3-
4x dalam sehari.

5. Seksualitas
klien mengatakanmerasa tidak nyaman terpasang selang kateter dan klien
mengatakan tidak memiliki keluhan di organ reproduksinya, klien berjenis
kelamin perempuan, klien sudah menikah.

6. Psikososial
Di rumah : Hubungan klien dengan keluarga dan tetangga akrab, interaksi
dengan bahasa sehari yaitu bahasa banjar
Di Rs : Hubungan klien dengan tim medis baik, klien dapat di ajak berkerja
sama, klien tampak sabar.

7. Spritual
Di rumah : klien mengatakan agama yang dianut keluarga dan klien adalah
Islam, saat di rumah klien kadang-kadang melaksanakan
shalat 5 waktu
Di Rs : Keluarga klien selalu berdo’a dan yakin akan kesembuhannya

E. DATA FOKUS
Data Subkjektif :
- Klien mengeluh kurang nafsu makan karena mual/muntah
- klien mengatakan seluruh tubuh terasa lemah.

Data objektif :
- tampak makanan yang di sediakan di RS tidak di habiskan
- Klien tampak hanya berbaring dan tidak bisa beraktivitas
- Klien tampak lemah
- BB awal :60 kg
 BB sekarang :58 kg
- Tanda-Tanda Vital:
TD : 120/80 mmHg
Nadi: 95x/menit
Respirasi: 23x/ menit
Suhu :36,5°C
Kesadaran composmentis GCS : E4V5M6
- Skala Aktivitas :3(Memerlukan bantuan/pengawasan/bimbingan
sederhana)
- Skala otot : S D
3333 3333
3333 3333
F. PEMERIKSAAN PENUNJANG
Hasil Laboratorium
12-11-2018
N
Pemeiksaan Hasil Nilai Rujukan Satuan Metode
o
Hematologi
1 Hemoglobin 11.1 12.50-16.70 g/dl Colorimetric
2 Leuksit 7.3 4.65-10.3 ribu/ul Impedance
3 Eritrosit 3.94 4.10-6.00 juta/ul Impedance
4 Hematokrit 31.7 42.00-52.00 vol% Analyzer Calculator
5 Trombosit 78 150-356 ribu/ul Impedance
6 RDW-CV 14.0 12.1-14.0 % Analyzer Calculator
MCV,MCH,MCHC
7 MCV 80.5 75.0-96.0 N Analyzer Calculator
8 MCH 28.2 28.0-32.0 Pg Analyzer Calculator
9 MCHC 35.0 33.0-37.0 % Analyzer Calculator
Hitung jenis
10 Basofil% 0.4 0.0-1.0 %
11 Eosinofil% 0.0 1.0-3.0 %
12 Gran% 90.1 50.0-70.0 % Impedance
13 Limfosit% 8.1 25.0-40.0 % Impedance
14 MID% 3.7 3.0-9.0 % Impedance
15 Monosit% 1.4 3.0-9.0 ribu/ul
16 Basofil# 0.03 <1 ribu/ul
17 Eosinofil# 0.00 <3 ribu/ul
18 Gran# 6.53 2.50-7.00 ribu/ul Impedance
19 Limfosit# 0.59 1.25-4.0 ribu/ul Impedance
20 MID# 0.2 ribu/ul Impedance
21 Monosit# 0.10 0.30-1.00 ribu/ul
 Hasil : Kardiomegali tanpa bendungan paru

G. TERAPI FARMAKOLOGI (OBAT-OBATAN)

IX.      Therapy saat ini  (tulis dengan rinci)
Nama Komposisi Golongan Indikasi/Kontaindikasi Dosis Cara
Obat Obat Pemberian
Infus Natrium Terapi Untuk mengembalikan 20 Inf
Natriu Klorida cairan keseimbangan Tpm
m (NaCl)  9,0 elektrolit pada
klorida g dehidrasi./
Hipernatremia,
Asidosis,
Hipokalemia.
Paracet Anagesik Indikasi : 500
amol Sebagai obat grm
penurun
panas,menghilangka
n rasa sakit kepala,
sakit ggi,nyeri
pascaoperasi

Kontraindikasi :
Alergi
paracetaol,gangguan
fungsi hati,
ginjal,chock.

Metocl Metoclopra Antiemet Indikasi : Mencegah 3x1 IV

ik mg
oprami mide HCI serta meredakan mual
de 10 mg dan muntah.
Kontraindikasi :
Pusing, Mengantuk,
Diare (pada pengguna
 dosis tinggi), Sakit
kepala, Mulut kering,
Ruam pada kulit,
Payudara terasa nyeri,
Menstruasi yang tidak
teratur, Detak jantung
yang cepat, Gangguan
motorik pada otot
wajah, mata, serta
tubuh.

Ciprof Ciprofloxaci Indikasi : mengobati 2x IV

loxaci n 250 mg, infeksi yang 200
n Ciprofloxaci disebabkan oleh mg
kuman patogen yang
n 500 mg
peka terhadap
ciprofloxacin
termasuk demam
thyfoid dan
parathyfoid.
Konraindikasi :
Penderita yang
hipersensitivitas
terhadap
siprofloksasin dan
derivat quinolone
lainnya.

XI. ANALISIS DATA

NO Tanggal/Jam Data Fokus Problem Etiologi

1 12-11- 2018 DS: Ketidakseimb Intake tidak
17.0 WITA - Klien mengeluh kurang angan nutrisi: adekuat
nafsu makan karena kurang dari
mual/muntah kebutuhan
tubuh
DO:
- tampak makanan yang di
sediakan di RS tidak di
habiskan
- Klien tampak lemah
- BB awal :60 kg
BB sekarang :58 kg
- Tanda-Tanda Vital:
TD : 120/80 mmHg
 Nadi: 95x/menit
Respirasi: 23x/ menit
Suhu :36,5°C

XII. PRIORITAS DIAGNOSA KEPERAWATAN

Prioritas masalah :
1. Ketidakseimbangan nutrisi: kurang dari kebutuhan tubuh berhubungan dengan
Intake tidak adekuat.

XIII. PERENCANAAN KEPERAWATAN

NO Diagnosa Nursing Nursing Rasional
Outcome Intervention
1 Ketidakseimba Setelah 1. Kaji tanda-tanda 1. Mengetahui
ngan nutrisi: dilakukan vital perubahan kondisi
kurang dari tindakan 2. Catat nutrisi pasien.
keperawatan klien pada 2. Berguna dalam
kebutuhan
1x8 jam, penerimaan, BB, mendifinisikan
tubuh diharapkan turgor kulit, derajat masalah dan
berhubungan klien adanya riwayat pilihan intervensi
dengan Intake menunjukkan mual muntah yang tepat.
tidak adekuat. peningkatan atau tidak.
nutrisi dengan 3. Awasi masukan 3. Berguna mengukur
kriteria hasil: makanan dan keefektifan nutrisi
- Peningkatan cairan. Awasi dan dukungan
BB pengeluaran cairan.
- Bebas tanda urin, keringat,
malnutrisi timbang BB 4. Memaksimalkan
setiap hari. masukan nutrisi
4. Anjurkan klien sebagai kebutuhan
makan dalam energy.
porsi sedikit tapi
sering. 5. Memberikan bantuan
5. Kolaborasi ahli dalam perencanaan
gizi komposisi diit dengan nutrisi
diit yang adekuat.

XIV. IMPLEMENTASI KEPERAWATAN

Hari /Tanggal: selasa, 12 November 2018
NO Jam Nomor Tindakan Evaluasi Tindakan Paraf
Tindakan Daignos
a
NAND
A
1 17.00 00002 Pain Management Pain Management
WITA 1. Mengkaji tanda- S : Klien mengatkan
tanda vital masih kurang nafsu
- TTV: makan
T: 36°5C O:
N: 95 x/menit - TTV:
 R:23x/menit T: 36,5°C
TD: 120/80 N: 895x/menit
mmHg R:23x/menit
2. Mencatat nutrisi TD: 120/80 mmHg
klien pada - Turgor kulit klien
penerimaan, BB, bagus, BB awal 60
turgor kulit, kg, BB sekarang 58
adanya riwayat kg, ada riwayat mual
mual muntah muntah.
atau tidak. - Klien makan bubur
- Turgor kulit biasa dan hanya di
klien bagus habiskan separu dari
kembali dalam < 1 porsi yang di
2 detik, BB awal sediakan
60 kg, BB - Intake 3-4 gelas/hari
sekarang 58kg, - Output 2-3 gelas/hari
ada riwayat mual - BB 58kg.
muntah. - Klien mendapat diet
3. Mengawasi BB TKTP(tinggi
masukan kalsium, tinggi
makanan dan protein).
cairan. Awasi A: Masalah belum
pengeluaran teratasi
urin, keringat, P : Intervensi di
timbang BB lanjutkan
setiap hari.
- Klien makan
bubur biasa dan
hanya di
habiskan separu
dari 1 porsi yang
di sediakan
- Intake 3-4
gelas/hari
- Output 2-3
gelas/hari
- BB 58 kg.

4. Menganjurkan
klien makan
dalam porsi
sedikit tapi
sering.
- Klien
mengatakan
masih kurang
nafsu makan

5. Mengkolaborasi
kan ahli gizi
komposisi diit
- Klien mendapat
diet BB
 TKTP(tinggi
kalsium, tinggi
protein)

XIV. EVALUASI KEPERAWATAN (CATATAN PERKEMBANGAN/SOAP)

Hari /Tanggal: selasa, 13 November 2018
Jam : 16.00 WITA
No Jam No Respon Respon Analisa Perencana Paraf
. Evaluas Dx Subjektif Objektif Masalah an
i (S) (O) (A) Selanjutny
a (P)
1 09.00 00002 Ny. R 1. TTV: Masalah Intervensi
WITA Mengata T: 37°5C teratasi no
kan ada N:80x/meni 1,2,3,4dan
nafsu t 5
untuk R:20x/men dihentikan
makan it
TD:
110/80
mmHg.
2. Klien
mampu
menghabi
skan
makanan
yang
disediaka
n RS
3. Klien
mengatak
an nafsu
makan
membaik
 Banjarmasin, November 2018

Preseptor Akademik, Preseptor Klinik

(Dessy Hadrianti, Ns., M.Kep) ( Nor Idah,S.Kep., Ns)