ASUHAN KEPERAWATAN

HF + DM

Nama Mahasiswa : Linda

NPM : 1614901110107
Hari/Tanggal : Selasa/16 Mei 2017
Ruangan : Jantung RSUD Ulin Banjarmasin

I. PENGKAJIAN
A. IDENTITAS
IDENTITAS PASIEN
- Nama (inisial) : Ny. A
- Jenis kelamin : Perempuan
- Umur : 54 tahun
- Alamat : Jl. Kelayan Luar RT 11
- Pendidikan : SMP
- Pekerjaan : Ibu rumah tangga
- Status perkawinan : Menikah
- Agama : Islam
- Suku/bangsa : Banjar
- Tanggal masuk RS : 15 Desember 2017
- Tanggal pengkajian : 19 Desember 2017
- Diagnosa medis : HF + DM
- No. Medical Record : 1-12-26- XX

IDENTITAS PENANGGUNG JAWAB

- Nama : Tn. M
- Usia : 40 tahun
- Jenis kelamin : Laki-laki
- Pekerjaan : Swasta
- Alamat : Jl. Kelayan Luar RT 11
- Hubungan dengan pasien : Anak

B. RIWAYAT KESEHATAN
1. Keluhan utama
Pasien mengeluh sesak napas dan tidak mampu melakukan aktivitas berat dan
pusing pada saat bangun. Selain itu pasien juga mengeluh kakinya bengkak.
2. Riwayat kesehatan/penyakit sekarang
Pasien mengeluh sesak napas dan tidak mampu melakukan aktivitas berat sejak
5 hari sebelum masuk RS, waktu itu keluarga langsung membawa pasien ke
dokter dan mendapatkan pengobatan namun pasien lupa nama obatnya. Karena
sesak napas pasien tidak berkurang akhirnya pasien dianjurkan oleh dokter
untuk berobat ke poli jantung, setelah mendapatkan pengobatan di poli jantung
1
 namun pasien masih merasa sesak napas dan akhirnya dokter menyarankan
pasien untuk menjalani rawat inap di RSUD Ulin. Selain itu pasien juga
mengeluh kakinya bengkak dan tidak nafsu makan sejak 3 hari yang lalu.

3. Riwayat kesehatan/penyakit dahulu

Pasien mengatakan tidak memiliki riwayat alergi makanan atau obat-obatan.
Pasien memiliki riwayat DM ± 3 tahun yang lalu dan riwayat jantung ± 1 bulan
yang lalu. Pasien pernah dirawat di rumah sakit ± 1 bulan yang lalu dengan
diagnosa HF dan dengan keluhan yang sama yaitu sesak napas. Pasien dan
keluarga lupa nama obat yang dikonsumsi oleh pasien.

4. Riwayat kesehatan/penyakit keluarga

Pasien mengatakan tidak mengetahui mengenai riwayat penyakit dalam
keluarga pasien karena tidak ingat apakah ada anggota keluarga sebelumnya
yang memiliki penyakit jantung atau diabetes.
Genogram:

Keterangan:
: Laki-laki
: Perempuan
: Laki-laki meninggal dunia

: Perempuan meninggal dunia

: Menikah
: Tinggal serumah
: Pasien

C. PEMERIKSAAN FISIK
1. Keadaan umum klien
Pasien terlihat lemah dan sesak saat bernapas, penampilan pasien sesuai dengan
usianya, pasien terpasang venflon
Tanda-tanda vital
- Suhu : 36,90C
- Nadi : 110 x/menit
- Pernafasan : 28 x/menit
- Tekanan darah : 160/100 MmHg
Tingkat kesadaran composmentis, GCS: E4, V5, M6 dengan:
1) Eyes : 4 : Spontan

2
 3 : Terhadap perintah
2 : Terhadap nyeri
1: Tidak ada respon
2) Verbal : 5 : Terorientasi
4 : Bingung
3 : Kata-kata tidak teratur
2 : Tidak dapat dimengerti
1 : Tidak ada
3) Motorik: 6 : Mematuhi perintah
5 : Melokalisasi nyeri
4 : Penarikan karena nyeri
3 : Fleksi abnormal
2 : Ekstensi abnormal
1 : Tidak ada respon

2. Kulit
Keadaan umum kulit kurang baik, kulit pada punggung kaki kiri dan kanan
tampak bengkak, pitting edema 2+ (tidak ada distorsi /perubahan yang
langsung terdeteksi, menghilang dalam 10-15 detik).

3. Kepala dan leher

Distribusi rambut normal, rambut sebagian banyak beruban, keadaan umum
kepala baik, tidak ada kelainan pada kepala. Pada leher terdapat pelebaran
vena jugularis dengan ukuran 4 cm/H2O, tidak ada pembesaran kelenjar tiroid
maupun kelenjar limfe, tidak ada keterbatasan gerak ataupun kelainan lain.
4. Penglihatan dan mata
Keadaan umum mata baik dan bersih, konjungtiva tidak anemis, kelopak mata
normal, bulu mata dan alis normal, pupil isokor, bentuk mata simetris,
pergerakan bola mata masih normal, penglihatan pasien masih normal, tidak
menggunakan alat bantu penglihatan.

5. Penciuman dan hidung

Keadaan umum hidung baik, tidak ada sumbatan pada hidung, tidak ada polip,
peradangan ataupun sekret, namun pasien mengeluh sesak napas saat
berbaring terlentang.

3
6. Pendengaran dan telinga
Kedaan umum telinga baik dan bersih, bentuk telinga kanan dan kiri simetris,
tidak ada peradangan, lesi maupun perdarahan, tidak ada gangguan
pendengaran, klien tidak menggunakan alat bantu dengar.

7. Mulut dan gigi

Kedaan umum mulut baik dan bersih, tidak ada gangguan menelan, tidak ada
peradangan, tidak ada kelainan dan gangguan.

8. Dada, pernafasan dan sirkulasi

Inspeksi: Bentuk dada simetris, terdapat retraksi dinding dada, tampak
menggunakan otot bantu napas, frekuensi pernapasan 28 x/menit, ritme
pernapasan takipnea, Ictus cordis tampak terlihat pada intercosa V midaksila
Palpasi: Taktil fremitus normal, teraba denyut ictus cordis pada intercosta V
agak melebar 1 jari ke arah kiri
Perkusi: bunyi paru sonor, terdengar pekak pada intercosta II kanan dan
intercosta IV sebagai batas jantung kanan dan terdengar pekak pada intercosta
II kiri dan intercosta V bergeser dari midaksila sekitar 1 jari sebagai batas
jantung kiri.
Auskultasi: terdengar bunyi nafas vesikuler dan bunyi jantung S1 Dan S2

9. Abdomen
Kedaaan umum baik, abdomen nampak simetris, warna kulit abdomen kuning
langsat. Turgor kulit < 2 detik, tidak terdapat masa, terdengar bunyi timpani,
bising usus 11 x/menit.

10. Genetalia dan reproduksi

Pasien berjenis kelamin perempuan, tidak ada keluhan pada sistem reproduksi
dan sistem eliminasi.

11. Ekstremitas atas dan bawah

Rentang gerak cukup baik, pasien tidak mampu mobilisasi secara mandiri,
bengkak pada kaki kanan dan kiri, venflon terpasang pada tangan kanan, skala
kekuatan otot: Dextra Sinistra

4444 4444
Keterangan: 4444 4444
0 : Kontraksi otot tidak terdeteksi
1 : Kontraksi yang lemah tanpa terlihat gerakan sendi

4
 2 : Pergerakan aktif bagian tubuh dengan mengeliminasi gravitasi
3 : Pergerakan aktif hanya melawan gravitasi dan tidak melawan tahanan
4 : Pergerakan aktif melawan gravitasi dan sedikit tahanan
5 : Pergerakan aktif melawan tahanan penuh tanpa adanya kelelahan otot
Skala aktivitas klien : 2 (memerlukan bantuan dan pengawasan orang lain)

SKALA AKTIVITAS

Skala Aktivitas
1 Mandiri
2 Memerlukan bantuan dan pengawasan orang lain
3 Memerlukan bantuan/pengawasan/bimbingan sederhana
4 Memerlukan bantuan dan pengawasan orang lain dan alat bantu
5 Tergantung secara total

D. KEBUTUHAN FISIK, PSIKOLOGI, SOSIAL, DAN SPIRITUAL

1. Aktivitas dan istirahat (di rumah/sebelum sakit dan di rumah sakit/saat
sakit)
Di rumah: pasien hanya mampu melakukan aktivitas fisik ringan di rumah
Di RS: Pasien mengeluh tidak mampu melakukan aktivitas karena sesak napas,
pasien hanya berdiam di tempat tidur, aktivitas dengan bantuan, mobilitas agak
terganggu, pasien mampu berjalan ke kamar mandi namun harus dengan
pengawasan.
Kemampuan perawatan diri 0 1 2 3 4
Makan/minum
Mandi
Toileting
Berpakaian
Mobilisasi di tempat tidur
Berpindah
Ambulasi ROM
0: mandiri, 1: alat bantu, 2: dibantu orang lain, 3: dibantu orang lain dan alat, 4:
tergantung total.

2. Personal hygiene
Di rumah: pasien biasa mandi 2 kali sehari, keramas 1 kali seminggu, gosok gigi
2 kali sehari
Di RS: pasien terlihat cukup bersih dan rapi, pasien melakukan perawatan diri
dengan sedikit bantuan, untuk merawat kebersihan dirinya pasien membutuhkan
bantuan keluarga.

3. Nutrisi
5
 Di rumah: pasien biasa makan 3 kali sehari, pasien memiliki pantangan untuk
diet rendah gula, pasien tidak ada riwayat alergi makanan
Di RS: pasien makan 3 kali sehari, tidak ada gangguan makan namun pasien
merasa nafsu makannya berkurang.

4. Eliminasi
Di rumah: pasien biasa BAB 1 kali sehari dan BAK 3-4 kali sehari, tidak ada
keluhan atau gangguan saat eliminasi
Di RS: pasien BAB 1 kali sehari dan BAK 3 kali sehari dengan bantuan, tidak
ada perubahan pola eliminasi.

5. Seksualitas
Pasien berjenis kelamin perempuan dan mengatakan tidak ada keluhan dalam
seksualitas

6. Psikososial
Pasien berhubungan baik dengan orang lain maupun keluarga, orang terdekat
klien yaitu anak kandungnya yang tinggal serumah, psikologis klien baik, klien
menerima dengan penyakitnya dan berharap penyakitnya dapat sembuh, klien
mengetahui tentang penyakitnya.

7. Spiritual
Klien percaya bahwa penyakitnya akan disembuhkan jika klien berusaha untuk
berobat dan selalu yakin.

E. DATA FOKUS
Masalah 1: Gangguan pertukaran gas berhubungan dengan inadekuat pompa
jantung
Data Subyektif:
 Pasien mengeluh sesak napas jika berbaring terlentang dan beraktivitas
berlebihan
 Pasien mengeluh sakit kepala saat bangun
Data Obyektif:
 Dispnea
 Terdapat napas cuping hidung
 Takikardia
 Kesadaran composmentis: E4V5M6
 TTV:
- Suhu : 36,90C
- Nadi : 110 x/menit
- Pernafasan : 28 x/menit
- Tekanan darah : 160/100 MmHg

6
Masalah 2: Overload cairan berhubungan dengan penurunan kontraksi ventrikel
Data Subyektif:
 Pasien mengeluh bengkak pada punggung kaki kanan dan kiri
Data Obyektif:
 Punggung kaki kanan dan kiri tampak bengkak
 Pitting edema 2+ (tidak ada distorsi /perubahan yang langsung terdeteksi,
menghilang dalam 10-15 detik).
 Terdengar bunyi jantung tambahan
 Gambaran EKG: ST + LVH
 JVP: 3,5 cm/H2O

Masalah 3: Intoleransi aktivitas berhubungan dengan kelemahan fisik

Data Subyektif:
 Pasien mengatakan tidak mampu melakukan aktivitas berat karena akan
bertambah sesak napas.
Data Obyektif:
 Pasien tidak mampu melakukan aktivitas berat
 Pasien tampak sering berdiam di tempat tidur
 Pasien harus diawasi ketika beraktivitas
 Skala kekuatan otot: Dextra Sinistra

4444 4444
4444 4444
Keterangan:
0 : Kontraksi otot tidak terdeteksi
1 : Kontraksi yang lemah tanpa terlihat gerakan sendi
2 : Pergerakan aktif bagian tubuh dengan mengeliminasi gravitasi
3 : Pergerakan aktif hanya melawan gravitasi dan tidak melawan tahanan
4 : Pergerakan aktif melawan gravitasi dan sedikit tahanan
5 : Pergerakan aktif melawan tahanan penuh tanpa adanya kelelahan otot

Skala aktivitas pasien : 2 (Memerlukan bantuan dan pengawasan orang lain)

SKALA AKTIVITAS
Skala Aktivitas
1 Mandiri
2 Memerlukan bantuan dan pengawasan orang lain
3 Memerlukan bantuan/pengawasan/bimbingan sederhana
4 Memerlukan bantuan dan pengawasan orang lain dan alat bantu

7
 5 Tergantung secara total

F. PEMERIKSAAN PENUNJANG
Hari/Tanggal: 12 Mei 2017
Pemeriksaan EKG: ST + LVH, Aksis jantung LAD
Pemeriksaan Rontgen: Atherosklerosis aorta, cardiomegally dengan efusi pleura
bilateral.
Pemeriksaan Laboratorium
Pemeriksaan Hasil Nilai normal
GDP 147 mg/dl 70-105
Hb 9,3 g/dl 12,00-16,00
Eritrosit 3,39 ribu/ul 4,00-5,30
Hematokrit 29,7 juta/ul 37,0-47,0
Eusinofil% 8,0 % 1,0-3,0
ESR 33 mm/jam 0,0-20,0
Ureum 64 mg/dl 10-50
Creatinin 3,2 mg/dl 0,6-1,2
Chlorida 115 mmol/l 95-100

G. THERAPI FARMAKOLOGI (OBAT-OBATAN)

Nama Golongan Cara
Komposisi Indikasi/Kontraindikasi Dosis
Obat Obat Pemberian
Inj. Tiap ml G Indikasi: 1-1-0 Intravena
Furosemid mengandung Edema karena gangguan jantung, edema yang
furosemida berhubungan dengan gangguan ginjal dan
10 mg srosis hati, supportive measures pada edema
otak, edema yng disebabkan luka bakar, untuk
pengobatan hipertensi ringan dan sedang,
pendukung diuresis ynag dipaksakan pada
keracunan
Kontraindikasi:
Pasien dengan gangguan defisiensi kalium,
glomerolunefritis akut, insufisiensi ginjal akut,
wanita hamil dan pasien yang hipersensitifitas
terhadap furosemida
CPG Clopidogrel G Indikasi: mengurangi trombus pada infark 1x1 Per oral
(clopidogr miokard awal, stroke, penyakit arteri perifer,
el) 75 mg gejala koroner akut
Kontraindikasi: perdarahan patologik,
perdarahan intrakranial, tukak lambung.
Valsartan Valsartan 80 G Indikasi : 1x1 Per oral
80 mg mg Hipertensi, gagal jantung pada psien yang tidak
dapat mentoleransi obat penghambat ACE
Kontraindikasi ;
8
 Gangguan fingsi hati berat, sirosis, obstruksi
empedu, menyusui, hipersensitivitas tehadap
komponen obat

Aminoral Aminoral G Indikasi: 2x1 Per oral

Insufisiensi ginjal kronik dengan diet tinggi
kalori rendah protein 40 g/hari
Kontraindikasi:
Hiperkalsemia, gangguan metabolisme asam
amino
Gliquidon Gliquidone G Indikasi: 2x1 Per oral
e 30 mg 30 mg Untuk pengobatan diabetes mellitus yang tidak
tergantung insulin (NIDDM) atau diabetes
mellitus tipe 2 dan tidak terkontrol dengan diet.
Kontraindikasi:
Diabetes tergangtung insulin, koma, prekoma
diabetes dan ketidakseimbangan metabolik
yang ekstrim dengan tendensi ke keadaan
asidosis

H. ANALISIS DATA

No. Tanggal/Jam Data Fokus Etiologi Problem

1. 19 Desember DS: Inadekuat pompa Gangguan
2017/15:00  Pasien mengeluh sesak napas jika berbaring jantung pertukaran gas
terlentang dan beraktivitas berlebihan
 Pasien mengeluh sakit kepala saat bangun
DO:
 Dispnea
 Terdapat napas cuping hidung
 Takikardia
 Kesadaran composmentis: E4V5M6
 TTV:
- Suhu : 36,90C
- Nadi : 110 x/menit
- Pernafasan : 28 x/menit
- Tekanan darah: 160/100 MmHg
2. 19 Desember DS: Penurunan kontraksi Overload
2017/15:00  Pasien mengeluh bengkak pada punggung ventrikel cairan
kaki kanan dan kiri
DO:
 Punggung kaki kanan dan kiri tampak
bengkak
 Pitting edema 2+ (tidak ada distorsi
/perubahan yang langsung terdeteksi,
menghilang dalam 10-15 detik).
 Terdengar bunyi jantung tambahan
 Gambaran EKG: ST + LVH
 JVP: 3,5 cm/H2O
3. 19 Desember DS: Kelemahan fisik Intoleransi
2017/15:00  Pasien mengatakan tidak mampu melakukan aktivitas
aktivitas berat karena akan bertambah sesak
napas.

9
 DO:
 Pasien tidak mampu melakukan aktivitas
berat
 Pasien tampak sering berdiam di tempat
tidur
 Pasien harus diawasi ketika beraktivitas
 Skala kekuatan otot:
Dextra Sinistra
4444 4444
4444 4444

 Skala aktivitas: 2 (memerlukan bantuan

dan pengawasan orang lain)

I. PRIORITAS DIAGNOSA KEPERAWATAN

1. Gangguan pertukaran gas berhubungan dengan inadekuat pompa jantung
2. Overload cairan berhubungan dengan penurunan kontraksi ventrikel
3. Intoleransi aktivitas berhubungan dengan kelemahan fisik

J. PERENCANAAN KEPERAWATAN
No Dx
No. Diagnosa Nursing Outcome Nursing Intervention Rasional
Kep
1. I Gangguan NOC : NIC :
pertukaran Tujuan : setelah Monitor pernapasan:
gas b.d dilakukan tindakan 1. Monitor kecepatan, irama, 1. Dapat mengetahui
inadekuat keperawatan selama 1 x kedalaman dan kesulitan intervensi yang akan
pompa 6 jam diharapkan tidak bernapas dilakukan
jantung ada gangguan pertukaran 2. Monitor pola napas 2. Perubahan pola napas dapat
gas menentukan adanya
3. Monitor saturasi oksigen gangguan atau tidak
Kriteria Hasil : 3. Saturasi oksigen dapat
- Hasil rontgrn dada menunjukkan adanya
tidak ada deviasi 4. Monitor keluhan sesak gangguan pertukaran gas
dari kisaran normal napas pasien, termasuk 4. Dapat mengetahui hal yang
- Keseimbangan kegiatan yang dapat menyebabkan pasien
ventilasi-perfusi meningkatkan dan sesak napas
tidak ada deviasi memperburuk sesak napas
dari kisaran normal tersebut
- Tidak ada dispnea 5. Ukur tanda-tanda vital 5. Mengukur ttv mengetahui
saat istirahat kondisi klien
- Tidak ada dispnea 6. Monitor hasil foto thoraks 6. Foto thoraks dapat
dengan aktivitas menjukkan lokasi gangguan
ringan 7. Berikan terapi O2 sesuai 7. Dapat mengurangi keluhan
kebutuhan sesak napas
2. II Overload NOC: NIC:
cairan b.d Tujuan: Setelah Manajemen hipervolemia
penurunan diberikan perawatan 1. Timbang berat badan tiap 1. Penimbangan berat badan
kontraksi selama 1 x 24 jam cairan hari dengan waktu yang pada waktu yang sama
ventrikel seimbang tetap/sama dapat menentukan apakah
terjadi kelebihan volume
Kriteria hasil: cairan
2. Monitor status
10
 - Tekanan darah tidak hemodinamik meliputi 2. Peningkatan dapat menjadi
terganggu denyut nadi, tekanan darah, salah satu tanda perubahan
- Tekanan nadi tidak MAP kontraktilitas ventrikel
terganggu 3. Monitor suara jantung yang
abnormal 3. Suara jantung abnormal
- Keseimbangan intake
dan output dalam 24 dapat menunjukkan apakah
jam tidak terganggu terdapat penumpukan
4. Monitor distensi vena cairan
- Distensi vena jugularis 4. Dapat menunjukkan bahwa
jugukaris tidak ada terjadi gangguan
- Edema perifer tidak kontraktilitas ventrikel
ada yang dapat
- Pusing tidak ada memepengaruhi
5. Monitor edema perifer keseimbangan cairan
5. Edema perifer dapat
menunjukkan adanya
6. Monitor intake dan output kelebihan volume cairan
6. Intake yang lebih besar
dari output dapat
meningkatkan volume
7. Instruksikan pasien dan cairan
keluarga mengenai 7. Pasien dan keluarga dapat
intervensi yang berpartisipasi dalam
direncanakan untuk penagngan hipervolemia
menangani hipervolemia
3. III Intoleransi NOC: NIC:
aktivitas Tujuan : setelah 1. Kaji tingkat kemampuan 1. Menentukan intervensi yang
b.d dilakukan tindakan beraktivitas pasien sesuai dengan kebutuhan
kelemahan keperawatan 1x 24 jam pasien
fisik diharapkan pasien dapat 2. Observasi tanda-tanda vital 2. Sebagai data dasar dalam
melakukan aktivitas melakukan tindakan
secara bertahap. keperawatan
3. Bantu pasien dalam 3. Kerjasama antara perawat
Kriteria Hasil : pemenuhan kebutuhan dan pasien dapat
Pergerakan: yang tidak dapat dilakukan mengefektifkan tercapainya
- Keseimbangan tidak sendiri hasil dari tindakan
tergangu keperawatan
- Gerakan sendi tidak 4. Dekatkan alat-alat yang 4. Pasien dapat memenuhi
tergangu dibutuhkan. kebutuhan yang dapat
- Bergerak dengan dilakukan sendiri dengan
mudah tidak tergangu cepat
- Kinerja pengaturan 5. Libatkan keluarga dalam 5. Membantu memenuhi
tubuh tidak tergangu membantu pemenuhan kebutuhan pasien
kebutuhan pasien

K. IMPLEMENTASI KEPERAWATAN
Hari/Tanggal : Selasa /19 Desember 2017
Jam No Dx
No. Tindakan Evaluasi Tindakan Paraf
Tindakan NANDA
1. 16.00 00030 1. Memonitor kecepatan, irama, kedalaman 1. R: 27 x/menit
dan kesulitan bernapas Irama teratur tetapi cukup
dalam, pasie mengalami sedikit
kesulitan bernapas
2. Memonitor pola napas 2. Pola napas cepat dan dalam
3. Memonitor saturasi oksigen 3. SPO2: 97%
4. Memonitor keluhan sesak napas pasien, 4. Pasien tampak terlihat sesak
termasuk kegiatan yang meningkatkan dan napas dan tidak mampu
11
 memperburuk sesak napas tersebut melakukan aktivitas yang
cukup berat
5. Mengukur tanda-tanda vital 5. TD: 170/100 mmHg
N: 102 x/menit
R: 27 x/menit
T: 36,70C
6. Berikan terapi O2 sesuai kebutuhan 6. Pasien diberi O2 2 lpm dengan
nasal kanul
2. 16.30 00026 1. Meniimbang berat badan tiap hari dengan 1. BB: 48 kg
waktu yang tetap/sama
2. Memonitor status hemodinamik meliputi 2. N: 102 x/menit
denyut nadi, tekanan darah, MAP TD: 170/100 mmHg
MAP: 123 mmHg
3. Memonitor suara jantung yang abnormal 3. Terdengar suara jantung
tambahan pada bataskiri bawah
jantung
4. Memonitor distensi vena jugularis
4. Distensi vena jugularis 3,5
5. Memonitor edema perifer cm/H2O
5. Tampak edema pada
ekstremitas bawah kanan dan
6. Memonitor intake dan output kiri
7. Menginstruksikan pasien dan keluarga 6. Intake 500 cc, output 400 cc
mengenai intervensi yang direncanakan 7. Pasien dan keluarga
untuk menangani hipervolemia memahami mengenai
intervensi yang direncanakan
3. 17.00 00092 1. Mengkaji tingkat kemampuan beraktivitas 1. Pasien hanya mampu
pasien melakukan aktivitas ringan
seperti berjalan ke kamar
mandi namun masih perlu
pengawasan.
2. Mendekatkan alat-alat yang dibutuhkan.
2. Mendekatkan botol minum dan
3. Melibatkan keluarga dalam membantu peralatan makan pasien
3. Keluarga mau membantu
pemenuhan kebutuhan pasien
pasien untuk ke kamar mandi,
menyuapi pasien makan dan
membantu kebutuhan pasien
yang lain.

L. EVALUASI KEPERAWATAN (CATATAN PERKEMBANGAN/SOAP)

Hari/Tanggal : Selasa, 19 Desember 2017
Jam No Dx Respon Respon Objektif Analisis Perencanaan
No. Paraf
Evaluasi NANDA Subjektif (S) (O) Masalah (A) Sealnjutnya (P)
1. 20:00 00030 Pasien - Pasien tampak Gangguan Intervensi dilanjutkan:
mengatakan masih sesak napas pertukaran 1. Monitor kecepatan,
masih terasa - Tampak masih gas belum irama, kedalaman dan
sesak napas terlihat pernapasan teratasi kesulitan bernapas
dan pusing cuping hidung 2. Monitor pola napas
saat bangun 3. Monitor saturasi
tidur
- Kesadaran
oksigen
composmentis: 4. Monitor keluhan sesak
E4V5M6 napas pasien, termasuk
- TTV: kegiatan yang
- Suhu : meningkatkan dan
36,50C memperburuk sesak
12
 - Nadi : napas tersebut
105 x/menit 5. Ukur tanda-tanda vital
- Pernafasan : 6. Monitor hasil foto
26 x/menit thoraks
7. Berikan terapi O2
- Tekanan darah: sesuai kebutuhan
170/100
MmHg
- SPO2: 98 %
2. 20:00 00026 Pasien - Punggung kaki Kelebihan Intervensi dilanjutkan:
mengatakan kanan dan kiri volume 1. Timbang berat badan
kakinya masih bengkak, cairan belum tiap hari dengan waktu
masih - Pitting edema 2 + teratasi yang tetap/sama
bengkak 2. Monitor status
- MAP: 123 mmHg
hemodinamik meliputi
- Intake 500 cc, denyut nadi, tekanan
output 450 cc darah, MAP
3. Monitor suara jantung
yang abnormal
4. Monitor distensi vena
jugularis
5. Monitor edema perifer
6. Monitor intake dan
output
7. Instruksikan pasien dan
keluarga mengenai
intervensi yang
direncanakan untuk
menangani
hipervolemia
3. 20:00 00091 Pasien - Pasien tidak Intoleransi Intervensi dilanjutkan:
mengatakan mampu melakukan aktivitas 1. Kaji tingkat
masih tidak aktivitas berat belum teratasi kemampuan
mampu - Pasien tampak beraktivitas pasien
melakukan sering berdiam di 2. Observasi tanda-tanda
aktivitas berat tempat tidur vital
karena akan 3. Bantu pasien dalam
sesak napas
- Pasien harus
pemenuhan kebutuhan
diawasi ketika yang tidak dapat
beraktivitas dilakukan sendiri
- Skala kekuatan 4. Dekatkan alat-alat yang
otot: dibutuhkan.
Dextra Sinistra 5. Libatkan keluarga
4444 4444 dalam membantu
4444 4444 pemenuhan kebutuhan
pasien
- Skala aktivitas: 2
(memerlukan
bantuan dan
pengawasan orang
lain)

Hari/Tanggal : Rabu/20 Desember 2017

Jam No Dx Respon Respon Objektif Analisis Perencanaan
No. Paraf
Evaluasi NANDA Subjektif (S) (O) Masalah (A) Sealnjutnya (P)
1. 13:00 00030 Pasien - Pasien tampak Gangguan Intervensi dilanjutkan:
mengatakan tidakh sesak napas pertukaran 1. Monitor kecepatan,
sesak napas lagi gas teratasi irama, kedalaman dan
13
 mulai - Tidak terlihat sebagian kesulitan bernapas
berkurang pernapasan cuping 2. Monitor pola napas
namun hidung 3. Monitor saturasi
masih - Kesadaran oksigen
pusing saat composmentis: 4. Monitor keluhan sesak
bangun tidur E4V5M6 napas pasien, termasuk
kegiatan yang
- TTV:
meningkatkan dan
- Suhu : memperburuk sesak
36,80C napas tersebut
- Nadi : 5. Ukur tanda-tanda vital
95 x/menit
- Pernafasan :
24 x/menit
- Tekanan darah:
160/110
MmHg
- SPO2: 99 %
2. 13:00 00026 Pasien - Punggung kaki Kelebihan Intervensi dilanjutkan:
mengatakan kanan dan kiri volume 1. Timbang berat badan
kakinya masih bengkak, cairan belum tiap hari dengan waktu
masih - Pitting edema 2 + teratasi yang tetap/sama
bengkak 2. Monitor status
- MAP: 126 mmHg
hemodinamik meliputi
- Intake 550 cc, denyut nadi, tekanan
output 400 cc darah, MAP
3. Monitor suara jantung
yang abnormal
4. Monitor distensi vena
jugularis
5. Monitor edema perifer
6. Monitor intake dan
output
7. Instruksikan pasien dan
keluarga mengenai
intervensi yang
direncanakan untuk
menangani
hipervolemia
3. 13:00 00091 Pasien - Pasien tidak Intoleransi Intervensi dilanjutkan:
mengatakan mampu melakukan aktivitas 1. Kaji tingkat
masih tidak aktivitas berat belum teratasi kemampuan
mampu - Pasien tampak beraktivitas pasien
melakukan sering berdiam di 2. Observasi tanda-tanda
aktivitas berat tempat tidur vital
karena akan 3. Bantu pasien dalam
sesak napas
- Pasien harus
pemenuhan kebutuhan
diawasi ketika yang tidak dapat
beraktivitas dilakukan sendiri
- Skala kekuatan 4. Dekatkan alat-alat yang
otot: dibutuhkan.
Dextra Sinistra 5. Libatkan keluarga
4444 4444 dalam membantu
4444 4444 pemenuhan kebutuhan
pasien
- Skala aktivitas: 2
(memerlukan
bantuan dan
pengawasan orang
14
 lain)

Hari/Tanggal : Kamis/21 Desember 2017

Nomor
Jam Diagnos Respon Respon Objektif Analisis Perencanaan
No. Paraf
Evaluasi a Subjektif (S) (O) Masalah (A) Sealnjutnya (P)
NANDA
1. 13:00 00030 Pasien - Pasien tampak Gangguan Intervensi dilanjutkan:
mengatakan tidak sesak napas pertukaran 1. Monitor kecepatan,
sudah tidak - Tidak terlihat gas teratasi irama, kedalaman dan
sesak napas pernapasan cuping sebagian kesulitan bernapas
namun hidung 2. Monitor pola napas
masih 3. Monitor saturasi
pusing saat
- Kesadaran
oksigen
bangun tidur composmentis: 4. Monitor keluhan sesak
E4V5M6 napas pasien, termasuk
- TTV: kegiatan yang
- Suhu : meningkatkan dan
37,40C memperburuk sesak
- Nadi : napas tersebut
98 x/menit 5. Ukur tanda-tanda vital
- Pernafasan :
23 x/menit
- Tekanan darah:
180/110
MmHg
- SPO2: 98 %
2. 13:00 00026 Pasien - Punggung kaki Kelebihan Intervensi dilanjutkan:
mengatakan kanan dan kiri volume 1. Timbang berat badan
kakinya masih bengkak, cairan belum tiap hari dengan waktu
masih - Pitting edema 2 + teratasi yang tetap/sama
bengkak 2. Monitor status
- MAP: 133 mmHg
hemodinamik meliputi
- Intake 500 cc, denyut nadi, tekanan
output 400 cc darah, MAP
- JVP: 3,5 cm/H2O 3. Monitor suara jantung
yang abnormal
4. Monitor distensi vena
jugularis
5. Monitor edema perifer
6. Monitor intake dan
output
7. Instruksikan pasien dan
keluarga mengenai
intervensi yang
direncanakan untuk
menangani
hipervolemia
3. 20:00 00091 Pasien - Pasien tidak Intoleransi Intervensi dilanjutkan:
mengatakan mampu melakukan aktivitas 1. Kaji tingkat
masih tidak aktivitas berat belum teratasi kemampuan
mampu - Pasien tampak beraktivitas pasien
melakukan sering berdiam di 2. Observasi tanda-tanda
aktivitas berat tempat tidur vital
karena akan 3. Bantu pasien dalam
sesak napas
- Pasien harus
pemenuhan kebutuhan
diawasi ketika yang tidak dapat
15
 beraktivitas dilakukan sendiri
- Skala kekuatan 4. Dekatkan alat-alat yang
otot: dibutuhkan.
Dextra Sinistra 5. Libatkan keluarga
4444 4444 dalam membantu
pemenuhan kebutuhan
4444 4444 pasien
- Skala aktivitas: 2
(memerlukan
bantuan dan
pengawasan orang
lain)

Asuhan Keperawatan dengan pasien HF + DM ni telah di setujui oleh :

Banjarmasin, Desember 2017

Preseptor Akademik, Preseptor Klinik,

(Linda, Ns., M. Kep ) (M. Sandi Suwardi, S. Kep., Ns, M. Kes)

16