ASUHAN KEPERAWATAN

STROKE HEMORAGIK

A. Pengkajian
1. Identitas klien
Nama : Ny. K
Jenis kelamin : Perempuan
Umur : 52 th
Alamat : Jl. Simpang kuin selatan
Pendidikan : SMP
Status perkawinan : Kawin
Agama : Islam
Suku/bangsa : Banjar / Indonesia
Tanggal masuk RS : 16 November 2019
Diagnosa medis : Stroke hemoragik
No. RM : 283595
Tanggal pengkajian : 16 November 2019
2. Identitas penanggung jawab
Nama : Ny. H
Jenis kelamin : Perempuan
Umur : 29 th
Pekerjaan : Guru Honorer
Alamat : Jl. Simpang kuin selatan
Hubungan dengan klien : Anak

B. Riwayat kesehatan
1. Keluhan utama
Klien mengalami penurunan kesadaran
2. Riwayat penyakit sekarang
Keluarga mengatakan sejak 3 hari yang lalu klien mengalami kelemahan dan tidak bisa
berjalan, kemudian 2 hari yang lalu klien mengeluh nyeri kepala dan tidak nafsu makan,
 pada tanggal 16 November 2019 pukul 12.00 WITA saat dirumah klien tiba-tiba berteriak
kemudian jatuh dan mengalami penurunan kesadaran lalu keluarga membawa klien ke
rumah sakit islam.
3. Riwayat penyakit dahulu
Keluarga mengatakan klien memiliki riwayat penyakit hipertensi dan DM
4. Riwayat penyakit keluarga
Keluarga mengatakan klien bahwa ada keluarga yang memiliki riwayat hipertensi

C. Pemeriksaan fisik
1. Keadaan umum
TTV
TD : 210/11O mmHg Nadi : 98 kali / menit
Suhu : 37,3oC RR : 30 kali / menit
Tingkat kesadaran : E = 1, V = 1, M = 1 (Koma)
2. Kulit
Turgor kulit kembali < 3 detik, tidak terdapat lesi, kulit teraba hangat, tidak terdapat ulkus,
kulit tampak bersih
3. Kepala dan leher
Rambut tampak berwarna hitam, bentuk kepala tampak simetris, tidak adanya kelainan
pada kepala secara umum, tidak ada pembesaran vena jugularis, tidak ada kelenjar
tiroid,dan tidak ada pembesaran limfe
4. Penglihatan dan mata
Mata simetris antara kiri dan kanan, pada pupil mata kiri terdapat pin point dan pada mata
kanan tampak normal, konjungtiva normal, sklera tidak ikterik.
5. Penciuman dan hidung
Bentuk simetris, tidak ada pembesaran polip, terpasang oksigen nasal kanul sebesar 3 lpm
6. Pendengaran dan telinga
Bentuk simetris, tidak terdapat serumen
7. Mulut dan gigi
Mukosa bibir kering, dalam rongga mulut tampak terpasang oropharyngeal airways, tidak
ada stomatitis.
 8. Dada
a. Jantung
Inspeksi : Tampak simetris
Palpasi : Tidak teraba pembesaran jantung
Perkusi : Pekak
Auskultasi : Tidak terdapat suara jantung tambahan.
b. Paru
Inspeksi : Tampak simetris, tidak ada lesi, terdapat retraksi dinding dada
Palpasi : Ekspansi dinding dada seimbang
Perkusi : Sonor
Auskultasi : Ronhki
9. Abdomen
Inspeksi : Tampak simetris, tidak ada lesi dan tidak ada bekas operasi
Auskultasi : Bising usus 10x/menit
Palpasi : Tidak ada pembesaran hepar dan limpha
Perkusi : Timpani
10. Genetalia dan reproduksi
Terpasang kateter
11. Ekstremitas atas dan bawah
Terpasang infus di tangan kiri dengan pemberian obat melalui infus pump dan kaki kanan
dengan pemberian obat melalui syring pump

D. Kebutuhan fisik, psikologi, sosial, dan spiritual

1. Aktivitas dan latihan ( dirumah dan di RS)
Di rumah : Klien dapat beraktivitas tanpa bantuan orang lain.
Di rs : Klien hanya berbaring ditempat tidur dan segala keperluan dibantu oleh
perawat.
2. Istirahat dan tidur ( dirumah dan di RS)
Di rumah : Klien dapat beristirahat dengan nyenyak, tidur kurang lebih 5-6 jam
Di rs : Klien berbaring lemas diatas tempat tidur (kesadaran koma)
 3. Personal hygiene
Di rumah : Klien mandi 2x sehari dan menggosok gigi 2x sehari secara mandiri
Di rs : Klien hanya diseka pada pagi hari.
4. Nutrisi
Di rumah : Keluarga klien mengatakan klien sehari makan bisa makan 3x
menggunakan lauk pauk dan sayur, minum air putih 8-11 gelas per hari
Di rs : klien terpasang NGT dan mendapatkan diit dari RS
5. Eliminasi
Di rumah : Keluarga klien mengatakan klien BAB dan BAK normal.
Di rs : Klien tidak ada BAB selama di RS dan klien terpasang kateter.
6. Seksualitas
Klien memliki 2 anak perempuan 1 anak laki-laki
7. Psikologis
-
8. Sosial
Klien hanya terbaring ditempat tidur tidak dapat bersosialisasi karna mengalami
penurunan kesadaran (koma)
9. Spiritual
Klien hanya terbaring ditempat tidur dan tidak sadarkan diri dan keluarga hanya berdoa
untuk kesembuhannya

E. Data fokus
Data subjektif : - Keluarga mengatakan sejak 2 hari yang lalu pasien mengeluh nyeri
kepala
- Pasien mengalami penurunan kesadaran
- Klien mengalami sesak nafas
Data objektif : - TTV
TD : 210/11O mmHg Nadi : 98 kali / menit
Suhu : 37,3oC RR : 30 kali / menit
- Tingkat kesadaran : E = 1, V = 1, M = 1 (Koma)
- Terdapat retraksi dinding dada
F. Pemeriksaan Diagnostik
Hasil pemeriksaan lab
Pemeriksaan Hasil Normal Satuan
Erythrocyte 4.48 3.50 - 5.50 Juta/ul
Trombosit 429 150 - 450 Ribu /ul
Hematocrit 34.7 33.0 - 48.0 Vol %
RDW-CV 9.6 11.5 - 14.5 %
MCV 77.4 82.0 - 99.0 Fl
MCH 27.0 26.0 - 32.0 Pg
MCHC 34.8 32.0 - 36.0 g/dl
GRAND % 82.4 50.0 - 70.0 %
LYM % 12.0 20.0 - 40.0 %
MID % 5.6 11.0 - 15.0 %
Hemoglobin 12.1 11.0 - 16.0 g/dl
Leukosit 12.3 4,0 - 10,0 Ribu /ul
Gula darah sewaktu 410 75 - 200 Mg/dl
Triglyseride 143 60 - 150 Mg/dl
Cholesterol 358 150 - 200 Mg/dl
Blood urea 28 10 - 50 Mg/dl
Creatinina 0.7 0.5 - 1.1 Mg/dl
Urid acid 5.3 3.4 – 7.0 Mg/dl
SGOT 19 0 - 45 u/l
SGPT 12 0 - 45 u/l

CT Scan
Dari hasil pemeriksaan CT Scan pada tanggal 16 November 2019 terdapat perdarahan pada
batang otak klien
 EKG
Hasil pemeriksaan EKG pada klien Ny. K pada tanggal 16 November 2019

G. Terapi farmakologi
No Nama obat Indikasi Dosis
1. IVFD NS Obat yang digunakan sebagai pengganti cairan tubuh 30 tpm
2. Inj. Omeprazole Obat untuk mengatasi gangguan lambung 1 vial 3 x 1
3. Inj. Citicolin Obat untuk mengatasi luka di kepala seperti stroke 500 mg
4. Manitol Obat untuk mengurangi tekanan dalam kepala karena 6 x100 cc
pembengkakan di otak
5. Nicardifin Obat untuk menurunkan tekanan darah tinggi 10 mg
 ANALISA DATA
Nama klien : Ny. K
No rmk : 283595
Hari/ tanggal : Sabtu/ 16 November 2019
No. Data Problem Etiologi
1. Ds : Klien mengalami penurunan Resiko Faktor resiko :
kesadaran dan nyeri kepala kurang ketidakefektifan Hipertensi
lebih 2 hari perfusi jaringan otak Hiperkolesterolemia
Do : (NANDA hal 235) (NANDA hal 235)
- Klien mengalami hipertensi
dengan nilai Tekana Darah:
210/110 mmHg
- Terdapat kolesterol tinggi dalam
darah dengan nilai kolesterol: 358
mg/dl
2. Ds : Klien mengalami sesak nafas Ketidakefektifan pola Hiperventilasi
Do : nafas
- Klien mengalami takipnea (NANDA hal 228) (NANDA hal 228)
dengan rate 30 kali /menit
- Terdapat retraksi dinding dada
- Terdengar suara nafas ronkhi

Prioritas diagnosa keperawatan

1. Ketidakefektifan pola nafas berhubungan dengan hiperventilasi
2. Resiko ketidakefektifan perfusi jaringan otak
 RENCANA KEPERAWATAN

Nama klien : Ny. K Usia : 52 th

No. RMK : 283595 Diagnosa medis : Stroke Hemoragik
Hari/tanggal : Sabtu/ 16 November 2019
Diagnosa
No Tujuan Intervensi Rasional
keperawatan
1. Ketidakefektifan Dalam waktu 15 menit Manajemen jalan
pola nafas atau kurang nafas
berhubungan Frekuensi nafas klien - Posisikan pasien Untuk
dengan turun dari deviasi cukup untuk meringankan
hiperventilasi berat ke deviasi ringan memaksimalkan sesak nafas
(NANDA hal Retraksi dinding dada ventilasi
228) klien turun dari deviasi - Masukkan alat Untuk membuka
cukup berat ke deviasi oropharingeal jalan nafas
ringan aiways (opa)
Suara nafas tambahan sebagaimana
klien dapat menurun dari mestinya
deviasi cukup berat ke - Buang sekret dengan Untuk
deviasi ringan memotivasi pasien meringankan
Dengan kriteria hasil : untuk melakukan sesak nafas
Frekuensi pernafasan batuk atau menyedot
klien dalam batas normal lendir
(16-24x/mnt) (NIC hal 186)
Tidak ada retraksi
dinding dada Monitor pernafasan Untuk mengetahui
Tidak ada suara nafas - Monitor kecepatan, perkembangan
tambahan irama, kedalaman, status kesehatan
(NOC hal 556) dan kesulitan
bernafas
 - Monitor suara nafas Untuk mengetahui
tambahan perkembangan
status kesehatan
- Monitor saturasi Untuk mengetahui
oksigen pada pasien perkembangan
tersedasi sepert status kesehatan
(SaO2, SvO2, SpO2) dan mencegah
sesuai dengan komplikasi
protokol yang ada lanjutan
(NIC hal 236)
2. Resiko Dalam waktu 15 menit Manajemen edema
ketidakefektifan atau kurang serebral
perfusi jaringan Tekanan sistolik klien - Monitor status Untuk
otak turun dari deviasi berat neurologi dengan mengetahui
(NANDA hal ke deviasi sedang ketat dan bandingkan adanya perubahan
235) Tekanan diastolik klien dengan nilai normal keadaan umum
turun dari deviasi berat klien
ke deviasi sedang - Monitor tanda-tanda Untuk
Penurunan tingkat vital mengetahui
kesadaran klien dari berat adanya perubahan
ke cukup besar pada tanda-tanda
Dengan kriteria hasil : vital klien
Tekanan darah sistolik - Catat perubahan Untuk mengetahui
dan diastolik dalam batas pasien dalam perubahan repon
normal berespon terhadap klien
(NOC hal 451) stimulus
- Lakukan latihan Untuk emperbaiki
ROM Pasif tonus otot
(NIC hal 165)