Disusun oleh :
TIM DEPARTEMEN KEPERAWATAN MEDIKAL BEDAH
DAFTAR PUSTAKA
VISI MISI
Profil Lulusan
3.1 Profil Lulusan
Stase Keperawatan Medikal Bedah merupakan salah satu stase klinik yang diberikan
kepada mahasiswa program profesi ners. Stase ini merupakan bentuk asuhan keperawatan
berdasarkan ilmu dan teknik keperawatan medikal bedah yang berbentuk pelayanan secara
komprehensif (bio-psiko-sosio-kultural). Pelaksanaan stase ini ditujukan pada orang
dewasa dengan gangguan dan/atau yang cenderung mengalami gangguan fisiologi serta
dengan dan/atau tanpa gangguan struktur akibat trauma. Proses pembelajaran yang
dilaksanakan adalah pengalaman belajar klinik berupa praktek di ruang penyakit dalam,
ruang bedah, ruang orthopedi, ruang syaraf, ruang THT/Mata, ruang jantung, ruang paru,
unit hemodialisa, ruang operasi, poliklinik bedah dan poliklinik penyakit dalam. Beban
SKS pada stase ini adalah 7 SKS yang dijalani selama 8 minggu.
2.5
2.5.1 Poli Jantung RSUD Idaman Banjarbaru
2.5.2 Poli Orthopedi RSUD Idaman Banjarbaru
2.5.3 Poli Bedah RSUD Idaman Banjarbaru
2.5.4 Poli THT RSUD Idaman Banjarbaru
DAFTAR NAMA PRESEPTOR AKADEMIK STAGE KEPERAWATAN MEDIKAL BEDAH (KMB)
PROGRAM STUDI PROFESI NERS A
FAKULTAS KEPERAWATAN DAN ILMU KESEHATAN UNIVERSITAS MUHAMMADIYAH BANJARMASIN
TAHUN AKADEMIK 2020/2021
Keterampilan Bekerja di bidang keahlian pokok untuk jenis pekerjaan yang spesifik, dan
Umum KU1 memiliki kompetensi kerja yang minimal setara dengan standar
kompetensi kerja profesinya;
Membuat keputusan yang independen dalam menjalankan pekerjaan
KU2
profesinya berdasarkan pemikiran logis, kritis, sistematis, dan kreatif;
Bertanggungjawab atas pekerjaan di bidang profesinya sesuai dengan kode
KU6
etik profesinya;
Melakukan evaluasi secara kritis terhadap hasil kerja dan keputusan yang
KU7 dibuat dalam melaksanakan pekerjaannya oleh dirinya sendiri dan oleh
sejawat;
Memimpin suatu tim kerja untuk memecahkan masalah pada bidang
KU8
profesinya
Bekerja sama dengan profesi lain yang sebidang dalam menyelesaikan
KU9
masalah pekerjaan bidang profesinya;
Mengembangkan dan memelihara jaringan kerja dengan masyarakat
KU10
profesi dan kliennya;
Mendokumentasikan, menyimpan, mengaudit, mengamankan, dan
KU11 menemukan kembali data dan informasi untuk keperluan pengembangan
hasil kerja profesinya;
KU12 Meningkatkan kapasitas pembelajaran secara mandiri.
Metode Pengampu
Learning Outcome Bahan Kajian Sub Bahan Kajian Evaluasi
Pembelajaran
KK2 Asuhan keperawatan pasien Preconference Refleksi kasus Preseptor akademik
Conference dan klinik.
Pneumonia
Postconference
Asuhan keperawatan pasien
Asuhan
PPOK
keperawatan BST DOPS Preseptor klinik
penyakit sistem Asuhan keperawatan pasien
pernafasan
asma
Tutorial Assassement tutorial Preseptor akademik
Asuhan keperawatan
pasienparu
Asuhan keperawatan pasien Preconference Refleksi kasus Preseptor akademik
Conference dan klinik.
dekompensasi cordis
Postconference
Asuhan
Asuhan keperawatan pasien
keperawatan
penyakit sistem hipertensi
BST DOPS Preseptor klinik
kardiovaskuler
Asuhan keperawatan pasien
aritmia
Tutorial Assassement tutorial Preseptor akademik
Asuhan keperawatan pasien Preconference Refleksi kasus Preseptor akademik
Conference dan klinik.
leukimia
Postconference
Asuhan
Asuhan keperawatan
keperawatan
penyakit sistem pasienanemia
BST DOPS Preseptor klinik
hematologi
Asuhan keperawatan
pasienDHF
Tutorial Assassement tutorial Preseptor akademik
Asuhan keperawatan pasien Preconference Refleksi kasus Preseptor akademik
Conference dan klinik.
diabetes mellitus
Postconference
Asuhan
Asuhan keperawatan pasien
Keperawatan
penyakit sistem hipertiroidisme
BST DOPS Preseptor klinik
Endokrin
Asuhan keperawatan pasien
hipotiroidisme
Tutorial Assassement tutorial Preseptor akademik
Preconference Refleksi kasus Preseptor akademik
Conference dan klinik.
Asuhan keperawatan pasien
Postconference
Asuhan
rematik
Keperawatan
penyakit sistem Asuhan keperawatan pasien
BST DOPS Preseptor klinik
imunologi
HIV/AIDS
No Kegiatan Capaian
1 2 3 4 5 6 7
2 Perawatan jenazah
Kebutuhan Oksigen
32 Mengukur CVP
Kebutuhan Nutrisi
Kebutuhan eliminasi
44 Melakukan enema
Menyiapkan mesin HD
Mengenal AV Shunt
Keselamatan Klien
Komunikasi
Spiritual
Pemberian Obat
Pada program pendidikan ners ini lebih sesuai dengan menggunakan istilah preseptor karena durasi
hanya kurang lebih satu tahun dan berlangsung secara intensif. Proses belajar merupakan proses
dua arah. Peserta didik memiliki akontabilitas sendiri karena preseptor tidak memiliki akuntabilitas
untuk mewakili peserta didik.
PEMBIMBING KET
NO KEGIATAN KLINIK AKADEMIK KLINIK &
AKADEMIK
A Metode Bimbingan
1 Pre-conference √ Klinik &
Akademik
= 7 Lp/minggu
2 Conference √ 1 minggu 1
Resume &
Askep
(Total 7
Resume &
Askep)
3 Post conference √ 1 minggu 1
Resume &
Askep
(Total 7
Resume &
Askep)
4 Bedside Teaching (BST) √ 2 kali/kelompok
minggu ke 2 dan
4
5 Tutorial Klinik √ 2 kali /stase
pada minggu
ke 2 dan 5
/kelompok
8 Penyuluhan kesehatan √ 2 kali/stase pada
islam minggu
ke 3/kelompok
6 Presentasi Kasus √ 1 kali/stase pada
minggu
ke 6/kelompok
7 Presentasi Jurnal √ 1 kali/stase pada
minggu
ke 6/kelompok
9 MTE √ Pelaksanaan
akan
dijadualkan
kemudian
B Metode Evaluasi
1 DOPS √ 1 kali/
individu/minggu
2 Mini CEX √ 1 kali/stase pada
minggu ke 7
3 Logbook √
4 Longcase √ 1 kali/stase pada
minggu ke 7
5 Refleksi kasus √ 1 kali/ selama
stase
6 Portofolio √ 1 kali/ Akhir
stase
13 Penilaian Penilaian berupa softskill ners 7 kali selama praktik KMB setiap
Perilaku muda meliputi integrity, perpindahan ruangan.
Profesional responsibility, altruism, Dinilai oleh preseptor akademik
respect dan empathy, dan klinik
leadership, serta mampu
menunjukan aspek-aspek
aqidah, syariah, dan akhlak.
6. Ners muda mempunyai buku agenda kegiatan (log book) yang memuat
pencapaian ketrampilan klinik dan bukti penyerahan laporan
7. Ners muda dan Preseptor akademik Mengisi presensi pada setiap ruangan
yang harus diketahui oleh pembimbing klinik
8. Pada hari libur nasional kegiatan tahap profesi tetap berjalan sesuai
dengan jadwal, kecuali hari raya Idul Fitri, Idul Adha, Natal, Waisak dan
Nyepi. Semua mahasiswa diizinkan libur, dengan catatan mengganti
sejumlah hari libur.
9. Selama stase manajemen mahasiswa tidak dipekenankan mengajukan
surat permohonan cuti/izin.
C. STANDAR PENAMPILAN
1. Selama praktik ners muda wajib mengenakan seragam profesi ners yang
bersih, rapi, sopan/Islami, beserta identitasnya dan menggunakan sepatu
hitam, Sanksi akan diberikan bila terjadi pelanggaran pada poin-poin
tersebut dengan meminta mahasiswa pulang dan menambah waktu
praktik dihari yang lain
2. Ners muda (pria) menggunakan pakaian/baju yang dimasukan kedalam
dan tidak diperkenankan berambut gondrong dan tidak diperkenankan
menggunakan sandal
3. Ners muda (perempuan) yang tidak berjilbab, diharuskan memakai cap
dengan tatanan rambut rapi di bawah cap , untuk rambut panjang diikat
rapi dan dimasukkan ke dalam cap
4. Ners muda (perempuan) yang berjilbab sesuai dengan ajaran islam (tidak
terlalu pendek dan tidak terlalu panjang)
5. Ners muda (perempuan) tidak diperkenankan menggunakan perhiasan
6. Ners muda tidak diperkenankan mempunyai kuku yang panjang
7. Ners muda saat praktik di lingkungan komunitas, mahasiswa
menggunakan pakaian rapi yang telah ditentukan oleh tim komunitas
8. Hal-hal yang belum diatur dalam buku panduan ini akan diatur kemudian
D. SANKSI –SANKSI
1. Sanksi Akademik
Sanksi akademik dilakukan seacara bertahap melalui pemberian surat
peringatan dan pemanggilan orang tua. Surat peringatan (SP) mencakup :
a. SP-1 diberikan pada mahasiswa yang melakukan pelanggaran peraturan
pendidikan dan etika
b. SP-2 diberikan pada mahasiswa yang tidak mengindahkan SP-1 atau
melakukan melakukan pelanggaran yang diputuskan berat menurut
senat akademik dengan sanksi berupa skorsing.
c. SP-3 diberikan pada mahasiswa yang tidak mengindahkan SP-2 atau
melakukan melakukan pelanggaran yang diputuskan sangat berat
menurut senat akademik dengan sanksi berupa pemutusan masa studi
Peraturan Sesuai dengan tata tertib yang tertuang pada buku pedoman
akademik dan kemahasiswaan Universitas Muhammadiyah Banjarmasin.
2. Peringatan Akademik
2.4 Evaluasi
2.4.1 Metode Evaluasi
Ners muda dinyatakan lulus pada stase KMB jika:
a. Memenuhi kehadiran 100%.
b. Mendapat nilai minimal 65 untuk seluruh aspek evaluasi.
c. Menyerahkan semua laporan yang telah ditentukan pada stase yaitu
1) Format kegiatan harian terisi lengkap sampai hari terakhir praktik.
2) 16 buah LP dan 8 askep dan resume di ruang poli yang sudah di ttd
preceptor akademik dan klinik.
3) Bukti mengikuti BST sebanyak 4 kali yang sudah di ttd preseptor
klinik.
4) Penilaian DOPS sebanyak 8 kali berserta 8 Analisis Tindakan.
5) Laporan analisis kasus dan jurnal sebanyak 1 buah dan nilai presentasi
jurnal dan kasus.
6) Bukti penilaian tutorial klinik beserta laporan hasil tutorial klinik 2
kali (kelompok).
7) SAP edukasi keluarga dan laporannya 2 buah.
8) Laporan Long case (askep long case) 1 buah dan case resume.
9) 1 buah laporan refleksi kasus dan portofolio.
c. Menunjukan perilaku sebagai calon profesional yang Islami.
d. Ners muda tidak melakukan pelanggaran etik dan hukum selama stase.
2.4.2 Komponen Penilaian
2.4.2.1 Instrumen Penentuan Nilai Akhir Stase
Instrumen evaluasi yang digunakan pada proses Jiwa meliputi penilaian proses dan ujian
akhir stase (komponen proses 75% dan ujian akhir stase 25%):
Bobot Skor rata- rata
No Nama Kegiatan Hasil (a) x (b)
(a) (b)
A. Proses (75%)
1 Tutorial klinik 15%
Bimbingan LP, resume dan asuhan
2 keperawatan (Preconference, conference, 15%
post conference)
3 Presentasi jurnal 10%
4 DOPS 10%
5 Refleksi Kasus + portofolio 5%
6 Meet The Expert (MTE) 5%
7 Penkes Islami 5%
8 Target Capaian Skill 10%
B. Ujian Akhir Stase
Ujian Sumatif/long case 15%
Mini-Cex 10%
Total nilai Hardskill Jumlah (A + B) …………………………………
C. Perilaku Profesional 30% Baik/Cukup/Kurang
C. Total nilai stase Hardskill 70% + Softskill 30%
Craven, Hirnle. 2000. Fundamentals of nursing (Human health and function), Philadelphia:
Lippincott.
Carpenito, LJ. 1995. Buku Saku Diagnosa Keperawatan, Jakarta: EGC
Dewit, Susan. 2001. Student learning guide for fundamental concepts and skills for nursing,
Philadelphia: WB. Saunders company.
Herman, T.Heather, 2012. Diagnosis Keperawatan : definisi dan klasifikasi 2012-2014, Jakarta:
EGC, 2012.
Ignatavicus, Donna D and Workman M. Linda. 2011. Medical Surgical nursing : Patient
Centered Collaborative Care. 6th edition. Wb saunderrs company. Canada
Johnson, Marion. 2000. Nursing outcomes classification (NOC), St. Louis: Mosby year book.
Kozier. Erb. Bermen. (2004). Fundamental of Nursing : Concepts, Process, and
Practise.Terjemahan : Pamilih EK. 2010. Jakarta : EGC.
Lewis. Sharon I., et al. 2010. Medical-surgical Nursing : Assassment and management of
clinical problems. Elsevier.
McCloskey, Joanne. 1996. Nursing interventions classification (NIC), St. Louis: Mosby year
book.
Perry, dan Potter. 2000. Buku Saku Keterampilan dan Prosedur dasar, Jakarta: EGC
Priharjo, Robert. 2000. Teknik Dasar Pemberian Obat, Jakarta: EGC
Steven. 2000. Ilmu Keperawatan 1 &2, Jakarta: EGC
Smeltzer. C Suzzane. 2010. Handbook for Brunner & Suddarth’s Tesxtbook of Medical Surgical
Nursing. 12th edition. J.b. Lippincot company. Philadelphia.
Lampiran 1
Lembar Kegiatan Harian diisi target belajar ners muda yang akan dicapai dalam satu
shift dengan mengacu pada capaian pembelajaran stase KMB
Contoh Pengisian
LEMBAR KEGIATAN HARIAN
No Jam Rencana Kegiatan Implementasi dan Evaluasi
Kegiatan
1 08.00-09.30 Mengikuti kegiatan operan Mengikuti kegiatan operan.
Evaluasi:
Ners muda dilibatkan dalam
proses operan.
Banjarmasin, ...........................2021
Preseptor akademik, Preseptor klinik,
(.................................................................) (.................................................................)
Catatan:
Diharapkan ners muda dapat menuliskan kegiatan dengan rapi, singkat dan jelas.
Lampiran 2
FORMAT KONTRAK PEMBELAJARAN TAHAP PROFESI
STASE KEPERAWATAN MEDIKAL BEDAH (KMB)
2. Conference resume/askep
3. Post conference
4. BST
5. DOPS
6. Penkes Islami
7. Seminar jurnal
Ketentuan:
a. Ners muda tidak diperkenankan meminta bimbingan atau validasi pelaporan tugas setelah perpindahan
ruangan atau sesuai kesepakatan di atas.
b. Apabila mahasiswa tidak bisa menyelesaikan kegiatan stase sesuai kesepakatan di atas, maka preseptor wajib
memberikan treatment, konseling dan motivasi kepada mahasiswa bersama dengan koordinator stase dan PA
sebelum memberikan konsekuensi/sanksi.
c. Konsekuensi/sanksi diberikan setelah ada pembinaan dari preseptor, koordinator stase, dan PA dengan
merujuk pada aturan Profesi Ners UM. Banjarmasin.
Banjarmasin, .................... 20…
Preseptor Klinik, Ners Muda,
............................................................ ...................................................................
2. Diagnosa keperawatan:
………………………………………………………………………………………………
………………………..
7. Identifikasi tindakan keperawatan lainnya yang dapat dilakukan untuk mengatasi masalah/
diagnosa tersebut. (mandiri dan kolaborasi):
………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………
Banjarmasin, ...........................2020
Ners muda,
(.................................................................)
Preseptor klinik,
(.................................................................)
Lampiran 4
LAPORAN PENDAHULUAN
A. Definisi/deskripsi penyakit
B. Pathway (dibuat mulai etiologi, proses perjalanan penyakit sampai muncul tanda dan gejala, kemungkinan
komplikasi, diagnosa keperawatan NANDA, label Nursing outcome Clasificatio NOC dan label Nursing
Intervension Clasification). Contoh:
C. Pemeriksaan Penunjang
No Jenis Pemeriksaan Nilai Normal Manfaat
(.................................................................) (......................................................)
Catatan: LP bisa diketik atau tulisan tangan. Pengetikan dengan spasi 1,5 dengan times new
roman 12 dengan kertas F4, dan maksimal 3 lembar.
Lampiran 4
Nama Mahasiswa :
NPM :
Hari/Tanggal :
Ruangan :
1. PENGKAJIAN
A. IDENTITAS
IDENTITAS KLIEN
Nama :
Jenis Kelamin :
Umur :
Alamat :
Pendidikan :
Pekerjaan :
Status Perkawinan :
Agama :
Suku/Bangsa :
Tanggal Masuk RS :
Tanggal Pengkajian :
Diagnosa Medis :
No. RM :
B. RIWAYAT KESEHATAN
1. Keluhan utama
Diisi tentang keluhan yang dirasakan klien pada saat perawat melakukan pengkajian pada kontak
pertama dengan klien.
C. PEMERIKSAAN FISIK
1. Keadaan umum
Diisi tentang riwayat data-data tanda-tanda vital, tingkat kesadaran dan antropometri.
2. Kulit
Diisi tentang data hasil pengkajiaan sistem integumen/kulit, keadaan umum kulit, kebersihan,
integritas kulit, tekstur, kelembaban, adanya ulkus/luka, turgor, warna kulit dan bentuk kelainan dari
kulit
9. Abdomen
Hasil inspeksi : keadaan umum abdomen, pergerakan nafas, adanya benjolan, warna kulit
Palpasi : adanya masa pada abdomen, turgor kulit, adanya asites
Perkusi : bunyi timpani, hipertimpani untuk perut kembung, pekak untuk jaringan padat
Auskultasi : peristaltik usus per menit.
2. Personal hygiene
Di rumah : kebiasaan mandi, keramas, gosok gigi (personal hygiene)
Di RS : gambaran umum kebersihan klien, kemampuan untuk perawatan diri.
3. Nutrisi
Di rumah : kebiasaan makan, pantangan, makanan yang bisa menyebabkan alergi.
Di RS : pola makan, gangguan makan, diit yang di berikan.
4. Eliminasi
Di rumah : kebiasaan/pola BAB dan BAK, keluhan/gangguan saat eliminasi
Di RS : pola BAB dan BAK, perubahan pola eliminasi.
5. Seksualitas
Pola seksualitas, keluhan seksualitas.
6. Psikososial
Hubungan klien dengan orang lain, hubungan klien dengan keluarga, orang terdekat, hubungan klien
dengan tetangga kesehatan, keadaan psikologis klien, penerimaan dan harapan klien tentang
penyakitnya, pengetahuan klien tentang penyakitnya.
7. Spritual
Kepercayaan klien terhadap tuhan, keyakinan klien tentang sakit yang di derita.
E. DATA FOKUS
Data subyektif : Berupa keluhan (verbal) yang didapat dari klien, keluarga klien atau tim kesehatan
lain yang terlibat pada perawatan klien.
F. PEMERIKSAAN PENUNJANG
Diisi tentang hasil pemeriksaan penunjang di lakukan seperti pemeriksaan rongen, biopsi, laboratorium,
dan lain-lain.
1.
2.
3.
XIII. PERENCANAAN KEPERAWATAN
Data Objektif :
(.................................................................) (.................................................................)
Lampiran 6
Format Laporan dan Tahapan Tutorial Klinik
Tanggal pengkajian :
Jam :
Data Pasien
- Nama ( inisial ) :
- Usia / tanggal lahir :
- Jenis kelamin :
- Alamat :
- Suku / bangsa :
- Status pernikahan :
- Agama / keyakinan :
- Pekerjaan / sumber penghasilan :
- Diagnosa medic :
- No. medical record :
- Tanggal masuk :
-
Keluhan Utama:
Diisi tentang keluhan klien pada saat pengkajian fisik dan tentang keluhan sehingga dia
membutuhkan perawatan medik.
(.................................................................) (.................................................................)
TUTORIAL KLINIK SESI II
PROBLEM SOLVING
Banjarmasin, ...........................20…
Preseptor akademik, Preseptor klinik,
(.................................................................) (.................................................................)
Lampiran 7
Format Refleksi Kasus
a. Deskripsi kejadian:
d. Analisis:
a) Mengapa kasus tersebut menarik?
b) Mengapa bisa terjadi?
c) Bagaimana hubungannya dengan kompetensi ners?
d) Analisis dapat dilihat dari berbagai aspek seperti aspek etik, moral, budaya, sosial ekonomi,
komunikasi, hukum, kebijakan, dan lain-lain sesuai dengan kejadian yang dihadapi.
e. Kesimpulan dari kasus tersebut?
f. Action plan: seandainya ke depan kasus tersebut terjadi lagi, rencana apa yang akan dilakukan.
Banjarmasin, ...........................20…
Preseptor akademik, Preseptor klinik,
(.................................................................) (.................................................................)
Lampiran 8
FORM PORTOFOLIO
PROGRAM PROFESI NERS FKIK. UM. BANJARMASIN
Nama mahasiswa :
NIM :
Stase :
RS. Homebased :
1. Jelaskan tentang pengetahuan, pengalaman, dan keterampilan yang sudah anda peroleh selama menempuh
stase KDP pada pendidikan tahap profesi!
2. Uraikan kemajuan dan perkembangan yang anda peroleh selama menjalani stase KDP dan selama menjadi
mahasiswa keperawatan!
3. Berikan pendapat anda mengenai hal-hal menarik dan yang tidak menarik dalam proses mendapatkan
pengetahuan/pengalaman tersebut!
4. Buatkan deskripsi hasil karya anda yang terbaik selama melakukan pengelolaan pasien di wahana praktik
beserta alasannya!
Banjarmasin, ...............2020
Lampiran 9
FORM PERGANTIAN JADWAL DINAS
FORM PENGESAHAN
PERGANTIAN JADUAL DINAS
Saya yang bertanda tangan di bawah ini.
Nama :
NIP/NIK :
Selaku pembimbing klinik yang ditunjuk oleh koodinator stase atau preseptor, menyatakan
bahwa mahasiswa yang bersangkutan di atas telah mengganti jadual dinas sesuai dengan
jadual yang telah diajukan oleh mahasiswa tersebut diatas.
Keterangan:.............................................................................................................................
Mengetahui, Mengetahui,
Preseptor Klinik Preseptor Klinik
Lampiran 10
FORM LAPORAN INSIDEN MAHASISWA
RAHASIA, DILAPORKAN KEPADA PRESEPTOR
Insiden KNC, KTC, KTD, Kejadian Sentinel
A. Identitas Mahasiswa
Nama :
NPM :
Stase :
RS. Homebased :
B. Data Pasien
Nama :
No.RMK :
Ruang :
Jenis kelamin :
Penanggungjawab :
Tanggal MRS :
C. Rincian Kejadian
1. Tanggal dan waktu insiden :
2. Insiden :
3. Kronologis insiden :.................................................................
.........................................................................................................................
........................................................................................................................
........................................................................................................................
4. Jenis insiden (lingkari sesuai pilihan)
a. Kejadian Nyaris Cedera/KNC (Near miss)
b. Kejadian Tidak Cedera/KTC (No Harm)
c. Kejadian Tidak Diharapkan/KTD (Adverse Event)
d. Kejadian Sentinel/Sentinel Event
e. Lain-lain:.....................................................
5. Orang pertama yang melaporkan insiden
a. Pasien
b. Perawat
c. Keluarga
d. Pengujung
e. Lain-lain:.........................................
6. Insiden yang terjadi pada :
a. Pasien
b. Mahasiswa
c. Lain-lain:...........................................................
7. Tempat insiden
Lokasi kejadian:..................................................................................
8. Kasus penyakit
9. Unit/departemen terkait yang menyebabkan insiden:
10. Akibat insiden terhadap pasien
a. Tidak cedera
b. Cidera ringan
c. Cidera reversibel/cidera sedang
d. Cidera irreversibel/cidera berat
e. Kematian
f. Akibat lainnya:................................................................................................
11. Tindakan yang dilakukan segera setelah kejadian dan hasilnya:
Keterangan: form diisi apabila ners muda mengalami insiden pada saat melakukan praktik
klinik.