PANDUAN PRAKTIK KLINIK MAHASISWA

KEPERAWATAN FAKULTAS KESEHATAN & FARMASI

PROGRAM STUDI ILMU KEPERAWATAN SEMESTER II
UNIVERSITAS MUHAMMADIYAH KALIMANTAN TIMUR

SEMESTER GENAP
TAHUN AJARAN 2018/2019
SAMARINDA
 Foto

3x4

DATA PEMILIK BUKU

Nama Mahasiswa :
NIM :
Fakultas/ Universitas :
Jenis Kelamin :
Tempat/tgl lahir :
Tingkat / Semester :
Alamat Asal :
Alamat di Samarinda :

Samarinda,...................2019
Pemilik

( )
 Nabi Shalallahu alaiwasalam bersabda,

“ barang siapa yang menempuh jalan untuk menuntut ilmu maka Allah akan
memudahkan baginya di antara jalan menuju surga. Sesungguhnya malaikat
meletakan sayapnya sebagai tanda ridho pada penuntut ilmu. Sesungguhnya
orang yang berilmu dimintai ampun oleh setiap penduduk langit dan bumi,
sampai pun ikan yang berada didalam air

(HR. Abu Daud no. 3641)

 KATA PENGANTAR

Puji dan syukur atas ke hadirat Allah SWT yang telah melimpahkan rahmat dan hidayah
serta pertolongan-Nya sehingga buku panduan praktik klinik keperawatan Semester II ini dapat
terselesaikan.
Buku panduan ini berisi uraian target aktivitas dan keterampilan mahasiswa yang akan
dicapai sesuai dengan tujuan kurikulum Fakultas Ilmu Kesehatan dan Farmasi Program Studi
Ilmu Keperawatan Universitas Muhammadiyah Kalimantan Timur. Kami mengucapkan
terimakasih yang sebesar-besarnya kepada semua pihak pengelola, rekan-rekan Dosen, dan Staf
Program Studi Ilmu Keperawatan Universitas Muhammadiyah Kalimantan Timur yang telah
memberikan sumbangsih baik tenaga maupun pikiran dalam proses penyusunan bukan panduan
ini.
Dengan hadirnya buku panduan ini, diharapkan proses pembelajaran praktik klinik
keperawatan dapat lebih terarah, dan mahasiswa dapat menggunakan buku ini sebagai landasan
untuk melakukan kegiatan praktek dengan baik dengan harapan tujuan pendidikan dapat
tercapai dengan tepat.
Dalam penulisan buku ini tidak lepas dari kekurangan untuk itu saran dan kritik sangat
kami harapkan demi perubahan kearah yang lebih baik dari buku pedoman ini.

Samarinda, April 2019

Penyusun
Kontributor :

1. Koordinator Mata Kuliah Keperawatan Dasar

Rusni Masnina, S.Kp, MPH

Penasehat :

1. Ketua Program Studi Ilmu Keperawatan UMKT

Ns. Dwi Rahmah Fitriani, M.Kep
2. Sekretaris Program Studi Ilmu Keperawatan UMKT
Rusni Masnina S.Kp, MPH

Penyusun :

Koordinator II Program Studi Ilmu Keperawatan UMKT

Ns. Taufik Septiawan, S.Kep., M.Kep
 VISI MISI

PROGRAM STUDI S1 KEPERAWATAN UMKT

A. VISI, MISI, DAN TUJUAN PROGRAM STUDI

1. Visi Program Studi

Menjadi Program Studi Ilmu Keperawatan yang menghasilkan lulusan yang kompetitif
dalam bidang kegawatdaruratan di tingkat Global pada tahun 2020 dengan menjunjung
nilai-nilai Islami.

2. Misi program studi

a. Menyelenggarakan pendidikan sarjana keperawatan dan profesi Ners yang
profesional, islami dan berkualitas
b. Melaksanakan dan mengembangkan proses pembelajaran yang inovatif dengan
memanfaatkan tehnologi informasi sehingga mendorong interaksi akademik yang
dapat meningkatkan mutu lulusan.
c. Mengembangkan budaya penelitian sebagai upaya meningkatkan kesejahteraan dan
kemaslahatan umat.
d. Melaksanakan pengabdian masyarakat dalam bentuk pendidikan dan pelayanan
kesehatan.
e. Mengembangkan kerjasama dengan institusi dalam dan luar negeri dalam bidang
budaya, pendidikan dan penelitian keperawatan.

3. Tujuan program studi

a. Menghasilkan lulusan yang memiliki kualitas pengetahuan, keterampilan, sikap, etika
moral yang tinggi, amanah serta mampu bersaing di era global.
b. Menghasilkan penelitian yang bermutu dengan pendanaan Hibah yang berasal dari dalam
dan luar UMKT.
c. Menghasilkan pengabdian kepada masyarakat yang bermutu dan terwujudnya wilayah
binaan dalam rangka pemberdayaan masyarakat
d. Menghasilkan kerjasama dalam bidang pendidikan, penelitian dan pengabdian kepada
masyarakat dengan institusi dalam dan luar negeri.
 BAB I
PENDAHULUAN

A. LATAR BELAKANG

Berdasarkan Kerangka Kualifikasi Nasional Indonesia (KKNI), seorang lulusan S1

harus dapat menggunakan Ilmu pengetahuan dan tehnologi dalam bidang keahliannya serta
mampu beradaptasi terhadap situasi yang dihadapi dalam penyelesaian masalah di era ini.
Lulusan S1 juga diharapkan untuk bertanggung jawab terhadap pekerjaan yang dijalaninya.
Sejalan dengan hal tersebut, berdasarkan pada kurikulum S1 Ilmu Keperawatan bahwa
asuhan keperawatan profesional dilaksanakan dengan menggunakan pengetahuan teoritik
yang mantap dan kokoh dari berbagai disiplin ilmu yang terkait dengan ilmu keperawatan,
disamping berbagai ilmu dasar, perilaku dan sosial sebagai landasan yang digunakan dalam
melakukan pengkajian, perumusan diagnosa, penyusunan perencanaan dan melaksanakan
tindakan keperawatan hingga proses evaluasi dalam Asuhan Keperawatan.
Berdasarkan Kerangka Kualifikasi Nasional Indonesia (KKNI) dan kurikulum S1
Ilmu Keperawatan di atas, maka mahasiswa Ilmu Keperawatan memiliki kewajiban untuk
mampu menunjukkan kemampuan keterampilan dan pengetahuannya yang uptodate yang
bersinergi dengan etika dan moral pada sikap caring yang berkembang secara terus menerus
langsung kepada klien yang dirawat di rumah sakit atau layanan kesehatan lainnya dan
berusaha untuk memberikan asuhan keperawatan profesional yang berkualitas dan ter
uptodate.
Program Studi Ilmu Keperawatan UMKT merupakan perpaduan ilmu pengetahuan
(Sains), dan keahlian praktis yang menunjang pengembangan profesi keperawatan pada era
globalisasi. Program ini akan membekali kompetensi yang lebih mahir untuk mencapai Visi
dan misi sehingga terbentukanya insan indonesia yang profesional, amanah, berakhlak mulia
dan kompetitif dibidang keperawatan yang mampu melakukan asuhan keperawatan secara
baik untuk meningkatkan derajat kesehatan individu, keluarga dan masyarakat.
Untuk tercapainya tujuan program belajar mengajar dan dalam rangka melatih
kompetensi mahasiswa guna meningkatkan praktik klinik keperawatan, maka mahasiswa S1
Ilmu Keperawatan Universitas Muhammadiyah Kalimantan Timur diwajibkan untuk
melaksanakan Praktik Klinik Keperawatan
 Proses belajar mengajar di lahan praktek ini diharapkan memberikan kesempatan
kepada mahasiswa ilmu keperawatan untuk melatih kemampuan kognitif, afektif dan
psikomotorik (skill) yang terintegrasi dengan etik dan moral yang telah didapatkan di kelas
dan laboratorium selama mengikuti kegiatan belajar mengajar di institusi pendidikan
UMKT. Fasilitas Kesehatan seperti Rumah Sakit, Puskesmas, atau klinik diharapkan dapat
digunakan untuk memenuhi pelaksanaan kegiatan belajar praktik klinik keperawatan oleh
Mahasiswa Ilmu Keperawatan UMKT.

B. Tujuan
1. Tujuan Umum
Setelah menyelesaikan praktik klinik keperawatan diharapkan mahasiswa kompeten
dalam melakukan prosuder keterampilan Keperawatan Dasar
2. Tujuan Khusus
Setelah melakukan Praktik Klinik selama 1 minggu diharapkan mahasiswa dapat :
a. Mampu melakukan pengkajian keperawatan untuk kasus Keperawatan Dasar II :
1) Mengaplikasikan keterampilan pemeriksaan fisik (head to toe)
2) Mengaplikasikan keterampilan pemeriksaan tanda – tanda vital
3) Mengaplikasikan keterampilan pengambilan sample untuk pemeriksaan
laboratorium.
4) Mengaplikasikan komunikasi terapeutik pada pasien.
e. Mampu Melakukan Tindakan keperawatan Dasar II meliputi
1) Mengaplikasikan keterampilan dalam melakukan perlindungan diri (universal
precaution).
2) Mengaplikasikan keterampilan pada pasien dengan masalah hygiene.
3) Mengaplikasikan keterampilan pada pasien dengan masalah intregitas kulit dan
luka.
4) Mengaplikasikan keterampilan pada pasien dengan masalah nutrisi.
5) Mengaplikasikan keterampilan pada pasien dengan masalah eliminasi.
6) Mengaplikasikan keterampilan pada pasien dengan masalah gangguan pada
Airway, Breathing, dan Circulation
7) Mengaplikasikan keterampilan pada pasien dengan masalah cairan dan
elektrolit.
8) Mengaplikasikan keterampilan pada pasien dengan masalah rasa aman dan
nyaman
9) Mengaplikasikan keterampilan pada pasien dengan masalah gangguan
ambulasi dan mobilisasi
10) Mengaplikasikan keterampilan memberikan obat pada pasien.
11) Mengaplikasikan komunikasi terapeutik dan SPTK
 BAB II
STRATEGI PEMBELAJARAN

A. Metode dan Evaluasi

Metode Pembelajaran yang dipakai adalah pre post conference, dan BST. Evaluasi
dilaksanakan dengan cara menilai target kompentensi yang dicapai, penilaian sikap dan
hasil dokumentasi serta responsi dari penugasan individu.

B. Tugas Mahasiswa

1. Tugas – Tugas individu Mahasiswa

a. Mengisi daftar hadir mahasiswa yang tersedia di ruangan tempat praktik dan di
dalam buku panduan praktik
b. Mengikuti kegiatan Pre dan Post Conference serta kegiatan bimbingan dengan
CI/ Presepor/ Perawat ruangan yang ditunjuk untuk mewakili
c. Menyelesaikan tugas target dan kompetensi dengan didampingi oleh CI/
Preseptor/Perawat ruangan yang ditunjuk untuk mewakili serta meminta tanda
tangan kepada pendamping setiap melakukan tindakan / ketrampilan
e. Mempersiapkan alat dan bahan untuk praktik dalam pencapaian target
kompetensi
f. Mengumpulkan laporan dan responsi pada masing-masing pembimbing/
Koordinator mata kuliah pada akhir waktu dinas di institusi pendidikan (sesuai
waktu yang ditentukan). Jika ada mahasiswa belum melaksanakan responsi pada
waktu yang telah ditentukan, maka nilai responsi tidak ada (0)
d. Menyusun Asuhan keperawatan dan SPTK
1) Ketentuan Membuat SPTK :
a) SPTK dibuat sesuai dengan sistematika yang telah disediakan
(terlampir)
b) SPTK ditulis tangan dengan naskah asli dan bukan hasil foto copy
c) Responsi SPTK dilaksanakan sesuai kontrak dengan Pembimbing
ruangan/ Institusi
 d) Jika pada akhir Stase dinas SPTK belum dibuat, maka mahasiswa tidak
diberi kesempatan lagi untuk membuat SPTK susulan, dan nilai
dokumentasi serta responsi SPTK dianggap Nol (0)
e) Jika pada akhir Stase dinas, SPTK sudah dibuat tapi belum diresponsi
karena alasan yang telah disepakati bersama antara pembimbing dan
mahasiswa, maka pengumpulan dan responsi dapat disesuaikan dengan
kesepakatan yang dibuat antara pembimbing dan mahasiswa
f) Jika SPTK telah dibuat, tapi mahasiswa tidak menghadap pembimbing
untuk di responsi tanpa ada alasan yang di komunikasikan kepada
pembimbing maka mahasiswa hanya diberi nilai untuk pengumpulan
laporan tanpa ada nilai responsi
2) Ketentuan Membuat Dokumentasi Asuhan Keperawatan (ASKEP) :
a) Laporan ASKEP dibuat sesuai dengan sistematika yang telah disediakan
(terlampir)
b) Laporan ASKEP dibuat di mulai di hari pertama dinas sampai di akhir
rotasi diruangan berasangkutan setelah mendapatkan kasus yang
diambil pada rotasi dinas tersebut
c) Laporan ASKEP ditulis tangan dengan naskah asli dan bukan hasil foto
copy
d) Responsi ASKEP dilaksanakan pada awal rotasi dinas berikutnya atau
sesuai kontrak dengan pembimbing (setelah laporan askep lengkap
dibuat sampai akhir rotasi dinas)
e) Jika pada awal rotasi dinas berikutnya, Laporan ASKEP sudah dibuat
tapi belum diresponsi karena alasan yang telah disepakati bersama
antara pembimbing dan mahasiswa, maka pengumpulan dan responsi
dapat disesuaikan dengan kesepakatan yang dibuat antara pembimbing
dan mahasiswa
f) Jika Laporan ASKEP telah dibuat, tapi mahasiswa tidak menghadap
pembimbing untuk di responsi tanpa ada alasan yang di komunikasikan
kepada pembimbing maka mahasiswa hanya diberi nilai untuk
pengumpulan laporan tanpa ada nilai responsi
g. Mempersiapkan alat dan bahan untuk praktik dalam pencapaian target
kompetensi
 h. Melaksananan dan mendokumentasikan asuhan keperawatan
i. Mengumpulkan laporan dan responsi pada masing-masing pembimbing/
Koordintaor mata kuliah pada akhir waktu dinas di institusi pendidikan (sesuai
waktu yang ditentukan). Jika ada mahasiswa belum melaksanakan responsi pada
waktu yang telah ditentukan, maka nilai responsi tidak ada (0)

C. Tugas Pembimbing (Klinik/ Institusi Pendidikan)

1. Melakukan pengecekan terhadap daftar hadir mahasiswa (Pembimbing

Klinik/Pendidikan)
2. Mengorientasikan mahasiswa terhadap petugas dan perawat, ruangan bersangkutan,
pasien di ruangan bersangkutan, serta alat – alat dan prosedur kerja yang ada pada
ruangan bersangkutan
3. Memfasilitasi praktik mahasiswa dalam mencari kasus
4. Apabila tidak ada pembimbing pendidikan, pembimbing klinik memiliki kewenangan
untuk mengadakan pre dan post konference setiap hari
5. Membimbing mahasiswa dalam BST, dengan memberikan secara langsung asuhan
keperawatan pada klien sesuai dengan kerangka acuan praktik
6. Mengetahui dan menandatangani daftar hadir mahasiswa (datang & pulang) serta
memantau kehadiran mahasiswa.
7. Membimbing dan mendampingi target kompetensi atau keterampilan mahasiswa
8. Mempunyai kewenangan untuk menegur dan mengevaluasi perilaku mahasiswa dan
menandatangani masalah yang terkait dengan lapangan
9. Menandatangani ceklist keterampilan apabila mahasiswa sudah melakukannya
10. Menilai moral, etika, sikap dan profesionalitas dari mahasiswa termasuk kemampuan
dalam mencapai kompetensi.
D. Peraturan Praktek Klinik Keperawatan
1. Peraturan Umum

a. Semua mahasiswa datang ke ruangan 15 menit sebelum jam kerja rumah sakit dan
pulang tepat pada waktunya (mengikuti jam kerja rumah sakit).

b. Apabila mahasiswa datang terlambat lebih dari 15 - 30 menit dari standar waktu
praktik yang berlaku maka harus menambah jam dinas selama 1 jam.
c. Apabila mahasiswa datang terlambat lebih dari 35 menit dari standar waktu praktik
yang ditentukan maka tidak diperbolehkan mengikuti praktek dan harus mengganti
praktik setelah periode praktik klinik keperawatan selesai.
d. Semua mahasiswa harus mengisi presensi praktek yang ada pada ruangan masing-
masing setiap datang dan pulang setiap harinya.
e. Semua mahasiswa harus datang sesuai dengan shift jadwal yang telah ditentukan
apabila mengadakan pergantian jadwal harus sepengetahuan pembimbing atau
koordinator Praktik Klinik dari Institusi Pendidikan.
f. Mahasiswa tidak diperkenankan meninggalkan tempat praktek tanpa sepengetahuan
pembimbing.
g. Apabila karena sesuatu hal tidak dapat mengikuti praktik, harus mengganti sejumlah
waktu yang ditinggalkan.
h. Apabila mahasiswa meninggalkan praktek karena :
1) Sakit, harus menyertakan surat keterangan dokter dari rumah sakit tempat praktek
dengan diketahui oleh koordinator praktek akademik dan wajib mengganti dinas/
Praktik 1 hari yang tinggalkan
2) Musibah/halangan harus menyertakan surat ijin dengan diketahui koordinator
praktek akademik dan wajib mengganti dinas/ Praktik selama 2 hari yang
ditinggalkan
3) Alpha atau tanpa keterangan maka wajib mengganti dinas/ Praktik sebanyak 3
kali dari jumlah yang ditinggalkan
i. Menggunakan waktu yang tersedia selama di ruangan dengan sebaik-baiknya untuk
mempelajari kasus yang ada dan kompetensi yang harus didapatkan
j. Bagi mahasiswa yang tidak membawa tugas pada hari tersebut tidak diperbolehkan
praktek pada shift tersebut
j. Semua mahasiswa yang praktik wajib menggunakan seragan praktik dan atribut yang
telah di tentukan dari instansi pendidikan UMKT. Bila tidak menggunakan seragam
lengkap sesuai dengan ketentuan dari RS dan istitusi pendidikan, maka mahasiswa
tidak diperkenankan mengikuti praktek
1) Mahasiswa putra
a) Rambut dipotong rapi tidak melebihi kerah baju dan tidak boleh di cat.
b) Tidak boleh memakai kalung, gelang
2) Mahasiswa putri
a) Make up tidak boleh berlebihan
 b) Bagi yang berjilbab diharapkan jilbab tidak mengganggu aktivitas praktik
k. Tidak diperbolehkan memakai cincin.
l. Diperbolehkan memakai jam tangan.
m. Kuku dipotong pendek dan tidak dicat.
n. Semua mahasiswa yang praktik harus memakai sepatu sesuai ketentuan dari institusi.
o. Setiap mahasiswa diwajibkan untuk membawa perlengakapan praktek (nursing kit).
p. Setiap mahasiswa diwajibkan untuk mempertahankan /menjaga kesehatan dan selalu
makan pagi/sore/malam maupun vitamin sebelum pergi praktik ke ruangan.
q. Membawa buku panduan praktek, laporan dan tugas serta lainnya.
2. Peraturan Khusus
a. Mahasiswa harus memenuhi standar kehadiran 100% dalam praktek.
b. Apabila mahasiswa melakukan 3 kali bolos baik dalam waktu beruntun atau terpisah
dalam satu periode praktik di Rumah Sakit bersangkutan (Alpha atau tidak masuk
praktek tanpa ijin) maka mahasiswa tidak diperbolehkan melanjutkan praktek di
rumah sakit dan harus mengulang di semester berikutnya.
c. Surat ijin harus diterima Koordinator Praktek Klinik paling lambat:
a) Sakit: 3 hari terhitung sejak hari pertama tidak masuk praktek
b) Ijin: 3 hari sebelum tanggal ijin
c. Mahasiswa yang belum memenuhi standar kehadiran 100% harus mengganti untuk
memenuhi standar 100% dan harus meminta kepada Prodi terkait surat untuk
mengganti dinas/ praktik yang ditinggalkan dan wajib membawa surat ganti
dinas/praktik pada saat melakukan praktik di ruangan bersangkutan
d. Penggantian jadwal dinas tidak diperkenankan pada hari yang sama atau double
shift.
e. Mahasiswa yang tidak memenuhi standar kehadiran 100% tanpa keterangan
dan tidak mengganti ketidakhadiran tersebut dan tanpa sepengetahuan
koordinator dinyatakan tidak lulus/ gagal dan harus mengulang pada pada mata
ajar tahun depan.
3. Sanksi
a. Setiap tindakan plagiat, baik yang mencontek maupun yang memberikan contekan
maka nilai tidak akan dikeluarkan.
b. Setiap pelanggaran praktik/pelanggaran peraturan yang berlaku di lahan praktik
diberikan sanksi oleh pendidikan menurut berat ringannya pelanggaran.
 c. Mahasiswa yang menghilangkan/merusak alat milik lahan praktik yang dipakai
untuk praktik harus mengganti sesuai ketentuan lahan Praktik.
d. Nursing error yang berakibat beban biaya bagi pasien maka mahasiswa tersebut
harus menanggung 100% sesuai kerugian yang ditimbulkan.
E. Penilaian
1. Nilai Akhir didapatkan dari
KD II
a. Penilaian Responsi : 20 %
b. Dokumentasi SPTK + Askep KDM : 25 %
c. Konsultasi : 15 %
d. Kompetensi Target : 30 %
e. Penilaian sikap : 10 %
2. Syarat Kelulusan
a. Nilai akhir minimal 2.75
b. Kehadiran 100 %
c. Target Kompetensi minimal 90%
 BAB III

TEMPAT DAN WAKTU PRAKTIK

A. Tempat Praktik
Lahan praktik yang digunakan oleh mahasiswa Ilmu Keperawatan Universitas
Muhammadiyah Kalimantan Timur semester II adalah Rumah Sakit Abdul Wahab Sjahranie
Samarinda. Adapun ruang yang digunakan adalah ruang Seruni, Flamboyan, Angsoka, Dahlia,
Cempaka, Aster, Anggrek Bougenville dan Mawar

B. Waktu Praktik
Praktik klinik Keperawatan Mahasiswa Program Studi Ilmu Keperawatan semester II
dengan Mata Kuliah KD II berlangsung selama 6 Hari yaitu dimulai dari tanggal 15 hingga 20
Juli 2019. Mahasiswa dalam satu kelompok terdiri dari 2 shift yaitu shift pagi (07.00 – 14.00
Wita), Shift Siang (14.00-21.00 Wita). Pada hari minggu semua mahasiswa mendapatkan hak
untuk libur

Pembimbing di RSUD Abdul Wahab Sjahranie Samarinda

(15 S.d 20 Juli 2019)
KD II

Ruang Dahlia Ruang Angsoka Ruang Anggrek

Ns. Enok Sureskiarti, M.Kep Ns. Milkhatun, M.Kep Ns. Mukripah Damayanti, MNS

Ruang Seruni Ruang Cempaka Ruang Aster

Ns. Taufik Septiawan, M.Kep Ns. Maridi M.D, M.Kep Ns. Bachtiar Safrudin, M.Kep

Ruang Flamboyan Ruang Bougenville Ruang Mawar

Ns. Fatma Zulaikha, M.Kep Ns. Ni Wayan Wiwin, S.Kep, M.Pd Ns. Pipit Feriani W, S..Kep MARS
 BAB IV

PENUTUP

Seorang perawat Profesional harus memiliki kecakapan dalam hal aspek kognitif, afektif dan
psikomotor. Untuk mencapai hal tersebut peran institusi pendidikan menjadi sangat penting dalam
menyiapkan lulusannya agar memiliki kompetensi yang mumpuni yang melingkupi tiga aspek tersebut
untuk dapat memberikan layananan kesehatan berupa Asuhan Keperawatan yang komprehensif dan
holistik. Layanan Asuhan keperawatan haruslah uptodate mengikuti perkembangan ilmu pengetahuan
dan tehnologi dibidang kesehatan yang terjadi dari waktu ke waktu. Buku panduan ini dibuat sebagai
salah satu penunjang untuk memfasilitasi mahasiswa program studi ilmu keperawatan semester II untuk
dapat terarah selama melakukan Praktik Klinik Keperawatan sehingga dapat mencapai target
kompetensi KD II sebagai bekal untuk menjadi seorang perawat yang profesional. Semoga buku
panduan ini dapat digunakan sebagaimana mestinya serta kritik dan saran sangat kami butuhkan untuk
perbaikan buku panduan ini kearah yang lebih baik lagi.
LAMPIRAN
ABSENSI MAHASISWA

Nama Mahasiswa : NIM :

No Tanggal Ruang Jam Jam Tanda Paraf

Datang Pulang Tangan C.I/ Preseptor
TARGET KOMPETENSI KD II

1 2 3 4
A. OKSIGENASI DAN SIRKULASI
Melakukan Pemeriksaan Tanda-tanda Vital:
1
TD,N,RR,Temp, Nyeri
2 Memberikan Terapi Oksigen dengan Nasal Kanul
3 Memberikan Terapi Oksigen Non Rebreathing Mask
4 Memberikan Terapi Oksigen Rebreathing Mask
5 Memberikan Terapi Oksigen dengan Simpel Mask
6 Melakukan Pengambilan Sampel Sputum
7 Mengajarkan Tehnik Batuk Effektif
8 Melakukan Tindakan Postural Drainage
9 Melakukan Pemeriksaan Fisik Paru
10 Melakukan Pemeriksaan Fisik Kardiovaskuler
11 Melakukan Fisioterapi Dada
12 Melakukan Pengambilan Darah Vena
13 Melakukan Pemberian Tranfusi Darah dan observasi
pre post transfusi darah

B. AKTIVITAS DAN ISTIRAHAT

1 Mengatur Posisi pasien: Miring kiri dan Kanan
2 Mengatur Posisi pasien : Head Up
3 Mengatur Posisi pasien: Semi Fowler
4 Mengatur Posisi pasien: Fowler
5 Mengatur Posisi pasien: Sim
6 Mengatur Posisi pasien: Trendelenburg
7 Mengatur Posisi pasien: Lithotomi
8 Mengatur Posisi pasien: Dorsal Recumbent
9 Memindahkan pasien dari kursi roda ke tempat tidur
10 Memindahkan pasien dari brankar ke tempat tidur
11 Melatih Pasien Melakukan ROM Aktif
12 Melatih Pasien Melakukan ROM Pasif

C. RASA AMAN DAN NYAMAN

1 Penilaian Resiko Jatuh
2 Mencuci Tangan sesuai standar WHO
3 Memasang Sarung Tangan Sterill
4 Memberika Injeksi Intramuskuler
6 Memberikan Injeksi Intra cutan
7 Melatih Tehnik relaksasi Nafas Dalam
8 Memberikan Injeksi Intravena Via Venflon
9 Memberikan Obat (Oral, Topical, Tetes, Suppositoria)
10 Mengangkat Jahitan Luka
11 Melakukan Perawatan Luka ( Up Hecting)
12 Mempersiapkan Pasien Pra Operasi(Puasa,Cukur, dll)
13 Melakukan Pemasangan Restrain
 D. N U T R I S I D A N C A I R A N
1 Melakukan Pemeriksaan Antropometri (TB, BB, Lila)
2 Memberikan makan melalui Oral
3 Memberikan makan melalui NGT
4 Memberikan makan melalui OGT
5 Memberikan Nutrisi Parenteral
6 Membantu memberikan Cairan melalui oral
7 Melakukan Pemasangan OGT
8 Melakukan Pemasangan NGT
9 Melakukan Perhitungan Kebutuhan Nutrisi
10 Menghitung Balance Cairan (IWL)
11 Melakukan Pemasangan Infus
12 Mengatur Impus Pump
13 Mengatur Syringe Pump
14 Melakukan Up Impus

E. H I G I E N E D I R I & LINGKUNGAN
1 Oral Higiene pasien sadar/tidak sadar
2 Memandikan Pasien
3 Mencuci Rambut/ Perawatan Rambut pasien
4 Merapikan tempat Tidur dengan Pasien di atasnya
5 Melakukan Perawatan kuku/memotong kuku pasien

F. E L I M I N A S I
1 Membantu pasien BAB/BAK di temapat tidur
2 Melakukan Pemasangan Kateter Urine
3 Melakukan Pengambilan Spesimen Urine
4 Melakukan Pemasangan Kondom Kateter
5 Melatih Pasien melakukan blader training

G. S P I R I T U A L
1 Membimbing Pasien/keluarga pada masa berduka
2 Mengajarkan Ibadah pada Keadaan sakit
3 Mengajarakan Cara tayamum
4 Mendampinigi keluarga dan pasien menjelang ajal
5 Melakukan Perawatan Jenazah

NB : Semua tindakan harus didampingin oleh perawat

 STRATEGI PELAKSANAAN TINDAKAN KEPERAWATAN (SPTK)
1. Nama Tindakan : Pemeriksaan GCS
2. Pengertian : Pemeriksaan secara teliti terhadap pemeriksaan kesadaran
3. Tujuan Tindakan : Menilai tingkat kesadaran klien secara kuantitatif

NO ASPEK YANG DINILAI Ya Tdk Ket.

Pengkajian
1 Kaji kesiapan klien dan perawat

2 Diagnosa keperawatan yang sesuai:

 (di isi
Fase pre interaksi
3 Mencuci tangan
4 Mempersiapkan alat
 Form penilaian GCS
Fase Orientasi (Aplikasi di isi sesuai situasi dan kondisi)
5 Memberi salam dan panggil nama klien ( .................)
6 Memperkenalkan diri ( ............. )
7 Melakukan kontrak( ............. )
8 Menjelaskan Tujuan dan Prosedur pelaksanaan (.................. )
9 Menanyakan kesediaan klien untuk dilakukan tindakan ( ................ )
10 Mendekatkan alat-alat
Fase Kerja
11 Membaca basmalah ( ................)
12 Memasang tirai/penutup
Mata
13 Perhatikan apakah klien membuka mata secara spontan. Jika ya,
lanjutkan untuk pemeriksaan verbal klien. Jika tidak
lanjutkan untuk pertanyaan no.2
14 Minta klien untuk membuka mata (Pak/Bu, coba matanya
dibuka), jika klien menurut beri nilai 3, jika tidak lanjutkan untuk
perintah ke 3
15 Tekan kuku jari atau periorbiotal, jika ada reaksi beri angka 2, jika
tidak ada reaksi beri nilai 1
Verbal
16 Panggil nama klien dan tanyakan dia berada di mana, tanyakan
tentang waktu dan orang di sekitarnya. Bila klien menjawab
dengan jelas dan benar, lanjutkan untuk pemeriksaan motorik.
Jika tidak, lanjutkan untuk pertanyaan selanjutnya
17 Jika klien mampu menjawab namun jawaban tidak tepat
(confuse), maka beri nilai 4
18 Jika klien mampu menjawab sebuah pertanyaan namun tidak
berupa kalimat yang jelas dan hanya sekedar kata (Misalkan:
Bapak berada di mana sekarang ? Yah..sini), maka beri nilai 3
19 Jika klien hanya mampu mengerang ketika dipanggil namanya,
beri nilai 2, namun jika tidak bereaksi, maka beri nilai 1
Note : Jika klien mengalami afasia, maka V ditulis afasia
Motorik
20 Minta klien untuk mangangkat tangan atau organ tubuh lainnya
(Pak coba angkat tangan), jika klien mampu mengikuti perintah,
nilai 6, jika klien tidak mampu mengikuti perintah, lanjutkan
untuk instruksi selanjutnya
21 Lakukan tekanan/beri rangsang nyeri pada daerah supraorbita
atau menekan kuat pada kuku, klien mampu menepisnya atau
menarik tangannya, beri nilai 5
22 Jika ada respon menghindar dengan teknik tersebut, beri nilai 4,
namun jika tidak ada reaksi tersebut, lakukan instruksi
selanjutnya
23 Berikan penekanan dengan menggunakan pensil atau benda
tajam lain pada daerah siku, jika klien menarik tangan ke arah axis
tubuh (flexi/decortikasi), beri nilai 3
24 Bila respon berupa deserebrasi (siku ekstensi dan pergelangan
tangan fleksi) beri nilai 2
Jika tidak ada respon sama sekali beri nilai 1
Note : Jika klien mengalami pareses/paralysis, beri keterangan M parese
Fase Terminasi
25 Membaca hamdalah
26 Merapikan klien
27 Mengevaluasi respon klien
28 Memberi reinforcement positif
29 Membuat kontrak pertemuan selanjutnya
30 Mengakhiri pertemuan dengan baik: bersama klien membaca
doa

Artinya (Ya Allah. Tuhan segala manusia, hilangkan segala

klienannya, angkat penyakitnya, sembuhkan lah ia, engkau
maha penyembuh, tiada yang menyembuhkan selain engkau,
sembuhkanlah dengan kesembuhan yang tidak meninggalkan
sakit lagi)

dan berpamitan dengan mengucap salam pada pasien.

31 Mencuci tangan
Evaluasi
32 Evaluasi penilaian terhadap pemeriksaan GCS
33 Evaluasi respon klien
Dokumentasi
34 Catat tanggal/waktu pemeriksaan tingkat kesadaran, catat
keluhan dan kelainan yang ditemukan selama pemeriksaan serta
respon klien pada status/catatan perkembangan klien

Keterangan :
Tidak = 0 Ya = 1
Jumlah nilai yang didapat
Nilai Akhir = X 100
Jumlah keseluruhan poin yang dinilai
Evaluasi Diri/Penguji
.........................................................................................................................................................
.........................................................................................................................................................
.........................................................................................................................................................
.........................................................................................................................................................
............................................

Pembimbing/Penguji Nama Mahasiswa :

(……………………………….) (……………………………….)
 FORMAT ADL

NAMA :
NIM :
TANGGAL :
TEMPAT PRAKTIK :

NO WAKTU/JAM KEGIATAN DIRUANGAN PARAF

Samarinda, ..........................

Mengetahui,

Pembimbing klinik
 PROGRAM STUDI S1 ILMU KEPERAWATAN UNIVERSITAS MUHAMMADIYAH
KALIMANTAN TIMUR
FORMAT PENILAIAN SIKAP

Nama Mahasiswa : NIM :

Petunjuk :
Nilai 1 : kurang, 2 : Cukup, 3 : Baik, 4 : Sangat Baik
No Kompetensi Nilai
1 Pendekatan kepada klien/keluarga
2 Komunikasi dengan teman sejawat
3 Komunikasi dengan tim kesehatan lain
4 Partisipasi dan inisiatif di tempat praktik
5 Menerima beban tugas sesuai dengan prosedur
6 Menggunakan setiap kesempatan untuk belajar mendapat pengalaman
7 Melaksanakan tugas sesuai dengan kewenangannya
8 Melaksanakan asuhan keperawatan sesuai yang berlaku
9 Efisiensi penggunaan fasilitas alat dan bahan
10 Prakatif, kreatif, dan inovatif dalam melaksanakan tugas
11 Menyerahkan dan meminta kembali buku penilaian pada saat awal dan
akhir tugas
12 Menandatangani jam hadir sesuai jam datang dan pulang
13 Datang dan pulang tepat pada waktunya
14 Meninggalkan tempat tugas setelah serah terima tugas
15 Mentaati tata tertib yang berlaku
16 Menghargai klien dan keluarga
17 Menghargai teman sejawat
18 Menghargai anggota tim kesehatan yang lain
19 Kerja sama dalam bekerja secara team
20 Pakaian bersih dan rapi
21 Tidak ragu-ragu dalam bertindak
22 Teliti dalam melakukan asuhan keperawatan
23 Teliti dalam melakukan pendokumentasian
24 Merahasiakan dan menghindari pembicaraan yang tidak perlu tentang
klien/keluarga/teman sejawat
25 Menyerahkan laporan (LP, Askep, dll) setelah selesai tugas
Total Nilai

Samarinda,...................20..
Pembimbing Klinik

( )
 PROGRAM STUDI S1 ILMU KEPERAWATAN UNIVERSITAS MUHAMMADIYAH
KALIMANTAN TIMUR
FORMAT KONSULTASI

Nama : NIM :

No Waktu Topik Saran perbaikan Paraf

Samarinda,...................20..
Pembimbing Klinik

( )
 PROGRAM STUDI S1 ILMU KEPERAWATAN UNIVERSITAS MUHAMMADIYAH
KALIMANTAN TIMUR
FORMAT PENILAIAN RESPONSI ASKEP

Nama Mahasiswa : NIM :

No Komponen Penilaian Bobot/ KD II
Nilai
1 Mahasiswa Mampu 10
mengemukakan dan
menjelaskan Hasil Pengkajian
yang ditemukan
2 Mahasiswa Mampu 10
mengemukakan dan
menjelaskan hasil analisa data
dan diagnosa keperawatan yang
diangkat berdasarkan prioritas
(NANDA/SDKI)
3 Mahasiswa mampu 20
mengemukakan dan
menjelaskan Tujuan Intervensi
dan pemilihan intervensi
Keperawatan yang diangkat
berdasarkan NIC NOC
4 Mahasiswa mampu 20
mengemukakan dan
menjelaskan Implementasi
keperawatan yang diangkat
5 Mahasiswa Mampu 20
mengemukakan dan
menjelaskan hasil evaluasi
(SOAP) yang didapatkan
6 Mahasiswa Mampu Menerima 10
Saran dan menunjukan sikap
Profesionalisme
7 Mahasiswa Berpenampilan rapi 10
serta mampu menunjukan sikap
Hormat Sopan dan Santun
TOTAL 100
Tanggal
Nama dan Paraf Pembimbing
Copyright © 2007 by F. A. Davis

Diterjemahkan oleh:

Ns. Maridi M.Dirdjo, M. Kep.

Modifikasi format : created by

Maridi M Dirdjo & Siti Khoiroh M

FORMAT PENGKAJIAN
PRODI ILMU KEPERAWATAN
UNIVERSITAS MUHAMMADIYAH KALIMANTAN TIMUR

Nama Mahasiswa:___________________________ NIM: ____________________________________

I. DATA DEMOGRAFI
Nama Pasien: _____________________________________ No. Register______________________________________
Tanggal Masuk RS:_________________________________ Jam:____________________________________________
Tanggal lahir:_____________________Umur:__________ Jenis Kelamin:____________________________________
Alamat : ___________________________________________________________________________________________
Status Perkawinan : __________________________________________________________________________________
Agama : _________________________________________ Suku : __________________________________________
Pendidikan : ______________________________________ Pekerjaan : _______________________________________
Penangung jawab Utama:____________________________ Telephone:_______________________________________
Sumber Pembiayaan:__________________________________________________________________________________
Diagnosis Medis saat masuk RS : _______________________________________________________________________
Tanggal Pengkajian :________________________________ Sumber Informasi : _________________________________
Diagnosa Medis saat ini (saat pengkajian) : ________________________________________________________________

II. RIWAYAT KESEHATAN (PENYAKIT)

1. Keluhan Utama :
a. Keluhan Utama Saat Masuk RS :
__________________________________________________________________________________________________________________
____________________________________________________________________
b. Keluhan Utama Saat Pengkajian :
__________________________________________________________________________________________________________________
____________________________________________________________________

2. Riwayat Kesehatan / Penyakit Sekarang :

a. Alasan Kunjungan (yang membuat klien datang ke pelayanan kesehatan ):
__________________________________________________________________________________________________________________
____________________________________________________________________
b. Faktor Pencetus (Yang menyebabkan pasien merasa sakit/kurang sehat) :
___________________________________________________________________________________________
c. Lama Keluhan (berapa lama klien merasakan sakit/kurang sehat) : _____________________________________
Alasan klien tidak segera pergi ke pelayanan kesehatan : _____________________________________________
d. Timbul Keluhan : ( ) bertahap, ( ) berlahan lahan, ( ) Terus menerus
( ) Mendadak ( ) hilang timbul, ( ) waktu waktu tertentu
 e. Faktor Yang memperberat (hal-hal yg membuat sakit klien terasa semakin parah :
___________________________________________________________________________________________
f. Upaya yang dilakukan untuk mengatasinya (mengatasi keluhan) ? :
___________________________________________________________________________________________
g. Pemeriksaan penunjang yang telah dilakukan (Tgl, jenis pemeriksaan, hasil, nilai normal) :
__________________________________________________________________________________________________________________
__________________________________________________________________
3. Riwayat Kesehatan / Penyakit Dahulu :
a. Penyakit yang pernah di alami (sakit apa, kapan terjadi, upaya yang dilakukan, tempat di rawat, pernah operasi/tidak) :
______________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________________________
b. Riwayat Alergi (jika ada sebutkan tipe alergi, reaksi dan tindakan yang dilakukan ) :
___________________________________________________________________________________________
c. Riwayat Imunisasi (lengkap/tidak, sebutkan) :
___________________________________________________________________________________________
d. Kebiasaan : merokok / minum kopi / konsumsi obat / alkohol/ lain lain :
___________________________________________________________________________________________
e. Obat – obatan yang pernah di konsumsi :
- Lamanya : ______________________________________________________________________________
- Macamnya : _____________________________________________________________________________
4. Riwayat Kesehatan / Penyakit Keluarga (buat GENOGRAM keluarga) :
______________________________________________________________________________________________________________________
______________________________________________________________________________________________________________________
______________________________________________

III. TANDA-TANDA VITAL

Suhu Tubuh: _______ oF ______oC; Oral________Rektal_______Axilla________Tympani ________________________
Nadi: Radial_________;Apikal____________; Teratur______________________Tidak Teratur_____________________
Frekuensi nafas: _________x/menit: Pernafasan: Abdomen_________Diafragmatik_______________________________
Tekanan darah: Lengan kiri ___________mmHg ; Lengan Kanan; ______________ mmHg ; duduk ___________ mmHg;
Berdiri__________ mmHg; Baring______________ mmHg.
Berat Badan:________kilograms; Tinggi Badan: _________________Centimeters
Riwayat alergi? Tidak__________ Ya____________ terhadap?________________________________________________
(Kaji rekasi yang timbul akibat obat, makanan, kosmetik, gigitan binatang, dll.)
Tinjau hasil lab masuk: Leukosit, urinalisis, dan x-ray dada. Cara ketidaknormalan disini:

IV. PENGKAJIAN POLA FUNGSI KESEHATAN MENURUT GORDON

1. POLA PERSEPSI KESEHATAN–MANAJEMEN KESEHATAN

Subyektif
Bagaimana gambaran status kesehatan anda biasanya?Baik___________Biasa____________Jelek___________________
Apakah anda puas dengan status kesehatan saat ini? Ya______________Tidak____________
Sumber ketidakpuasan?_______________________________________________________________________________
Merokok? Ya___________Tidak______________________Jumlah bungkus/ hari:_______________________________
Memakai Alkohol? Tidak________Ya____________ Berapa banyak dan jenisnya?_______________________________
Penyalahgunaan Obat terlarang? Ya________tidak_____________Apa dan berapa banyak?________________________
Apakah anda mengidap penyakit kronik?Tdk________Ya_________Gambarkan_________________________________
Riwayat Imunisasi: Tetanus_________; Pneumonia_________ ; Influenza____________; MMR_____________________
Polio__________; Hepatitis B _________________ ; Meningitis____________________________________________
Lain-lain:_________________________________________________________________________________________
Pernahkah anda mencari bantuan pelayanan kesehatan satu tahun terakhir? Tidak________________Ya_______________
Jika ya, mengapa?___________________________________________________________________________________
Apakah anda masih bekerja? Ya___________Tidak__________
Bagaimana kondisi tempat kerja anda (spt., keamanan, kebisingan, ruang, penghangat, pendingin, air, ventilasi)?
Sangat baik ______Baik_______Cukup Baik___________jelek_______________________________________________
Gambarkan masalah ditempat kerja anda?_________________________________________________________________
__________________________________________________________________________________________________
Bagaimana kondisi rumah anda? Sangat baik__________Baik _______ Cukup___________Buruk___________________
Gambarkan masah yang ada dirumah anda?_______________________________________________________________
__________________________________________________________________________________________________
Apakah anda mengalami kesulitan untuk mendapat pelayanan berikut:
Bahan makanan? Ya___________Tidak____________; Apotik? ____________________Tidak_____________________;
Fasilitas pelayanan kesehatan? Ya_________Tidak__________; Transportasi? Ya_____________ Tidak______________;
Telefon (untuk menghubungi polisi, pemadam kebakaran, ambulance, dll.)? Ya________________Tidak______________
Jika mengalami kesulitan, jelaskan______________________________________________________________________
__________________________________________________________________________________________________
Pengobatan (sendiri dan resep)
NAMA/DOSIS KALI/HARI ALASAN DIBELI DENGAN RESEP
____________________________ __________________________________ YA ______TDK ______
____________________________ __________________________________ YA ______ TDK ______
____________________________ __________________________________ YA ______ TDK ______
____________________________ __________________________________ YA ______ TDK ______
____________________________ __________________________________ YA ______ TDK ______
____________________________ __________________________________ YA ______ TDK ______
____________________________ __________________________________ YA ______ TDK ______
____________________________ __________________________________ YA ______ TDK ______

Apakah anda meminum obat secara rutin yang dianjurkan? Ya________________Tidak_________________________

Mengapa tidak?__________________________________________________________________________________
Apakah pemberian obat resep ini membuat anada semakin baik? Ya_________________ Tidak___________________
Apa yang membuat anda lebih baik?__________________________________________________________________
Apakah anda pernah mengalami kecelakaan/ cidera setahun terakhir? Ya_____________ Tidak___________________
Gambarkan.______________________________________________________________________________________ Apakah anda mengalami masalah
dengan penyembuhan luka? Ya___________________ Tidak___________________
Gambarkan______________________________________________________________________________________ Apakah anda melakukan olah raga
dengan teratur? Ya______ Tidak_______Jenis dan berapa kali_________________
________________________________________________________________________________________________
Apakah anda mengalami suara mendenging diteliga? Telinga Kanan: Ya_____Tidak______
Telinga Kiri: Ya_____Tidak______
Apakah anda mengalami vertigo/ Pusing? Ya_______Tidak_________seberapa sering dan kapan?__________________
_________________________________________________________________________________________________
Apakah anda secara teratur menggunakan sabuk pengaman? Ya____________________ Tidak____________________
Untuk bayi dan anak, apakah sabuk pengaman mobil digunakan secara teratur? Ya____________Tidak______________
Apakah anda memiliki dukungan atau bantuan untuk meningkatkan kesehatan anda? Ya _______Tidak______________
Apakah anda melakukan pemeriksaan sendiri terhadap payudara/ testis anda?Tidak __________Ya_________________
Seberapa sering?__________________________________________________________________________________
Apakah anda atau keluarga anda mampu memenuhi seluruh kebutuhan terapetik? Ya_________Tidak_______________
Apakah anda dijadwalkan untuk operasi? Ya__________________________Tidak______________________________
Apakah baru-baru ini dilakukan pembedahan? Tidak_______________Ya____________ Tanggal __________________

Objektif
Status Mental
Orientasi__________________________Disorientasi_____________________ Lama waktunya____________________
Waktu: Ya________________Tidak__________________Lama waktu_________________________________________
Tempat: Ya_______________Tidak__________________Lama waktunya______________________________________
Orang: Ya________________Tidak__________________Lama waktunya_______________________________________
Sensori
Sadar_________________ ; mengantuk/ Drowsy_________________________ ; Lethargik_________________________;
Stupor________________ ; koma_____________________________________ ; Kooperatif________________________;
Bermusuhan___________ ; Delusi______________________________________________________________________;
Tingkat kesadaran fluktuasi?Ya_______________________________ Tidak____________________________________:
Respon yang tepat terhadap rangsangan? Ya _____________________ Tidak____________________________________
Memori
Jangka pendek: Ya______________tidak______________; Jangka Panjang: Ya_____________Tidak________________;
Setelah 4 jam: Ya___________________________________ Tidak___________________________________________
Apakah terjadi gangguan aliran energi sekitar pasien? Ya_________________________Tidak_____________________
Perubahan warna? Ya___________ Tidak____________; Perubahan suhu? Ya___________Tidak____________________;
Tempat? Ya___________________Tidak____________; Pergerakan? Ya_______________Tidak___________________;
Suara? Ya_______________________________________Tidak______________________________________________
Respon terhadap arahan sederhana? Ya___________________Tidak___________________________________________
Penglihatan
Ketajaman penglihatan: Kedua mata: 20/__________ Kanan 20/_________Kiri 20/______Tidak dikaji________________
Ukuran Pupil: Kanan: Normal___________Abnormal____________; Kiri: Normal___________Abnormal_____________ Gambarkan abnormalitasnya
___________________________________________________________________________
Reaksi Pupil: Kanan: Normal____________ Abnormal____________; Kiri: Normal__________Abnormal_____________ Gambarkan abnormalitas
______________________________________________________________________________
Menggunakan Kacamata? Ya_____________Tidak_______________; Lensa Kontak? Ya_______Tidak_______________
Pendengaran:
Telinga Kanan: dalam batas normal______________ terjadi gangguan_____________________Tuli_________________;
Telinga Kiri: dalam batas normal________________terjadi gangguan_____________________Tuli__________________
Menggunakan alat dengar? Ya_______________________________Tidak_____________________________________
Rasa
Manis: Normal_________ Abnormal_________Gambarkan___________________________________________________
Asam: Normal_________ Abnormal_________Gambarkan___________________________________________________ Pergerakan lidah:
Normal ________Abnormal___________Gambarkan_________________________________________
Keadaan lidah: Normal___________Abnormal___________Gambarkan_________________________________________ Sentuhan
Tumpul: Normal________ Abnormal_________Gambarkan___________________________________________________ Tajam:
Normal_________ Abnormal_________Gambarkan___________________________________________________
Sensasi sentuhan ringan: Normal________Abnormal________Gambarkan_______________________________________
Proprioseptif: Normal____________Abnormal___________Gambarkan_________________________________________
Hangat: Normal________ Abnormal_________Gambarkan___________________________________________________
Dingin: Normal________ Abnormal_________Gambarkan___________________________________________________
Kebas? Tidak _______ Ya _______Gambarkan____________________________________________________________
Keri/ geli? Tidak _____ Ya ______Gambarkan. ___________________________________________________________
Pembau
Cuping kanan: Normal__________ Abnormal _________Gambarkan___________________________________________
Cuping kiri: Normal ______ Abnormal _______Gambarkan__________________________________________________
Kaji Saraf Kranial: Normal____________________________ Abnormal________________________________________
Gambarkan deviasinya:________________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________________________________
Pemeriksaan serebelum (Pemeriksaan Romberg, keseimbangan, cara jalan (gait), koordinasi, dll.): Normal _____________
Abnormal______________ Gambarkan_________________________________________________________________
Kaji Refleks: Normal______________Abnormal______________Gambarkan____________________________________
Tenggorok: Pembesaran Tonsil? Tidak______Ya_______Lokasi_______________________________________________
Nyeri tekan? Tidak______ Ya_______Exudasi pada tonsil? Tdk ______Ya________Warna_________________________
Uvula di tengah? Tidak_________________________Ya____________________________________________________
Leher: Pembesaran nodus limfatik? Tidak_______Ya____________ Lokasi dan ukuran__________________________
Penampilan umum:
Rambut _________________________________________________________________________________________
Kulit____________________________________________________________________________________________ Apakah pasien mengalami
eksim? Ya______Tidak______dimana?_____________________________________________
Kuku____________________________________________________________________________________________
Bau Badan_______________________________________________________________________________________
Apakah pasien memiliki riwayat pembedahan multiple atau reaksi terhadap lateks? Ya________Tidak_______________
Salah satu_________Pembedahan multiple_________Reaksi terhadap lateks_________________________________
Apakah insisi pembedahan pasien sembuh dengan baik? Ya________Tidak__________
Gambarkan:_______________________________________________________________________________

2. POLA NUTRISI – METABOLIK

Subyektif
Apakah ada peningkatan berat badan dalam 6 bulan terakhir?Ya________Tidak________Jumlah________kg
Apakah ada penurunan berat badan dalam 6 bulan terakhir? Ya________Tidak________Jumlah________kg
Dapatkah anda gambarkan tentang selera makannya: Baik________, Biasa__________Hilang_______________________
Apakah anda memiliki riwayat tidak tahan (intoleransi) terhadap makanan? Ya_______Tidak________________________
Gambarkan_______________________________________________________________________________________
Apakah anda diharuskan membatasi diit? (Periksa hal ini apakah bagian dari pengobatan yang diberikan atau karena pembatasan oleh pasien sendiri)
Tidak__________Ya__________Apa _________________________________________
Gambarkan asupakan makanan harian anda (makanan, snack) ________________________________________________
__________________________________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________________________________
Gambarkan intake cairan harian anda____________________________________________________________________
__________________________________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________________________________
Gambarkan makanan yang disukai dan tidak disukai________________________________________________________
__________________________________________________________________________________________________ Apakah anda ingin:
Meningkatan Berat Badan?_________Menurunkan BB?___________ Yang lainnya_______________
Apakah ada masalah dengan:
Mual? Tdk_____ Ya_____Gambarkan____________________________________________________________________
Muntah? Tdk_____Ya_______ Gambarkan_______________________________________________________________
Menelan? Tdk _____ Ya_______Gambarkan______________________________________________________________
Mengunyah? Tdk _____Ya_______ Gambarkan____________________________________________________________
Mencerna? Tdk _____ Ya ______Gambarkan______________________________________________________________ Gambarkan gaya hidup anda
yang biasa: Aktif___________________________ Monoton___________________________
Apakah anda memiliki masalah kesehatan yang kronis? Tdk____Ya______Gambarkan_____________________________
___________________________________________________________________________________________________

Untuk Ibu yang menyusui saja:

Apakah anda menaruh minat dengan pemberian ASI?
Tdk________Ya_________Gambarkan___________________________________________________________________
Apakah anda memiliki masalah dengan pemberian ASI?
Tdk______Ya_______Gambarkan_______________________________________________________________________

Obyektif
Pemeriksaan kulit
Hangat__________________dingin__________________lembab________________________kering________________
Lesi? Tidak________Ya__________Gambarkan________________________________________________________________
Ruam/ Rash? Ya______Tidak______Gambarkan ___________________________________________________________
Turgor: Baik_____________Jelek_______________Dehidrasi___________________Rapuh______________________________
Warna: Pucat _______ Pink _______ kehitaman _______ Cyanosis_________Kuning__________Loreng_____________
Lainnya______________________________________________________________________________________
Membran Mukosa
Mulut____________________________________________________________________________________________
Lembab____________________________________ Kering__________________________________________
Lesi? Tidak_____ Ya_____Gambarkan___________________________________________________________
Warna: Pucat_________________________________Pink____________________________________________
Gigi: Normal __________ Abnormal__________Gambarkan___________________________________________
Gigi palsu? Tidak_____Ya_____; atas_____________________bawah___________________________________
Sebagian____________________________________________________________________________________
 Gusi: Normal_______Abnormal________Gambarkan________________________________________________
Lidah: Normal______Abnormal________Gambarkan________________________________________________
Mata
Lembab_____________________________________Kering___________________________________________
Warna Konjungtiva: Pucat______________________ Pink ____________________________________________
Sklera: ikterus_______________________________ Tidak ikterus_____________________________________
Lesi? Tidak______ Ya______Gambarkan ___________________________________________________________
Edema
Umum? Tidak________________ Ya_____________Gambarkan_____________________________________________
Lingkar perut:________ cm; tidak diukur________________________________________________________________
Periorbital? Tidak______ Ya______Gambarkan__________________________________________________________
Tergantung? Tidak_____ Ya______Gambarkan__________________________________________________________
Lingkar Ankle: Kanan________________ cm; Kiri_____________________ Cm; Tidak diukur__________________
Thiroid: Normal______Abnormal______Gambarkan ______________________________________________________
Distensi vena Jugularis? Tidak______Ya_________________________________________________________________
Refleks muntah: ada_______Tidak ada___________________________________________________________________
Dapatkan pasien bergerak secara mudah (pindah, berjalan)? Ya_______________________Tidak____________________
Gambarkan keterbatasannya_________________________________________________________________________
Saat masuk RS apakah pakaian pasien sesuai dengan cuaca hari itu? Ya_______Tidak_________
Gambarkan________________________________________________________________________________________
Untuk Ibu yang menyusui saja:
Pemeriksaan payudara: Normal_____Abnormal______Gambarkan_____________________________________________
Berat badan bayi. Apakah berat badan bayi dalam batas normal? Ya_______Tidak__________

3. POLA ELIMINASI
Subyektif
Apakah anda sering mengalami gangguan pada pergerakan usus?______________________________________________
Apakah untuk buang air besar perlu mengejan? Tidak____________ Ya_______________
Apakah buang air besar tiap hari? Tidak_______________ Ya______________________
Apakah terjadi perubahan buang air besar pada minggu terakhir ini? Tidak_______Ya______
Meningkat___________________________Menurun_____________________________________________________
Karakter dari feses:
Konsistensi: Keras___________________Lunak______________________Cair__________________________
Warna: Coklat____________Hitam______________Kuning____________Abu-abu_____________________________
Perdarahan pada saat buang air besar? Tidak_______________Ya____________________
Riwayat konstipasi? Tidak____________ Ya_________________ Seberapa sering?___________________________
Pengunaan alat untuk biasa buang air besar (laksatif, suppositoria, diet)? Tidak_____Ya ________Gambarkan:__________
___________________________________________________________________________________________________
Riwayat diare? Tidak_________Ya________ Kapan________________________________________________________
Riwayat inkontinensia? Tidak________Ya__________
Berkaitan dengan peningkatan tekanan abdomen (batuk, tertawa, bersin)? Tidak_________________Ya_______________
Riwayat berwisata? Tidak______Ya_______kemana?__________________________________________________
Pola kebiasan berkemih:
Frekuensi (kali/ hari)______________________Menurun__________________ Meningkat_________________
 Perubahan kesadaran untuk berkemih? Tidak_____ Ya_____Meningkat_______________Menurun_________________
Perubahan dalam urgensi untuk berkemih? Ya______Tidak_______Meningkat_________Menurun________________
Perubahan jumlah? Tidak_____ Ya______Menurun_____________Meningkat________________________________
Warna:Kuning_________________Keruh___________________________ Pekat_____________________________
Inkontinensia? Tidak _______Ya ________Kapan_________________________________________________________
Kesulitan untuk memulai berkemih jika urgensi terjadi? Tidak__________Ya___________________________________
Cukup waktu untuk mencapai kamar mandi? Ya__________________________Tidak____________________________
Seberapa sering masalah untuk mencapai kamar mandi terjadi?_______________________________________________
Retensi urine:Ya _________________ Tidak_____________________________________________________________
Nyeri/ rasa terbakar: Ya ____________________Tidak_____________________________________________________
Terasa spasme kandung kencing? Ya_________________________________ Tidak ____________________________

Obyektif
Auskultasi abdomen:
Suara peristlatik: Normal_________meningkat_____________Menurun_______________tidak ada_________________
Palpasi abdomen:
Nyeri tekan: Ya______Tidak______, dimana?___________________________________________________________
Kelunakan: Ya__________tidak_____________; Keras: Ya__________________tidak __________________________
Massa: Tidak __________Ya _______________Gambarkan_________________________________________________
Distensi (termasuk ditensi kandung kencing) Ya ______Tidak _________Gambarkan______________________________
Urine menetes ketika kandung kencing dipalpasi? Ya____________________Tidak_______________________________
Pemeriksaan Rektum:
Tonus spinkter: Gambarkan__________________________________________________________________________
Hemoroid: Ya_______________________________________Tidak__________________________________________
Feses di rektum: Ya___________________________________Tidak_________________________________________
Feses mengeras (impaksi) Ya_______Tidak __________Gambarkan__________________________________________
Apakah ada Ostomi? Tidak_______Ya _________Lokasinya:_________________________________________________

4. POLA AKTIVITAS – LATIHAN

Subyektif
Menggunakan klasifikasi tingkat fungsional berikut ini:
0 = Tidak tergantung sama sekali
1 = Membutuhkan penggumaa
2 = Memerlukan bantuan orang lain untuk membantu, supervisi dan pengajaran
3 = Membutuhkan bantuan dari orang lain dan peralatan atau alat bantu lainnya
4 = Tergantung, tidak dapat perpartisipasi dalam aktivitas
Makan________________Mandi/ Higiene_______________Berbaju/ Berhias___________________________________
Ketoilet_______________Ambulasi____________________Marawat Rumah_____________berbelaja_______________
Menyiapkan makanan_____________Mencuci___________________Transportasi_______________________________
Menggunakan oksigen dirumah? Ya__________Tidak___________Gambrakan_________________________________
Berapa bantal yang digunakan untuk tidur?________________________________________________________________
Apakah anda sering mengalami keletihan? Tidak_______Ya________Gambarkan________________________________
__________________________________________________________________________________________________
Berapa banyak tangga yang bisa dipanjat tanpa mengalami kesulitasn (dapatkan menyebutkan jumlah atau berapa lantai)?
_________________________________________________________________________________________________
Seberapa jauh anda dapat berjalan kaki tanpa mengalami kesulitan?___________________________________________
Ada riwayat jatuh? Tidak_____Ya______Seberapa sering?_________________________________________________
Adakah pembantu atau pemberi perawatan diri dan menjaga rumah? Tidak_______________Ya______________________
Siapa?______________________________________________________________________________________________
Jika tidak, Apakah anda membutuhkan orang yang membantu merawat anda dirumah? Ya_____________ Tidak_________
Untuk aktivitas apa?___________________________________________________________________________________
Pekerjaan (jika pensium, pekerjaan sebelumnya)_____________________________________________________________
Gambarkan aktivitas mengisi waktu luang/ hoby_____________________________________________________________
Apakah ada keluhan kelemahan dan kehabisan tenaga? Tidak____________Yes_________
Gambarkan__________________________________________________________________________________________
Apakah ada kesulitasn untuk melakukan aktivitas sehari-hari?Tidak ________Ya_________
Gambarkan__________________________________________________________________________________________
Apakah ada masalah dengan konsentrasi? Tidak__________________________ Ya________________________________
Gambarkan__________________________________________________________________________________________
Jika di kursi rida, apakah ada masalah untuk menggunakan kursi roda? Tidak_________________ Ya__________________
Gambarkan__________________________________________________________________________________________
Dapatkah pindah sendiri dari tempat duduk anda tanpa masalah?Tidak_____Ya_____Gambarkan______________________

Obyektif
Kardiovascular
Cyanosis? Tidak____________________ Ya____________________Dimana?__________________________________
Denyut nadi: mudah dipalpasi?________________________________________________________________________
Karotis: Ya______Tidak _______; Jugularis: Ya_______ Tidak_______; Temporalis: Ya _______ Tidak___________;
Radialis: Ya______Tidak _______; Femoralis: Ya______Tidak _______; Poplitea: Ya _______ Tidak_____________;
Post-tibial: Ya______Tidak_________; Dorsalis pedis: Ya________________Tidak____________________________
Ekstremitas
Temperatur: dingin___________________________Hangat____________________ Panas_______________________
Pengembalian Kapiler: Normal__________________________terlambat_____________________________________
Warna: Pink_____________Pucat_____________Cyanosis_____________________Lainya______________________
Gambarkan______________________________________________________________________________________
Tanda Homans? Tidak_____________________________ Ya______________________________________________
Kuku: Normal_______Abnormal_________Gambarkan___________________________________________________
Sebaran Rambut: Normal____________ Abnormal___________Gambarkan___________________________________
Klaudikasi?Tidak__________________ Ya_______________Gambarkan_____________________________________
Jantung: Letak Iktus Cordis___________________________________________________________________________
Irama Abnormal? Tidak _______ Ya ______ Gambarkan___________________________________________________
Suara Abnormal?Tidak ________Ya________Gambarkan__________________________________________________
Pernafasan
Kecepatan________; kedalaman:Dangkal________Dalam ________Abdominal________Diaphragmatik__________
Apakah pasien batuk: Ada sputum?Tidak________ Ya____________ Gambarkan______________________________
Fremitus? Tidak__________________________________________ Ya_________________________________
Pergerakan dada? Tidak_______ Ya__________Simetris__________________Tidak sismetris_______________
Auscultate dada.
 Apakah ada suara-suara abnormal (rales, rhonchi)? Ya_______Tidak____________ Gambarkan________________.
_____________________________________________________________________________________________
Dapatkah pasien berjalan- jalan ditempat perawatan dalam 3 menit (jika memungkinkan):______________________
Apakah ada nafas terengah-engah setelah aktivitas? Tidak__________________ Ya_______________________
Apakah sesak nafas? Tidak___________________________________________ Ya_______________________
Tekanan darah setelah aktivitas_______________________________________di tangan(kanan_____/ kiri_____)
Frekuensi nafas setelah aktivitas_________________________________________________________________
Nadi setelah aktivitas__________________________________________________________________________
Muskuloskeletal
Rentang gerak sendiri (range of motion): Normal ______ terbatas ______ Gambarkan__________________________
Cara jalan: Normal _______ Abnormal__________Gambarkan____________________________________________
Keseimbangan: Normal_______Abnormal_______Gambarkan_____________________________________________
Masa otot / Kekuatan: Normal_________Meningkat__________ Menurun_________________________________
Gambarkan_______________________________________________________________________________________
Genggaman tangan: Kanan: Normal_________________________Menurun________________________________
Kiri: Normal___________________________Menurun________________________________
Gerakan Kaki: Kanan: Normal_________________________Menurun________________________________
Kiri: Normal___________________________Menurun_________________________________
Posture: Normal____________________ Kyphosis____________________ Lordosis___________________________
Deformitas/ kecacadan? Tidak________Ya_______Gambarkan______________________________________________
Kehilangan alat gerak? Tidak_________Ya_______Dimana?________________________________________________
Menggunakan alat bantu untuk mobilitas (Walker, kruk, tongkat, dll) Tidak________________Ya___________________
Ada traksi atau gip? Tidak_________Ya__________Gambarkan______________________________________________
Apakah dengan mudah pindah ke tempat tidur? Tidak_______Ya_________Gambarkan___________________________
Cidera tulang belakang/ spinal? Tidak___________________Ya_________________Tingkat:________________________
Ada paralilis? Tidak________________Ya________________dimana?__________________________________________
Lakukan pengkajian perkembangan: Normal___________abnormal___________Gambarkan_________________________
Merespon secara tepat terhadap rangsangan? Ya_______Tidak_______ Gambarkan_________________________________
Apakah ada gerakan abnormal? Tidak_______Ya________Gambarkan___________________________________________
Sering berjalan dilapangan? Tidak________________________Ya______________________________________________
Ada waktu tertentu terjadinya gangguan? Tidak____________________________Ya_______________________________

5. POLA TIDUR – ISTIRAHAT

Subjektif
Kebiasaan tidur:_______jam /malam ; Tidur siang? Tidak_________Ya________ Pagi___________Siang_________
Dapat beristirahat? Ya__________ Tidak_________ Gambarkan_________________________________
Masalah tidur:
Kesulitan untuk memulai tidur? Tidak ___________Ya___________________
Bangun saat malam hari? Tidak________________Ya___________________
Bangun terlampau cepat? Tidak________________ Ya___________________
Insomnia? Tidak___________ Ya_____________Gambarkan_______________________________________________
Metoda yang digunakan untuk meningkatkan tidur: Obat? Tidak________Ya_______Namanya_______________________
Air hangat?tidak____________Ya_________Apa____________________________________________________________
Teknik Relaksasi? Tidak_____________________Ya_________________
Objektif
Tidak ada

6. POLA KOGNITIF - PERSEPTUAL

Subyektif
Nyeri
Lokasi (Dapatkan pasien menunjukkan area nyeri) _______________________________________________________
Intensitas nyeri (Dapatkah pasien merengking pada skala 0 -10):____________________________________________
Penjalaran/ Radiasi? Tidak Ya Kemana?________________________________________________________
Waktu (sebepara sering; berkaiatan dengan kejadian khusus tertentu)_________________________________________
___________________________________________________________________________________________________
Durasi_____________________________________________________________________________________________
Apa yang anda lakukan untuk menurunkan nyeri dirumah?_________________________________________________
Kapan nyeri ini bermula?___________________________________________________________________________
Pengambilan keputusan
Kemampuan mengam mengambil keputusan: mudah _______ agak mudah _______ agak sulit__________Sulit________
Kecepatan untuk membuat keputusan: Cepat______________ Lambat_____________terlambat________________
Kesulitan untuk memilih diantara pilihan? Ya_______Tidak_________ Gambarkan__________________________
Tingkat pengetahuan
Dapatkah menentukan masalahnya sekaranag? Ya __________________Tidak__________________________________
Dapatkah menyatakan kembali terapi pengobatan saat ini? Ya___________________ Tidak_______________________
Objektif
Tinjau status sensori dan status mental secara lengkap di dalam pola persepsi kesehatan–manajemen kesehatan.
Apakah ada kejelasan tanda-tanda nyeri?Tidak_________Ya__________Gambarkan___________________________.
Apakah terjadi fluktuasi tekanan intrakranial? Ya________________________ Tidak__________________________

7. POLA PERSEPSI DIRI – KONSEP DIRI

Subjektif
Apa masalah utama pada saat ini?_____________________________________________________________________
Apakah anda berfikir bahwa dirawat di RS akan merubah gaya hidupa anda? Ya______________ Tidak_____________
Apa itu?__________________________________________________________________________________________
Apakah anda berfikir bahwa dirawat di RS akan menyebabkan perubahan pada tubuh anda? Tidak________Ya________
Apa itu?__________________________________________________________________________________________
Pandangan saya terhadap diri saya: Positif______________biasa saja________________ terkadang negatif___________
Apakah anda yakin bahwa anda akan mengalami berbagai masalah dikaitkan dengan situasi kesehatan anda saat ini?
Tidak_______Ya_________Gambarkan________________________________________________________________.
Pada skala 0–5, peringkatkan persepsi anda untuk mengendalikan situasi yang sekarang__________________________
Pada skala 0–5, peringkatkan tingkat kearsetifan yang biasa terjadi___________________________________________
Apakah anda baru-baru ini mengalami kehilangan? Ya__________Tidak___________Gambarkan__________________
________________________________________________________________________________________________
Objektif
Selama pengkajian, pasien menunjukkan: Tenang _____ Cemas _____ mudah tersinggung _____ menolak _____ Gelisah___________
Apakah ada parameter perubahan fisiologis: wajah memerah? Tidak__________________Ya________________
Perubahan volume suara? Tidak________Ya_________Nyaring____________ pelan______________________
Perubahan kualitas suara? Tidak________Ya_________Menggetar__________ terbata-bata_________________
Lainnya_____________________________________________________________________________________
Bahasa tubuh yang diobservasi___________________________________________________________________
Apakah pada perawatan kali ini menyebabkan perubahan struktur dan fungsi tubuh pada pasien? Ya___Tidak____
Belum bisa ditentukan saat ini___________________________________________________________________
Apakah pasien mengalami ketakutan tentang mati? Tidak__________________ Ya_________________________
Apakah pasien merasa khawatir tentang pengaruh kematian pasien terhadap keluarganya / pasanganya/ temannya?
Ya_________________Tidak_____________________Tidak relevan____________________________________

8. POLA PERAN – HUBUNGAN

Subjektif
Apakah pasien hidup sendiri? Ya_________ Tidak__________dengan siapa_______________________________
Apakah pasien menikah? Ya ______ Tidak ______ ; Anak-anak? Tidak ______ Ya ______ ; Jumlah anak_______
Umur anak (masing-masing anak) _______________________________________________________________
__________________________________________________________________________________________
Apakah ada anak yang lahir prematur? Tidak_____ Ya_______Gambarkan______________________________
Bagaimana penilaian anda kemampuan anda menjadi orang tua:
Tidak sulit_________Biasa saja_____________terkadang sulit_______________
Gambarkan_______________________________________________________________________________
Apakah ada kehilangan (fisik, psikologi, sosial) satu tahun terakhir? Tidak_____ Ya_______________________ Gambarkan______-
____________________________________________________________________
Bagaimana pasien menangani kehilangan tersebut saat ini?___________________________________________
Apakah anda yakin masuk RS yang sekarang menyebabkan beberapa jenis kehilangan? Tidak _____ Ya______
Gambarkan______________________________________________________________________________
Apakah pasien baru saja mendapatkan diagnosis sakit fisik atau mental yang kronik? Tidak _______ Ya_______
Apakah pasien secara verbal menunjukkan kesedihan? Tidak_________________Ya______________________
Tanyakan pada pasien dan keluarga: Apakah anda berfikir dirawat kali ini akan menyebabkan perubahan yang signifikan (pada pasien) dan peran
keluarga yang biasa? Tidak______________________ Ya________________________
Gambarkan__________________________________________________________________________________
Bagaimana akativitas sosial pasien? Sangat aktif ______ Aktif ______ terbatas ______ Tidak pernah___________
Bagaimana kenyamanan dalam situasi sposial saat ini? Nyaman______________Tidak nyaman_______________
Aktivitas/ pekerjaan apa yang disukai untuk dikerjakan?_______________________________________________
Aktivitas atau pekerjaan apa yang tidak suka untuk dilakukan? _________________________________________
Apakah pasien menggunakan alkohol atau obat-obatan? Tidak _________________Ya______________________
Jenis_________________________________________Jumlah_________________________________________
Apakah pasien berperan sebagai pemberi perawatan pada anggota keluarganya? Tidak_________ Ya__________
Pola bicara
Apakah pasien bisa berbahasa Indonesia? Tidak ___________________Ya_______________________________
Apakah pasien hanya bisa menggunakan bahasa daerah? Tidak___________________Tidak__________________
Perlu penterjemen: Tidak_______________________________________Ya______________________________
Apakah pasien orang asing? Tidak______Ya______Perlu penterjemah? Tidak___________Ya _______________
Selama wawancara apakah ditemukan masalah dengan berbicara? Tidak_____Ya______Gambarkan___________
____________________________________________________________________________________________
Interaksi Keluarga
Selama wawancara apakah terlihat interaksi keluarga yang disfungsional? Tidak_____Ya______Gambarkan_____
____________________________________________________________________________________________
Jika pasien anak-anak, apakah ditemukan bukti adanya kelainan fisik atau emosi akibat kekerasan fisik dan psikososial?
Tidak________Ya________Gambarkan____________________________________________________________
Jika pasien anak-anak, apakah ditemukan bukti adanya kedekatan antara anak dengan orang tua?
Tidak________Ya________Gambarkan____________________________________________________________
Apakah ada tanda dan gejala alkoholisme?__________________________________________________________

9. POLA SEKSUALITAS - REPRODUKTIF

Wanita
Tanggal menstruasi terakhir________________________Kehamilan: Para________________Gravida__________
Menopause? Tidak_______________________Ya________________________ Tahun______________________
Jika pasien korban pemerkosaan
Apakah pasien menggambarkan sejumlah gejala fisik? Tidak______Ya______Gambarkan_________________
Apakah pasien menuanjukkan sejumlah reaksi emosional Tidak______Ya______Gambarkan_______________
Apa mekanisme koping utama yang digunakan untuk menangani pemerkosaan saat ini_____________________
_________________________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________________________
Apakah pasien membutuhkan ahli yang berasal dari pusat krisis pemerkosaan? Ya___________Tidak________
Jika tidak, pasien ingin mengontak orang tua/ kerabatnya? Ya__________Tidak__________________________
Jika ya, apakah kontak ini membantu pasien?Ya________________________Tidak______________________
Pria
Apakah ada riwayat masalah dengan prostat? Tidak______Ya______Gambarkan_________________________
Ada riwayat keluarnya cairan dari penis, perdarahan atau lesi? Tidak____Ya____Gambarkan_______________
Tanggal terakhir melakukan pemeriksaan prostast__________________________________________________
Riwayat Penyakit Menular Seksual (PMS) Tidak______Ya______Gambarkan___________________________
Keduanya
Apakah anda mengalami masalah dengan fungsi seksualnya? Tidak______Ya______Gambarkan____________
__________________________________________________________________________________________
Apakah puas dengan hubungan seksual anda? Tidak______Ya______Gambarkan________________________
Apakah anda yakin bahwa perawatan di RS saat ini berpengaruh terhadap fungsi seksual anda?Tidak_________
Ya______Gambarkan________________________________________________________________________

Lakukan peninjauan terhadap hasil pemeriksaan fisik pada panggul dan rektal. Jika hasil tidak didokumentasikan, perawat harus melakukan
pemeriksaan. Lihat riwayat masuk RS pasien, apakah pasien korban pemerkosaan?

10. POLA KOPING – KETAHANAN SRESS

Apakah anda pernah mengalami kejadian yang penuh stres atau traumatikdalam setahun terakhir?Tidak_______
Tidak______Gambarkan______________________________________________________________________
Bagiaman hasil anda menangani stres? Baik_______________sedang_________________Buruk___________
Apa cara utama untuk menangani stres atau masalah?_______________________________________________
Apakah anda atau keluarga menggunakan kelompok pendukung atau kelompok konseling dalam setahun ini:
Tidak_____Ya_____Nama kelompok tersebut_____________________________________________________
Apakah kelompok pendukung membantu? Tidak____Ya____, komentar tambahan_______________________
__________________________________________________________________________________________
Seberapa cepat, setelah anda mengalami simptom pertama, untuk meminta pertolongan kesehatan____________
__________________________________________________________________________________________
Apakah anda puas dengan perawatan yang telah diterima sewaktu dirumah? Ya__________Tidak ___________
Komentar:_______________________________________________________________________________
Tanyakan pemberi perawat yang utama: apakah anda memahami perawatan yang diperlukan jika pasien telah pulang ke rumah?

Objektif
Observasi perilaku. Apakah ada tanda-tanda yang jelas tentang stress (spt: menangis, tangan basah, mengepalkan tangan, dll)?
Gambarkan__________________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________________________
Tanyakan keluarga atau pemberi perawatan utama, apakah pasien mengancam untuk bunuh diri atau membunuh orang lain.
Tidak___________________________________ Ya_____________________________________
Tanyakan keluarga atau pemberi perawatan utama, apakah pasien melaporkan atau menunjukkan perubahan pada perilaku pasien, sikap, kinerja?
Tidak_________________________Ya____________________________

11. POLA NILAI – KEYAKINAN

Subjektif
Apakah puas dengan cara hidup yang telah dibangun? Ya_______Tidak_______ Komentar:________________
_________________________________________________________________________________________
Akankah masuk RS kali ini berpengaruh terhadap perencanaan dimasa yang akan datang? Tidak____Ya______
Bagaimana?______________________________________________________________________________
Agama: Islam _______ Protestan___________Katholik _______ Hindu _______ Budda_____ Lainya________
Akankan masuk RS ini berpengaruh pada kegiatan spiritual/ keagamaan?Tidak_________Ya_______________
Bagaimana?______________________________________________________________________________
Apakah pembatasan agama terhadap perawatan anda(diet, tranfusi darah)? Tidak__________Ya_____________
Gambarkan_______________________________________________________________________________
Apakah anda ingin bertemu pemuka agama (Ustad/ Kiyai, pastor, pendeta, dll)? Tidak_________Ya_________
Siapa?___________________________________________________________________________________
Apakah keyakinan/ agama anda membantu menyelesaikan masalah anda sebelumnya? Tidak ______ Ya______
Komentar:_________________________________________________________________________________
Obyektif
Observasi perilaku. Apakah pasien menunjukkan tanda-tanda gangguan alam perasaan (mood) (spt., marah, menangis, menolak bicara, dll.)?
Ya_____________________Tidak_____________________________
Gambarkan_________________________________________________________________________

INFORMASI UMUM
Apakah pasien memiliki informasi lain yang belum tercakup dalam wawancara ini? Ya_____Tidak__________
Komentar:_________________________________________________________________________
Apakah pasien memiliki pertanyaan yang berkaitan dengan kesehatan pasien, rencana perawatan, atau terhadap rumah sakit?
Ya_______Tidak________ Pertanyaan:____________________________________________ Masalah apa yang pertama kali harus
diselesaikan?_________________________________________________
V. PEMERIKSAAN FISIK TAMBAHAN
(Inspeksi, palpasi, perkusi, auskultasi)
1. Kepala : Bentuk ____________________________________________________________________________
Lain lain : __________________________________________________________________________
2. Rambut : Distribusi : ___________________________________ Textur : _______________________________
Kebersihan : _________________________________ Lain-lain : ______________________________
3. Mata : Ukuran pupil : ___________________________Isokor / an isokor : _____________________________
Reaksi cahaya : ___________________________ Akomodasi /visus: ____________________________
Bentuk mata : ____________________________ Kelopak mata : _______________________________
Konjungtifa : _____________________________ Sklera : _____________________________________
Tanda – tanda radang : _________________________________________________________________
Fungsi penglihatan : (baik /kabur/ tidak jelas ), Pemakaian alat bantu : ___________________________
4. Telinga
a. Fungsi telinga : ______________________________Kebersihan : ____________________________________
b. Cairan / Massa : _____________________________________________________________________
c. Membran tympani :______________________________________________________________________
d. Ketajaman pendengaran : _____________________________________________________________________
5. Hidung
a. Mimisan/ Cairan : _____________________________________________________________________
b. Septum Nasi :_______________________________________________________________________
c. Masa :_______________________________________________________________________
d. Fungsi :______________________________________________________________________
6. Mulut : Lidah __________________________Jumlah gigi : _________________________________________
Stomatitis : _______________________ Membran mukosa : __________________________________
7. Tenggorokan : Tonsil : _________________________________ Faring : ____________________________________
Kemampuan menelan : _____________________ Gangguan Bicara : ___________________________
8. Leher
a. Kelenjar Tyroid : ____________________________________________________________________________
b. Kelenjar getah bening : ______________________________________________________________________
9. Dada
a. Bentuk dada (Normal, barrel, pigeon chest) :
b. Perbandingan ukuran antopometri-posterior dengan transversal :
c. Gerakan dada :
d. Apakah ada retraksi :
e. Suara nafas (trachea, brochial, bronchovaskuler) :
10. Paru – Paru :
a. Inspeksi :
b. Palpasi :
c. Perkusi :
d. Auskutasi :

11. Jantung :
a. Inspeksi :
b. Palpasi
 c. Perkusi :
d. Auskultasi :

12. Abdomen :
a. Inspeksi :
b. Palpasi :
c. Auskultasi :
d. Perkusi :

13. Kulit : Warna ___________________________ Tekstur : ___________________Turgor : ______________________

Kelembaban : _______________________________Alergi : ________________________________________
Lain lain : ________________________________________________________________________________
14. Genetalia
a. Kebersihan :
b. Kelainan :

15. Rektum
a. Kebersihan :
b. Hemoroid :
16. Ekstremitas
a. Kekuatan Otot :
b. ROM :
c. Luka :

17. Neurologi : Tingkat Kesadaran : ___________________ GCS : _______________

a. Fungsi saraf kranial I-IX
1. Saraf kranial I : .........................................................................................
2. Saraf kranial II : .........................................................................................
3. Saraf kranial III : .........................................................................................
4. Saraf kranial IV : ........................................................................................
5. Saraf Kranial V : ........................................................................................
6. Saraf kranial VI : ........................................................................................
7. Saraf kranial VII : .......................................................................................
8. Saraf kranial VIII : ....................................................................................
9. Saraf kranial IX : ........................................................................................
10. Saraf kranial X : ......................................................................................
11. Saraf kranial XI : .....................................................................................
12. Saraf kranial XII : ....................................................................................
b. Refleks Fisiologis
1. Refleks patella : .......................................................................................
2. Refleks Bisep : ........................................................................................
3. Refleks Trisep : .....................................................................................
4. Refleks Achiles : .....................................................................................
c. Refleks Patologis
 1. Babinski Sign : ...................................................................................

SKALA NORTON
PENILAIAN 4 3 2 1
Kondisi Fisik Baik Sedang Buruk Sangat Buruk
Status Mental Sadar Apatis Bingung Stupor
Aktivitas Jalan Sendiri Jalan dengan Bantuan Kursi Roda Ditempat Tidur
Mobilitas Bebas bergerak Agak terbatas Sangat terbatas Tidak Mampu bergerak
Inkontinensia Kontinensia Kadang Inkontinesia Selau Inkontinensia Urin Inkontinesia Urine
Urine
Skor
Total Skor

Keterangan < 12 : Resiko tinggi terjadi dekubitus

12-15 : Resiko Sedang dekubitus
16-20 : Resiko Rendah terjadi dekubitus

SKALA INDEKS BARTHEL

No Fungsi Skor Uraian Nilai Skor
1 Mengendalikan rangsang Defekasi 0 Tak terkendali/ tak teratur (perlu pencahar)
(BAB) 1 Kadang – kadang tak terkendali
2 Mandiri
2 Mengendalikan Rangsang Berkemih 0 Tak terkendali/ Pakai kateter
(BAK) 1 Kadang-kadang tak terkendali (1x24 jam)
2 Mandiri
3 Membersihkan diri (Cuci Muka, Sisir 0 Butuh pertolongan orang lain
rambut, Sikat gigi) 1 Mandiri

4 Penggunaan jamban, Masuk dan 0 Tergantung pertolongan orang lain

keluar (melepaskan, memakai 1 Perlu pertolongan pada beberapa kegiatan
celanan, membersihkan, menyiram) tetapi dapat mengerjakan sendiri kegiatan
yang lain
2 Mandiri
5 Makan 0 Tidak Mampu
1 Perlu ditolong memotong makanan
2 Mandiri
6 Berubah Sikap dari berbaring ke 0 Tidak Mampu
duduk 1 Perlu banyak bantuan untuk duduk (2 orang)
2 Bantuan (2 orang)
3 Mandiri
7 Berpindah/Berjalan 0 Tidak Mampu
 1 Bisa pindah dengan kursi roda
2 Berjalan dengan bantuan 1 orang
3 Mandiri
Memakai Baju 0 Tergantung orang lain
1 Sebagian dibantu (misal mengancing baju)
2 Mandiri
9 Naik turun tangga 0 Tidak Mampu
1 Butuh Pertolongan
2 Mandiri
10 Mandi 0 Tergantung orang lain
1 Butuh Bantuan

TOTAL SKOR

Keterangan :
20 : Mandiri
12-19 : ketergantungan Ringan
9-11 : Ketergantungan Sedang
5-8 : Ketergantungan Berat
0-4 : Ketergantungan Total

NYERI
Nyeri : Ya / Tidak
Lokasi Nyeri : Kualitas Nyeri :
Pola Nyeri : Skala Nyeri :
Lamanya :
 SKALA MORSE
FAKTOR RESIKO SKALA SKOR
HASIL STANDAR
Riwayat jatuh Yang aru atau Ya 25
dalam 3 bulan terakhir Tidak 0
Diagnosa sekunder lebih dari 1 Ya 15
diagnosa Tidak 0
Menggunakan Alat Bantu Berpegangan pada benda-benda 30
sekitar
Kruk, tongkat, walker 15
Bedrest/ dibantu perawat 0
Menggunakan IV dan Catheter Ya 20
Tidak 0
Kemampuan Berjalan Lemah 10
Tidak Normal/ Pincang 20
Normal/ Bed rest/ Immobile 0
Status Mental Tidak Sadar akan Kemampuannya/ 15
Post Op 24 Jam
Orientasi Sesuai Kemampuan diri 0

Keterangan :
≥ 45 : Resiko tinggi jatuh
25-44 : Resiko Sedang Jatuh
0-24 : Resiko Rendah Jatuh

VI. PEMERIKSAAN PENUNJANG / TES DIAGNOSTIK

VII. PENGOBATAN / THERAPY

 PENGELOMPOKAN DATA
(DATA FOKUS)

DATA SUBYEKTIF :

DATA OBYEKTIF :

ANALISA DATA

NO DATA ETIOLOGI PROBLEM

DIAGNOSA KEPERAWATAN BERDASARKAN PRIORITAS :

1. ______________________________________________________________________________________
2. ______________________________________________________________________________________
3. ______________________________________________________________________________________
4. ______________________________________________________________________________________
5. ______________________________________________________________________________________
6. ______________________________________________________________________________________

I. Rencana Asuhan Keperawatan

Nama Pasien :
Dx. Medis :

No Dx. Keperawatan NOC NIC Rasional

J. IMPLEMENTASI
Nama Pasien :…………………………………………..
Diagnosa Medis :…………………………………………..

No Hari, tgl dan jam Implementasi dan evaluasi proses Paraf

 Admission Assessment Form 49

Evaluasi
•
Nama Pasien :…………………………………………..
Diagnosa Medis :…………………………………………..

No Hari /tgl /jam Diagnosa Kep Evaluasi Paraf