PROGRAM PRAKTIK KLINIK KEPERAWATAN GERONTIK

PROGRAM STUDI KEPERAWATAN D-3

TAHUN 2022/2023

FAKULTASI ILMU KESEHATAN DAN FARMASI

UNIVERSITAS BANI SALEH
JL. RA KARTINI NO. 66 BEKASI 17113
 KATA PENGANTAR

Puji syukur kehadirat Allah SWT kami panjatkan atas nikmat Iman, Islam dan Kesehatan yang dilimpahkan
untuk semua hamba-Nya. Sholawat dan salam tak lupa kami haturkan kepada nabi Muhamad SAW, keluarga,
sahabat dan pengikutnya yang senantiasa istiqomah sampai akhir zaman. Amiin.

Alhamdulilah kami selaku Tim Dosen Keperawatan Gerontik dapat menyusun Program Praktik Klinik
Keperawatan (PKK) Gerontik untuk program studi Keperawatan D-3 Fakultas Ilmu Kesehatan Dan Farmasi
Universitas Bani Saleh tahun akademik 2022/2023. PKK Gerontik ini disusun sebagai acuan pembimbing dan
mahasiswa dalam melaksanakan PKK Gerontik.

Ucapan terimaksih kami berikan kepada Tim Dosen Mata Kuliah Keperawatan Gerontik, atas saran dan
masukanya sehingga kami dapat menyempurnakan penyusunan Program PKK Gerontik ini dibuat, semoga dapat
digunakan sebagai acuan .

Bekasi, Februari 2023

Koordinator MK

Ns.Amzal Mortin Andas,M.Kep

 VISI dan MISI SEKOLAH TINGGI ILMU KESEHATAN (STIKES) BANI SALEH

Visi
Menjadi Sekolah Tinggi Ilmu Kesehatan yang Islami, Profesional dan Unggul pada tahun 2025

Misi

1. Menyelenggarakan kegiatan Pengajaran di bidang kesehatan yang bernilai Islami, profesional dan unggul
2. Menyelenggarakan Penelitian di bidang kesehatan yang bernilai Islami, profesional dan unggul.
3. Menyelenggarakan Pengabdian Masyarakat di bidang kesehatan yang bernilai Islami, profesional dan
unggul.
4. Mengembangkan kurikulum dibidang kesehatan sesuai dengan prediksi kebutuhan pasar kerja ditingkat
nasional dan international.
5. Mengembangkan kemitraan dengan berbagai institusi pengguna baik nasional, dan international dalam
rangka memperluas pasar kerja.
6. Mengembangkan sarana dan prasarana yang berkualitas sesuai kebutuhan di lingkungan STIKes Bani
Saleh.

VISI MISI PROGRAM STUDI ILMU KEPERAWATAN

VISI

Menjadi Program Studi Keperawatan yang menghasilkan perawat yang Islami, Profesional dan Unggul di bidang
Homecare pada Tahun 2025

MISI

1. Menyelenggarakan kegiatan pengajaran di bidang keperawatan yang bernilai Islami, Profesional dan Unggul
dibidang homecare
2. Menyelenggarakan penelitian di bidang keperawatan yang bernilai Islami, Pofesional dan berkualitas
3. Menyelenggarakan pengabdian masyarakat di bidang keperawatan yang bernilai Islami, dan berkualitas
4. Mengembangkan kurikulum di bidang keperawatan sesuai dengan prediksi kebutuhan pasar kerja di tingkat
Nasional dan Internasional
5. Mengembangkan kemitraan dengan berbagai institusi pengguna baik Nasional dan Internasional dalam
rangka memperluas pasar kerja
6. Mengembangkan sarana dan prasarana yang berkualitas sesuai kebutuhan di lingkungan Program Studi Ilmu
Keperawatan.
 BAB 1
PENDAHULUAN

A. Deskripsi Mata Ajar

Mata ajar Keperawatan Gerontik termasuk dalam cabang ilmu keperawatan komunitas dengan sifat mata ajar
adalah kuliah tutorial dan keahlian. Mata ajar keperawatan Gerontik memiliki beban studi 2 SKS( 1 SKS Teori
,1 SKS Praktik Klinik).

Fokus mata ajar Keperawatan Gerontik adalah pemberian asuhan keperawatan dalam pencegahan primer,
sekunder dan tersier terhadap lansia dengan masalah kesehatan yang bersifat aktual, risiko dan potensial.
Penerapan pengetahuan tentang konsep keperawatan Gerontik dalam menyelesaikan masalah keperawatan yang
muncul akibat dari masalah kesehatan digunakan sebagai terapi modalitas keperawatan.

Merespon perkembangan tersebut, pengembangan mata ajar Keperawatan Gerontik berupaya untuk
mengoptimalkan kesehatan populasi usia lanjut melalui pendekatan asuhan keperawatan usia lanjut individu,
usia lanjut sebagai kelompok khusus di Rumah Sakit (RS) dan Panti.

Program ini disusun sebagai pedoman mahasiswa dalam melaksanakan praktik Profesi Keperawatan Gerontik di
Panti dan Di Rumah sakit. Diharapkan, buku panduan ini memberikan arahan bagi mahasiswa dalam pencapaian
kompetensi yang diharapkan untuk menyelesaikan mata ajar Keperawatan Gerontik.

Ucapan terimakasih kami haturkan kepada seluruh tim Keperawatan Gerontik dan tim STIKES Bani Saleh yang
telah memberikan kontribusi untuk penyelesaian buku panduan ini.
 BAB 2
CAPAIAN PEMBELAJARAN PRAKTIK

A. Tujuan
1. Tujuan instruksional Umum
Pada akhir kegiatan mahasiswa diharapkan dapat melaksanakan pelayanan keperawatan lansia dengan
strategi pendekatan proses keperawatan yang menitik beratkan kepada asuhan keperawatan lansia di
Panti pada aspek peningkatan kesehatan, pencegahan penyakit, pemeliharaan kesehatan lansia.
2. Tujuan instruksional khusus
Setelah mengikuti praktek keperawatan gerontik ini mahasiswa mampu :
1. Melakukan pengkajian pada individu lansia yang meliputi bio-psiko-sosial dan spiritual;
2. Menegakkan diagnosa keperawatan gerontik sesuai sindrom geriatri yang ditemukan dengan
pendekatan Sindrom Geriatri;
3. Merencanakan dan menyusun rencana asuhan keperawatan;
4. Melaksanakan tindakan keperawatan yang telah direncanakan berdasarkan kemampuan lansia dan
sumberdaya yang tersedia;
5. Melakukan evaluasi kegiatan yang telah dilaksanakan, sebagai bahan perencanaan selanjutnya
apabila masalah belum teratasi
6. Melaporkan segala kegiatan yang telah dilakukan untuk dapat ditindaklanjuti oleh tenaga kesehatan
lain dalam rangka menyelesaikan masalah kesehatan yang ada.
B. CAPAIAN PEMBELAJARAN
Selama praktek keperawatan gerontik mahasiswa harus mampu :
1) Mengkaji lansia yang meliputi bio-psiko-sosio-dan spiritual;
2) Menegakkan diagnosa keperawatan lansia berfokus pada Sindrom Geriatri;
3) Menjelaskan tujuan asuhan keperawatan lansia;
4) Memberikan penyuluhan kesehatan baik kepada lansia dengan menggunakan media yang menarik dan
komunikatif.
5) Mendokumentasikan tindakan keperawatan yang telah dilakukan
 BAB 3
SASARAN, WAKTU, LAHAN PRAKTEK DAN PEMBIMBING
A. SASARAN
Mahasiswa Jurusan Keperawatan Prodi Keperawatan D-3 tingkat III semester VI yang telah dinyatakan
menyelesaikan prasyarat pembelajaran kelas keperawatan Gerontik. Mahasiswa yang akan mengikuti PKK
Gerontik berjumlah 25 mahasiswa
B. Waktu dan Tempat
Mahasiswa akan praktik pada tanggal 20 – 25 Maret 2023, dengan waktu praktek dari jam 07.30 s/d
16.00 di Sentra Terpadu Pangudi Luhur,Bekasi. Alamat: Jl. HM. Joyo Martono No.19, RT.002/RW.021,
Margahayu, Kec. Bekasi Tim., Kota Bks, Jawa Barat 17113

C. Perceptor
Perceptor Akademik`:

1. Ns. Amzal Mortin Andas.,M.Kep

2. Ns.Indah Puspitasari.,M.Kep
 BAB 4
STRATEGI PEMBELAJARAN

A. TAHAP PERSIAPAN
Pada tahap persiapan beberapa hal yang harus disiapkan kordinator mata kuliah praktik Klinik Keperawatan
Gerontik adalah
a. Membuat program Praktik Klinik Keperawatan Gerontik tahun akademik 2022/2023
b. Membuat daftar kelompok dan jadwal praktik mahasiswa
c. Berkordinasi dengan pihak lahan praktik kecuali jika menggunakan wilayah masing-masing
d. Kontrak program dengan pihak lahan kecuali jika menggunakan wilayah masing-masing
e. Persiapan-persiapan administrasi meliputi daftar kehadiran mahasiswa dan penampilan klinik
f. Pengarahan program Praktik Klinik Keperawatan Gerontik kepada pembimbing institusi dan
mahasiswa
B. STRATEGI BIMBINGAN
1. Pembimbing
a. Setiap pembimbing bertanggung jawab atas satu kelompok
b. Pembimbing institusi melakukan bimbingna sebanyak 3 kali dalam masa praktik klinik keperawatan
Gerontik selama 6 hari
c. Kegiatan yang dilakukan pembimbing praktik selama dilahan adalah pre conference, post
conference, diskusi kasus pada Gerontik yang menjadi binaan asuhan keperawatan Gerontik
d. Pembimbing institusi melakukan penilaian kompetensi pada tiap mahasiswa terdiri dari 3
kompetensi
e. Pembimbing klinik memberikan penilaian penampilan klinik mahasiswa selama praktik
2. Mahasiswa
a. Setiap mahasiswa bekerjasama dengan para kader/ pembimbing menentukan lansia yang akan
dibina.
b. Melakukan Kontrak dengan lansia selama 6 hari.
c. Proses pengkajian dilaksanakan sesuai jadwal yang telah di tetapkan.
d. Sebelum mahasiswa melakukan asuhan keperawatan Gerontik, wajib menghadiri preconfrence dan
postconfrence dengan pembimbingnya masing – masing, dan akan di absen.
e. Setelah mahasiswa selesai melakukan pengkajian langsung melanjutkan tahapan proses
keperawatan yaitu, perencanaan,implementasi dan evaluasi.
 BAB 5
TATA TERTIB
A. Tata Tertib Praktik
1. Kehadiran praktek mahasiswa adalah 100%
2. Setiap mahasiswa wajib mengikuti pre maupun post konfrence dengan pembimbingnya
masingmasing sebelum maupun sesudah kunjungan dengan Gerontik. Tempat pertemuan akan
disepakati dengan pembimbing.
3. Mahasiswa wajib mengikuti kegiatan praktek dari awal sampai akhir
4. Pakaian seragam menggunakan atasan putih dan bawahan coklat serta jilbab berwarna putih, sepatu
hitam, Atribut dan membawa jas Almamater jika tidak menggunakan seragam maka akan diminta
untuk pulang dan mengganti hari praktek dihari libur praktek.
5. Selama praktek mahasiswa harus mengisi daftar hadir dan di lengkapi sesuai format yang ada,
berikut harus di tanda tangani oleh Gerontik yang pada saat itu hadir
6. Selama praktek pembimbing berhak menegur mahasiswa yang tidak bertindak professional dalam
bersikap (tidak jujur, tidak care, sikap asal-asalan)
7. Bagi mahasiswa yang berhalangan masuk, wajib mengganti prakteknya dengan keterntuan sebagai
berikut :
a. Bila sakit dengan membawa surat keterangan dari dokter wajib mengganti sejumlah hari yang
ditinggalkan
b. Bila alfa wajib mengganti 2 kali lipat dari hari yang ditinggalkan
8. Membawa perlengkapan praktek ( Nursing Kit ) dan format – format pengkajian.
9. Semua mahasiswa wajib membawa perlengkapan praktek tidak diperkenankan meminjam saat
pelaksanaan ujian, dimana akan mengganggu kelancaran praktek.
10. Mahasiswa tidak diperbolehkan memberikan obat – obatan pada lansia binaannya.
11. Mahasiswa tidak di perkenankan menerima imbalan apapun dari lansia binaannya
12. Setiap akhir kunjungan dengan Gerontik jangan lupa buat kontrak pertemuan selanjutnya.
13. Jika mahasiswa menemukan kasus Gerontik yang kondisinya parah, perlu penanganan petugas
medis, mahasiswa wajib melaporkan ke petugas kesehatan yang ada untuk di ketahui dan dapat di
intervensi segera.
14. Menjaga nama baik almamater dan bersikap professional.
15. Mahasiswa dapat mengikuti ujian jika sudah menyelesaikan administrasi.
 BAB 6
PENUGASAN
A. PENUGASAN MAHASISWA
Selama praktek keperawatan gerontik mahasiswa harus mampu :
1. Mengkaji lansia yang meliputi bio-psiko-sosio-dan spiritual;
2. Menegakkan diagnosa keperawatan lansia berfokus pada Sindrom Geriatri;
3. Menjelaskan tujuan asuhan keperawatan lansia;
4. Memberikan penyuluhan kesehatan baik kepada lansia dengan menggunakan media yang menarik
dan komunikatif.
5. Mendokumentasikan tindakan keperawatan yang telah dilakukan

B. PEMBIMBING INSTITUSI
1. Melakukan pre dan post conference
2. Bekerjasama dengan preceptor lahan praktik mengatur tempat praktik yang akan digunakan
3. Membeimbing mahasiswa selama melakukan kegiatan dan penilaian asuhan keperawatan
4. Memberikan penilaian terhadap uji kompetensi skil
 BAB 7
EVALUASI PENILAIAN
A. NILAI BATAS LULUS
Nilai batas lulus bagi mahasiswa yang mengikuti Praktik Klinik Keperawatan Gerontik adalah 3,25 / 71
(B).
B. KOMPONEN PENILAIAN
Komponen dan prosentase nilai pada praktik klinik keperawatan dasar dengan rinciannya sebagai berikut:
No Komponen Presentasi Alat ukur
1 Kinerja profesionalitas individu 20 % Terlampir
2 Ujian tiap fase terdiri dari 3 kompetensi : Terlampir
1. Pengkajian Gerontik
2. Implementasi edukasi /penyuluhan 15 %
3. Implementasi Tindakan 30%
Modalitas/Komplementer
3 Laporan Gerontik 30 % Terlampir
Jumlah 100 %
 BAB 8
PENUTUP
Demikian program praktek perawatan Gerontik ini dibuat, semoga dapat dijadikan pedoman dalam
memberikan bimbingan asuhan keperawatan Gerontik. Atas kerjasamanya kami ucapkan terima kasih.

Bekasi, Februari 2023

Ka Prodi Keperawatan D-3 Koordinator MK PKK Gerontik

Ns.Hani Fauziah,M.Kep Ns.Amzal Mortin Andas,M.Kep

Menyetujui,
Wadek 1 Fakultas Kesehatan Dan Farmasi

Ns. Indah Puspitasari, M.Kep

 DAFTAR NAMA KELOMPOK MAHASISWA
PRAKTIK KLINIK KEPERAWATAN GERONTIK
PROGRAM STUDI KEPERAWATAN D-3
TAHUN AKADEMIN 2022/2023

Kelompok 1
(Ns. Indah Puspitasari.M.Kep)

1. Tuwastuti Setianingrum 1. Alifa Noer Permana

2. Dewi Maharani Putri 2. Alifah Desi Lestari
3. Dini Indriyani 3. Amalia Salsabilah Riyanti
4. Dwi Yulia 4. Arin Zahwah Firaniar
5. Ella Andriyani 5. Astri Putri Lestari
6. Diki 6. Debby Nabila

Kelompok 2
Ns. Amzal Mortin Andas,M.Kep

1. Putri Regista Amanda 1. Mesi Kusuma

2. Reviana Reysha 2. Mia Kusuma Dewi
3. Rizka Oktaviani 3. Mirna Meisya Nirmala
4. Sulis Apriyani 4. Muhammad Huda
5. Tarah 5. Nova Rofilawati
6. Tiara Anggraini 6. Nurul Subekti
LAMPIRAN
Lampiran 1. Format Asuhan Keperawatan Gerontik

FORMAT PENGKAJIAN INDIVIDU (GERONTIK)

Nama Puskesmas/Panti/Rumah Sakit : ………………………….

Alamat Puskesmas/Panti/Rumah Sakit : ………………………….

TanggalMasuk :
…………………………. No. Registrasi
: ………………………….

1. IDENTITAS
Nama :
Jenis Kelamin :

Umu :

Agama :

Status Perkawinan :

PendidikanTerakhir :
Pekerjaan : Alamat Rumah :

2. ALASAN DIRAWAT DI PANTI :

3. RIWAYAT KESEHATAN
Masalah kesehatan yang pernah dialami dan dirasakan saat ini;

Masalah kesehatan keluarga/ keturunan:

Keadaan kesehatan : sepuluh keluhan kesehatan dalam 6 bulan terakhir

4. PERASAAN SEHARI-HARI
A. Biologis
Tanda-tanda vital
Pemeriksaan Lab sederhana: Hb, GDS, Kolesterol, Asam Urat
Status Nutrisi, Skore MNA dan interpretasi:
Pola tidur
Pola eliminasi, Skore Skala Norton dan interpretasi
Aktifitas sehari-hari/ADL, Skore ADL dan interpretasi:
Rekreasi

B. Psikologi:
Keadaan mental: Skore Geriatri Depresion Scale/GDS dan interpretasi:
Kondisi kognitif: skore CDT dan lampirkan hasilnya:

C. Sosial: skore ISI dan interpretasi ….

i. Hubungan antar keluarga
ii. Hubungan dengan orang lain

D. Religil/ Kultural: Skore FICA dan interpretasinya …

 Pelaksanaan ibadah
 Keyakinan tentang kesehatan

5. PEMERIKSAAN LAIN
A. Keadaan Umum
a. Keadaan umum
b. Kesadaran
c. Tinggi badan
d. Berat badan

B. Kebersihan Perorangan
a. Kepala
1. Rambut
2. Mata
3. Hidung 4. Mulut
5. Telinga
b. Leher
c. Dada/Thorax
1. Dada
2. Paru-paru
3. Jantung
d. Abdomen
e. Muskuloskeletal
f. Lain-lain
 g. Keadaan lingkungan

6. INFORMASI PENUNJANG
A. Diagnosa Medis
B. Laboratorium
C. Terapi Medis

7. ANALISA DATA

Data (subyektif dan obyektif) Masalah keperawatan

DS :

DO :

DS :

DO :

8. PRIORITAS MASALAH KEPERAWATAN Dipertimbangkan dari aspek :

a. Risiko terjadinya masalah

b. Minat untuk mengatasi
c. Dana yang tersedia
d. Waktu untuk mengatasi
e. Tempat
f. Risiko masalah terjadi parah
g. Frekwensi terjadinya masalah
h. Potensial untuk dilakukan pendidikan kesehatan
9. DIAGNOSA KEPERAWATAN
Tuliskan diagnosa keperawatan berdasarkan urutan prioritas sesuai sindrom geriatri

a. ……………

b. ………. …

10. RENCANA KEPERAWATAN

No Diagnosa keperawatan TUM TUK Intervensi

11. IMPLEMENTASI DAN EVALUASI

No Diagnosa Waktu (hr/tgl/jam) Implementasi Evaluasi

keperawatan (SOAP

DATA TAMBAHAN

I. Data umum Panti

1. Data Umum
2. Alamat
3. Nama Pimpinan
4. Pengelola

Karakteristik penghuni

1. Berdasarkan umur
2. Berdasarkan pendidikan
3. Berdasarkan agama
II. Data Khusus
A. Keadaan lingkungan dalam
1. Penerangan
2. Kebersihan dan kerapihan
3. Sirkulasi udara
4. Sumber air minum
B. Keadaan lingkungan dan halaman
1. Pemanfaatan halaman
2. Pembuangan air limbah
3. Pembuangan sampah
4. Sanitasi
5. Sumber pencemaran
Lampiran 2. Format laporan pendahuluan asuhan keperawatan Gerontik
A. Latar Belakang
1. Data terkait masalah lansia yang dibahas diutamakan Sindrom Geriatri
2. Masalah keperawatan klien lansia (fokus pada kebutuhan dasar yang bermasalah)
3. Dampak apabila masalah tidak teratasi
B. Konsep dasar kebutuhan dasar yang menjadi fokus asuhan keperawatan: Sindrom Geriatri
1. Rencana Keperawatan
2. Diagnosa/Masalah Keperawatan
3. Tujuan umum (kegiatan hari ini)
4. Tujuan khusus
5. Diagnosa/Masalah Keperawatan: Sindrom Geriatri
6. Hasil yang diharapkan
7. Intervensi Keperawatan
 KUMPULAN
KUISIONER/ALAT
SCREENING
 PENGKAJIAN STATUS FUNGSIONAL
( Indeks Kemandirian Katz )

No Aktivitas Mandiri Tergantung

1 Mandi
Mandiri :
Bantuan hanya pada satu bagian mandi ( seperti
punggung atau ekstremitas yang tidak mampu )
atau mandi sendiri sepenuhnya Tergantung :
Bantuan mandi lebih dari satu bagian tubuh,
bantuan masuk dan keluar dari bak mandi,
serta tidak mandi sendiri

2 Berpakaian
Mandiri :
Mengambil baju dari lemari, memakai pakaian,
melepaskan pakaian, mengancingi/mengikat
pakaian.
Tergantung :
Tidak dapat memakai baju sendiri atau hanya
sebagian

3 Ke Kamar Kecil
Mandiri :
Masuk dan keluar dari kamar kecil kemudian
membersihkan genetalia sendiri
Tergantung :
Menerima bantuan untuk masuk ke kamar kecil
dan menggunakanpispot

4 Berpindah
Mandiri :
Berpindah ke dan dari tempat tidur untuk
 duduk, bangkit dari kursi sendiri
Bergantung :
Bantuan dalam naik atau turun dari tempat tidur atau
kursi, tidak melakukan satu, atau lebih perpindahan

5 Kontinen
Mandiri :
BAK dan BAB seluruhnya dikontrol sendiri
Tergantung :
Inkontinensia parsial atau total; penggunaan
kateter,pispot, enema dan pembalut ( pampers
)

6 Makan
Mandiri :
Mengambil makanan dari piring dan
menyuapinyasendiri
Bergantung :
Bantuan dalam hal mengambil makanan dari piring
dan menyuapinya, tidak makan sama sekali, dan
makan parenteral ( NGT )

Keterangan :
Beri tanda ( v ) pada point yang sesuai kondisi klien

Analisis Hasil :
NilaiA :Kemandirian dalam hal makan, kontinen ( BAK/BAB ),
berpindah, kekamar kecil, mandi danberpakaian.
NilaiB :Kemandirian dalam semua hal kecuali satu dari fungsi tersebut NilaiC
: Kemandirian dalam semua hal, kecuali mandi dan satu fungsi
tambahan
NilaiD : Kemandirian dalam semua hal, kecuali mandi, berpakaian, dan satu
fungsi tambahan
NilaiE : Kemandirian dalam semua hal kecuali mandi, berpakaian, ke kamar
kecil, dan satu fungsitambahan.
NilaiF : Kemandirian dalam semua hal kecuali mandi, berpakaian, ke kamar
kecil, berpindah dan satu fungsi tambahan
NilaiG : Ketergantungan pada keenam fungsi tersebut
 APGAR KELUARGA
NO ITEMS PENILAIAN SELALU KADANG- TIDAK
KADANG PERNAH
(2) (1) (0)

1 A : Adaptasi
Saya puas bahwa saya dapat kembali pada
keluarga ( teman-teman ) saya untuk membantu
pada waktu sesuatu menyusahkan saya

2 P : Partnership
Saya puas dengan cara keluarga ( teman- teman )
saya membicarakan sesuatu dengan saya dan
mengungkapkan masalah saya.

3 G : Growth
Saya puas bahwa keluarga ( teman-teman ) saya
menerima & mendukung keinginan saya untuk
melakukan aktifitas atau arah baru.

4 A : Afek
Saya puas dengan cara keluarga ( teman- teman )
saya mengekspresikan afek dan berespon
terhadap emosi-emosi saya, seperti marah, sedih
atau mencintai.
5 R : Resolve
Saya puas dengan cara teman-teman saya dan
saya menyediakan waktu bersama- sama
mengekspresikan afek dan berespon
JUMLAH
Penilaian :
Nilai : 0-3 : Disfungsi keluarga sangat tinggi
Nilai : 4-6 : Disfungsi keluargasedang
 PENGKAJIAN FUNGSI KOGNITIF
( SPMSQ )
No Item Pertanyaan Benar Salah

1 Jam berapa sekarang ?

Jawab
:…………………………………………………………………
………...
2 Tahun berapa sekarang ?
Jawab
:…………………………………………………………………
……….
3 Kapan Bapak/Ibu lahir?
Jawab
:…………………………………………………………………
………
4 Berapa umur Bapak/Ibu sekarang ?
Jawab :
…………………………………………………………………
…….
5 Dimana alamat Bapak/Ibu sekarang ?
Jawab
:…………………………………………………………………
……..
6 Berapa jumlah anggota keluarga yang tinggal bersama
Bapak/Ibu?
Jawab
:…………………………………………………………………
……..
7 Siapa nama anggota keluarga yang tinggal bersama
Bapak/Ibu ?
Jawab
:…………………………………………………………………
………
8 Tahun berapa Hari Kemerdekaan Indonesia ?
Jawab :
…………………………………………………………………
………
9 Siapa nama Presiden Republik Indonesia sekarang ?
Jawab
:…………………………………………………………………
……….
10 Coba hitung terbalik dari angka 20 ke 1 ?
Jawab
:…………………………………………………………………
………
JUMLAH

Analisis Hasil :
Skore Salah : 0-2 : Fungsi intelektual utuh
Skore Salah : 3-4 : Kerusakan intelektual Ringan
Skore Salah : 5-7 : Kerusakan intelektual Sedang
Skore Salah :8-10 : Kerusakan intelektual Berat
 FORMAT PENGKAJIAN MMSE
NO ITEM PENILAIAN BENAR SALAH
(1) (0)
1 ORIENTASI
1. Tahun berapa sekarang?
j. 2. Musim apa sekarang ? V
3. Tanggal berapa sekarang ?
4. Hari apa sekarang ?
5. Bulan apa sekarang ?
6. Dinegara mana anda tinggal ?
7. Di Provinsi mana anda tinggal ?
8. Di kabupaten mana anda tinggal ?
9. Di kecamatan mana anda tinggal ?
10. Di desa mana anda tinggal ?
2 REGISTRASI
Minta klien menyebutkan tiga obyek
11. …………………………………………..
12. ……………………………………….
13. ……………………………………….
3 PERHATIAN DAN KALKULASI
Minta klien mengeja 5 kata dari
belakang, misal” BAPAK “
14. K
15. A
16. P
17. A
18. B
4 MENGINGAT
Minta klien untuk mengulang 3 obyek
 diatas
19.
……………………………………………..
20.
………………………………………………
21.
……………………………………………..
5 BAHASA
a. Penamaan
Tunjukkan 2 benda minta klien
menyebutkan :
22. Jam tangan
23. Pensil
b. Pengulangan
Minta klien mengulangi tiga kalimat
berikut
24. “Tak ada jika, dan, atau tetapi “
c. Perintah tiga langkah
25. Ambil kertas !
I 26. Lipat dua !
27. Taruh dilantai !
d. Turuti hal berikut
28. Tutup mata
29. Tulis satu kalimat
30. Salin gambar
JUMLAH
i
 SCREENING FAAL

FUNGTIONAL REACH (FR) TEST

NO LANGKA
H
1 MINTA PASIEN BERDIRI DI SISI TEMBOK DENGAN TANGAN
DIRENTANGKAN KEDEPAN
2 BERI TANDA LETAK TANGAN I
3 MINTA PASIEN CONDONG KEDEPAN TANPA MELANGKAH SELAMA
1-2 MENIT, DENGAN TANGAN DIRENTANGKAN KE DEPAN
4 BERI TANDA LETAK TANGAN KE II PADA POSISI CONDONG
5 UKUR JARAK ANTARA TANDA TANGAN I & KE II

INTERPRETASI :
USIA LEBIH 70 TAHUN : KURANG 6 INCHI : RESIKO ROBOH

THE TIMED UP AND GO (TUG) TEST

NO LANGKA
H
1 POSISI PASIEN DUDUK DIKURSI
2 MINTA PASIENBERDIRI DARI KURSI, BERJALAN 10 LANGKAH ( 3
METER) KEMBALI DUDUK DI KURSI, UKUR WAKTU DALAM DETIK.

INTERPRETASI :
• <10DETIK : MOBILITASBEBAS
• <20DETIK : MOSTLYINDEPENDENT
• 20 – 29DETIK : VARIABLEMOBILITY
• >30DETIK : GANGGUANMOBILITAS
 SISTEMATIKA LAPORAN
PENDIDIKAN KESEHATAN

1. Topik/Judul
Alasan pemilihan judul
2. Tujuan
a. Umum
b. Khusus
3. PokokBahasan
4. Sasaran
5. Waktu
6. Strategi Kegiatan
a. Metoda
b. Media
c. Kegiatan
7. Evaluasi
 GERIATRIC DEPRESSION SCALE
( SKALA DEPRESI )
NO PERTANYAAN
1 APAKAH ANDA SEBENARNYA PUAS DENGAN KEHIDUPAN TIDAK
ANDA?
2 APAKAH ANDA TELAH MENINGGALKAN BANYAK YA
KEGIATAN DAN MINAT/KESENANGAN ANDA
3 APAKAH ANDA MERASA KEHIDUPAN ANDA KOSONG? YA
4 APAKAH ANDA SERING MERASA BOSAN? YA
5 APAKAH ANADA MEMPUNYAI SEMANGAT YANG BAIK TIDAK
SETIAP SAAT?
6 APAKAH ANDA MERASA TAKUT SESUATU YANG BURUK YA
AKAN TERJADI PADA ANDA?
7 APAKAH ANDA MERASA BAHAGIA UNTUK SEBAGIAN TIDAK
BESAR HIDUP ANDA?
8 APAKAH ANDA MERASA SERING TIDAK BERDAYA? YA
9 APAKAH ANDA LEBIH SERING DIRUMAH DARIPADAPERGI YA
KELUAR DAN MENGERJAKAN SESUATU HAL YANGBARU?
10 APAKAH ANDA MERASA MEMPUNYAI BANYAK MASALAH YA
DENGAN DAYA INGAT ANDA DIBANDINGKAN
KEBANYAKAN ORANG ?
11 APAKAH ANDA PIKIR BAHWA KEHIDUPAN ANDA TIDAK
SEKARANG MENYENANGKAN?
12 APAKAH ANDA MERASA TIDAK BERHARGA SEPERTI YA
PERASAAN ANDA SAAT INI?
13 APAKAH ANDA MERASA PENUH SEMANGAT? TIDAK
14 APAKAH ANDA MERASA BAHWA KEADAAN ANDA TIDAK YA
ADA HARAPAN?
15 APAKAH ANDA PIKIR BAHWA ORANG LAIN, LEBIH BAIK YA
KEADAANNYA DARIPADA ANDA?

*) SETIAP JAWABAN YANG SESUAIMEMPUNYAI SKOR “1 “ ( SATU ):

SKOR5-9 : KEMUNGKINANDEPRESI

SKOR 10ATAU LEBIH : DEPRESI

 SKOR NORTON
(untuk menilai potensi dekubitus)

Nama Pasien : …………………. Skor

Kondisifisikumum:
-Baik 4
-Lumayan 3
-Buruk 2

-Sangatburuk 1
Kesadaran:
-Komposmentis 4
-Apatis 3
-Konfus/soporus 2

-Stupor/koma 1
Aktifitas:

- A m b u lan 4
- A m b u l a n d e n g a n b a n t uan 3
- H a n y a b i s a d u du k 2
- T i d u ran 1
Mobilitas:

- B e r g e rak b e b as 4
- S e d i ki t t e r b a t as 3
-Sangatterbatas 2
- Tak b i s a b e r g e r ak 1
Inkontines:
-Tidak 4
-Kadang-kadang 3

-SeringInkontinesia urin 2

- I n k o n t i n e n s i a a l v i & u ri n 1

Skor Total :
K a t a g o r i s ko r 15 -20 = K e c i l s e k a l i / t a k t e r j a di
12-14 = K e m u n g k i n a n k e c i l t e r j a di

<12 = K e m u n g k i n a n b e s a r t e r j a di